Generisk substitution, när apoteket byter originalpreparat till billigare, parallellimporterade kopior, är ett annat försök att minska kostnaderna för landstingen.

Reformen om utbyte av likvärdiga läkemedel på apoteket infördes 2002 men kan på sikt innebära ett hot mot utvecklingen av nya, medicinskt intressanta mediciner.

Läkemedelsindustrin satsar stora pengar i forskning och utveckling av läkemedel och kräver vinst. Med generisk substitution och dagens korta patenttider väljer industrin att satsa på livsstilsmediciner till mängder av ännu friska individer snarare än på smala läkemedel, dyra att utveckla och med kort kommersiell livstid.

Är generisk substitution bra för patienterna?
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har undersökt om reformen inneburit sämre säkerhet för patienterna. Undersökningen bygger på en enkät till 700 kunder som fått sina läkemedel utbytta på apoteket. De som hämtat ut sina recept via ombud, de sannolikt sjukaste och med flest mediciner, är inte med i undersökningen.

I enkäten uppgav sju procent att de felmedicinerat på grund av läkemedelsutbytet.

En tredjedel av kunderna ansåg att de känt sig oroliga av att få sitt läkemedel utbytt och en sjättedel upplevde skillnad mellan det ordinerade och det utbytta läkemedlet, oftast sämre effekt och fler biverkningar.

Trots att det är svårt att upptäcka samband mellan läkemedelsrelaterade problem och sjuklighet är det väl känt att läkemedelsrelaterad sjuklighet är vanligt, särskilt då flera läkemedel är inblandade. I Socialstyrelsens utredning är det inte möjligt att utesluta att utbytesreformen lett till en ökning av den läkemedelsrelaterade sjukligheten i Sverige vilket förstås vore det viktigaste.

Det är inte bra att ett statligt monopolföretag förfogar över uppgifter om alla individers läkemedelsförbrukning.
För att få bättre möjlighet att spåra utbytta läkemedel föreslår rapporten att apoteken åläggs att spara sina expeditionsjournaler i 10 år. Detta skulle ersätta nuvarande ordning att apoteket månadsvis, skriftligt rapporterat till förskrivande läkare vilket läkemedel som expedierats så att läkaren själv kunnat föra in uppgifterna i patientens journal och haft tillgång till en uppdaterad läkemedelslista.

Men förslaget ger sämre säkerhet eftersom det inte innebär någon garanti att läkaren får veta vilka preparat patienten blivit expedierad.

Den behandlande läkaren, skall av sekretesskäl, inte automatisk få tillgång till apotekets förteckning utan patienten måste först lämna sitt tillstånd innan läkaren får ringa runt till apoteken och skaffa uppgifter om vilka läkemedel patienten de facto fått med sig. Ett dåligt förslag om en tungrodd hantering.

Vi behöver en IT-baserad läkemedelsjournal
Bättre vore en, för alla vårdgivare, gemensam, IT-baserad, läkemedelsjournal där uppdaterade ordinationer på patientens aktuella läkemedel framgår men också varför läkemedel är insatta eller utsatta.

Däremot bör inte förskrivande läkare automatiskt få tillgång till uppgifter om patienten valt att hämta ut det förskrivna läkemedlet eller inte.

Varje läkare har egentligen stor nytta av att veta om utebliven effekt beror på att patienten inte tagit det ordinerade preparatet på förskrivet sätt, men om detta får man faktiskt fråga patienten.

‘Varje individ har rätt att välja bort läkares råd utan att bli förebrådd för det. Patientsäkerhet är viktigt men det är lika viktigt att vi tillbakavisar registrering av människors följsamhet och lydnad.

Generisk förskrivning
Sverige måste förbereda sig inför Apoteksmonopolets avskaffande. Att i monopolställning sälja och konkurrera med tandborstar och kosmetika passar inte EU. EG-domstolen underkänner sannolikt monopolet, åtminstone för receptfria läkemedel, efter årsskiftet.

Sjukhusläkarföreningen är positiv till generisk förskrivning utifrån kostnadsaspekten. Det gäller att behålla pengar till sjukvårdens kärnverksamhet. Men bedömningen av vilket preparat som skall skrivas ut som generika eller bytas ut vid generisk substitution skall avgöras av läkaren i samtal och samråd med patienten och vid behov efter samråd med farmakologisk expertis. För detta krävs tid för mötet mellan patient och läkare, ett bra elektroniskt förskrivarstöd och en uppdaterad läkemedelsjournal att lita på.

Marie Wedin, ordförande
i Sjukhusläkarföreningen

Incitament
Vilka incitament finns för en läkare idag att forska?
Traditionellt har en dokumenterad forskningserfarenhet såsom en disputation varit förenad med möjlighet att söka högre tjänster, ökad lön eller en förändring i arbetsuppgifter.

Det är dock uppenbart att under 1990-talet har en förändring skett. Krav på disputation för överläkartjänst även på universitetsklinik har till stora delar avskaffats.

Forskningserfarenhet har i revisionsförhandlingarna inte vägt särskilt tungt. De incitament som för närvarande föreligger är den förändring i arbetsuppgifter som deltagande i forskning kan medföra, samt en fördjupad ämneskompetens, parat med ökad förmåga att bättre kunna bedöma nya terapier, diagnostiska instrument etc.
Mycket talar dock för att detta ej är tillfyllest för att säkerställa en fortsatt rekrytering av läkare till forskningen.

Hinder
Förutom bristen på ekonomiska incitament, vilka problem föreligger för att få läkare till forskningen?
Fem delvis överlappande faktorer kan lätt identifieras; tid, resurser, löneutveckling, strukturella problem i forskarutbildning samt handledarkompetens.

Tid
Den kliniska vardagen även på universitetskliniker idag kännetecknas av minskade resurser från sjukvårdshuvudmannen och krav på ökad ”produktivitet”.
Det finns med andra ord mycket lite luft i systemet för egen forskning, men även annan fortbildning.
Tid till den egna forskningen måste därför sökas genom externa medel inklusive ALF-ledighet.

Det är dock allt för vanligt att även om sådan tid kan finansieras externt, omöjliggör organisationen på kliniken uttaget på grund av att det ej är möjligt att täcka de luckor som uppstår inom kliniken både internt eller externt.

Det nya ALF-avtalet gör visserligen universitetet mer jämtställt gentemot sjukvårdshuvudmannen och det kommer att bli svårare för landstingen att låta ALF-medel försvinna i sjukvårdsproduktionens ”svarta hål”.

Det finns dock en baksida där tendenser finns att ALF-medlen koncentreras på ett mindre antal mottagare, vilket kan medföra att ett stort antal kliniker ställs utanför ALF-systemet.

Resurser
Som nämnts ovan är minskade resurser till den medicinska forskningen allmänt ett problem.
Den minskade resurstilldelningen kan därför i viss mån förklara nedgången för svensk klinisk forskning. Det finns därför anledning till viss optimism eftersom signaler finns att man från centralt håll (läs Utbildningsdepartementet) har insett detta problem och att den forskningsproposition som utlovats kommer att innebära resursförstärkning.

På samma sätt kan en konjunkturuppgång leda till att andra externa anslagsgivare såsom Hjärt-Lungfonden, Cancerfonden etc. kan återgå till en ökad anslagsutdelning.

Denna har strypts de senaste åren. Ett stort problem i detta sammanhang är dock de minskade fakultetsanslagen centralt, vilket har lett till att externa forskningsmedel belastats med ökande overhead-kostnader för att hjälpligt upprätthålla de medicinska fakulteternas infrastruktur.

Forskarutbildningens struktur
De regler som gäller för forskarutbildningen är mycket dåligt anpassade till den kliniska forskningen och dess forskarutbildning.

Antagningsbestämmelser med forskningsprogram som innebär att forskarutbildningen skall slutföras inom fyra år, bindande regler om säkerställd finansiering etc. är inte anpassade till den kliniska vardagen.

Till yttermera visso, den teoretiska utbildningen med minimum ett halvt års doktorandstudier, har lett till att många gånger ”kastas jästen in efter degen”.

Allt för att formalia skall uppfyllas. Till detta kan läggas de sedan årsskiftet inrättade etiska nämnderna med tillhörande byråkratiska system, där dessa nämnder nu är myndigheter och en etikansökan är numera förenad med kostnader för forskargruppen.

Slutligen kommer sannolikt forskarutbildningen att omorganiseras de närmaste åren efter de sk Bolognadirektiven. Dessa innebär en tvåårig magisterutbildning efter grundexamen följd av tre års forskarutbildning.

Det är svårt att se hur ett sådant system inte kommer att medföra ytterligare strukturella problem vad det gäller den framtida forskarutbildningen för kliniker.

Löneutveckling
Löneutvecklingen efter legitimation är till stora delar beroende av tiden till specialistkompetens.
En aktiv klinisk forskning kommer många gånger att förlänga denna period. De flesta landsting ställer sig kallsinniga till att jämställa forskning med klinisk tjänstgöring, vilket medför en försämrad löneutveckling för den forskande underläkaren.

Forskarhandledning
På grund av tidigare nämnd bristande tid och pensionsavgångar har vi för närvarande en tilltagande brist på handledarkompetens.

Grundläggande forskningsmetodik har vid upprepade tillfällen identifierats som en brist i grundutbildningen för läkare, men mycket få konkreta åtgärder för att avhjälpa detta har hitintills materialiserats.

Detta innebär att god handledning för närvarande är en bristvara inom den kliniska forskarutbildningen och är sannolikt en viktig bidragande orsak till många avbrutna doktorandprojekt.

Sammanfattningsvis kan följande
handlingslinjer identifieras för Läkarförbundet:
1) Bevaka och påverka strukturen i forskarutbildningen så att den anpassas till den verklighet som större delen av de kliniska forskarna lever under.
Detta gäller såväl nuläget som i framtiden där Bolognadirektiven sannolikt kommer att förändra strukturen på forskarutbildningen i Sverige.

2) Bevaka att den nya tillämpningen av ALF-avtalet inte innebär att en stor del av den kliniska forskningen på universitetsklinikerna ställs utanför ALF-systemet.

3) Bevaka lönebildningen för den forskande underläkaren så att vederbörande inte får en sämre löneutveckling jämfört med dem som väljer en renodlad klinisk karriär.

4) På grundutbildningsnivå se till att forskningsmetodik tillförs utbildningen på samma nivå som gäller andra akademiska utbildningslinjer.

5) Arbeta för att fakultetsanslaget ökar och att den kliniska forskningen inte blir styvmoderligt behandlad i den ökning av de medicinska forskningsanslagen som har förespeglats.

Sjukhusläkarföreningen har under våren 2004 genomfört en enkätundersökning bland 10 procent av föreningens medlemmar. Syftet med undersökningen var att ge en bild av sjukhusläkarnas lönebildning vilket redovisades i nummer 4/2004, men även att kartlägga arbetsmiljön och omfattningen av fortbildning.

Fortbildning utanför arbetsplatsen i form av konferenser, kurser, auskultation m.m. definieras som extern fortbildning till skillnad från den som sker på arbetsplatsen bestående av självstudier, förläsningar eller seminarier vilken benämns intern fortbildning.

2003 deltog Sveriges sjukhusspecialister i medeltal i 1,8 externa fortbildningsaktiviteter, såsom kurser, konferenser och kongresser, under i medeltal 11,9 dagar.

Av dessa dagar var 9,8 dagar beviljade med tjänstledighet och full lön, 1,1 dag med tjänstledighet utan lön och en halv dag finansierades via jourkompensationsledighet.
Resultatet överensstämmer väl med resultatet från Sjukhusläkarföreningens fortbildningsenkät 1999 avseende åren 1997 och 1998.

Då deltog sjukhusspecialister i medeltal i 2,5 externa fortbildningsaktiviteter per år motsvarande 8 dagar för båda åren.

När vi jämför i vilken utsträckning professionen besöker Rikstämman, kurser/konferenser, kongresser etcetera mellan åren 2003 och 1997 så finner vi ingen större skillnad .
I vissa länder inom EU har man infört recertifiering av läkare baserat på i vad mån läkaren deltagit i fortbildningsaktiviteter eller ej. Mot denna bakgrund är det intressant att studera hur stor del av Sveriges sjukhusspecialister som inte deltagit i någon fortbildningsaktivitet alls.

Vår enkät visar att 2003 uppgick denna siffra till 11 procent. Sannolikt behöver man dock ett längre tidsperspektiv för att få rättvisande siffror. Tittar vi på motsvarande siffror för 1997 så deltog inte heller mer än 11 procent i någon extern fortbildning och 1998 var motsvarande siffra 8 procent.

Sammantaget båda åren var det dock bara 3 procent som inte deltog i någon fortbildningsaktivitet. Det senare måste anses vara ett bra resultat.

Många befarar att professionens fortbildning kommer att äventyras med nya skärpta regler när läkemedelsindustrins möjlighet att betala för resa, kost och logi vid konferenser och kongresser inskränks.

Tidigare uppfattning att läkemedelsindustrin finansierat merparten av läkarkårens fortbildning är sannolikt fel.

I Sjukhusläkarföreningens fortbildningsenkät från 1999 framgår att bara 16 procent av läkares fortbildning avseende resekostnader, uppehälle och avgifter betalades av industrin. Däremot har Läkemedelsindustrin sannolikt bidragit med en större del av finansieringen av privat- och distriktsläkares fortbildning.

Dålig ekonomi det stora hotet
Vad som är ett större hot för möjlighet till framtida fortbildning är sjukvårdhuvudmännens alltmer urholkade ekonomi. Detta i kombination med det nya avtalet mellan Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen kan få ödesdigra konsekvenser.

Sjukvårdsadministratörer och politiker uppvisar ofta en besvärande okunskap om läkarkårens behov av kontinuerligt lärande.

Detta illustreras väl i den offentliga debatten från Region Skåne där Ulf Jacobsson på Region Skånes juridiska avdelning i våras ville stoppa all form av fortbildning finansierad av läkemedelsindustrin.
Efter intensivt arbete från de fackliga organisationerna och artiklar i Sjukhusläkaren kom reglerna att ändras för att följa det nya avtalet mellan Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet.

Ställer regionen Skåne
upp med 100 miljoner kronor?
Ingrid Sandhall från Mellersta Skånes Läkareförening har uppskattat kostnaden för läkemedelsindustrins bidrag till läkares fortbildning i Regionen till 200 miljoner kronor på årsbasis.

Med det nya avtalet mellan Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen så innebär detta att 100 miljoner kronor måste avsättas för fortbildning från Regionen om nuvarande nivå skall kunna bibehållas.

Ulf Jacobsson har kommenterat detta till Svenska Dagbladet med;
– Om det nu var utbildningar för 200 miljoner kronor så måste vi fråga oss om det är utbildningar som är betydelsefulla för regionen.

Den enskilde har säkert nytta av dem, men gäller det också för Region Skåne?

Samma okunnighet utrycker även Regionstyrelsens ordförande Uno Aldegren om kostnaden för fortbildning;
– Den verkar väldigt överdriven och om den stämmer så indikerar den bara att väldigt många av våra läkare konstant befinner sig på olika utbildningar. Eller så är det väldigt dyra utbildningar.

Larmsignaler
Redan nu kommer larmsignaler som indikerar att kollegor uppmanas av arbetsgivaren att betala till hälften av läkemedelsindustrin finansierade kongressresor med på kliniken fonderade medel från läkemedelsprövningar.
Hur kan det nu bli så illa att beslutsfattare och tjänstemän går i sådan otakt med professionen?

Bristen på konkurrens är en förklaring. Med nuvarande planekonomiska sjukvårdssystem med oftast enbart en producent av sjukvård i respektive region/landsting finns inga incitament att skapa en lättillgänglig och högkvalitativ sjukvård.

Att investera i kunskap och kompetens är livsavgörande för t.ex. bilindustrin som vill överleva i en marknadsekonomi.

Risken är att skånsk sjukvård med tiden kommer att få likheter med den östtyska Trabanten. Folket står i kö och erbjuds visserligen i slutändan något som går att köra med, men med vilken kvallitet?

10 procent till vidareutbildning
För att svensk sjukvård även fortsättningsvis skall investera i kompetensutveckling av läkarkåren har Sjukhusläkarföreningen motionerat och fått stöd i Läkarförbundets fullmäktige för att förbundet skall verka för att en summa motsvarande 10 procent av läkarbudget skall avsättas för läkares vidareutbildning och fortbildning.
Detta för att skapa en budget med för läkares kompetensutveckling öronmärkta pengar.

Även om flertalet lever upp till Läkarförbundets rekommendation om extern fortbildning så är fortbildning inte bara kurser och kongresser.

Den lärande miljön i vardagen
Lika viktigt som att åka på kongress eller kurs är att skapa en lärande miljö i vardagen med tid avsatt för självstudier, kollegial dialog och reflektion.
Som framgår av tabell 3 så tycks gruppen som inte har någon tid för intern fortbildning ökat från 20 till 45 procent från 1997 till 2003.

På motsvarade sätt har gruppen med 1-2 timmar fortbildning per vecka minskat.

En förklaring skulle kunna vara att ökad andel sjukvårdsarbete till följd av rationaliseringar och besparingar tränger ut annan verksamhet. Detta kan dock ej konfirmeras av våra specialistenkäter 1996 och 2003 där vi lät intervjupersonerna skatta sin arbetsvecka.
74 respektive 72 procent av arbetsveckan användes till direkt patientfokuserat sjukvårdsarbete.
En viktig faktor för att åstadkomma såväl intern som extern fortbildning är att utvecklingssamtal förekommer regelbundet och att det upprättas en fortbildningsplan enligt CPD-modell.

Utvecklingssamtalet blir därmed grundbulten i utvecklingen av verksamheten och den enskilde doktorn.
Nu som för fem år sedan är det enbart 60 procent som haft utvecklingssamtal med sin chef och av dessa upprättades en fortbildningsplan bara i 30 procent.
I klartext innebär detta att enbart var femte sjukhusspecialist har en fortbildningsplan.

Dessutom uppger de som har en plan att den bara följs i 62 procent av fallen. Så i slutändan är det bara var tionde specialist som är delaktig i en fungerande fortbildningsprocess.

Hur kommer det sig att detta fungerar så dåligt i praktiken?
För läkare under utbildning fungerar systemet väl idag med handledare och ett riktigt utbud av SK-kurser via IPULS (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige).

För den färdige specialisten är situationen annorlunda. Sannolikt saknar många verksamhetschefer intresse, kompetens och inte minst budget för fortbildning.
En del verksamhetschefer anser att det helt vilar på den enskilde individen att svara för sin fortbildning.

I andra fall kan det handla om en direkt konkurrens situation där verksamhetschefen inte vill ha för välutbildade kollegor. Sådana exempel finns när någon vill gå en ledarskapsutbildning på arbetsgivarens bekostnad.
Det värsta scenariot är dock kliniken med en icke läkare som verksamhetschef som över huvud taget inte förstår behovet av fortbildning.

Bristande intresse
Verksamhetschefernas ofta bristande intresse illustreras väl i Sjukhusläkarföreningens fortbildningsenkät från 1999 i en fråga om vem som initierat senaste fortbildningstillfället. 65 procent anger att det var på eget initiativ och enbart 16 procent kom på förslag från verksamhetschefen.

Anmärkningsvärt är att inte fler verksamhetschefer kommit på tanken att delegera ut uppgiften att ha ett övergripande ansvar för kollegiets fortbildning på någon senior kollega.

Läkarförbundets mångåriga krav att utvecklingssamtal med upprättande av en fortbildningsplan har som framgår av våra undersökningar inte fått tillräckligt genomslag ute i verksamheten.
Nu tar vi åter krafttag i frågan. En arbetsgrupp bestående av representanter för Läkarförbundets Chefsförening, Privatläkarförening, Sjukhusläkarförening, Svenska Läkaresällskapet och Läkarförbundets utredningsavdelning har gemensamt utarbetat ett förslag till ett dokumentationsverktyg för fortbildning att användas vid utvecklingssamtal.

Instrumentet kommer så snart det är färdigutvecklat att testas ute i verksamheten hos ett antal specialitetsföreningar.
Enligt arbetsmiljölagen åligger det arbetsgivaren att se till att arbetstagaren har adekvat utbildning för sina arbetsuppgifter. Men hur når man dit?

Ett realistiskt och bra förslag är att man inför inspektionsverksamhet liknande den modell som vi idag har för vidareutbildningen inom ramen för SPUR (Specialistutbildningsrådet).

Ett tungt ansvar vilar även på Specialitetsföreningarna som måste ta på sig ansvaret att utforma av IPULS granskade och marknadsförda utbildningar som återspeglar kunskapsutvecklingen inom specialiteten.
Likaså att marknadsföra internationella kurser och kongresser så att informationen når alla yrkesverksamma läkare som det berör.

Läkarna har alltmer fått ägna sig åt meningslösa administrativa uppgifter som exempelvis signeringstvånget.
Vidare har den kraftiga reduktionen av vårdplatser lett till att vi läkare blivit springpojkar och springflickor för att leta vårdplatser. Den enda ljusglimt som finns är patient/läkarmötet, det är säkert en av de få drivkrafter som finns kvar för att fortsätta som läkare.
Sjuksköterskor har sett till att få tid för utvecklingsarbete, dokumentation, omvårdnadsarbete och kvalitetsuppföljning medan vi läkare ägnat oss åt vardagsarbete.
Många läkarkollegor har resignerat och få är beredda att ta på sig chefsuppdrag. De äldre ser fram emot att få gå i pension.

Hur kunde det bli så? Helt klart är att det ledande partiet i vårt land, socialdemokraterna, har satt som mål att tillsammans med landstingens tjänstemän bryta läkarkårens inflytande över landets hälso- och sjukvård.
Hur ska vi läkare kunna ändra denna negativa utveckling?

Jag tror att vi läkare i kraft av att vi fattar de avgörande besluten för varje patients diagnos och behandling kan göra det. Varje läkare måste se till att få tillräcklig tid för utveckling, fortbildning och kvalitetsuppföljning.
Flera läkare måste vara beredda att ta ledande chefsbefattningar.

Vi måste gemensamt skapa opinion mot politikernas ensidiga besparingar och neddragningar av vårdplatsantalet. I stället måste politikerna tvingas prioritera vilken vård som ska vara offentligt finansierad. Resurserna räcker inte till att fortsätta som nu.
Landstingen kan inte fortsätta med att ha flera roller, dels vara finansiär och dels producent och dessutom vara sin egen controller.

I sjukhusläkarnas sjukvårdspolitiska program ”Kunskapsstyrd vård” och Läkarförbundets ”Framtidens sjukvård” finns färdriktningen.

Vi behöver en ny sjukvårdspolitik. Staten måste bli finansiär och beställare men ej producent. Den rollen ska landsting, stiftelser, kooperativ eller privata vårdgivare ha. Därmed skapas mångfald och konkurrens.

Sjukhusläkarna får därmed möjlighet att välja bland flera arbetsgivare till skillnad från nuläget med endast tre privata akutsjukhus.

Det är val 2006 och inför detta måste vi läkare vara med i opinionsbildningen för en ny sjukvårdspolitik som kan leda till att vi kan känna en bättre arbetsglädje och på nytt känna stolthet över att vara läkare.

Anders Dahlqvist, ledamot i Sjukhusläkarföreningens styrelse

Det måste alltså inte visas i kliniska prövningar att det generiska läkemedlet har samma effekt som originalet.
I normalfallet räcker det att visa att man har samma farmakokinetik, dvs att man hittar samma koncentrationer av den aktiva substansen i blodet på patienterna.
Medelkoncentrationen får variera högst 20 procent upp och ner från originalet om det inte är ett läkemedel där koncentrationsskillnader är speciellt känsligt. Håller sig det generiska läkemedlet inom dessa ramar säger man att det råder bioekvivalens med originalläkemedlet.

Kan företaget visa detta och att den kemiska kvalitén är tillfyllest godkänns läkemedlet som generiskt och då behöver företaget inte göra några kliniska prövningar för övrigt för att visa en viss effekt, utan det betraktas som att det generiska läkemedlet är tillräckligt likt originalet.
När det gäller bioekvivalens är vi i första hand oroliga för att tillsatsämnen/bindeämnen kan interagera med den aktiva substansen och på så vis minska effekten genom försämrad absorption eller öka biverkningarna genom ökad absorption.

Är originalet en väldigt enkel beredning som bara ska lösas upp i magen och direkt tas upp i tarmen kan det räcka med att man stoppar en tablett i saltsyra och ser om den har samma upplösningshastighet som originaltabletten. Har den det och samma aktiva substans så räcker det.
Men normalt sett testar man generikas farmakokinetik på en grupp patienter. Det brukar röra sig om några tiotal personer.

Borde man inte för patienternas bästa testa effekten?
– Nej, det är inte nödvändigt normalt sett. Reglerna är uppsatta för att få fram generika, vilket är till gagn för patienterna. Sätter samhället upp för hårda regler får vi inga nya generika. Systemet är väl utprovat och fungerar bra.Testerna är fullt tillräckliga. I vissa fall görs effektstudier i stället för kinetikstudier. Det kan gälla blodtrycksmediciner där man mäter blodtryck istället för läkemedelskoncentration och ser om det blir samma resultat.

Hur mäter man bioekvivalens?
– Man mäter något som kallas ytan under kurvan (AUC) vid upprepade tillfällen. Det betyder att man tar blodprover och mäter koncentrationen som först går upp i topp och sedan går ner med en viss halveringstid. Man tittar också på hur snabbt toppen kommer och hur hög den är.

Tiden till toppen är oftast inte så kritisk, men alla de andra medelvärdena ska i princip ligga inom 20 procent upp eller ner, även om de 20 procenten inte är heliga.
Dessa acceptanskriterier bygger på en bedömning att skillnader av denna storleksordning saknar klinisk betydelse.

Om det är ett läkemedel som patienterna tål i höga doser och där man har god marginal mot icke-effektiva koncentrationer kan man vara lite mer generös med gränserna. Om det är ett läkemedel där den effektiva nivån och den biverkningsbemängda ligger nära varandra kan snävare gränser behöva tillämpas.

Vem gör testerna?
– Det gör företagen själva efter de noggranna regler och metoder som myndigheterna har fastställt. Sedan granskar Läkemedelsverket dokumentationen och bestämmer om läkemedlet ska godkännas.

Vad kan de som godkänner nya generiska läkemedel?
– Det är experter på farmaci eller kemisk kvalitet. Sedan är det så kallade farmakokinetiker. Båda dessa grupper är oftast apotekare.

Däremot är läkare sällan involverade. Det sker bara i de speciella fall då det kan finnas anledning att modifiera den 20 procentiga acceptansgränsen, eftersom det i normalfallet inte går ut på att bedöma kliniska effekter utan mer pillrets egenskaper.

– Företagen skickar in en ansökan med underlag och begär ett pris som vi säger ja eller nej till. Vi hästhandlar inte om priset. Blir det nej har företaget chans att komma tillbaka och begära ett lägre pris.Tycker företaget att vi gjort fel kan det överklaga vårt beslut först till länsrätten, sedan till kammarrätten och slutligen till regeringsrätten.

Okey, men vad är det ni bedömer?
Hur kostnadseffektivt läkemedlet är. Vi lägger priset i ena vågskålen. I den andra vågskålen lägger vi vilken nytta läkemedlet gör både medicinskt och samhällsekonomiskt.
Slipper patienterna opereras? Slipper de gå till doktorn så ofta? Ger det besparingar inom sjukvården? Kan patienterna arbeta istället för att gå sjukskrivna? Höjs livskvaliteten?

Priset kan bli väldigt högt. Vår uppgift är inte att hålla ner kostnaderna för läkemedel.
Vi ska se till att samhället får ut så mycket som möjligt av varje skattekrona. Skulle det till exempel komma ett vaccin mot Alzheimers skulle priset kunna ligga jättehögt och ändå vara samhällsekonomiskt motiverat.

Därutöver finns det ytterligare en princip som kallas ”Behovs-solidaritetsprincipen”. Den säger att när vi subventionerar läkemedel ska vi också se till att de som har de största medicinska behoven ska ha mer av resurserna. Livsavgörande cancermediciner har exempelvis hög angelägenhetsgrad.

Hur ofta kan priset ändras?
En gång i månaden. Priserna sätts när Läkemedelsförmånsnämnden sammanträder. Nämden får beslutsunderlag av farmaceuter, hälsoekonomer och jurister,kompetens samt två ledamöter som har erfarenhet från brukarorganisationer.

Vilka sitter i Läkemedelsförmånsnämnden?
Hälsoekonomer, läkare och professorer, alltså kunniga representanter från professionen.

Kan man rea läkemedel i vissa delar av landet?
Nej, det är bestämt att subventionerna ska vara enhetliga över hela riket. I länder utan apoteksmonol är priset ett konkurrensmedel så där är det möjligt med reapriser.

Hur sätts priserna för generika?
Begär företaget bara ett pris som är lika eller under det högsta priset i aktuell läkemedelsgrupp så godkänner vi det utan större utredning. De besluten fattar jag.

Vad händer om priset blir för lågt?
Då kan företaget begära att få det höjt och just den möjligheten tror jag har gjort att priserna pressats. Företagen vågar chansa på låga priser för de vet att de kan höja dem om de gått för lågt. Förra året fattade jag drygt 5000 beslut om prisförändrngar när företagen tävlade om att vara billigast.

Christer Wassén har 30 års erfarenhet inom specialiteten och är en av landets främsta expterter på inkontinens och nattenures (nattväta) bland barn och har varit med och utvecklat de behandlingsmetoder som nu används.
Christer Wassén:
– Barn som lider av sängvätning behandlas ofta med läkemedlet Minirin som innehåller substansen desmopressin, en syntetisk form av kroppens eget ämne vasopressin som hypofysen normalt bildar för att minska njurarnas urinproduktion nattetid.
Behandling med Minirin har visat sig vara framgångsrik. Därför togs Christer Wassén på sängen när han plötsligt blev uppringd av den ena mamman efter den andra som sade:

– Mitt barn kissar på sig igen, behandlingen fungerar inte. Jag förstod inte varför, men insåg efter 10-15 samtal, på kort tid, att jag måste gå till botten med problemet. Efter en tids detektivarbete fick jag reda på att det kommit ut ett generikum till “Minirin” och att apoteken gett mina patienter denna obetydligt billigare medicin istället. När barnen fick tillbaka originalpreparatet fungerade behandlingen tillfredsställande igen och de kunde hålla torrt på nätterna.

– En vanlig läkare som bara ser ett fåtal barn med dessa besvär upptäcker aldrig problemet. Läkaren och patienten tror att Minirin inte är bättre än så och avbryter medicineringen, vilket är olyckligt. Många barn ute i landet får lida i onödan utan att få en behandling som är enkel att lyckas med, menar Christer Wassén.

När originalläkemedlet Minirin godkändes av Läkemedelsverket kallades Christer Wassén in som konsult.
– Då var det rigorösa bestämmelser, med rätta, men när generikum kommer är det omvända handen. Det behöver naturligtvis inte ställas samma höga krav, men jag tycker att det är för stor skillnad i bestämmelserna för att godkänna nya läkemedel och generika.

– Om man spetsar till det så är det faktiskt så med vissa generika att de har godkänts utan att ens en kanin luktat på medicinen.

Eftersom Christer Wassén är väl insatt i hur originalläkemedlet Minirin fungerar och hur det tillverkas skrev han i en anmälan till Läkemedelsverket att han misstänkte att den uteblivna effekten i det generiska läkemedlet kunde bero på att tillverkaren inte framställt helt rent desmopressin.

– Det är ganska svårt att tillverka substansen som består av en lång äggvitemolekyl. Får man några procent felvriden molekyl skulle man kunna få den här uteblivna effekten och biverkningar, menar Christer Wassén.

Tester av det generiska läkemedlet Desmopressin Alpharma pågår på Läkemedelsverket efter Christer Wasséns anmälan. Fallet är ännu inte avgjort.

– I vinter ska vi göra nya tester för att se om värdet på optisk vridning ligger inom de gränser som är godkända i Europafarmakopén och om det är någon skillnad mellan Alpharmas produkt och Ferrings originalprodukt Minirin, som Christer Wassén misstänker. Det blev inte gjort vid de första testerna, säger Karl-Henrik Jönsson, farmacie doktor och laboratoriehandläggare på Läkemedelsveket.

– Då genomförde vi vätskekromatografitester. Vi fann då lite högre andel föroreningar i några prover, men vi såg inte någon samtidig nergång i halten av aktiv substans. De högre värdena berodde sannolikt på att vi använde en annan metod än tillverkaren.

För säkerhets skull begärde Läkemedelsverket in rådata och kromatogram från tillverkarens ursprungliga sats.
Karl-Henrik Jönsson:
– Tillverkaren körde om en arkiverad ursprungssats och kunde visa att man hamnade inom de godkända specifikationsgränserna. Kromatogramet såg också helt okey ut, så vi såg ingen anledning att gå vidare då.
Numera sätter Christer Wassén ett kryss på receptet att originalläkemedlet “Minirin” inte får bytas ut.

– I början blev det ifrågasatt, men jag har ett bra samarbete med apoteken här i Uppsala och numera fungerar det bra.

Det som oroar Christer Wassén är att 100-tals, kanske 1000-tals barn i landet inte får den behandling de behöver för att läkare och patienter tror att behandlingen inte fungerar.

– Man kan inte förvänta sig att exempelvis en allmänläkare som ska hålla reda på massor av saker ska kunna hålla koll på skillnader mellan original och generika. Läkare måste kunna lita på de läkemedel som Apoteksbolaget tillhandahåller. Dåligt fungerande generika ger dåligt rykte åt en bra fungerande behandlingsmetod. Dessutom sänder det en orättfärdig skugga över originalpreparatet, menar Christer Wassén.

– Självbilden hos en sjuåring som kissar på sig är nere i skoskaften. Det handlar om psykiska symtom som är sekundära till sängvätan.

– När man behandlar en sjuåring till nattorrhet under några månader ser man i test att de psykiska symtomen försvinner. Värre ser det ut att vara om man kommer senare till behandling eller får otillräcklig behandling under lång tid. Då ser man t ex hos 13-14-åringar att de psykiska symtomen finns kvar trots att man lyckas få bort nattvätan. Det här är nya preliminära fynd från en pågående multicenterstudie (Natt&Dag-studien), där jag deltar. Vi räknar med att kunna publicera de första delresultaten under vintern, säger Christer Wassén.

Ett problem med Minirinbehandling är att den är relativt dyr – cirka 10.000 kronor för ett års behandling.
– Men sekundärkostnaden blir mycket dyrare om barnen inte behandlas. En person som behöver behöver behandling för psykosomatiska besvär i vuxen ålder kostar kanske fem eller sexsiffriga belopp, menar Christer Wassén.

Idag finns det 1000-tals barn som inte får den behandling de har rätt att få, enligt Christer Wassén.

EU-myndigheten EMEA (European Medicines Agency) hade godkänt läkemedlen, som många ville ha ut så fort som möjligt, med villkor att de måste följas upp.

Nils Feltelius, docent i reumatologi och verksam på Läkemedelsverket och Karolinska Institutet:
– Remicade som var det första läkemedlet som godkändes, först för Crohns sjukdom, testades på bara cirka 300-400 personer i läkemedelsprövningar, men inom loppet av några år hade tusentals fått medlet i klinisk praxis.

– Vi kände oss osäkra. De nya läkemedlens säkerhet var dåligt kartlagda och det rörde sig om biologiska läkemedel med mer målstyrd verkningsmekanism, där det är svårt att förutse riskerna på lång sikt. Vi kände att vi måste skydda oss både medicinskt och ekonomiskt. Det fanns också en nationell önskan om kontroll och uppföljning.

Dilemmat var också hur sjukvården skulle ha råd. De gamla läkemedlen hade kostat mindre än 5.000 kr per patient och år.
De nya medlen skulle kosta 80.000 – 100.000 kr per år.

Nils Feltelius:
– Man kunde se att de nya läkemedlen skulle öka läkemedelskostnaderna mycket för de här patientgrupperna. Så vi kunde förutse att de skulle ifrågasättas och att vi måste ha mycket på fötterna om de nya läkemedlen skulle komma de patienter som behövde dem tillgodo.

Svaret blev ”ARTIS-projektet”, som nu lovprisas av många som en framtidsmodell för andra terapiområden. Projeket startades 1998 av ARTIS-gruppen, (ARTIS = Anti Reumatisk Terapi I Sverige) ett gäng entusiaster inom Svensk reumatologisk förening.

Idag har projektet nationell täckning och de flesta reumatologenheter i landet är med i den nya behandlingsmodellen för biologiska läkemedel, som innebär att alla nya patienter med ledgångsreumatism slussas in i ett uppföljningsprogram där effekt och säkerhet systematiskt följs.

– Patienterna kontrolleras vid behandlingstart och efter 3, 6, 12, 18 och 24 månader, för att se hur de reagerar på behandlingen. Svarar patienten inte på medicineringen går det att på objektiva grunder avbryta den och övergå till andra alternativ och satsa resurserna någon annanstans där de kan göra större nytta, säger Nils Feltelius.

– Uppföljningarna ligger idag inom ramen för Nationella kvalitetsregistret för reumatoid artrit (RA-registret).
Förutom att modellen ger kontinuerliga besked om biverkningar och hur läkemedlen fungerar kliniskt ger den landstingen en möjlighet att värdera kostnad mot effekt.

Pierre Lafolie, klinisk farmakolog vid Karolinska Institutet lovordar modellen som han tycker ger en annan positiv sidoeffekt:
– Reumatologernas modell kan ge de nya innovativa läkemedlen de nischer som de behöver. Samhället har inte råd att ge alla nya dyra läkemedel till alla patienter, men kan mycket väl klara av att betala för en utvald grupp där det visar sig att medlen har extremt bra effekt.
Pierre Lafolie skulle vilja att fler terapiområden tar efter reumatologerna.

– Demensbehandlingen skulle behöva samma klara kriterier. Det skulle, inte minst, ge läkarna det stöd de behöver för att avsluta behandlingar som inte fungerar. I dag är det svårt eftersom patienten och de anhöriga tror att försämringar i sjukdomstillståndet beror på den avbrutna medicineringen, även om den inte fungerat.

I dag behandlas cirka 5.000 av de 50.000 som har ledgångsreumatism i Sverige med de nya dyra biologiska läkemedlen.
– Genom våra systematiska uppföljningar vet vi om patienten svarar på läkemedlet och vi kan på gruppnivå se vad som händer. Det gör att vi kan begränsa kostnaderna, men också motivera om det är rimligt att reumatologins läkemedelskostnader ska få öka på någon annans bekostnad.

– Vi får reda på till vilka patienter det är rimligt att ge de dyrare läkemedlen, säger Nils Feltelius. Det gör det möjligt att visa att det finns skäl för den dyra behandlingen.
Men främst värdesätter Nils Feltelius tryggheten att få ökad kontroll över vad som händer under behandlingens gång och drar en parallell med Vioxx-indragningen.

– Med ett annat uppföljningssystem tror jag att man på ett annat sätt kunnat förutsäga farorna och agerat därefter.
Reumatologernas modell fungerar till vissa delar som en fortsättning av de kliniska prövningar som gjordes för att få läkemedlen godkända.

Företagen kan följa utvecklingen
även efter godkännande
– Förutom att vi lär oss om svenska patienter så får Sverige en konkurrensfördel, menar Nils Feltelius. Företagen vet nu att de kan lägga sina tidiga prövningar i Sverige eftersom vår modell ger dem chansen att följa upp läkemedlen även efter att de är godkända.

– Vi har redan nu kunnat konstatera att biverkningar kan inträffa även sent under behandlingen. När det gäller tuberkulos är det uppenbart att man kan aktivera latent tbc med de här läkemedlen och att detta kan inträffa även efter två år, vilket är en kliniskt viktig information, säger Nils Feltelius.

– Att tuberkulos skulle komma som en biverkning kunde man misstänka på teoretiska grunder, men vi har kunna kvantifiera riskerna och ställa dem i relation till de risker som RA-sjukdomen ger. Det gör att vi kan göra bättre bedömningar för den enskilde patienten och säga om han eller hon ska ha en viss typ av läkemedel.

– Sedan är det ju så att det är en helt annan sak att följa patienter i klinisk praxis mot i klinisk prövning. I kliniska prövningar tar du bort många riskpatienter, vilket innebär att det egentligen inte är de patienter som senare får läkemedlet som studeras, menar Nils Feltelius och betonar också vikten av att involvera patienten i behandlingen.

– Jag tror att det är väldigt viktigt att ha det här objektiva stödet i diskussionen med patienten, inte minst för att de här läkemedlen fått så stor publicitet. Som patient kanske man tror att det här är undermedlet och så blir man knäckt när man blir av med det efter tre månader. Då är det ju viktigt att kunna visa på varför. Att kunna sätta sig framför datorn med patienten och tillsammans se om sänkan gått upp, hur uppföljningskurvorna ser ut, om patienten har fler svullna leder.

Hur kommer det sig att just ni blivit föregångare?
– Det har funnits entusiaster och många goda förutsättningar. Utan RA-registrets registeransvarige Staffan Lindblad och Lars Klareskog, båda på KS hade projektet inte varit möjligt. Pierre Geborek i Lund har drivit en viktig regional registerutveckling i Skåne.

– Vi är alltså ganska registervana såväl regionalt som nationellt. Vi är en lagom stor specialitet där det länge funnits ett gott samarbete. Reumatologföreningens styrelse har gett oss stöd, säger Nils Feltelius.

– Sedan var det en stor fördel att läkemedlen först gavs på licens efter godkännande från Läkemedelsverket, vilket innebar att det fanns ett inslag av tvång från början. Man kunde säga: Okey, ni får skriva ut på licens, men då måste ni vara med och rapportera.

– En annan sak är att alla patienter som har så här svår ledgångsreumatism sköts på samma vårdnivå, på sjukhusmottagningar, vilket underlättar. Det är mycket svårare att följa upp läkemedel som förskrivs mycket i primärvård och inom olika specialiteter, säger Nils Feltelius, som nu hoppas på flera efterföljare.

– Flera biologiska läkemedel godkänns nu för nya indikationer som psoriasis och MS, så vi hoppas att dermatologer, neurologer och andra följer efter så att vi kan utbyta biverkningsdata.Hoppas att Vioxx-indragningen blir en väckarklocka
Nils Feltelius hoppas att Vioxx-historien ska fungera som en väckarklocka för huvudmännen när det gäller läkemedelsuppföljning.

– Vårt största problem är att huvudmännen hittills inte ställt upp med några pengar, säger Nils Feltelius, ordförande i ARTIS-gruppen.

– Vi vill ha en oberoende finansiering och egentligen är landstingen enligt en särskild författning från Socialstyrelsen skyldiga att göra kvalitetsuppföljningar i vården. Men huvudmännen har inte tagit sitt ansvar, säger Nils Feltelius.

– Hittills har vi klarat finansieringen genom att företagen fått poola pengar på Karolinska Institutet, med löfte att de får ta del av sammanställda biverkningsrapporter. Vi har också kunnat utnyttja RA-registrets resurser och haft stöd av Läkemedelsverket, säger Nils Feltelius.

– Det mesta har drivits av entusiaster, men nu när samhället och huvudmännen börjar efterfråga resultaten är det ju rimligt att de ger oss det stöd som krävs, säger Nils Feltelius.

– Ska vi kunna bygga ut den lyckosamma modellen är det också nödvändigt med mer resurser till klinikerna.

I Norge, som nyligen avskaffat apoteksmonopolet, hamnar nu pengarna istället i apotekarnas fickor.

Ann-Christin Tauberman, generaldirektör för Läkemedelsförmånsnämden:
– I Norge har man råkat ut för samma sak som vi gjort i Sverige på livsmedelsområdet där Vivo, Ica och Konsum behärskar marknaden. Tre kedjor köpte raskt upp allting och håller priset uppe samtidigt som läkemedelsbolagen tvingas slåss om att få in sina läkemedel på apoteken med rabatter. Det är också orsaken till att den svenska läkemedelsbranschen vill behålla det svenska apoteksmonopolet. De vet vilka som får betala de nya apotekens vinster.

– Det norrmännen vunnit är att tillgängligheten förbättrats. Det har öppnats fler apotek och apoteken håller öppet på samma sätt som andra butiker.

– Samma sak har inträffat på andra håll där man slopat apoteksmonopolet. Storbritannien är ett exempel.