Läkarens lön är oomstritt den viktigaste frågan för Sveriges läkarförbund och var också skälet till att Sjukhusläkarföreningen bildades 1896 då ett antal sjukhusspecialister ville skapa bättre villkor för landets lasarettsläkare.

Som grupp har läkarkåren haft en gynnsam löneutveckling under de senaste tio åren, men sjukhusspecialisterna har fått stå tillbaka för distriktsläkare, AT och ST-läkare.
1994 var medellönen för överläkare närmare 2500 kronor mer än för distriktsläkare. Idag skiljer endast några hundralappar.

Till detta ska läggas att den som väljer distriktsläkarbanan omgående får en hög lön efter avslutad specialistutbildning till skillnad från sjukhusspecialisten som oftast tjänstgör många år som avdelningsläkare innan läkaren uppnår motsvarande lön på överläkartjänst.

Detta kommer att leda till lägre livslön för sjukhusläkare i ett reformerat pensionssystem där hela livsinkomsten är pensionsgrundande.

För att kunna hävda sjukhusspecialisternas intressen inför kommande avtalsrörelse har Sjukhusläkarföreningen gjort en omfattande kartläggning av medlemmarnas lönekarriär och inventererat attityder kring frågan om lönebildning.

Då undersökningen sammanfattas är det uppenbart att de grundläggande principerna för lönesättning i läkaravtalet för landstingssektorn 2001-2005 inte efterlevs.

Ett lönesystem måste upplevas som rättvist och bidra till motivation i arbetslivet. Tyvärr upplever alltför många sjukhusspecialister nuvarande lönesystem som cementerat, svåröverskådligt, toppstyrt, premierande ”grabbiga” ideal och med Jantelagstänkande.

Såväl arbetsgivare- som arbetstagarorganisationer måste bli tydligare i frågan om hur lönebildningen, ska fungera i praktiken, och ta med begrepp som livslön i relation till investerad utbildning för att motverka att en bitterhetsakademi skapas.

För stora skillnader mellan specialiteter
I dag kan det skilja 5-10 000 kronor i månadslön mellan jämnåriga kollegor med i princip samma meriter och karriär, men inom olika specialiteter. Detta leder till betydande spänningar, avundsjuka och missunnsamhet kollegor emellan.

I de grundläggande principerna för lönesättning i gällande avtal framgår; Individuell lönesättning i allmänhet och Löneavtal 01 i synnerhet förutsätter att samtal förs med arbetstagare om uppställda mål, resultat och koppling till lön.

Detta förutsätter att arbetsgivaren tydliggör krav, förväntningar, uppsatta mål och följer upp resultat. Likaså att verksamhetsmålen är diskuterade i organisationen och bland medarbetarna.

I samtalet formulerar närmaste chef och medarbetare bland annat de individuella mål och de krav och förväntningar som finns från bådas sidor. Vidare sker en uppföljning av åstadkomna resultat så att koppling till lön kan göras.

En individuell lönesättning kräver chefer med tydlighet såväl i målbeskrivningen som sitt sätt att sätta lön.

Men hur sätts då lönen i praktiken och vilket system efterfrågar sjukhusspecialisterna?

Även om 70 procent av sjukhusspecialisterna vet vem som förhandlar deras lön vid de årliga revisionsförhandlingarna så uppger 60 procent i Sjukhusläkarföreningens enkät att man inte har kännedom om på vilka grunder eller kriterier lönen sätts.

Vidare hade bara 39 procent av de tillfrågade haft lönesamtal inför 2003 års löneförhandling och därmed har en stor del av våra verksamhetschefer inte fullgjort det uppdrag som givits i det centrala avtalet om individuell lönesättning.

I Läkarförbundets medlemsundersökning år 2003 uppger 81,7 procent av verksamhetscheferna att de vet vilken lönepolitik som gäller. Motsvarande siffra för överläkare är 31,7 procent och för specialistläkare 25,7 procent.

Nu behöver inte lokal lönepolitik vara densamma som det som avses i centrala avtalet. Den lokala lönepolitiken kan röra sig om, till exempel, anställnings- eller lönestopp, men skillnaden i kunskap mellan chef och löntagare är dock anmärkningsvärd och kan bara förklaras av brist på, eller total avsaknad av kommunikation om, vad som styr lönen på arbetsplatsen.

Många kan tänka sig ”prestationslön”
Mycket tyder på att det idag läggs för stor vikt på traditionella lönebildningsfaktorer och för liten vikt vid prestationer i arbetet.

Detta stöds av att 60 procent kunde tänka sig ett system med en blandning av prestationslön för t.ex. mottagningsbesök och fast individuell lön. Om däremot incitamenten kopplades till frågeställningen om man kan tänka sig resultatlön med 1-10 procent extra lön om budget eller produktionsmål uppnås kombinerat med fast lön var kåren delad med en liten övervikt till bonussystemets fördel.

Klar majoritet för individuella löner
En klar majoritet, eller 71 procent, säger sig vilja förhandla lönen själv med chefen vid de årliga revisionsförhandlingarna. Dock med brasklappen att om man inte blir överens, så övergår förhandlingsmandatet till Läkarföreningen.

Om frågan istället utformas som individuell förhandling där chefen ensidigt sätter lönen om man ej blir överens, så kan bara 15 procent tänka sig det alternativet.

Tummen ned
Ett idag vanligt system för lokala revisionsförhandlingar är att lönen bestäms på sjukhus eller förvaltningsnivå baserat på underlag från verksamhetschefen.

Här blev det tummen ner då 83 procent inte kan tänka sig denna modell. Även systemet där lokala läkarföreningen förhandlar med lokala arbetsgivaren/landstinget mötte föga sympatier och
66 procent röstade nej.

Det är helt uppenbart att attityden hos sjukhusläkarna i denna undersökning går mot ett mer individuellt och i viss mån prestationsbaserat system.

Arton procent av de tillfrågande hade känt sig negativt särbehandlade på sin arbetsplats. I
67 procent av fallen gällde detta lön och vanligaste orsaken var på grund av kön (70 procent), följt av ålder 15 procent och ursprung 12 procent.

Siffran tolkad ur ett genusperspektiv upplevs som låg då man ser att på samtliga arbetsplatser i undersökningen så understiger kvinnornas löner männens.

Generellt i samhället lönar sig akademisk meritering bättre för kvinnor än för män då man jämför livsinkomst med motsvarande grupp som börjar förvärvsarbeta direkt efter gymnasiestudier.

Att kvinnor kategoriskt har lägre lön än motsvarande män bland sjukhusläkare är anmärkningsvärt och bör bli föremål för framtida studier.

Byte av arbetsplats ger hög lön
Undersökningen visar att bästa sättet att höja lönen är att byta jobb. Fenomenet är välkänt inom hela landstingssektorn. Framförallt Vårdförbundets medlemmar har aktivt fått upp sina löner genom att rösta med fötterna.

Många seniora sjukhusläkare mår idag dåligt av att de inte tycker sig få ekonomisk uppskattning via lönen för lång och trogen tjänst.

Efter 10 år så har 90 procent av sjukhusspecialisterna uppnått överläkartjänst.
Medellönen ökar kontinuerligt under de tio första åren för att därefter parkera sig relativt konstant på samma nivå under resten av karriären. Detta illustrerar väl att det som innebär en positiv löneutveckling för specialisten är byte av tjänst eller befattningskategori.

Idag finns ingen koppling kvar mellan direkt medicinskt ledningsansvar och överläkartiteln. De kollegor som efter tio år fortfarande ej uppnått överläkartjänst måste särskilt granskas av lokalföreningarna för att utesluta att fall av negativ särbehandling ej föreligger.

Löneförhandlingen vid tillträde av ny tjänst blir därmed för den enskilde doktorn enda möjligheten att påverka sin kommande livslön.

De årliga revisionsförhandlingarna kan på intet sätt kompensera för en dålig ingångslön och förblir mest en kompensation för rådande inflation i samhället.

Många läkare upplever det som svårt att förstå att unga kollegor erhåller förhållandevis höga löner vid tillträde till ny tjänst. Men detta är baksidan av rådande system och enda sättet att få in friska pengar i klinikernas läkarbudget.

Chefslönerna för låga
Verksamhetscheferna har en nyckelroll i sjukhusspecialisternas lönebildning. Ett stort problem är att chefslönerna är låga relativt ansvaret för uppdraget.
Dessutom är det alltför vanligt att cheferna inte tar uppdraget på allvar utan försöker leva kvar med en fot i kliniken.

Ett av skälen till detta kan vara att en inte oansenlig del av läkarlönen består av ersättning för jourverksamheten.
Samtidigt är det väl känt att verksamhetschefen vanligen är den person på kliniken som har flest övertidstimmar, som aldrig ersätts. Om verksamhetschefens lön blir för låg tenderar denna att fungera som tak för övriga specialister på kliniken, vilket är ett allvarligt hinder.

Vad är då en rimlig chefslön? Nya Vård- och äldreomsorgsministern, Ylva Johansson, kan ge en vägledning. Som VD för det förlusttyngda it-bolaget ”Att Veta Mera AB” kvitterade hon ut en månadslön på 116 000 kronor.

Vad har hänt sedan förra löneenkäten?
Inför avtalsrörelsen 2001 gjorde Sjukhusläkarföreningen en liknande undersökning som denna. Det mesta är sig likt med en lång och snårig lönekarriärgång där slumpen ofta tycks avgöra mer än faktiska meriter.

Sjukvårds-Sverige har också ändrats och vi får allt färre men större arbetsplatser som exempelvis det nya universitetssjukhuset i Stockholm. Denna utveckling kommer knappast att bidra till en ökad möjlighet att byta arbetsplats och därmed få chansen nyförhandla sin lön.
För många generationer av läkare har den akademiska meriteringen varit nyckeln till en sluttjänst och detta har ofta gällt såväl på regionsjukhus som läns- och länsdelssjukhus.

Att meritera sig som forskare värderades tidigare högre än det inkomstbortfall man drabbades av på grund av förlängd studietid.
Med åren har den akademiska meriteringen fått mindre betydelse samtidigt som kraven för doktorsavhandlingen sänkts.

Delvis förklaras detta genom att de medicinska fakulteterna och sjukvården alltmer börjar gå skilda vägar.
Den fråga som unga läkare måste ställa sig idag är; Lönar det sig att investera i en forskarutbildning?

Av ”Regressionsanalys 1” kan vi utläsa att det finns en viss korrelation mellan disputation och högre månadslön och detsamma gäller för docentur och en egen aktiv forskning i jämförelse med variabler återspeglande kliniskt ansvar och kompetens.

Men utfallet i analys ett ger en delvis skev bild av verkligheten för den tar inte hänsyn till humankapitalinvesteringen.

Oavsett om den vetenskapliga meriteringen skett på preklinisk eller klinisk institution så kommer forskarutbildningen att påverka livslönen.

Om utbildningen på sikt resulterar i en lektorstjänst eller professur kan den ekonomiska avkastningen på investerat humankapital bli positivt, i annat fall finns betydande risk för en negativ löneutveckling.
Disputation faller bort då vi tar med andra variabler av betydelse för läkarlönen.

Detta faktum belyses i ”Regressionsanalys 2” där vi samlat en rad för lönen avgörande variabler.
Intressant är att medellönen för disputerade läkare på universitetssjukhus inte når upp till lönen för icke disputerade på läns och länsdelssjukhus. På dessa sjukhus är andelen forskarmeriterade lågt, men trots detta är lönerna högre än vid regionsjukhusen.

Motivationen för individen är viktig. Om disputation inte anses meriterande som naturligt steg i karriären och bidrar till konkurrenskraftig lön uppstår kontraeffektiva konsekvenser. Resultatet blir akademisk utarmning med kommande generationers patienter som de stora förlorarna.
Redan inför avtalsrörelsen 2001 drev Sjukhusläkarföreningen frågan om inrättandet av en ny befattningskategori benämnd klinisk professor.
Tanken fick sitt stöd av Läkarförbundets fullmäktige men avfärdades av Landstingsförbundet under de efterföljande centrala förhandlingarna.

Benämningen klinisk professor väckte dessutom anstöt främst hos professorskollegiet och andra namn har varit på förslag, som forskningsöverläkare eller kort och gott disputerad- respektive docent-överläkare.

Inför kommande avtalsrörelse har nu Sjukhusläkarföreningen motionerat och fått gehör för införandet av separata statistikgrupper för docenter och disputerade inom varje befattningskategori i den partsgemensamma lönestatistiken. Något som vi på sikt tror kommer leda till en uppvärdering av forskningsmeriter i lönebildningsprocessen.

Tappar mark
Lönekriterier är något som alltmer praktiseras av Vårdförbundet. Systemet har fördelar i att det fokuserar på mål i den professionella utvecklingen som i sin tur återkopplar till utfallet i den årliga revisionsförhandlingen.
Det är bekymmersamt att sjukhusspecialisterna alltmer tappar mark gentemot yngre läkare, distriktsläkare och privatläkare.

Såväl Läkarförbundet centralt som statsmakterna har ideologiskt valt att satsa på att bygga ut primärvården, vilket förklarar att distriktsläkarna lönemässigt kommit ikapp sjukhusspecialisterna.

Eftersom distriktsläkarna inte har sjukhusspecialisternas avdelningsläkarår och sällan behöver meritera sig akademiskt blir livslöneinkomsten för denna grupp oftast betydligt högre.

Att en utbyggd primärvård skulle avlasta den slutna sjukvården är en chimär. Tvärt om visar en tidigare undersökning från Falkenberg under åren 1991-98 att då distriktsläkartjänsterna byggdes ut med 40 procent så ökade antalet remisser till kirurg och medicinmottagningarna med 50 procent.

Det handlade inte om felaktiga remisser utan visar bara att det finns ett stort mörkertal av obehandlade folksjukdomar och skapar man större tillgänglighet till primärvården så måste motsvarande resurser skapas inom den slutna vården.

Svensk sjukvård saknar till stor del en reell marknad som kan ge en vägvisare om vilken doktor en patient vill träffa. Många föredrar att få träffa en specialist före en generalist om man får välja.

Den svenska sjukvården kännetecknas av byråkratiskt trubbiga styrmedel där medborgarna genom demokratiska val med jämna mellanrum ändrar förutsättningarna.
Tjänstemännen skapar kontroll över systemet genom att omgärda verksamheten med regel- och budgetstyrning. Den så kallade farfarsprincipen är etablerad, det vill säga lön får endast sättas tillsammans med närmast överordnad chef.

Ett modernare mer marknadsmässigt synsätt av lönebildning är motivationsstyrning där lönen återspeglas i individens eller enhetens resultat i form av produktivitet och kvalitet.

Här kommer investeringar i kompetensutveckling, arbetsmiljö och autonomi att bli vägledande, men vägen dit är lång och kräver en ny syn på chefsskapet inom vården.

Om detta låter sig göras inom nuvarande sjukvårdssystem är tveksamt. Kanske man inför kommande val skall fundera kring om Sverige inte kommit till vägs ende med rådande system och tiden är mogen för ett nytt med ökad mångfald och konkurrens för att skapa valfrihet för morgondagens patienter.

Här skulle fakta läggas på bordet. Samtalet som varade i en timme avslutades med att chefen något röd om kinderna förklarade för Flitig:
– Du är min duktigaste medarbetare och jag tycker din lön är för låg men med ett revisionsutrymme på 2 procent så kan jag inte höja din månadslön med mer än 1000 kronor.

På väg ut funderade Flitig på om det hade varit värt mödan att ta fram all statistik och kasta bort en timme på den som han tyckte tröga chefen.
Veckan efter träffade han sin gamle kursare Dr Privat på pendeltåget, som berättade att nu hade han fått ett avtal där varje scopi ger hela 900 kronor, så nu kunde han vara ledig varje onsdag för golfspel.

Priset för den eftertraktade kompetensen för sjukhuset var högt. Dr Trogen förundrades lite över att hans nye unge kollega fick så mycket högre lön än han själv, men han försökte trots allt förstå läkarföreningens policy att alla skulle kunna klättra på den nya kollegans höga lön.

Då bakjoursschemat kom ut fanns den nye kardiologen inte med. Var han månntro befriad från bakjour?
Till sin förvåning konstaterade Trogen att den unge kardiologkollegan var hans framjour redan samma kväll. Han gick ner till akuten och fann den nye kollegan på intagningsavdelningen.

– Nej, sa kardiologen, jag känner mig inte kompetent att vara bakjour för annat än för kardiologin så därför har jag avtalat att jag får vara primärjour här på sjukhuset istället.
Detta fick Trogen att tåga in till chefen och begära åtminstone samma lön som den nya kollegan.

– Nej! sa verksamhetschefen med motivationen ”att ville han sitta kvar som verksamhetschef så var han tvungen att följa de direktiv han fick från högre ort.”

Slutligen sade Dr Trogen upp sig, men blev återanställd på vikariat med visserligen bättre lön än tidigare, men aldrig med lika lön som den unge kardiologen.

Flink som hört med Lokalföreningen om aktuellt löneläge öppnade starkt och krävde 42 000 kronor för sin nya tjänst.

– Kommer inte på fråga! sa chefen högröd i ansiktet. Här börjar vi på tariff 38 000 kronor, men jag kan sträcka mig till att du får vara med vid nästa revisionsförhandling.
Flink ringde runt till närliggande sjukhus och fick napp på grannkliniken i småstad där begärd lön inte var något hinder.

Då Flink åter träffade sin chef berättade han att på grannkliniken kunde han få 42.000 kronor. Chefen kunde då inte minnas att de pratat om någon tarifflön och 42 000 kronor var nu inte längre något problem.

För vad sägs om att under två år, med små resurser, ta fram en nättjänst som ger läkare kvalitetsgranskade utbildningar och sedan få den förklarad som obligatorisk av Landstingsförbundet, bara några månader före den stora lanseringen.

Nu kan du som läkare gratis få vetskap om de utbildningar du är intresserad av direkt i din e-postlåda utan ansträngning. Dessutom är du garanterad att utbildningarna är kvalitetsgranskade.

I början av september öppnade IPULS (Institutet för läkares professionella utveckling) den nya webbtjänsten, men tjänsten är individuell och bygger på att du, åtminstone en gång, surfar in på IPULS hemsida (www.ipuls.se) och skriver in dina önskemål i en databas.
När det sedan dyker upp utbildningar inom dina intresseområden så skickas de automatiskt till din e-postlåda.

IPULS har under de två år som som institutet funnits på nätet fått mycket beröm för sina enkla och effektiva Internetlösningar. I början av året fick IPULS andrapris i Dagens Medicins stora IT-klass för bästa och mest innovativa lösning inom sjukvården. På IPULS tar man rollen som nätföretag seriöst, så priset kom inte som någon direkt överraskning.

– Vi tycker att det är varje nätföretags skyldighet att se till att tjänsterna fungerar mot användaren. Tyvärr finns det väldigt lite dokumenterad forskning inom området, säger Magnus Sederholm.

Därför har IPULS nu sökt 1,6 miljoner kronor från KK-stiftelsen (Stiftelsen för kunskaps- och kompetensutveckling) för att forska kring vilken nytta sjukvården har av IPULS tjänster.

Kunskap som nog lär behövas, för IPULS har från ingenting på två år hamnat i händelsernas centrum på ett sätt som ingen kunde ana vid starten.

Bara några månader innan institutets stora lansering nu i höst som ska göra IPULS tjänster kända bland läkarkåren, så sluter Landstingsförbundet och Lif (Läkemedelsindustriföreningen) ett gyllene avtal för IPULS, där det sägs att alla kurser avsedda för läkare ska kvalitetsstämplas av institutet.

I ett huj förändras spelplanen och IPULS vd Magnus Sederholm måste nu inrikta sig på nyanställningar och hur IPULS ska kunna ta hand om minst 1000 kurser under år 2005 jämfört med nuvarande 250.

Bättre draghjälp än det nya avtalet är svårt att tänka sig. Är du född under en lycklig stjärna Magnus Sederholm?

– Nej, men jag är lyckligt lyckligt lottad som fått möjligheten att uträtta en del tillsammans med kompetenta, engagerade och kreativa medarbetare. Sedan tänker jag då och då på den bortglömde poeten Paul Anderssons ord: ”Blott ett andetag djupt är livet”. Så det gäller att försöka få rätt saker gjorda rätt under ens korta levnad.

Fast Magnus Sederholm anser att det inte är IPULS som ska gratuleras utan den svenska läkarkåren ”som nu får lätt att hitta kvalitetsgranskade kurser som dessutom kan jämföras med varandra”.

– Inte nog med det, läkarkåren får också för första gången ett genomskinligt system, där det öppet redovisas vilka som är med och betalar, vilka samarbetspartners som finns, vad kursavgifterna täcker och mycket annat, säger Magnus Sederholm.

Under IPULS första år låg industrin bakom 65-70 procent av kurserna. Idag är förhållandet omvänt.
– Nu ligger vården bakom 65 procent av de kurser som IPULS kvalitetsgranskar, säger Magnus Sederholm, som också tycker att det är glädjande att alltfler utbildningsföretag upptäckt att de kan nå en ny marknad via IPULS.

– Det kommer att ge läkarkåren fler och bättre utbildningar i även ickemedicinska ämnen, som till exempel ekonomi och ledarskap.

Den 23 augusti höll IPULS styrelse möte där framtidsstrategin diskuterades. Då beslöts att IPULS främst ska konsolidera den tjänst som byggts upp, men också att man ska satsa på en del nyheter som att försöka bygga upp en granskning av kongresser.
Magnus Sederholm berättar att både EU och USA har visat intresse för IPULS internetbaserade lösningar.

– Tillsammans med Läkarförbundet och förre ordföranden Bernhard Grewin ska vi nu titta på hur vi ska etablera internationella samarbeten och engagera oss i internationella kongresser. Vi har därför jobbat väldigt mycket under våren för att skydda vårt varumärke, våra tjänster och logga, säger Magnus Sederholm.

Behovsstyrda utbildningar
I höst drar IPULS igång ett ettårigt projekt för att försöka åstadkomma utbildningar efter sjukvårdens behov, något som varje landstingspolitiker numera talar sig varm för, men få lyckas åstadkomma.

– Vi har satt samman en väldigt kraftfull grupp bestående av personer från professionen, landstingsansvariga, pedagoger och representanter för användarna. Med i gruppen är också de utbildningsansvariga för de två stora landstingen Västra Götaland och Skåne, säger Magnus Sederholm.

På sikt är det tänkt att IPULS ska erbjuda en färdig nättjänst som möter sjukvårdens behov av utbildningar.
Trots de mycket goda ekonomiska framtidsutsikterna höjde IPULS granskningsavgiften från 6.000 kronor per kurs till 6.900 kronor den 1 september.
Hur kommer det sig?
– Från och med år 2005 måste vi klara oss själva. Från början satte vi en avgift mellan tummen och pekfingret på 6.000 – 10.000 kronor och vi började med 6.000 kronor. Nu vet vi mer vad verksamheten kostar och gör därför en marginell höjning för att få resurser att utvecklas, säger Magnus Sederholm och tillägger:
– Fast de flesta tycker att granskningsavgiften är nålpengar i förhållande till vad det kostar att arrangera en kurs. Många har till och med sagt att det blivit direkt lönsamt att använda IPULS, eftersom de inte behöver annonsera någon annanstans.

Problemet att vissa kurser kanske hålls tio gånger vid olika tidpunkter och på olika platser har IPULS löst med ett konceptgodkännande.
– Då behöver kursarrangören bara betala 15.000 kronor för hela paketet, något som många nappat på, säger Magnus Sederholm.

Borde inte arbetsgivaren stå för granskningskostnaderna. Det är ju dom som skördar?
– Jag har fått frågan förut, men det har jag inga synpunkter på. Jag har ett uppdrag från min styrelse att ta ut avgifter av kursarrangörerna som jag följer.