Paradigmskifte

I Sverige pågår, inom den landstingskommunala akutsjukvården ett paradigmskifte. Allt fler huvudmän inser, eller har insett, att den stora volym av akutsjukvård som produceras måste organiseras på ett rationellare sätt för att uppnå både medicinsk säkerhet, kvalitet och effektivitet.

Flera stora huvudmän har därför valt att starta ett förändringsprogram som innebär att de inrättar tjänster för fast anställda läkare på akutmottagningarna.
Orsaken till förändringen grundas på internationell kunskap och erfarenhet, samt att modellen med ”gästarbetande”, ofta ickespecialister på akutmottagningarna, är suboptimal.

Grunden för en ny specialistindelning av läkarspecialiteter måste utgå från, dels den kliniska verkligheten inom ämnesområdet, och dels vad vi vill uppnå med förändringen, även i FoUU-perspektiv.
Att anställa läkare på akutmottagningarna och inte samtidigt förändra verksamheten påverkar inte akutprocessen fullt ut.

Att skapa ett system med akutläkare på akutmottagningen består i betydligt mer förändringar än att byta namn på schemat eller vem som betalar ut lönen.
Därför måste frågan om akutläkare ses i ett betydligt bredare perspektiv och det mycket breda ämnesområdet måste tas om hand av specialister som kan driva både klinisk verksamhet och FoUU.

Utbildning till bas- eller tilläggsspecialitet ?

Utbildningstiden till akutläkare blir med en tilläggsspecialitet, onödigt lång och kostsam för huvudmannen. Det blir också problematiskt med ST-utbildning, samt försenar individens professionella utveckling. Forskarutbildningen och/eller rekrytering, blir fördröjd och kan i de flesta fall inte påbörjas
förrän avslutad basspecialistutbildning.

Det som brukar beskrivas som ”common trunk” mellan specialiteter finns för akutsjukvård inom ett större ämnesområde än många av de befintliga basspecialiteterna och föreslagna grenspecialiteter.

Slutsats

Ämnesområdet för akutsjukvård, både kliniskt och vetenskapligt, är betydligt bredare än vissa andra specialiteter i indelningsförslaget.
Precis som i många andra länder kommer det att bli en basspecialitet oavsett om det först blir en tilläggsspecialitet.

Sjukhusläkarföreningen bör därför snarast ta en tydligare ställning för en basspecialitet och medverka till att minska risken för splittring i läkarkåren.

Intresset och engagemanget hos många specialister kring vad som händer med akutmottagningen är stort, och många blivande specialister förväntar sig att frågan hanteras på ett sätt som inte motverkar de blivande medlemmarnas professionella ambitioner.Bengt R Widgren, ordförande för Svensk Förening för Akutsjukvård och verksamhetschef för akuten på SU/Sahlgrenska.

Även om brevet inte kommer från min fakultet så hänger det över mitt skrivbord och jag har funderat mycket över dess innehåll och formulering.

För brevet beskriver det jag och många i min generation tidigare gjorde på en till synes frivillig bas.
Den som inte forskade när jag kom till Universitetssjukhuset i Lund i mitten på 80-talet fick helt enkelt inte vara kvar på kliniken.

På den tiden skapades akademisk prägel lätt genom att 60 procent av kollegorna hade så kallade oegentliga vikariat med 3-6-månadersförordnanden.

Denna gråa skara av hårt arbetande individer hade i det närmaste inga rättigheter. För Läkarförbundet existerade vi inte, trots att vi betalade våra förbundsavgifter, eftersom vi inte hade tjänster.

Lönerna för vikarierna var betydligt lägre än för de med ordinarie tjänst varför det fanns en lönestatistik från arbetsgivaren där vikarierna ingick och en officiell förbundsstatistik där vikarierna som egentligen inte fanns inte var med.

Skötte man inte sina kort så förlängdes inte vikariatet. För somliga ledde detta till personliga tragedier då de med ålderns rätt eller på grund av svår social situation inte riktigt fyllde rocken.

Något socialt omhändertagande av inte fullt presterande kollegor på kliniken var det aldrig något tal om.
Hur som helst så fostrade det gamla akademiskt präglade systemet en hel rad kliniska ekvilibrister som likt bollsparkande ”Zlatan” nu bidrar till att svensk sjukvård håller en internationell tätposition.

Ingenting får man gratis här i livet och jag vill fortsätta att hävda tesen att den bästa läkaren för en patient är läkaren som forskar på den sjukdom patienten lider av.

Det finns många likheter mellan gamla tiders akademiskt skolade kliniker och Zlatan som förutom en viss begåvning för att sparka boll även tränat mer än andra.

Zlatan belönas idag med en inte oansenlig lön då han sparkar boll ute i Europa som ersättning för investerat humankapital. För sjukvårdens ”Zlatans” är förutsättningarna annorlunda. Några har kunnat använda den akademiska meriteringen som språngbräda i karriären, andra har inte fått någon kompensation till priset av en lägre livslön jämfört med jämnåriga kollegor som enbart ägnat sig åt klinik.

Idag ser vi på många håll hur arbetsgivare aktivt väljer bort kollegor med akademiska meriter då ledare och chefer rekryteras inom vården. Detta är inte förvånande då den gamla tidens chefskap ofta lämnade mycket övrigt att önska beträffande ledarskapet.

I den bästa av världar följde dåtidens ledare en strikt meritokrati* där disputation och docentur ledde till överordnad tjänst vid kliniken. På andra håll lät man istället hård konkurrens varvas med anarki eller vänskapskorruption.

Denna lapsus har delvis öppnat för andra grupper än läkare att ta över chefskapet. Man kan i en modern organisation inte ha chefer som premierar gratis forskningsarbete som strider mot dagens arbetstidslagstiftning.

Att akademins företrädare förlorar mark inom vården är också en förklaring till varför de medicinska fakulteterna och sjukvården alltmer går skilda vägar.
Vägen till att bli en riktigt duglig kliniker är lång och brant med mycket hårt arbete som idag värderas alltför dåligt av arbetsgivaren.

Många upptäcker att enda sättet att få en högre lön är att söka sig till chefsuppdrag. Där konkurrerar vi idag och sannolikt i en framtid alltmer mer personer från andra personalkategorier. Dessa sneglar dessutom på våra löner.

Inte helt förvånande förklarade en av våra sjukhusdirektörer vid ett av våra större universitetssjukhus nyligen att man nog borde värdera ledaregenskaperna i sig och inte yrkeskategori vid lönesättning av cheferna, ett påstående som givetvis applåderades av Vårdförbundet.
Ökad akademisk prägel är en förutsättning för en framtida fortsatt god vård. Men hur når man dit med allt knappare resurser och odisputerade chefer med bakgrund som militärer eller sjuksköterskor med ringa förståelse för att värdesätta en avhandling.

Min bedömning är att separata lönestatistikgrupper i det centrala avtalet för specialist leg läk, disputerad leg läk och docent leg läk är en förutsättning.
Om arbetsgivaren menar och önskar att professionen fortsatt skall verka för en ökad akademisk prägel då skall tydliga löneskillnader kunna utläsas mellan statistikgrupperna.

Samtidigt vill arbetsgivaren pröva med individuell lönesamtalsmodell. Nu ställs parterna inför betydande problem. Avgörande i detta system är individens bidrag till verksamheten, där teamet skall utarbeta lönekriterier efter verksamhetens behov.

Hur skall man då värdera tidigare forskningsmeriter? Kan en ensam docent i gruppen verkligen hävda att hans titel och kompetens motsvarar en högre lön om 10.000 kronor.
Sannolikt kommer den unga generationen att välja bort den mycket osäkra väg forskningsmeritering innebär, såvida den inte kan ingå i ordinarie verksamhet och inte förlänger vidareutbildningen.

Svensk sjukvård behöver många ”Zlatans” i framtiden. De skapas genom en attraktiv läkarroll med möjlighet till forskningsmeritering som av arbetsgivaren värdesätts med hög livslön.

Kan vi inte skapa dessa förutsättningar, får vi nog finna oss i att dagens yngre läkare kommer att välja UGL- och manegmentkurser före en traditionell forskarutbildning.

* Meritokrati = Samhälle präglat av högt driven värdering av utbildningsmeriter.

Per Olof Osterman föreslog införandet av en äldrevårdsenhet där läkare och sjuksköterskor från primärvården och kommunal hemsjukvårdspersonal tillsammans sköter både planerade och akuta insatser när det gäller äldre multisjuka patienter.

Personer som identifieras som multisviktande skulle lämna ordinarie husläkarsystem och skrivas in vid äldrevårdsenheten, som endast skulle vara en virtuell klinik.

Den inskrivna personen skulle fortsättningsvis skötas av denna enhet oavsett om han eller hon skiftar boendeform.

Remissförfarande skulle ske som tidigare men konsulter från sjukhusen bör enligt Osterman i lämpliga fall kunna vara mobila och göra hembesök, varpå kostsamma och för patienten traumatiska ambulanstransporter skulle undvikas.

Enhetsansvarig läkare bör eventuellt, enligt Per Olof Osterman, kunna disponera några vårdplatser på sjukhuset, där patienterna skulle kunna skrivas in utan att passera akutmottagningen.

Enligt Osterman skulle förslaget leda till att husläkarna avlastas och många problem skulle kunna lösas på plats utan att patienten behöver transporteras till sjukhus, vilket skulle minska trycket på landstingets vårdplatser.

– Det står stilla både i USA och Europa. Ingen tar taktpinnen.

Otto Cars menar att samhället nu måste ta ett ökat ansvar och att det är bråttom.

– Vi kan inte räkna med att läkemedelsindustrin ska prioritera de områden där behoven är störst. Vi lever i ett marknadsstyrt system och marknaden är för liten. Historiskt sett har läkemedelsindustrin och samhället gått hand i hand. I princip kan man nog säga att den rika världen oftast har fått tillgång till de läkemedel som efterfrågats, men nu har systemet börjat glappa och vi kan konstatera att samhället inte får fram de läkemedel som behövs.

– Det har varit en drift från infektionsområdet och antibiotikaområdet till ekonomiskt säkrare marknader med läkemedel till kroniskt sjuka och äldre patienter med daglig och livslång behandling.

Även om Otto Cars betonar att antibiotikaproblemet måste lösas globalt tycker han att det är oerhört viktigt att Europa bygger upp en egen strategi, inte bara för att han kunnat konstatera att det historiskt sett varit svårt att samordna sådana här insatser.

– De europeiska länderna måste bestämma vilka läkemedel som är viktigast att få fram. Europa-kommissionen bör ta huvudansvaret och se till att den europeiska läkemedelsmyndigheten så fort som möjligt gör en behovsprioritering så att vi får en systematisk analys av hur resistensproblemet ser ut – var det är mest bråttom och var de potentiellt största hoten finns. Den samlade kunskapen finns inte idag, menar Otto Cars.

– Visst är nya läkemedel på väg, men de är riktade mot bakterier där vi till viss utsträckning redan har hyfsat bra alternativ.

Du säger att samhället måste ta ett ökat ansvar. Hur ska det gå till?

– I vissa fall kan det bli frågan om att samhället helt enkelt måste beställa läkemedlen med anbudsförfarande och betala för dem. I andra fall att samhället ser till att läkemedelsindustrin, som har en enorm kunskap, stöttas i form av olika incitament mot att industrin gör motprestationer, t.ex. att medlen reserveras för vissa patientgrupper.

Otto Cars menar att en åtgärd mycket väl kan vara att begränsa kraven på dokumentation, utan att tumma på säkerheten, om preparaten är väldigt angelägna.
Andra sätt att stötta industrin kan vara att göra patentreglerna mer flexibla. Internationellt diskuteras att exempelvis ge ett företag förlängd patenttid på ett läkemedel som redan säljer bra mot att företaget tar fram ett nytt antibiotika.

En annan idé som tilltalar Otto Cars speciellt, eftersom den hjälper till att förhindra onödig resistensutveckling, är att ändra reglerna så att patenttiden inte börjar ticka förrän läkemedlet får en viss försäljning.

– Ett sådant tankesätt tycker jag är bra för det bygger in en återhållsam användning. Det största problemet idag är att det används kopiöst mycket antibiotika i onödan på felaktiga indikationer. Den användningen måste bort, för den hotar det ekologiska systemet. Problemet är att det många gånger är den onödiga användningen som gjort att företagen fått tillbaka de pengar de satsat.

Otto Cars:

– Om man ska hårdra det här så behöver vi ha nya läkemedel, det är alla överens om, men vi vill inte att de ska användas förrän de behövs. De ska stå på hyllan på intensiven och finnas tillgängliga den dag behovet uppstår. Då kan vi konstatera att det system vi har idag inte fungerar. Här behövs många nya idéer och nya kontrakt mellan samhället och industrin.

Men även om Otto Cars efterlyser världsomspännande nytänkande så står som solklar etta på hans åtgärdslista att se till att livslängden på antibiotika förlängs, speciellt på nya preparat.

– Idag marknadsförs antibiotika intensivt på fel indikationer på många håll i världen. Det räcker med att titta på hur antibiotika används i Sydeuropa för att se hur lite respekt man har för de här läkemedlen. Vi kan inte fortsätta som vi gör idag och även låta de nya preparaten drabbas av resistens på grund av felanvändning, menar Otto Cars.

– Världssamfundet måste se till att marknadsföringen regleras. Men vi måste göra det globalt. Kanske är det så att vi i den rika världen måste betala mer för de här preparaten. Kanske krävs det olika prissättning i olika delar av världen för att kunna påverka användningen.

Otto Cars:

– Vi importerar idag bakteriestammar från Indien, Bangladesh, Korea och Indonesien som är resistenta. De flyttar sig ju över hela världen, så om inte de länderna får tillgång till preparat som minskar resistensutvecklingen så drabbas alla förr eller senare.

Vad kan Sverige göra och vad behöver det internationella samfundet göra?

– Sverige gör redan mycket. Jag tror att vi i viss utsträckning leder diskussionen både på den politiska nivån och expertnivån, men för Europas del måste frågorna upp på högsta EU-nivå, till EU-kommissionen och parlamentet. Någon måste göras huvudansvarig och ta fram en strukturerad handlingsplan, det är det absolut första som måste göras.

Genom ett svenskt initiativ byggs nu ett internationellt nätverk mot antibiotikaresistens upp i samarbete med bl.a. WHO.

Detta nätverk har tre huvudsyften: att göra problemet med antibiotikaresistens mer synligt och prioriterat, att minska den onödiga användningen av antibiotika och att finna lösningar för att nya läkemedel skall utvecklas. Sverige har initierat en resolution om antibiotikaresistensproblemet som nyligen accepterats av WHO:s styrelse med stöd av mer än 30 länder. Nu återstår att försöka få denna godkänd vid Världshälsoförsamlingen i maj.

Richard Bergström får medhåll av Martin Nicklasson, chef för strategisk marknadsföring och affärsutveckling på Astra Zeneca och Ulf Janzon, chef för information och affärsutveckling på MSD.

Ulf Janzon:

– Jag ororar mig mest för tendensen att det krävs att varje nytt läkemedel ska vara banbrytande för att det ska släppas fram. Risken är att om man bara vill betala för de stora sprången så kommer det inga språng.

Utvecklingen inom läkemedelsområdet, liksom de flesta andra forskningsområden, sker för det mesta i små, små steg. Dessa små förbättringar utgör sammantagna över en längre tidsperiod stora framsteg. Men det är viktigt att upptäcka och uppskatta de små stegen när de sker, annars bromsar man utvecklingen.

– Billig generika tycker jag däremot är bra. Om vi ska ha råd att ta till oss nya läkemedel som kostar kanske tio gånger mer måste vi ju spara någonstans. Jag tror att vi kommer att få se en avsevärt lägre prisniviå på generiska läkemedel som varit jämförelsevis dyra i Sverige.

Martin Nicklasson är inte heller oroad av apotekens byten till billiga generiska läkemedel. Däremot är han mycket bekymrad över vad han kallar den ”terapeutiska substitutionen”.

– Från olika håll inom sjukvården har man börjat jämställa alla läkemedel i en viss läkemedelsklass med likvärdiga generiska alternativ. Jag tycker att det är fel att landstingens läkmedelskommittéer i sina rekommendationer gör begränsningar som förhindrar läkarens fria val.

– Låt den som är professionell och som möter patienter avgöra om läkemedlet är lämpligt baserat på adekvat diagnostik. Det borde räcka med att läkemedlet godkänts och blivit prissatt av Läkemedelsförmånsnämnden.

Martin Nicklasson efterlyser ett mer enhetligt nationellt system.

– I Sverige som har färre invånare än Manhattan borde det räcka med en nationell läkemedelslista som anger vad som är bästa behandlingsalternativen för olika sjukdomar. Varför måste vi har 25 hertigdömen som alla tycker olika. Vad kostar inte det vården?

– Regeringen borde samla alla intressenter till en nationell agenda.

Martin Nicklasson efterlyser också mer följsamhet mellan Läkemedelsverkets beslut, Läkemedelsförmånsnämndens sanktionering och användningen ute i vården.

– Jag ser inte den röda tråden av samverkan.

Ulf Janzon menar att det behövs bättre samarbetsformer mellan hälso- och sjukvården och företagen.

– Universiteten och högskolorna är oerhört viktiga för att få fram nya läkemedel. Läkemedelsbranschen är duktig på att exploatera idéer, men det är så att färre och färre av idéerna kommer inifrån företagen numera, de kommer från enskilda forskare, universitet, högskolor eller vården.

– Så det är viktigt att vi hittar bättre former för samarbete som gynnar och belönar alla parter. Sedan måste vi ta till oss erfarenheter av nya produkter snabbare än vi gör, tycker Ulf Janzon.

Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska Universitetssjukhuset efterlyser mer producentobunden klinisk prövning.

– Det finns ett stort behov inom sjukvården att göra egna kliniska prövningar kring behandlingar som vi tycker är intressanta, sådant som vi inte får från industrin.

– Vi måste få huvudmännen att inse vikten av att sjukvården beställer sina egna studier. En procent av läkemedelsbudgeten tycker jag kan avsättas för egen forskning kring läkemedel.

Jan Liliemark professor i farmakoterapi på Läkemedelsverket håller inte med de som menar att nya läkemedel har svårt att slå igenom.

– De läkemedel som är riktigt bra kommer snabbt till användning även om de kostar. Titta på de nya medlen mot rematoid artrit (TNF-alfablockerare). De fick snabbt stor användning trots att de är oerhört mycket dyrare än de läkemedel som användes tidigare.

Ulf Janzon tycker att det finns mycket att förbättra men vill också framhålla några ljusglimtar.

– Nu försöker staten lägga lite mer pengar på oberoende forskning och det är väldigt viktigt, de bästa idéerna kommer när forskarna har lite friare tyglar. Han är också positiv till Läkemedelsförmånsnämndens arbete.

– Även om det tar lite extra tid så är vi glada att någon försöker ta in alla aspekter, inte bara hur det går för landstingets ekonomi i Södermanland till exempel. Läkemedelsförmånsnämndens uppgift är ju att tänka på hur det går för hela samhället. Jag tycker att det är väldigt bra att den övergripande analysen kommit till och att evidensbaserad medicin gör sig allt mer gällande.

Ulf Janzon tycker också att reumatologernas modell med uppföljning och kvalitetssäkring som Sjukhusläkaren beskrev i förra numret är ett föredömligt exempel.

– Vi måste hitta bättre uppföljningssystem. Där har vi jättemycket att göra tillsammans. Vilka vi sedan får tillgång till som industri och vilka läkarna ska ha kan man diskutera. Det viktigaste är ändå att det går.

Behöver patentreglerna ändras?

Paul Hjemdal:

– Något måste göras. Det stora bekymret idag är att det forskas nästan bara på stora folksjukdomar och stora patientgrupper där det finns lönsamhet.

– Frågan är hur samhället ska få fram nya läkemedel till de mindre patientgrupperna. Här måste vi hitta ekonomiska incitament som är annorlunda än dagens.

– Jag har ingen patentlösning, jag kan bara konstatera att problemet inte är löst eftersom man fortfarande koncentrerar sig på folksjukdomar som hjärt/kärlsjukdomar och liknande.

Jan Liliemark professor i farmakoterapi på Läkemedelsverket menar att det inte behöver vara fel att läkemedelsbranschen satsar på förebyggande behandling av folksjukdomar även om man gör det bara för att det är mest lönsamt.

– Det är ju ganska angeläget att förebygga stora folksjukdomar, menar han.

Ulf Janzon:

– Patentsystemet är i huvudsak bra. Systemet är gjort för att vi ska hinna tjäna in våra pengar på ungefär 15 år.
Zocord har exempelvis varit väldigt lönsamt. Vi ska inte klaga. Under patenttiden låg utpriset på cirka 1.250 kr för en normalförpackning, 20 g. Efter patentets utgång sjönk priset till 8-10 procent av ursprungspriset och det är helt rätt tycker jag.
När patentet har gått ut ska ju inte samhället längre betala för utveckling och innovation, utan bara för produktion, distribution och en rimlig vinstfördelning för jobbet.

– Det som kan vara problematiskt är att det ofta tar lång tid innan produkterna börjar användas, menar Ulf Janzon. Här jobbar vi hårt internt för att kunna korta tiderna. Det är en av de stora utmaningarna. De studier vi gör tar ju den tid de tar, men det finns ju möjligheter att göra fler saker parallellt, som att exempelvis köra flera faser på en gång.

Martin Nicklasson ser inte heller patentreglerna som det stora problemet.

– Patentlagstiftning och patent regleras ju av internationella avtal, så de reglerna får vi leva med. Det som bekymrar mest är att dokumentationstiden för nya läkemedel tar längre och längre tid vilket knaprar in på den effektiva tiden vi har att tjäna våra pengar.

Richard Bergström:

– Jag tycker inte att patentreglerna är okey. Dagens modell ger inte tillräckliga incitament att utveckla de nya läkemedel som har svårt att bli lönsamma. Det finns många exempel på vad ekonomerna kallar marknadsmisslyckande – antibiotikamarknaden är ett sådant exempel

– I Sverige är vi duktiga och restriktiva med användningen på grund av oro för resistensutveckling,. Så när det privata företaget som tagit alla risker kommer med en ny produkt säger sjukvården; tack så mycket, produkten är jättebra, så den lägger vi i byrålådan i 15 år.
Här måste patentreglerna ändras om vi ska få en fungerande marknad, säger Richard Bergström och ger några förslag.

– En idé vore att patenttiden inte börjar ticka förrän en viss mängd av läkemedlet används. En annan idé som kommit upp är att företaget får förlängd patenttid på ett annat läkemedel mot att man tar fram det läkemedel som sjukvården och samhället vill ha.

– Man kan också ge läkemedel mot udda sjukdomar med små patientgrupper exklusivitet ett antal år även utan patent. Då skapar man incitament för företagen att forska fram även sådana läkemedel, menar Richard Bergström.

Han accepterar att världssamfundet inte vill bry sig om patenten i akutsituationer och att man som i Sydafrika tillåter billiga generika för aids-läkemedel.

– Detta betyder dock att man klart säger att det inte går att tjäna några pengar i tredje världen. Vilka incitamet har vi då för att få fram nya produkter för dessa områden? undrar Richard Bergström.

Har innovationshöjden på läkemedel sjunkit?

Ulf Janzon:

– Jag tror att vi står inför ett teknikskifte där proppen Orvar kommer att gå ur om 5-10 år. Då tror jag att det kommer en helt ny arsenal med läkemedel som är mycket mer individbaserade.

– Idag finns det en splittring i företagen. Samtidigt som vi viktar om vår forskning och försöker lära oss nytt så måste vi hålla oss kvar i det gamla och utveckla de läkemedlen så att vi kan finansiera forskningen som ska ge de nya läkemedlen.

Jan Liliemark menar att det är svårt att belägga påståendet att innovationshöjden skulle sjunkit.

– Jag tycker att innovationshöjden alltid varit dålig. Grovt sett är bara vart tionde läkemedel nytt inom sitt område, övriga tillför lite eller ingenting.

Richard Bergström:

– Jag tror att det finns flera orsaker till att det kommit fram färre nya läkemedel de senaste åren. Vi väntar på en ny generation, men genombrotten tar alltid längre tid än man tror. Man är alltid för optimistisk.
En annan faktor är att det varit många företagsfusioner. Det har tagit bort fokus från forskning och utveckling. Företagen har haft fullt upp med att reda ut vilka projekt som ska vara kvar, vem som ska jobba med vem eller vilken del av världen man ska sitta i.
En annan begränsande faktor till att det kommit fram något färre läkemedel under senare år är att samhället och köparna är betydligt mer krävande idag, menar Richard Bergström.

– Fast jag tycker att våra kritiker är lite orättvisa. Det är inte längre så att läkemedelsbranschen försöker lansera den 17:e betablockeraren eller den 15:e ACE-hämmaren.

Beslutande politiker och tjänstemän tvekar inte att följa den senaste trenden och ger sig inte tid att invänta tillförlitlig utvärdering från dem som först hoppat i baljan.

Östergötland hoppade tidigt. Där delades exempelvis den ortopediska verksamheten mellan akuta och elektiva sjukhus mellan vilka ortopederna nu pendlar på bekostnad av tid, arbetsglädje och patientsäkerhet.

Motivet är effektivisering av sjukvården och den förväntas öka genom denna uppdelning av verksamheten.
Stockholms läns landsting har däremot valt att slå ihop verksamhet och skapa ett jättesjukhus ”Huddinge/Karolinska”. Syftet är samordning av den högspecialiserade vården men konkret skapas en ”pool om 1000 doktorer” som kan tjänstgöra på endera sjukhuset efter behov.

I Skåne pågår omflyttning av verksamhet under parollen Skånsk Livskraft. Där införs ”gemensamma läkargrupper”. Läkarnas anställningskontrakt skrivs om av arbetsgivaren så att läkare med tidigare anställning på ett namngivet sjukhus får sin anställning i regionen med ett tillfälligt tjänsteställe, vilket behändigt kan ändras vid överflyttning av verksamhet.

På Helsingborgs lasarett har alla ortopeder organisatoriskt överförts till Ängelholms sjukhusförvaltning med hänvisning till att det inte finns någon ortopedisk verksamhet i Helsingborg längre, trots att verksamheten i själva verket pågår i snarast ökad omfattning.

Läkare från olika sjukhus avskiljs, på detta sätt, organisatoriskt från övrig sjukhuspersonal och förs ihop i en särskild förvaltning. Det uttalade motivet är ett mer pragmatiskt utnyttjande av läkarkompetensen. Det outtalade syftet är att avgränsa läkarnas inflytande över den faktiska vården av patienterna.

Vad händer med vår läkarroll när vi övergår från att vara anställda på en klinik tillsammans med sköterskor och annan sjukvårdspersonal till att bli kringresande konsulter från utomstående förvaltningar utan administrativ koppling till den faktiska arbetsplatsen?

I Helsingborg upplever vi att i en roll som inhyrd ”läkarresurs” hamnar vi vid sidan av den beslutande processen.

Rollen som konsult förutsätter lojalitet mot kunden och vi förlorar vår rättighet och skyldighet som anställd att påpeka nackdelar i organisationen och i arbetsmiljön.

Vi får därmed minskade möjligheter och incitament att påverka verksamhetsutvecklingen. Utan medinflytande över arbetssituationen avtar intresset för arbetsplatsen och arbetskamraterna. Motivationen att ta initiativ eller att anta ledarskap minskar mot noll. Gemenskapen med arbetsgruppen försvinner och ytligheten och ohälsan breder ut sig.

Läkarrollen hotas

Vår läkarroll hotas också av sättet att betrakta varje läkare som en utbytbar byggbit. Våra arbetsgivare låter sig tjusas av begreppet ”bred kompetens” och ser möjligheten att bredda läkares ansvarsområden. Detta i synnerhet under jourtid när många bakjourer tilldelas allt större häraden.

Våra fackliga och professionella protester får inget gehör hos våra regionala storarbetsgivare. Koncernledningen dikterar ensidigt villkoren kring våra anställningsförhållanden. Befintliga lokala avtal sägs upp och ersätts med regionala, koncernövergripande policys där lokala förhållanden och önskemål lämnas utan avseende.

Medveten maktförskjutning

Läkarkåren måste inse att denna maktförskjutning är resultatet av målmedvetet arbete från olika maktcentra med sinsemellan olika skäl att minska läkarnas inflytande i sjukvården.

Vårdförbundets ambition är att stödja en utveckling där sjuksköterskor övertar ledarskapet i sjukvården och tillkallar läkaren, som konsult, vid behov.

Arbetsgivarnas incitament är att minska läkarnas inflytande över hur sjukvården skall bedrivas och deras taktik är att härska genom att söndra.

Många kollegor skräms att sitta tysta med förhoppningen att blåsten inte skall få tag i just deras vita rock. Detta skadar vår gemensamma läkarroll. Vi måste istället tillsamman öppet diskutera vad som sker och varthän vi vill gå.

Jag vet att många läkare idag känner sig åsidosatta i en konsultroll som medicinsk expert med en underförstådd okunskap om mjuka värden som ledarskap och helhetssyn på patienten.

Utvecklingen mot sköterskeledda vårdplatsenheter och separata läkargrupper är skadligt för sjukvårdens kvalitet. Läkarnas medansvar för avdelningsarbetet är nödvändigt för samarbetet kring patienterna.

Vi måste fackligt och professionellt värna vår läkarroll och vi måste kämpa för våra patienters rätt till kunskapsstyrd sjukvård av god kvalitet.

Landstingens monopol måste brytas

Landstingens monopolställning måste brytas för att skapa möjligheter för en mångfald producenter av sjukvård. Det viktigaste är att skilja beställarna av sjukvård från utförarna vilka behöver frihet att fokusera på det medicinska innehållet och organisera arbetet utifrån professionell kunskap. Det brådskar, det går inte att få tillbaka tandkrämen i tuben.

– Det är ett snävt område, men är både akademiskt och marknadsmässigt intressant.

– Jag minns inte vad som står i just detta kontrakt, men det är inte ovanligt att det står i kontrakten vid kliniska prövningar att företaget har skyldighet att utbilda prövarna så att de är up to date. Jag har ofta varit med om att det ska ingå någon kongressresa, så att det skulle vara någon form av oegentlighet förstår jag inte. Det är ju tvärtom egentligen.

Vi bad honom att titta på programmet för att se om det fanns programpunkter med direkt anknytning till de sjukdomar för vilket protonpumpshämmare är förstahandsalternativ. (Nexium är en sort).

Hans omdöme är att det var ett förstklassigt kongressprogram med intressanta programpunkter varje dag. Här är några exempel:

Måndag 27/9: Senaste nytt inom matstrupens sjukdomar, antibiotikaresistens mot magsäcksbakterien Helicobacter Pylori, symposium om rörelsestörningar i övre magtarm kanalen och betydelsen av probiotik (livsmedel med hälsobefrämjande egenskaper) vid sjukdomar i övre magtarmkanalen.

Tisdag 28/9: Senaste nytt om leversjukdomar, magblödning, magsäcksundersökning med gastroscopi.
Vidare symposier om magsårsframkallande mediciner av NSAID-typ, syrarelaterade sjukdomar och gastropares (förlamning av magsäcken som främst drabbar patienter med sockersjuka eller Parkinsons sjukdom).

Onsdag 29/9: Senaste nytt inom magsäcksundersökning med gastroscop. Hur att undvika magblödning vid NSAID-medicinering? (Voltaren, diklofenack m.fl.)
Fortsatt ont i magen trots att magsårsbakterien Helicobacter pylori avlägsnats med antibiotika och Nexium.
Senaste nytt i behandling av nervös tarm. Vad skall den praktiserande gastroenterologen veta om Barrett? (Ett förstadium till cancer som orsakas av att syra rinner upp i matstupen under lång tid).

• Erbjudande om en bok i gåva i samband med H. Lundbecks AB:s marknadsföring av Cipralex.

Beslut: Förundersökningen nedlagd.

• Logikostnader i samband med ett möte för forskare som anordnats av H. Lundbeck AB på Grand Hotell i Stockholm. Utredningen visade att bolaget endast stått för logikostnader för två långväga gäster.

Beslut: Förundersökningen nedlagd.

• Anmälan om ett presenterbjudande från ett läkemedelsföretag.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.

• Anmälan om läkemedelsföretags sponsring av Västernorrlands läns landstings läkare.

Beslut: Grund för brottsutredning saknas. Ingen förundersökning.

• Teaterbesök i samband med ett lanseringsmöte arrangerat av Bristol-Myers Squibb. Utredningen visar att de inbjudna läkarna informerats om att teaterbesöket skulle betalas av dem själva och att så också skett.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.

• Anmälan om att läkare förfarit oriktigt vid vaccination av barn. Läkaren anmäls för misstänkt misshandel, spridande av smitta, diskriminering och mutbrott.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.

• Två läkare anmäls för trolöshet mot huvudman, mutbrott mm av privatperson.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.

• Skrivelse från Ekobrottsmyndigheten där läkare anmäls av professor.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.

• Läkare anmäls för mutbrott i samband med utfärdande av intyg.

Beslut: Förundersökning ska inte inledas.