Den lokala diskussionen går i alla åldrar ut på att nattjoursarbete är slitsamt. Jourarbete under dagtid och kvällstid är lättare. Ersättningsnivåerna diskuteras visserligen, men mer i form av en angelägen morot.

När vi läkare diskuterar jour måste vi hålla isär frågan om tidpunkten då arbetet utförs från frågan om arbetets innehåll. Vi har enligt vårt nuvarande avtal ordinarie arbetstid vardagar 07-21.

Den övriga tiden, den icke ordinarie arbetstiden under nätter och helger kallas här akuttid.

När vi ska diskutera förbättringar i vår arbetsmiljö under rubriken ”jour” måste vi av samma skäl dela upp ämnet i mindre bitar såsom arbetspassets längd, dess förläggning och frekvens, dess innehåll och organisation, vårt yrkesansvar, patientperspektivet, incitamenten och balansen mellan nattarbete och kärnverksamhet.
Dessa delar kan sedan var för sig analyseras i syfte att förbättra arbetsmiljön, patientsäkerheten och verksamhetens kvalitet.

För att bringa reda i jourdiskussionen har Sjukhusläkarföreningens styrelse tagit fram en tankemodell som vi kallat Joursolen där läkarnas jourarbete projiceras.

Som en sektor av solens yta befinner sig ämnet arbetspassets längd. I denna diskussion kan anföras att läkarnas arbetspass nattetid sannolikt behöver kortas eftersom varje arbetsinsats nattetid är svårare och tar längre tid än motsvarande insats dagtid.

Förläggningen och frekvensen av nattarbetet måste tillåta nödvändig återhämtning. I mesta möjliga mån skall nattarbete vara ett frivilligt åtagande.

I nästa sektor behöver arbetets innehåll under akuttid diskuteras och ifrågasättas. Vilket är det rimliga medicinska uppdraget? Ingår planerade ronder och avdelningsarbete i arbetsuppgifterna för en läkare i beredskap A?

Viktiga arbetsmiljöfrågor
När det gäller arbetsmiljön är frågan om ansvaret och ensamarbetet viktigt framförallt för våra yngre kollegor. Att som oerfaren läkare ensam ha ansvaret för en mängd svårt sjuka patienter nattetid är pressande på ett kanske oacceptabelt sätt?

Läkares arbetsmiljö under akuttid är i högsta grad en angelägenhet för våra patienter. Där måste vi diskutera tillgängligheten och möjligheten att hänvisa eller avvisa.
Prioriteringen mellan patienter är viktig. Vet vi vad vi gör? Hur säkerställer vi säkerheten? Hur säkerställer vi utvilade, kompetenta läkare till dem som behöver det?
Hur belönar vi arbete under akuttid? Alla behöver incitament för sina insatser. Pengar, ledig tid eller andra förmåner?

Slutligen måste en avvägning ske mellan arbetet under akuttid och kärnverksamheten dagtid. Hur mycket av våra ändliga resurser skall vi lägga på medicinsk verksamhet i form av medicinskt oprioriterade åkommor utanför ordinarie arbetstid?

Hur skall vi säkra att vår arbetsvecka räcker till för vårt egentliga medicinska uppdrag, att ta om hand våra patienter, tillse vår nödvändiga fortbildning och bibehålla eller stärka vår handledning och träning av yngre kollegor?
Vi måste fundera tillsammans under joursolen.

Marie Wedin

Tio år senare och med facit i hand beskriver tidskriften Der Spiegel hur resultatet blev det motsatta.

Istället för minskad arbetslöshet blev resultatet det motsatta och Tyskland tappade konkurrenskraft och arbetstillfällen gentemot jämförbara grannländer i väst.
Vad har nu detta med Sveriges sjukhusläkare att göra?
Kanske tanken är långsökt, men det finns betydande paralleller att dra till den ideologiska diskussion som kommer att föras i nästa års avtalsrörelse.

De senaste centrala avtalsrörelserna har varit lugna. Detta som en naturlig följd av att all lönebildning lagts ut lokalt sedan lönetarifferna avskaffats. Även beträffande jouravtalet har förbättringar skapats lokalt på många håll. Den centrala uppgörelsen har därmed bara kommit att verka som en lägsta nivå.

Jouravtalet har dock av arbetsgivaren ansetts som förmånligt för professionen. Därför har Läkarförbundet inte velat öppna detsamma på grund av oro för att yrkade förbättringar skulle kunna resultera i direkta försämringar.
Senast några drastiska förändringar gjordes i avtalet, så förlorade läkarkåren mark och huvuden i förhandlingsledningen kom att rulla.

Den nya arbetstidslagstiftningen och EU:s arbetstidsdirektiv gör att jouravtalet nästa år kommer att få en central roll i avtalsrörelsen.

Vid lönebildning i centrala avtal spelar man på en allmän opinions uppfattning om att en viss grupp i samhället skall ha en större del av de samlade resurserna.

Denna opinion är en viktig ingrediens i debatten särskilt när man väljer att ta till stridsåtgärder. Att få en allmänhet att tycka att läkare är underbetalda och bör få större löneutrymme är en omöjlighet och därför var det riktigt att lämna den otidsenliga tarifflönemodellen för dagens decentraliserade modell.

Idag finns en debatt om vilka läkargrupper som skall prioriteras och premieras. Här finns särintressen mellan företrädare för allmänmedicin, privatläkare, sjukhusläkare och yngre läkare.

Göran Sjönell har gett familjeläkarsystemet ett ansikte med budskapet mer resurser till primärvården och nådde då snabbt via en ”morgonsoffa” nytillträdda socialministern Lars Engqvists öra, med resultat att resurserna ökade till primärvården.

Inom Läkarförbundet centralt finns också en uppfattning att mer resurser måste satsas på primärvården och sjukhusspecialister skall lockas från sjukhusvärlden till primärvården.

Detta innebär i klartext att sjukhusläkarna skall avstå löneutrymme då ytterligare resurser till sjukvården knappast lär vara att förvänta.

Risk för interindividuell kannibalism
Om någon läkargrupp skall ges förmåner utan att de totala samhällsresurserna till sjukvården ökar finns betydande risk för interindividuell kannibalism mellan olika grupper i förbundet och det är inte våra patienter betjänta av.

Att snickra ihop ett centralt avtal med det nya arbetstidsdirektivet som passar den heterogena grupp som läkarkåren idag utgör är en jobspost.
Här skall avtal formuleras som passar transplantationskirurger med krav på tillgänglighet och en ung generation som alltmer sätter familj och fritidsintressen i fokus.

Då dessutom resurserna inom vården tryter och jourarbetet tränger ut alltmer av elektiv verksamhet med ökad akutbörda till följd ställs även generationers särintressen mot varandra då allt äldre läkare tvingas till en ökande jourbörda.

Detta ställer krav på ett jouravtal som kompenserar för jourens avigsidor. För faktum är att det som av många anses som ett generöst avtal som ger stor frihet är i realiteten ersättning för en tuff pressad arbetssituation med ensamarbete på tid då den biologiska klockan får utstå svåra törnar med betydande ”jet lag” i efterförloppet.

För 30-talsgenerationen gällde att man sällan eller aldrig var primärjour efter fyrtio.
För fyrtiotalisterna gällde att man i värsta fall fick gå till man var 50 år, men för nuvarande kollegor födda på 1950-talet så tvingas allt för många till primärjourslinjerna även efter femtio.

Vidare har arbetet på bakjourslinjerna blivit alltmer betungande då resursknappheten under ordinarie arbetstid spiller över på jourtid.

Nattjoursveckor en avart
EU:s arbetstids direktiv som i sin välvilja vill värna om arbetstagarnas hälsa har lett fram till en intressant avart av schemaläggning kallad nattjoursveckor.

För många schemaläggare en dröm, men knappast för den åldrande primärjouren. Som nattjour måndag, onsdag och lördag genererar man ungefär tillräckligt med jourkomp för att täcka en ordinarie arbetsvecka, men skulle man råka få sova en natt finns risk att man går back.

Den som förärats med två sådana veckor i följd har nog svårt att tänka på något annat än en möjlighet att avstå löneutrymme för att möjliggöra en tidig pensionsavgång.

Schemaläggning betyder sänkt lön
Givetvis kommer frågan om möjlighet till schemaläggning av sjukhusläkare dygnet runt att diskuteras i det kommande centrala avtalet. Men schemaläggning av läkare med 36 timmars arbetsvecka skulle innebära en betydande årslönesänkning för flertalet sjukhusspecialister där idag jourersättning utgör ca 30 procent av årslönen.

Så schemaläggning av kåren med 36 timmars arbetsvecka är ingen lösning för den svenska sjukvården och leder för patienterna till försämrad läkarkontinuitet och tillgänglighet och leder på sikt till en liknande kollaps som vi idag ser inom tysk industri.

I detta nummer vill vi ta upp ytterligare två, som vi bedömer, minst lika viktiga frågor för sjukhusläkarna; nämligen en angelägen höjning av beredskapsersättningen och ett ändamålsenligt avtal om förhandlingsordningen.

Beträffande beredskapsersättningen motsvarar dagens ersättning för beredskap A, vardagskvällar, 6 minuters betalning per timmes vakt. Det ger en ersättning av 20-30 kr i timmen beroende på månadslönens storlek.
Att som högt kvalificerad medicinsk expert sitta på vakt, beredd att rycka ut och rädda liv för 20 kronor i timmen är för dåligt betalt.

Att få sin nattsömn störd upprepade gånger och för detta få enstaka timmar ledigt kontorstid en vardag räcker inte som kompensation.

Våra arbetsgivare har länge klarat sitt uppdrag genom att de kunnat förlita sig på läkares plikttrogenhet gentemot sina patienter, men beredskapsarbetet har under åren förändrats till sitt innehåll och blivit väsentligt mycket tyngre.

Ordet beredskap har urholkats. Det innebär numera inte att man kan räkna med att endast i undantagsfall bli störd. Tvärtom, störningarna är många och tiden mellan störningar har därmed blivit allt mindre värd. Beredskapen är således för dåligt betald! Ersättningen behöver minst fördubblas.

Förhandlingsordningen
Vad beträffar avtalet om förhandlingsordningen har vi den här avtalsperioden haft ett centralt avtal om den ”traditionella modellen”.

Lönerna fastställs då i ett kollektivavtal mellan arbetsgivaren och läkarföreningen. Därutöver har det funnits möjlighet lokalt för parterna att komma överens om en lönesättning enligt lönesamtalsmodellen. Villkoren för denna har överenskommits mellan läkarföreningen och arbetsgivaren lokalt.

Lönesamtalsmodellen har prövats på några ställen bland annat på Helsingborgs lasarett och i primärvården Kronoberg, men den har ännu inte fått något brett genomslag.

Sjukhusläkarföreningen tycker att det är angeläget att denna möjlighet till att lokalt kunna överenskomma om lönesamtalsmodellen finns kvar då den i vissa fall uppfattats som lyckad.

Individens löneutveckling såväl som hela läkargruppens ska stå i fokus för det yrkande vi gör i avtalsrörelsen.
Förhandlingsordningen ska garantera en god löneutveckling för hela sjukhusläkargruppen. Vi är också öppna för möjligheten att förhandla om andra saker än pengar i lönekuvertet.

Beroende på individens aktuella situation kan olika faktorer i anställningsvillkoren vara viktiga, och vi är öppna för att sådana faktorer ska kunna tas in i förhandlingen – även om vi anser det viktigt att inte villkoren urvattnas jämfört med de i kollektivavtalet.

De centrala skrivningarna får således inte hindra utvecklingen, lika lite som de får inskränka möjligheterna för fortsatt traditionell förhandling där detta är att föredra.
Det centrala avtalet skall garantera minimum och stötta maximum.

Torbjörn Karlsson, Lars Nevander och Marie Wedin, ledamöter i Läkarförbundets förhandlingsdelegation och i Sjukhusläkarföreningens styrelse.

– Detta är en avspegling av att det finns för få familjeläkare, ett pris vi får betala för den snedfördelning som vi traditionellt har i svensk sjukvård, säger Benny Ståhlberg, ordförande i Svenska Distriktsläkarföreningen.

Ur hans perspektiv ska allmänmedicinarna i första hand ta hand om sina patienter på dagtid på sin familjeläkarmottagning, för att skapa en god kontinuitet. Därutöver ska de arbeta på jourläkarcentraler fram till klockan 21 eller 24, men inte på ett sjukhus.

Enligt Benny Ståhlberg är det viktigt att styra patienter som kan tas om hand av primärvården till mottagningar dagtid, men för det krävs fler familjeläkare och mer resurser, så att inte patienterna ska behöva söka på jourtid, enbart för att de inte kommer till på en vårdcentral eller hos sin familjeläkare, menar han.

– Spåren från Göteborgs Axessakut förskräcker. Där lades fungerande vårdcentraler ner medan resurserna gick till den nyinrättade Axessakuten. Resultatet blev sämre kontinuitet för patienterna till en högre kostnad för samhället, säger Benny Ståhlberg.

Många sjukhusläkare delar Benny Ståhlbergs synsätt att det råder resursbrist, men menar att det råder resursbrist även inom sjukhusvården och att primärvården idag “smiter undan” sitt jouransvar.

Varför ska inte primärvården ta hand om sina egna patienter dygnet runt, alltså även nattetid, Benny Ståhlberg?
– Min grundinställning är att primärvården ska ta ett ansvar för sina patienter dygnet runt. Men idag har vi som sagt en betydande brist på familjeläkare. Om vi i denna situation förlägger deras arbete till jourtid försämras tillgängligheten dagtid ytterligare och vi kommer in i en ond cirkel.

Benny Ståhlberg är dock inte främmande för att man åtminstone i de större städerna kan ha en primärvårdsakut dygnet runt. Men först den dagen då tillgängligheten på dagtid är betydligt bättre än i dag.
Han har inget emot att särskilda akutläkare utbildas som sjukhusens generalister, för de patienter som måsta tas om hand akut på sjukhus.

– Det är viktigt med en bra kommunikation mellan sjukhusens olika kliniker, inklusive en akutklinik, och primärvården. Möjligen kan en sådan kommunikation bli lättare för de akut sjuka patienterna om vi har färre personer att kommunicera med på akutmottagningarna, säger Benny Ståhlberg.

Han efterlyser en tydligare arbetsfördelning och en samsyn om vem som gör vad i det akuta skedet, mellan primärvård och sjukhus. Benny Ståhlberg sörjer också de allmänläkarkonsulter som på många håll för en tynande tillvaro till följd av knappa resurser.

– De startade på många håll ett bra arbete för att öka samsynen mellan sjukhus och primärvård. Tyvärr tycks de i dag ha tappat tempo, säger Benny Ståhlberg.

– Jag tror det är bra för sjukvården om läkare är fast knutna till akutmottagningarna. Det blir ett bättre teamarbete när man tillhör samma enhet.

Dagens situation med ständiga gästspel från andra kliniker är inte bra, säger Kerstin Sjöberg som är ansvarig för läkares kompetensutveckling på Landstingsförbundet.

Hon påpekar också att de lokala förutsättningarna att införa akutläkarsystem skiljer sig åt, och att det är viktigt att modellen anpassas till de lokala förutsättningarna.

– En modell kan inte gälla för alla. Det är stora olikheter mellan en akutklinik i en storstad och på ett länsdelssjukhus.

Efter remissrundan tillsattes neurokirurgen Lennart Persson som regeringens särskilde utredare, för att se över de forsknings- och utbildningsfrågor som är knutna till förändringar av specialiteterna.
Han beräknas vara klar inom kort och då kan maskineriet på Socialstyrelsen börja rulla.

– Om Lennart Persson kan visa upp en enighet bakom sitt förslag behöver det inte bli en ny remissomgång. Vi har också testat lite idéer på möten med olika specialitetsföreträdare. Därför är vi väl förberedda att relativt snabbt gå vidare, säger Claes Tollin, medicinalråd på Socialstyrelsen.

Han bedömer inte att Lennart Persson kommer att ifrågasätta att akutmedicin ska bli en tilläggsspecialitet. Men innan det kan bli verklighet måste den nya organisationen, för att hantera förändringar i föreskriften om medicinska specialiteter, komma på plats.

Förslaget är att ett nationellt råd ska skapas av Socialstyrelsen. Det ska bestå av 10 – 15 personer med fullmakt att själva ändra i regelverket. Därefter ska dessa förändringar bara anmälas till regeringen, istället för som nu beslutas i konselj.

– Jag räknar med att Socialstyrelsen relativt snart får uppdraget av regeringen att förändra föreskrift och målbeskrivningar. Därefter kommer vi att samråda med Läkaresällskapets sektioner och skapa en gemensam syn på målbeskrivningarna för de olika specialiteterna. Det bör vi hinna med under år 2004, säger Claes Tollin.

Han tror också att det nationella rådet kan tillsättas i början av år 2005 och att detta råd i ett optimistiskt körschema kan ha en ny föreskrift klar vid halvårsskiftet år 2005. I ett lite mindre optimistiskt perspektiv, menar Claes Tollin, att den nya föreskriften kommer att vara klar under hösten år 2005.

De som nu har påbörjat sina specialistutbildningar kommer att få gå klart dessa i det gamla systemet. Samtidigt träder ett nytt i kraft. Det betyder att Claes Tollin förväntar sig att man under sju år kommer att ha två parallella utbildningssystem för blivande specialister.

– Vårt system anger att ST-tjänster ska leda till en specialitet som finns på listan av godkända specialiteter. ST-tjänster i akutsjukvård kommer troligtvis inte förrän beslutet om ändring av specialistlistan trätt i kraft. Jag tror knappast att det förekommer i dag. Och att göra akutmedicin till en basspecialitet är inte aktuellt, möjligen om tio år, säger Claes Tollin.

– Vi hoppas att kunna börja anställa akutläkare redan nästa år. I nuläget ser det ut att behövas ett tjugotal, säger Tomma Skau.
Det är Linköping som troligen blir först ut att anställa egna akutläkare.

– I Linköping finns det ett intresse för akutläkare. Och volym. Här finns det flest jourlinjer och därmed mest att vinna, säger Tommy Skau. Om detta faller väl ut skulle det senare även kunna komma att omfatta Norrköping och Motala.
Ett av målen med att införa akutläkare är att mer rationellt utnyttja jourläkarna på akutmottagningen. Arbetsgruppen har tittat på flera olika akutläkarprojekt och vill nu komma fram till en egen modell.

– Vi utgår från att det kommer ett beslut om att akutläkare blir en tilläggsspecialitet.
Vi vill gradvis fasa ut klinikläkarna från joursystemet och rekrytera färdiga specialister från våra egna kliniker, alternativt rekrytera unga, intresserade till akutläkare, säger Tommy Skau.

I somras fattades ett politiskt beslut att införa fast anställda läkare på samtliga fyra akutmottagningar inom SU; Sahlgrenska, Östra, Mölndal och Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus.

– Alla akutmottagningar på stora sjukhus har haft problem de senaste åren. De flesta är medvetna om att en förändring är ett måste, säger Bengt R Widgren, internmedicinare och verksamhetschef för akuten på SU/Sahlgrenska.

Förebilden för Sahlgrenska Universitetssjukhusets akutläkarsystem är Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Det vill säga man vill anställa erfarna specialister på akutmottagningarna som garanterar hög kompetens i främsta linjen och som samtidigt verkar som handledare för de yngre.

På akuten SU/Sahlgrenska räknar man med att anställa tio väl meriterade specialister, med start från nyåret år 2005.

– Vår utgångspunkt är att mängden arbete inte ska öka. Vi ska inte lägga akutläkarna ovanpå det gamla joursystemet. Det kan vi undvika genom att anställa färdiga specialister med god kompetens, säger Bengt R Widgren.

Målet är att akutläkarna ska klara det mesta, utan uppbackning från andra klinikers primärjour. Första delmålet är att klara detta från åtta på morgonen till nio på kvällen. Om förstärkning någon gång behövs, ska detta enligt Bengt R Widgren i så fall bero på problem med kapaciteten, inte kompetensen.

När det gäller ortopedi och kirurgi diskuterar man på Sahlgrenska/SU att införa en slags kombinationstjänster. Tanken är att läkaren är anställd på akuten, men har ena halvan av sin tjänstgöring förlagd till respektive sjukhusklinik. Detta för att skapa en brygga mellan akuten och övriga kliniker, både kompetensmässigt och flödesmässigt.

Det schema som diskuteras för akutläkarna har en arbetstid på 38,25 timmar i veckan, varav minst sex timmar avsätts för annat än rent patientarbete.
Införandet av akutläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset sker i kölvattnet av den stora omorganisation där tre sjukhus de senaste åren under stora vedermödor slagits samman till ett.

Chefläkare Eva Haglind ser införandet av akutläkare som en pusselbit i den stora strukturförändringen och dessutom som ett paradigmskifte i svensk sjukvård.
– Om fem år har vi nog fyra akutmottagningar, bemannade med akutläkare, men också med lite olika profil. Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus har sin inriktning. Ortopedin kommer att koncentreras till Mölndal, medan kirurgi och internmedicin läggs på Sahlgrenska och Östra, säger Eva Haglind.

Hon säger att man noga följt erfarenheterna från sjukhusen i Stockholm, och menar att man ska akta sig för att bygga en akutläkarverksamhet på icke-specialister.
Hon tror också att akutläkare som är anställda på akutkliniken kommer att skapa en större lojalitet och samhörighet, något som akutmottagningarna generellt har saknat. Hon ser även möjligheter till förbättrad effektivitet och ett minskat antal inläggningar med akutläkarsystemet.

– Vår vision är att akutläkarna ska ha inläggningsrätt till sjukhusets kliniker. Möjligen kan ett fullt utbyggt system med akutläkare också minska behovet av kirurger, internmedicinare och ortopeder som arbetar på vårdavdelningarna. Det är en sak vi bör följa upp, säger Eva Haglind.

– Jag ser positivt på att införa fasta akutläkare i Varberg. Det har blivit stor skillnad i arbetsbördan jämfört med tidigare. Det är fler läkare som kan ta hand om patienterna och dessutom är det mycket trevligare stämning, säger Jan Hjelm.

När Jan går sina pass som primärjour på ortopeden har han akuten som arbetsplats. Men än så länge har han även ansvar för ortopedkliniken och att följa upp patienter som är inlagda. Det kan bli mycket på en gång och Jan upplever det som att akuten har fått större kapacitet än tidigare.

– När det kör ihop sig finns det alltid någon annan doktor på akuten som kan rycka in, fortsätter Jan.
Också Jan har en känsla av att det läggs in fler patienter sedan akutläkare infördes i Varberg.

– Det är möjligt att det blir en och annan inläggning för mycket. Men det är nog nu under en inkörsperiod när akutläkarna fortfarande är oerfarna. Jag tycker att de lär sig väldigt snabbt eftersom de hela tiden tar råd av mer erfarna kollegor, säger Jan Hjelm.

Peter blev färdig specialist i kirurgi redan 1988. Förutom tiden som verksamhetschef har han också hunnit med att forska en period i USA. Där fick han tidvis delta i rondverksamheten. Han fick också uppleva hur yrket akutläkare fungerar i USA.

– Det går inte att jämföra med verksamheten på ett länsdelssjukhus i Sverige. I en storstad finns ett helt annat behov av akutläkare med alla trauman som trillar in, säger Peter.

Däremot håller Peter med om att arbetsmiljön blivit bättre på akutmottagningen sedan akutläkare infördes i Varberg. Det finns fler doktorer och trycket minskar på dem som tjänstgör. Men han ser också konkreta nackdelar.

– Som jag upplever det har antalet inläggningar ökat sedan akutläkarna började. De har inläggningsrätt och gör ofta andra bedömningar och lägger in på vidare indikationer, säger Peter.

– Det droppar in patienter på akuten som inte alltid hamnar rätt. När jag går rond på helgerna blir det ofta merarbete eftersom jag träffar på patienter som inte är färdigbedömda. Ofta är de intagna på felaktiga grunder, säger Peter Pedersen.