Läkemedelsindustrin får bekosta sammanträdeslokal, föredragshållare, studiematerial och konferensavgifter, men det blir skärptare regler när det gäller betalning för resa, kost och logi vid konferenser och kongresser. I fortsättningen får läkemedelsindustrin aldrig stå för mer än 50 procent av utgifterna. Resten ska arbetsgivaren betala.

• Sjukvårdshuvudmannens makt stärks gentemot industrin och den enskilde läkaren.
• Inbjudningar till internationella vetenskapliga sammankomster/kongresser får enbart skickas till sjukvårdshuvudmannen som tar ställning till om det finns lämpliga medarbetare som bör delta.
• Det blir totalförbud för gemensamma sociala aktiviteter.
• Det blir skärptare regler för hur produktinformationen får gå till.
• Det blir krav på måttlighet vid måltider och resor.
• Samarbetet ska kunna granskas öppet.

Det är huvuddragen i det nya avtalet mellan Landstingsförbundet och läkemedelsindustrin som ska tvätta bort det skamfilade ryktet som samarbetet fått.

Den 11 juni sade Landstingsförbundets styrelse ja till det nya avtalet med Läkemedelsindustriföreningen (LIF), som ska reglera hur sjukvården och läkemedelsindustrin ska samarbeta i framtiden. Det gamla avtalet var från 1998.
Samtidigt som nu reglerna skärps betonas vikten av att sjukvården och läkemedelsindustrin samarbetar både för vårdens och forskningens skull.

Det betonas också att läkemedelsindustrin enligt lag har skyldighet att informera om sina produkter.

Thomas Flodin, medlem i Läkarförbundets centralstyrelse och ordförande i Stockholms läkarförening:
– Det som är bra med det nya avtalet är att vi nu får ett tydligare regelverk som rensar debatten från osaklig presskritik om mutor. Bra är också att man betonar värdet av kontakter mellan industri och läkarkår och att vi får ett övergripande avtal som tar över de lokala avtal som finns.

I Stockholm har funnits en talibanfalang som menat att allt utom rena förbudsavtal innebär att man öppnar dammluckorna på ett otillbörligt sätt.

Men det finns faror med det nya avtalet också, menar Thomas Flodin:
– Risken är stor att utbildningsmöjligheterna försämras, vilket drabbar både läkare och patienter. Nu krävs ett aktiv deltagande av arbetsgivarsidan. Landstingen måste skjuta till mer pengar, men också skapa en organisation som planerar utbildningar. Där är vi oroliga med tanke på landstingens dåliga ekonomi.
Lever inte arbetsgivaren upp till de åtaganden som avtalet innebär, måste vi ifrågasätta resten av avtalet också, säger Thomas Flodin.

Ellen Hyttsten, direktör för avdelningen för hälso-och sjukvårdspolitik på Landstingsförbundet, som deltagit i förhandlingarna är nöjd med överenskommelsen:
– Vi var överens med Läkemedelsindustriföreningen att vi skulle skriva om avtalet redan innan mutskriverierna började, så det är skönt att vi nu kunnat enas om tydligare spelregler.
– Jag tycker att det är bra att sjukvårdshuvudmannen nu måste ta ett större ansvar för läkarnas utbildning, det kan ge en bättre styrning.

Ellen Hyttsten tycker att det vore värdefullt om alla landsting inför samma etiska regler.
– Vi hoppas att det blir så, det är ju därför man har en intresseorganisation som förhandlar, så att man inte ska behöva göra om allting. Avtalet är skrivet så att det går att ta rakt av, även om universitetsorter kan behöva göra vissa tillägg.

Läkemedelskommitéer söker välja ut och få läkare att förskriva de mest kostnadseffektiva läkemedlen med budskapet ”använd rätt läkemedel”.

Läkemedelsindustrin, som satsar kapital i forskning och utveckling, strävar efter lönsamhet med budskapet ”använd vårt läkemedel”.

Vi läkare försöker hålla oss ajour med utvecklingen och läkemedelsutbudet för våra patienters skull. Vi söker tid och pengar från våra arbetsgivare för nödvändig fortbildning, men ekonomin i landstingen är kärv och läkemedelsindustrins budskap är ofta det enda som hörs och dess fortbildning den enda som erbjuds.

Att diskussionen nu kommit igång om det rimliga i detta är utmärkt. Det är inte bra att industrin i så hög utsträckning som idag har ett stort, oemotsagt inflytande på svenska läkares fortbildning och förskrivningsmönster. Det skall finnas gemensamma mål och ett gott samarbete mellan industrin och läkarkåren, men inte mer.

Därför är det rätt att det sker en uppdatering av riktlinjer och regler för läkarnas samarbete med läkemedelsindustrin. Ett arbete som Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen nu är färdiga med, vilket i sin tur innebär att Läkarförbundet kan synkronisera sin överenskommelse med läkemedelsindustrin med motsvarande innehåll.

Det förslag som presenteras är bra med lagom frihetsgrader.

Det gör villkoren för samarbetet rimliga och bedömningen av informationsvärdet kontra risken för bestickning till en chefs- och ledarskapsfråga, vilket ju gäller relationen mellan kunder och säljare i resten av det offentliga samhället.

Därför är det kontraproduktivt att enskilda regioner som Skåne och Västra Götaland försöker ersätta dessa nationellt överenskomna riktlinjer mellan arbetsgivare och arbetstagare, mellan läkarna och läkemedelsindustrin med andra regler, sämre formulerade och mindre flexibla.
Läkemedelsindustrin verkar nationellt och när jag som läkare nationellt utövar mitt yrke, förskriver läkemedel och informeras av industrin är det enda rimliga att de riktlinjer som styr vårt samarbete är nationella och nationellt välförankrade.

Så tag beslut att avskaffa landstings- och regionreglerna för samarbetet mellan läkare och läkemedelsindustrin och satsa på en nationell uppsättning sunda, etiska, väl förankrade riktlinjer som rimmar med svensk mutlagstiftning. Detta är en förutsättning för genomslagskraft.

En annan absolut förutsättning för att en överenskommelse mellan läkare, arbetsgivare och sjukvårdens leverantörer skall kunna fungera är att tillräckligt med ekonomiska medel avsätts av arbetsgivaren för läkarnas fortbildning.

En bra fortbildning är nödvändigt för varje läkare. Dels måste tid avsättas kontinuerligt för självstudier och dels måste det finnas både respengar och vikarier för att varje läkare skall kunna resa ut och hämta hem nya impulser och färska rön.

Sjukhusläkarföreningen anser att finansiella medel motsvarande 10 procent av varje läkares budget behöver tillskjutas för extern fortbildning för att täcka kostnader för arbetstid, kursavgifter, resor, kost och logi. Därtill måste arbetstid motsvarande en halv dag per vecka reserveras för regelbunden intern fortbildning.

Läkarsällskapets Riksstämma, vår nationellt största medicinska konferens, där många av landets läkare träffas för att uppdatera sina kunskaper via varandra och via industrin fyller en stor och viktig funktion.
Riksstämman ger möjlighet att diskutera ämnen ur ett övergripande, bredare läkarperspektiv, tvärs över specialiteterna. Detta är speciellt nyttigt i en tid då alltfler läkare tvingas veta allt mer om allt mindre.

Årets tema Barnet – den växande individen låter spännande och kommer förhoppningsvis att locka många läkare till det erfarenhetsutbyte vi behöver för vår egen skull och för våra patienter.

Marie Wedin
ordförande
Sjukhusläkarföreningen

Vi lever i symbios och samarbetet är viktigt, vilket också står i avtalet. Ska vi fortsätta att forska och arbeta aktivt med den svenska läkarkåren så kan vi inte acceptera lokala regler rätt upp och ner.

Kan det bli fråga om att riva upp avtalet?
– Säg så här, att om det blir massobstruktion så att det visar sig att avtalet inte gäller, då får vi sätta oss ner med Landstingsförbundet igen, för då har vi haft en massa besvär i onödan, men jag är optimist, jag tror inte att det kommer att inträffa.

Vad säger du till de läkare och företag som å andra sidan tycker att reglerna är för detaljerade och stränga. Det blir ju till exempel förbjudet att hålla kurser utomlands, även om det blir billigare?
– Vi har tagit hjälp av de främsta experterna på mutlagstiftning i Sverige och de säger väldigt tydligt att det är just den typen av samvaro på andra orter, med inslag som inte är vetenskapliga som kan få samhället, allmänheten och massmedia att undra vilken typ av samarbete vi har. Det kan vara hur klanderfritt och oskyldigt som helst, vi får acceptera att det inte går.
Fotnot: LIF är branschföreningen för de forskande
läkemedelsföretag som är verksamma i Sverige.

Lille Formidable blev med åren radikal och anslöt sig under studietiden till vänstergrupper som hyllade Marx och Engels teser om att krossa kapitalismen.

För Formidable blev det ett problem då han insåg att som läkare så blir man kontinuerligt uppvaktad av den marknad som politiska böjelser ville krossa.

Formidable fann dock initialt sin tillflykt till en provinsialläkarmottagning där chefen kategoriskt förbjöd alla besök från industrin. Som alternativ hade man oberoende information från lokala läkemedelskommittén.

Eftersom det inte fanns så mycket pengar avsatt till detta så blev besöken inte så frekventa. En dag kom dock dr Fågel; Hennes budskap var enkelt; att av de nya magsårsmedicinerna är den japanska kopian billigast och skriver ni bara ut den så kan ni få en extra undersköterska på årsbasis till stationen.

Det lät ju bra. Att sedan den nya tabletten var stor och svår att svälja och att skatteintäkterna från det svenska originalpreparatet minskade i sådan grad att en sekreterare fick avskedas var liksom en annan sak.

Men Formidable nöjde sig inte med att vara provinsialläkare, han ville, eller kanske snarare hans mamma, bli något riktigt stort. Därför flyttade han till Karolina Hospitalet känt i hela världen.

Formidable fick tjänst som kirurg. Väl förtrogen med de etiska regler som gäller för ett så uppburet värv skulle han minsann inte låta sig påverkas av någon som stod kapitalet nära.

Sedan länge hade man slutat sy med nål och tråd till förmån för moderna suturmaskiner och kollegorna runt omkring åkte på kurs anordnad av industrin för att lära. Men inte Formidable han skulle minsann inte låta sig mutas och representanten portförbjöds på Formidables sal.

Syster på operationssalen tyckte att det var lite besvärligt när Formidable skulle operera. Bruksanvisningen var ju inte sterilförpackad och texten aldrig på svenska.
Så kom den dagen då Formidable skulle operera sin första ändtarmscancer.

Den runda maskinen som skulle skarva ihop tarmen gick efter avfyrning inte att få loss. Den satt fast som berg. Riktigt illa blev det då syster på postoperativa avdelningen upptäckte tingesten, som satt fast i patientens ända, och måste sjukskrivas p.g.a. chocken.

Avvikelserapport skrevs och företaget skulle stämmas. Hela historien tystades ner då det kom fram att orsaken var brister i fortbildningen för handhavandet av den nya maskinen.

Formidable kallades in till chefen och erbjöds möjlighet att bli internmedicinare vilket han accepterade med tacksamhet. ”Pillertrillare” var ju inte så illa det heller.

Men även här fick Formidable problem. Patienterna kom med små artiklar om nya preparat som de klippt ut ur tidningen. Och Formidable som alltid gick sin egen väg och aldrig lät sig indoktrineras som andra kollegor via läkemedelsinformation fick alltid höra sist om de nya revolutionerande medicinerna tyckte han.

Slutligen blev situationen ohållbar. Formidable hade fått ett otal anmälningar på sig och den kloka sjukhuschefen gjorde som man så ofta gör; lyfte Formidable snett upp åt vänster och han fick bli chefläkare.

Posten var som klippt och skuren för denna etikens väktare. Slutligen blev Formidable gammal och började närma sig vägs ände. Hans fru undrade lite försynt vad man skulle skriva på hans gravsten.

Då Formidable blickade tillbaka på sitt liv så var det mycket som kanske inte var så bra och att då pryda stenen med Formidable Nilsson var nog lite övermaga.
Han rafsade ner några rader på en lapp, som lämnades till hustrun, som slutligen kom att pryda hans sten.
Några år senare passerade några kandidater hans sten på Norra kyrkogården och läste något förundrade;
Här vilar en man som redan som kandidat visste;
Att inte utsätta sig för frestelse och inga andra gudar hava än sin huvudman.

Att han som upplyst tjänare i offentlighetens tjänst saknade den kunskap som krävdes för att kritiskt granska företagens information och marknadsföring.
Som alltid ifrågasatte gåvor från läkemedelsföretag eller medicintekniska företag.

Som aldrig lät läkemedelsföretag bekosta kursfester och sociala aktiviteter.

Kandidaterna blev andäktiga inför denna rättskaffens man och den yngsta utbrast; formidable!

Så säger överåklagare Christer van der Kwast, på ”Riksenheten mot korruption” på Åklagarmyndigheten i Stockholm.

Christer van der Kwast är ett namn som Sveriges läkarkår lär få höra talas om åtskilliga gånger de närmaste åren. Han är nämligen åklagaren som fått i uppdrag att med hjälp av domstolsprejudikat sätta gränserna för vad som är tillåtet och inte tillåtet när läkemedelsindustrin och sjukvården samarbetar.
I media kallas han redan för den specielle mutåklagaren – en samhällets agent med rätt att hårdgranska läkare och läkemedelsindustri. Till sitt förfogande har han en egen utredningsman på rikskriminalen. Tillsammans ska de försöka skapa en ny rättspraxis i en bristfällig mut- och bestickningslagstiftning.

– Jag får börja nästan från scratch när det gäller läkarna, säger Christer van der Kwast som inte på rak arm kan påminna sig ett enda mutfall i modern tid med en läkare inblandad.

– Kanske kan man hitta något inom vårdsektorn om man granskar 70-talet, 80-talet och 90-talet, men det är oftare enklare fall där vårdpersonalen tagit emot gåvor av patienter.

– När det gäller hur långt läkemedelsindustrin kan sträcka sig i marknadsföringen utan att det kommer i konflikt med mut- och bestickningslagstiftningen så har det aldrig riktigt prövats i domstol, säger Christer van der Kwast.
Men under de närmaste åren är det tänkt att umgänget ska prövas rättsligt.

– Det här är inget som man gör klart på ett par veckor. Det här projektet kommer att rulla resten av året och kanske nästa år också, det beror på vad vi uppdagar, säger Christer van der Kwast.

Så det kan bli många fall med tiden?
– Ja vi får se. Det kommer att rulla in och ut fall för bedömning. Jag är skyldig att titta på allt som kommer på mitt bord och dessutom kan jag ta upp misstänkta mutbrott på eget initiativ.

Just nu arbetar Christer van der Kwast med sju pilotfall, som kan bli föremål för rättslig prövning.
– Jag har förundersökningar på fyra fall och några ligger i stadiet under.

Vad rör det sig om?
– Det kan jag inte berätta, men principen är att pröva välkända men tvivelaktiga samarbetsformer, som ifrågasatts. Det gäller i huvudsak tre områden. Det är arrangemang i samband med kompetensutveckling, exempelvis vid resor, olika typer av bindningar som en del läkare har i samband med evenemang med läkemedelsföretag och så gäller det gåvor.

Men de som förväntar sig att Christer van der Kwast ska skjuta samarbetet mellan läkemedelsindustrin och sjukvården i sank lär bli besvikna.
– Så länge som man håller sig inom det etablerade regelsystemet som Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet avtalat är det knappast intressant för mig. Det jag talar om är avarterna vid sidan av avtalen.

Så du är inte ute efter att läkemedelsindustrin generellt är med och bekostar fortbildning för läkare på kongresser?
– Nej, nej, nej, det tillhör närmast det politiska fältet, men det gäller att ordna former för det så att man undviker otillbörlig påverkan på den enskilde läkaren.

– Det kan ju finnas arrangemang i anslutning till den nyttiga kongressresan som gör att tillägget blir en muta. Om du får åka på två dagars kompetensutveckling och spela golf en vecka, eller att man åker och besöker platser, går på teater, bjuds på vräkiga middagar, så hamnar de inblandade i en gråzon som är straffrättsligt intressant.

– Det finns olika uppgifter om arrangemang som går ut på att ”underlätta relationerna” som företagen säger.
– Med detta har jag inte sagt att allt utöver Läkemedelsindustriföreningens och Landstingsförbundets regelsystem skulle vara straffbart, det får man se, men man är absolut inne i en riskzon och ökar risken när man frångår de här avtalen om hur saker och ting ska hanteras.

– Hur mycket får vara fel på en tänkt konferens? Hur mycket får man ligga vid sidan av systemet? Det är det straffrättsligt intressanta, säger Chriser van der Kwast.

– Vid någon tidpunkt passerar man gränsen när kompetensutvecklingen blir mer en karaktär av nöjesresa. I dag finns inte någon klar straffrättslig linje i de här frågorna.

– Sedan är det ockå frågan om att innehållet motsvarar det som utlovats, det kan finnas exempel på snygga program som inte efterlevs.

Även om Christer van der Kwast personligen anser att läkarnas fortbildning är konstigt arrangerad och egentligen tycker att den borde bekostas av offentliga medel vill han påpeka:
– Så länge man håller det här inom en ram som diskuteras öppet och kan accepteras av alla inblandade och samhället i övrigt så har jag inga synpunkter på att det skulle vara otillbörligt. Vad jag talar om är avarter, det sägs att det utvecklats någon form av subkultur där man börjat ta ut svängarna ganska rejält.

Torbjörn Lindhe, kanslichef på Institutet mot mutor, som varit bollplank när Läkemedelsindustriföreningen och Landstingsförbundet arbetat fram nya etiska regler, tycker att det är bra att mutfrågorna hamnat i fokus och blivit hett stoff.

– Gränserna behöver prövas och dessutom är kunskapen om mutor minimal. Här behövs mycket utbildning. Det är många som inte vet att fina middagar, en resekostnad, ett arvode för en vetenskaplig rapport, att låna en fjällstuga, eller att ta emot medlemskap i en klubb kan vara en muta.

– Att få pengar donerade till en stiftelse som man aktivt kan styra, istället för att ta emot dem själv kan också vara en mutsituation, säger Torbjörn Lindhe.

– Många tror att det inte är fråga om en muta om personen inte gör en gentjänst, men så är det absolut inte. Reglerna är till för att skydda huvudmannens intressen och huvudmannen i offentlig sektor är allmänheten, som aldrig ska behöva vara rädd för att exempelvis läkaren agerar annorlunda på grund av att han eller hon fått otillbörliga förmåner.

– En läkare berättade att han ofta åkte på konferensresor med ett visst läkemedelsbolag, men att han tagit ett principbeslut att aldrig skriva ut läkemedel från det bolaget, men då trampar han också i klaveret. För ur samhällets synpunkt kanske det läkemedlet var det bästa och då har läkaren låtit sig påverkas på ett otillbörligt sätt i sin tjänsteutövning.

Läkemedelsindustriföreningen och Landstinsgförbundet har i sina nya etiska regler kommit överens om att läkemedelsföretagen får betala högst 50 procent av kostnaderna för resa, kost och logi vid konferenser och andra sammankomster.

Torbjörn Lindhe som varit bollplank till parterna vill inte låsa sig vid en viss procentsats.
– Det förs en diskussion. Vad som är acceptabelt är för tidigt att säga. Ytterst är det bara en domstol som kan säga vad som är okey. Men det är alla omständigheter i varje enskilt fall som måste prövas.

– Personen ska ha fått en förmån som är otillbörlig i just det fallet. Gäller det en konferensresa måste domstolen pröva själva innehållet i resan för varje enskild person.

Vilka är nyckelbegrepen för att det ska vara okey?
– I första hand att det är ett seriöst program. Är det det och innehållet bedöms som seriöst kan man ju aldrig fällas för mutbrott.

– Sedan är det enligt institutets mening alltid en fördel om sjukvården betalar så mycket som möjligt för resa, uppehälle och kringarrangemang, för då minskas påverkansgraden.

Torbjörn Lindhe tycker att debatten olyckligt koncentrerats på läkares konferensresor.
– Jag tycker att problemet bör ses i ett bredare perspektiv. Det rör hela vårdsektorn, inte bara läkare, utan även sjuksköterskor, vårdbiträden och andra specialister med sjukvårdsutrustning.

Så säger Pfizers vd, Lars Gunneflo (bilden), som tycker att det är skönt att det äntligen slutits ett avtal, eftersom det funnits en oro och osäkerhet mellan parterna under tiden man väntat på de nya reglerna.

– Nu gäller det bara att båda parter snabbt informerar sina anställda om vad som gäller, det är mycket viktigt, menar Lars Gunneflo, som berättar att Pfizer hållit sig informerade under förhandlingarnas gång och faktiskt redan i förväg utbildat sina anställda i det kommande avtalet och nu bara behöver göra smärre justeringar.

Lars Gunneflo tycker i likhet med många andra att det är skönt att reglerna för samarbetet blir tydligare och att det blir ökad öppenhet.

Den risk han ser är att färre läkare får fortbildning.
– Nu ska landstingen stå för 50 procent av kostnaderna för resa och logi och den delen kan bli en begränsande faktor.

Däremot tycker Margareta Olsson Birgersson att debatten hamnat snett när det gäller påståendena att det är industrin som dikterar villkoren för läkarnas fort- och vidareutbildning.
– Innehållen i de symposier som hålls styrs väldigt mycket av de läkare som deltar och föreläser. Industrins uppgift är oftast att skapa förutsättningarna så att symposierna kan bli av. Det är inte så att industrin kommer och presenterar utbildning och kunskap till läkarkåren där den själv inte haft någon influens.

– Vi har interna etikseminarier och följer noga de nya regelverk som kommer, därför känns det många gånger som att man misstänkliggör något som inte förekommer. För oss handlar det om yrkesstolthet också. Vi tycker att vi gör något bra.

– Sedan är det ju så att vår viktigaste uppgift är att att informera om vårt läkemedel så att det blir rätt använt till rätt patienter och det anser vi att vi är bäst på. Vi följer forskningen och den internationella utvecklingen. Det skulle inga landsting klara hur gärna de än ville, menar Mats Persson, som också oroas över förslag om begränsningar när det gäller konferensresor.

– Vi har precis bekostat fem svenska läkares resa, kost och logi för en kongress i USA. Det gick på 25.000-30.000 kronor per läkare, så det blir mycket pengar som landstingen tvinga skjuta till om de ska ta över.