Bland annat studerades vad ett 60-tal läkare och drygt 750 sjuksköterskor gjorde under en arbetsvecka.
Uppdragsgivare har dels varit förtroendevalda landstingsrevisorer, men även sjukhusledningar och klinikledningar.

Inom kort kommer en rapport i bokform med en samlad analys av sjukvårdens styrning och effektivitet.– Det måste sättas stopp för läkarnas och sjuksköterskornas orimliga dokumentationsbörda, säger Anki Eriksson som lett studierna.

Hon tar som exempel hur en vanlig slutenvårdsjournal påverkats av de ökade kraven på dokumentation.
– För tio år sedan skapade ett vårdtillfälle på tio dagar i snitt fyra journalpapper. I dag genererar ett vårdtillfälle på fyra vårddagar cirka 30 journalpapper.

– Kraven på dokumentation har ökat på alla områden. Det gäller dokumentation om enskilda patienter, patientadministrativ registrering, registerarbete, statistikinsamling och verksamhetsanknuten administration, säger Anki Eriksson.

– Införandet av köp/säljsystem och beställarstyrelser innebar också att administrationen ökade och att de legitimerade grupperna måste mata in mängder av patientrelaterad data, som exempelvis DRG-koder. Tyvärr har vi inte kunnat se några tecken på att resurserna används effektivare.

Kraven utifrån har också ökat.
– Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Försäkringskasssan, sjukvårdshuvudmännens ledningar och många andra kräver dokumentation. Utbildningsnormer, lokala riktlinjer och policies, kvalitetsregister och mycket annat ska dokumenteras. Listan kan nästan göras oändlig, menar Anki Eriksson.

Ett speciellt stort problem är dubbeldokumentationen.
– Vi har kunnat konstatera att ofta skrivs samma sak in många gånger i många olika system. Det görs parallell dokumentation mellan yrkesgrupper, uppgifter dokumenteras på flera underlag och i flera IT-system.

Finns datajournal sker ofta registrering även på papper. All den här dubbeldokumentationen kostar enorma summor.
– På en klinik som vi granskade var läkarna tvungna att för hand fylla i två onödiga underlag för varje patient med uppgifter som redan fanns både i journaler och i det personaladministrativa systemet. Vi beräknade att det tog 398 timmar och kostade 150.000 kr per år.

– Läkarna har idag ingen som hjälper dem att begränsa den administrativa bördan, menar Anki Eriksson. Administrationen är närmast ett ostyrt fenomen i sjukvården, där ledningen inte vet vad det administrativa arbetet innebär för den enskilde läkaren eller sjuksköterskan.

Mängden bisysslor har slagit sönder kärnverksamheten, menar Anki Eriksson.
– I de intervjuer vi gjort vittnar många läkare om att de är frustrerade och stressade på grund av att deras tid och kompetens används fel.

Anki Eriksson skulle vilja ha administrativa controllers på klinikerna, som tillsammans med kliniklednigen ser till att effektivisera administrationen. Det är en så stor aktivitet att den måste styras, produktivitets– och kvalitetsmätas, menar hon.
– Nu ägnar läkare och sjuksköterskor minst en tredjedel av tiden åt administration, utan att vara specialutbildade, och det fungerar extremt dåligt.

Hon efterlyser nya administrativa yrkesroller och nya typer av läkarsekreterare.
– Läkarna har idag mindre basservice under mottagnings- och avdelningsarbete än för några år sedan. Vi kanske ska ha kliniska assistenter som jobbar till läkarna så att de kan använda sin indirekta patienttid till rätt saker, dvs diagnostik, bedömning, analys och beslutsfattande och inte åt att sortera provsvar, söka remissvar, skriva onödiga intyg, jaga platser, arbeta med onödiga registreringar och mycket annat som splittrar deras arbete.

– Man får inte glömma att den indirekta patienttiden som läkaren har är oerhört viktig. Som patient har jag högsta intresse av att veta att doktorn har tid att skaffa sig information och fundera, så att jag kan få bra behandling och kloka råd.

Bra IT-system skulle kunna vara bra verktyg för personalen, säger Anki Eriksson, men befarar att vägen dit är lång.
– I dag finns cirka 400 olika journalsystem inom sjukvården. Bara 50 procent av landets sjukhus har datoriserade journaler och få eller inga system möjliggör informationshantering mellan olika system.

Anmärkningsvärt är också att där det finns datajournaler ägnas inte mindre tid till patientdokumentation.
– Till följd av denna ostrukturerade hantering av IT-stödet är det fler och fler som administrerar, men färre är professionella administratörer, påpekar Anki Eriksson, som efterlyser en nationell samordning av IT-stödet.

– Det finns många orsaker till att sjukvårdspersonalen utnyttjas så ineffektivt, men en stor bidragande orsak är att det har funnits en övertro på omorganisationer och organisationens betydelse för att skapa effektivitet, säger Anki Eriksson.

– Det viktigaste för att få en verksamhet att fungera är att man lokalt kan styra resurserna och skapa bra fungerande verksamheter och då är det ledarskapets förmåga och förutsättningar att åstadkomma detta som avgör om det blir bra, inte organisationsmodellen, säger Anki Eriksson.

– Strukturförändringarna under 1990-talet och 2000-talet har gjorts i för snabb takt och på bristfälliga beslutsgrunder. Fungerande verksamheter har slagits sönder utan att man har byggt upp kapaciteten i de nya organisationer som ska ta över. De har sjösatts utan att ha fått nödvändiga förutsättningar för att klara det vidgade ansvaret.

– Vår bedömning är att en stor del av den kostnadsutveckling och den ineffektivitet vi ser idag beror på dessa snabba omorganisationer som gjorts utan reella konsekvensanalyser, säger Anki Eriksson.

– Slutenvården skars ned, men de öppna vårdformerna som skulle ta över förbereddes inte och rustades inte för sina nya uppgifter.

– Konsekvensen blev att vi idag har irrationella vårdkedjor med dubbla eller uteblivna insatser, gamla fel följde med och nya uppstod. Detta har inneburit att vi fått bristande vårdkvalitet och onödiga kostnader. Otydlig rollfördelning såväl mellan vårdnivåer som yrkesgrupper skapar idag stora problem.

– Man har inte förstått att förändringsprocessen faller i farstun om man bibehåller bristande styrning och motsättningar i styrningen. Det spelar ingen roll hur bra vårdidén är, kan man inte styra verksamheten och ändra felaktiga uppgiftsfördelningar kvarstår ineffektiviteten och man får inte ut den effekt man tänkt sig, säger Anki Eriksson.

Hon tycker också att man går till för stora ytterligheter idag.
– Antingen så gör man megakomplex som Sahlgrenska eller Huddinge/Karolinska sjukhuset eller så profilerar man sig in absurdum. Jag tror att en medelväg hade varit klokare.

– På stora sjukhus och i komplexa organisationer är styrbarheten för låg och det är väldigt svårt att göra något åt ineffektivitet, men det är inte bra att profilera sig för mycket heller. Det måste finnas en viss breddkompetens, annars blir det omöjligt för patienten att ta sig runt i systemet.

– Vi måste bygga en sjukvård som passar för multisjuka äldre. Specialiseras vården så mycket att en patient med fem diagnoser ska behandlas på fem olika ställen så skapar man en väldigt dyr admininistration. Tänk dig all informationsöverföring som krävs.

– För stor specialisering riskerar att leda till dubbelundersökningar, för alla vill ha sitt beslutsunderlag, det skapas fördubblad administration, man kommer att upprepa vissa insatser i onödan och informationsöverföringen växer och tar tid.

– Det som är lite mer allmängiltigt kan man med fördel ha lite dubblare av. Det tror jag de ansvariga ska tänka på i Skåne när man nu omorganiserar.
Specialiseras sjukhusen för mycket växer behovet av informationsöverföring och vi vet att det fungerar dåligt. En sammanhållen vårdprocess är långt mer effektiv än en splittrad.

Men mer än något behöver sjukvården ett samlat ledarskap, tycker Anki Eriksson.
– Idag är det vanligt med dubbla ledarskap. Läkarna har en egen ledning, ofta en klinikchef som ansvarar för scheman och planering för klinikens läkare, medan övrig vårdpersonal och annan personal leds av andra ledare. Dessa parallella beslutsled gör att gamla attityder och hierarkier hålls vid livs, samtidigt som möjligheterna till ett samlat ledarskap slås sönder, vilket gör verksamheten både ineffektiv och svårplanerad.

Här sticker Anki Eriksson ut hakan mot läkarkåren.
– Läkarna har en alldeles för fri ställning. Jag skulle vilja att varje enhet leddes av en chef som förfogade över alla resurser, inklusive läkarna. I dag har läkarna alltför ofta en egen agenda som inte tar hänsyn till den övriga verksamheten.

– Det finns många som vittnar om att läkaren kommer och går utan full logisk samordning med mottagningen eller avdelningen. Det har med gamla attityder och traditioner att göra och är svårt att ändra, säger Anki Eriksson och kastar in ännu en brandfackla i debatten.

– Vi har inte råd med alla dessa jourlinjer. Sjukvården borde schemalägga sjukhusläkarna i större utsträckning. Varför ska alla utom jourlinjerna arbeta mellan 07.30-17.00? Schemalägg sjukhusläkarna till kl 23.00, där det är möjligt.

Anki Eriksson menar också att läkarkåren faktiskt förvaltar kapital i lika stor utsträckning som man gör på politisk eller tjänstemnnanivå.
– Subspecialiseringen växer som en hel flora. Inköp görs av avancerad teknologi under påtryckning av läkarprofessionen. Läkarkåren styr vilken forskning som ska bedrivas, man styr bemanningsfrågor och profilering av hela enheter görs också på ett väldigt anarkistiskt sätt av läkarkåren, säger Anki Eriksson.

Hon menar att det är nödvändigt att sjukvården ser till att få koncernledare som är fria från politiker och profession, när det gäller detaljfrågor.

När det gäller huvudmannaskap och landstingens vara eller inte vara vill Anki Eriksson inte ge sig in i debatten, men säger:
– Antingen tar sjukvården ett rejält grepp om styrningen eller så får vi upplösa landstingen. Kampen mellan politiker, förvaltningstjänstemän och profession, där alla är överens om att man går i otakt. skapar en enorm misshushållning av personal och pengar, menar Anki Eriksson, som också tycker att tre huvudmän; Försäkringskassan som staten styr, den kommunala hälso- och sjukvården och landstingssjukvården, innebär styrning upphöjt i tre, där de olika huvudmännen paralyserar och blockerar varandra.

– Gråzoner och beslut på fel ledningsnivå, beslut på fel beslutsgrunder och beslut som inte efterlevs eller kan efterlevas är idag vårdens vardagsproblem, säger Anki Eriksson.

Hennes recept för svensk sjukvård är enkelhet och tydlighet.
– Rollerna och uppdragen måste bli tydligare och det måste framförallt bli färre beslutsnivåer. Se på Skåne och Stockholm, där otydligheten är optimal.

– Det måste också ställas högre krav på ledarskapet på samtliga nivåer. Samtidigt måste de som är ledare få realistiska resurser och större befogenheter. Anki Eriksson menar också att det är nödvändigt att införa ekonomiska incitament i den offentliga sjukvården i form av belöningar för produktivitet, effektivitet och kvalitet, men att det också måste medföra konsekvenser om budgeten överskrids.

Efter avslutad operation blir jag kl 22.45 sökt av framjouren. Samtliga ordinarie vårdplatser på ortopedens vårdavdelningar är belagda. Dessutom har
två av vårdavdelningarna två överbeläggningar vardera (maxantalet uppnått) och den tredje en överbeläggning (en ”överbeläggningsplats” finns kvar).
Risken är uppenbar att det kan komma fler patienter som kräver inläggning de följande nio timmarna.

Jag kontrollerar i IMX (datorsystemet för registrering av vårdplatser) och ser att det verkar finnas gott om platser på kirurgkliniken (ca 10 st) samt på hand- och plastik (6 st).

1. Ringer växeln. Får sökarnummer respektive mobilnummer till kirurgens bakjour.

2. Söker på personsökare. Inget svar.

3. Söker på mobiltelefon. Bakjouren på kirurgen känner sig osäker på platssituationen och meddelar att han delegerat uppgiften till kirurgens ”husjour” dr X.

4. Slår upp dr X personsökarnummer i telefonboken. Söker. Väntar. Inget svar. Söker igen. Inget svar.

5. Söker kirurgakuten där man svarar att dr X inte är där, men nog är ute på ”husremisser”.

6. Ringer växeln för att få redan på vem som är bakjour på plastik- resp handkirurgen samt deras telefonnummer.

7. Ringer dr Y på plastikbakjouren. Dr Y meddelar att han inte är riktigt säker på om IMX stämmer. Hänvisar till vårdavdelning 79 B. (Hand- och plastikkirurgen).

8. Ringer växeln igen och kontrollerar om husjour dr X personsökarnummer i sjukhusets telefonkatalog är korrekt. Telefonkatalogens nummer stämmer. Inget svar, men växeltelefonisten vet att dr X står på sal 6 och opererar.

9. Kirurgakuten ringer och meddelar att dr X står på sal 6 och opererar.

10. Ringer sal 6. Dr X befinner sig i slutet av sin operation. Vi diskuterar platssituationen via ombud. Dr X meddelar att han redan lovat bort ett antal platser (oklart antal) till medicinkliniken och inte är beredd av förhandla bort fler platser.

11. Ringer 79 B. Nattsköterskan svarar. Jag meddelar att jag noterat att det i IMX finns sex lediga vårdplatser. Nattsköterskan är tveksam till om detta är sant. Kontrollerar och meddelar att ett antal (oklart antal) av de lediga platserna är barnplatser. Det som finns är tre kvinnliga platser. Jag ber att få abonnera på dessa.

12. Diskuterar med ortopedens framjour. Vi kommer överens om att ifall det krävs en manlig plats så ska vi i första hand ta den sista överbeläggningsplatsen på ortopeden. Om det blir en kvinna som kräver nästa plats ska vi utnyttja plats på 79B.

13. För denna insats blev faktiska kostnaden: Arbetad tid 1 tim, som med arbete motsvarande tid B =1,5 timme för mig. Telefonkontakt med bakjour kir – störning 0,5 tim x1,5=0,75. Telefonkontakt med bakjour plastik – störning 0,5 tim x1,5=0,75.

Sammanlagd kostnad: 3 timmars jourkomp på överläkarnivå utan någon patientrelaterad vård.
Hur blev det? Inga ytterligare inläggningar behövdes. Arbetsinsatsen hade således karaktären profylaktiskt arbete.

Finns det utrymme för effektiviseringar av doktorers arbetsuppgifter? Mer patientvård/läkartid istället för icke patientrelaterade arbetsinsatser?
Det jag beskrivit ovan är ett exempel på en nytillkommen ”administrativ” uppgift för doktorer (utom möjligen vid jul- och nyår, samt sommaren) som inte fanns för två år sedan.

Min fråga är om det i enlighet med sjukhusledningens intentioner, skulle gå att öka mängden patientrelaterat doktorsarbete genom att överföra dessa arbetsuppgifter till annan personal?

Till exempel skulle en vårdkoordinator bättre känna till kvalitén på de olika siffrorna bakom det som redovisas i IMX, samt veta vilka kliniker som lovat bort platser etc, som inte heller syns i IMX.

PS. Jag träffade dagen efteråt den kollega som varit medicinbakjour samma kväll/natt som jag. Vederbörande hade anslagit 3 timmar åt att leta platser och för deras del var detta en vanlig dag på bakjouren.

Hur många kontakter med andra bakjourer medicinbakjouren tagit (=kostnader för jourersättning) har jag dock inte uppgift om. Med tanke på att detta arbete tagit tre timmar, så kan man väl förmoda att ytterligare kollegor kontaktats med åtföljande kostnader.
Hans Mallmin, överläkare på ortopedkliniken.

• Fotnot: Sedan artikeln skrevs har ortopedkliniken fått
ytterligare en halv avdelning och förhållandena är bättre idag.

Henry Eriksson, överläkare på Östra sjukhuset:
– Visst, vi får lite tröst och lite snack och en klapp på axeln, att det är för jävligt, det ordnar sig nog till i morgon, hoppas det går bra. Men man tänker att det är ingen idé att ringa fler gånger. Varför ska man väcka någon, när det inte hjälper? Eller så får vi beskedet att det kanske finns en plats på geriatriken, men det är inte sådana besked vi behöver när vi redan har 20 överbeläggningar.

– Vi vill ha beskedet redan när vi kommer att om det blir nödvändigt så kan vi lägga fyra på den avdelningen, tre på den och tre på den avdelningen. Vi vill inte inte hålla på och ringa en gång i timmen.

Och här fick Henry Eriksson medhåll av Nils Crona, områdeschef på Sahlgrenska.
– Jag förstår dig och här vill jag göra en annan reflektion. Kanske är det billigare att ha fler platser öppna om vi ändå vårdar samma mängd patienter och vi vårdar dem som överbeläggningar.

Nils Crona lovade sedan mötesdeltagarna att han skulle ge sig själv rådet att våga öppna fler platser.
– Och jag är optimist. En stor del av problemet har varit svårigheter att rekrytera, främst sjuksköterskor, men nu har det vänt, nu är det massor av sökande på varje tjänst.

Idag kör vi runt med en mycket större personalstyrka till en mycket lägre personalkostnad än vi gjorde för ett år sedan. Det är dyrt med dyra lösningar.

Bakgrunden till mötet var en nyligen gjord enkät om arbetsmiljön för bakjourerna på Östra sjukhuset, där situationen är värst. Enkäten som visar på stort missnöje med arbetssituationen presenterades av Karin Manhem, överläkare på Östra sjukhuset:
– Svaren visar att de stora problemen är den katastrofala platssituationen, urdåliga rutiner vid hotande överbeläggningar och att den som på pappret är ytterst ansvarig för platssituationen upplevs som totalt tandlös.

– 9 av 11 bakjourer säger att de inte har möjlighet att påverka och styra sitt arbete. Det är sådant som ger 120 i hjärtfrekvens. Alla har svarat att fler vårdplatser skulle förbättra arbetsmiljön betydligt under bakjour. 9 av 11 uppger att den ”övergripande platsansvarige” inte ger den hjälp som behövs när bakjouren själv inte kan lösa vårdplatsproblemen.

Bara 7 av 11 tycker att stödet från verksamhetschefen är bra när problem uppstår, kunde Karin Manhem berätta för församlingen och kritiserade de skriftliga instruktionerna på Östra sjukhuset.

– De är ett stort skämt. Vi fick ut dem före jul och det är kopior dragna på papper som skrevs när vi för några år sedan var ”katastrofområde”. Det finns absolut inga instruktioner hur vi ska bära oss åt praktiskt, sade Karin Manhem och avslutade med att svara på frågan; Vad kan vi göra för att få det bättre?

– Det är ju gnälligt att säga att det behövs mer resurser. Det är inte konstruktivt, men när två stora dyra utredningar dels av Socialstyrelsen och dels av männen med svarta polotröjor från Ernst & Young, båda kommer fram till det som jag och Annika kunde upplyst om gratis, nämligen att det behövs fler platser, så följer man inte deras förslag. Det tycker jag är ganska hånfullt. Ska vi lösa problemen måste det finnas en vilja uppifrån.
Christer Jensen, ombudsman i Göteborgs läkarförening tyckte avslutningsvis att alla borde fundera på framtiden och den framtida läkarförsörjningen.

– Jag har märkt en attitydförändring de senaste åren, att det nu är accepterat av alla bakjourer att det ingår att vara administratör för sina patienter. Det är en ny roll och arbetsgivaren har så klart rätt att leda och fördela arbetet, men jag skulle vilja att man reagerar lite mer. Om bakjouren har ett helvete är risken stor att vi skrämmer iväg folk från de tunga disciplinerna.

Det är viktigt att det nödvändiga arbetet synliggörs. Nästa steg är att identifiera det onödiga arbetet och ersätta det med viktigare uppgifter som mötet mellan patienter och läkare.

Att identifiera det onödiga arbetet är en brant men bra stig mot effektivare sjukvård och det finns inga genvägar men det är förstås omöjligt att som i Uppsala använda denna rapport som argument för att göra sig av med 100 läkare med hänvisning till att läkarna ägnar sig åt onödigt administrativt arbete, utan att först ha renodlat arbetsuppgifterna och definierat vad som inte skall göras.

De senaste två decennierna har sjukvården pådyvlats flera nya lagar och direktiv vilka givit läkare en betydande mängd nya administrativa uppgifter.

Det har tillkommit krav på ökad dokumentation, signering, diagnossättning enligt DRG, intyg av inte bara sjukdom och behov av läkemedel utan också av taxi, tolk och hålfotsinlägg.

För denna typ av nya administrativa uppgifter måste det avsättas tid. Om inte tiden synliggörs finns risk att dessa sysslor tränger ut viktigare medicinska uppgifter eller ger arbetsmiljörisker.

Sjukvårdens största tidsslukare är ”dokumentationsöverdriften” där alla personalkategorier dokumenterar allt av intresse för den egna yrkeskategorin. Detta för att följa lagen, legitimera sitt eget arbete och skydda sig själv mot anmälningar.

Det egentliga motivet för dokumentationen, att öka patientens möjlighet till rätt behandling kommer ofta i bakgrunden. I själva verket är ”dokumentationsöverdriften” till nackdel ur patientsäkerhetssynpunkt. För mycket fakta dokumenteras på bekostnad av det väsentliga. De viktigaste journaluppgifterna drunknar i bruset av onödig dokumentation.

En annan tidstjuv är våra många ofärdiga, krånglande IT-system. Journalsystem som sinsemellan ej går att sammanlänka. Remisshanteringssystem fyllda av onödiga moment. En enkel röntgenremiss som tidigare tog mindre än 60 sek att fylla i för hand kräver nu 36 enskilda tangentmoment på datorn vilket motsvarar 3 minuter läkararbetstid.

En jourhavande ortoped kan behöva fylla i 30 sådana remisser under ett arbetspass. Det finns förstås många fördelar med datoriseringen av journalhanteringen, men mycket anpassning kvarstår innan någon tidsvinst kan räknas hem.

Signeringstvånget, har under dessa år kostat en enorm tidsspillan. Att läkemedelsordinationer ska signeras känns rätt men att varje anteckning jag själv dikterat, i efterhand ska genomläsas och signeras är onödigt i synnerhet om det juridiska värdet är väsentligen detsamma.

Det är uppgifterna i journalen, signerade som osignerade som gäller när en diskussion uppstår om vad som skett eller inte inom vården.

Under de senaste åren har servicen till läkarna från andra yrkeskategorier, särskilt läkarsekreterarna, kraftigt minskat. Där en sekreterare tidigare inför varje mottagning plockade fram relevanta journaler och remissvar kan nu läkaren istället behöva använda fem minuter av de femton avsatta för varje patientbesök till att leta fram motsvarande information.

Där förr en sekreterare och en sjuksköterska följde med doktorn på ronden för att hjälpa till med viktig information får nu läkaren ensam ansvaret att hålla reda på allt, från att remisser blir skrivna och ivägskickade till att relevanta provsvar uppmärksammas i datorn. En ordning som visserligen sparar sköterske- och sekreterarresurser men till en kostnad av läkartid.

Hur har det blivit så här?
Vem tar ansvaret för läkarnas arbetsuppgifter?
Är det staten eller Socialstyrelsen som fastställer kvalitetskraven i sjukvården? Är det politikerna i landstings- eller regionfullmäktige som tar besluten om förutsättningarna för vården eller är det sjukvårdsledningen som har det operativa uppdraget?

Det finns för många beslutsnivåer i svensk sjukvård. Ansvaret är oklart. Ansvaret är otydligt. Sjukvården behöver en egen ansvarsutredning.

Idag är diskrepansen mellan de överordnade politiskt fattade besluten om kraven på kvalitet, säkerhet och tillgänglighet och den faktiska resurstilldelningen till sjukvårdsproducenterna påfallande.

Detta leder i sin tur till att glappet mellan de medicinskt ansvariga chefernas pålagda ansvar att verkställa kraven och deras reella befogenheter blir så stort att det skadar deras trovärdighet som ledare.

Otydliga och omöjliga uppdrag tvingar våra chefer och ledare att genomföra åtgärder de själva inte tror på vilket märks och framkallar tvivel hos oss som ska ledas. Vi tvekar att följa dem som försöker sälja otroligheter och som därmed åtar sig en position som krockkudde mellan oss klentrogna och vår egentliga ledning.

Krav på utveckling anges som skäl för omfattande och ideliga omorganisationer de senaste åren. Istället är kostnadskontroll otvetydigt det överordnade motivet.
Det är nu dags att inse att dessa stora förändringar istället är oerhört kostsamma och sker till priset av ökande trötthet och misstro hos såväl personal som allmänhet.

I en kunskapsorganisation som sjukvården framkallar dessa otydliga mål oro och minskar motivationen hos medarbetarna. Ofattbara, till synes felaktiga beslut gör att individerna resignerar och känner motvilja mot att ta sig an nya problem och arbetsuppgifter. Detta är den allra minst effektiva och den ur patientsäkerhetssynpunkt allra farligaste utvecklingen.

Nästa revision i sjukvården borde inriktas mot att analysera resignationen. Den kunde leta nyckeltal för underdiagnostik, underbehandling och undermedicinering. Utredningen skulle söka synliggöra underlåtenheten, den som kanske utgör det största hotet mot sjukvårdskvaliteten och patientsäkerheten.

Ett gott ledarskap skapar förutsättningar för kloka beslut.
Utvecklingen av sjukvårdens organisation ska ske gradvis och kunskapsstyrt, inte i stora oprövade, dåligt analyserade språng. När förändringar ska ske i sjukvårdens verksamhet ska det ske för att det finns ett behov för förändring och inte för att tillfredsställa en politiskt klädsam ambition.Sjukvården behöver pålitliga, hållfasta och långsiktiga handlingsplaner för att kunna utvecklas mot kreativitet, effektivitet och kvalitet.
Ansvaret i sjukvården delas av alla som arbetar där men styrs med hjälp av ledarskap. Ledarskapet i sjukvården är viktigt men ofta otydligt. Sjukvården behöver ett gott ledarskap på alla nivåer, definierat och delegerat via tydliga avgränsade uppdrag.
Av ledare i sjukvården krävs kunskap om ledarskapets förutsättningar, men sjukvårdens ledare måste också ha reell förståelse för det medicinska uppdraget och dessutom tillräcklig integritet för att kunna prioritera detta som det viktigaste.
Därför behövs det läkare som ledare i sjukvården. Läkare med kunskap i ledarskap och med integritet att skydda den medicinska verksamheten mot tokiga beslut uppifrån. Läkarna skall ha en stark ställning i sjukvården annars äventyras kvaliteten i det medicinska uppdraget.
Därför vill jag starkt ifrågasätta Anki Erikssons slutsats om läkarnas alltför fria ställning.

Påståendet att ”läkaren kommer och går utan full logisk samordning” vittnar om dålig insikt i läkares medicinska uppdrag. Något som en person som Anki Eriksson, med uppdrag och utkomst av tidsstudier, kanske kan förlåtas.
Frågan är också om rapporten verkligen presenterar valida data. En motsvarande undersökning gjord av företrädare från läkarprofessionen kanske skulle ha kommit fram till andra siffror och annorlunda slutsatser?

Marie Wedin, ordförande
i Sjukhusläkarföreningen

Kvalitetsarbete inom sjukvården är en viktig och nödvändig del av vår verksamhet. I sjukvårdens nuvarande ekonomiska verklighet är det dock viktigt att kvalitetssystemen är tids- och kostnadseffektiva, så att inte arbetskraft onödigtvis undanhålls från den löpande produktionen med ökade köer som följd.

Kvalitetssystemen får inte ta en oproportionellt stor del av klinikens budget i förhållande till den information man får ut.

Av tradition hämtas gärna kvalitetssystemen från tillverkningsindustrin, vars verksamhet har mycket lite att göra med dagens sjukvårdsverklighet.

Ett antal institutioner i Sverige har anslutit sig till SWEDAC:s ackrediteringssystem, som innebär ett gediget beskrivande av gällande rutiner, dokumentering och fortlöpande revision av verksamheten med årliga inspektionsbesök och en väl tilltagen årsavgift för att få lov att skruva upp en stilig plåtsköld på väggen i receptionen.

Det rör sig främst om laboratorieverksamhet, som hanterar prover istället för patienter och som åstadkommer svar som antingen är ja eller nej eller en titer däremellan.

Klin fys avdelningen vid universitetssjukhuset i Lund är sedan några år ackrediterad, och efter en sammanslagning av klin fys och röntgenavdelningen till Bild- och Funktionsdiagnostiskt Centrum har man beslutat sig för att försöka ackreditera även röntgendelen, som första röntgenavdelning i Sverige. Till detta bidrar möjligen att den tidigare chefen för klin fys, som inte är röntgenläkare, numera är divisionschef över hela BFC.
Man har redan från början insett att en stor del av de undersökningar som utförs är så komplicerade och indiviuellt anpassade att det inte går att försöka inlemma dessa i systemet.

Detta gäller t ex alla ultraljud, CT och MR, många individuellt anpassade interventionella ingrepp och akutundersökninar där bildtagningen måste improviseras. Kvar att ackreditera blir egentligen bara lungor, skelett och Bariumundersökningar, gammaldags röntgen som numera minskar i volymsandel.

Ett stort antal arbetsgrupper har nagelfarit dessa undersökningsmetoder, och för dessa undersökningar var för sig har det avfattats en tjock lunta papper som i detalj beskriver allt ifrån hälsningsceremoni och identifiering till bildtagning och strålskydd, dokumentering och arkivering.
Varje undersökning för sig, t ex knä, underben och fotled, ska valideras. Dessa experter från industrin tänker inte som vi – kan vi hitta frakturen på något annat sätt – t ex scint eller MR – och är det i så fall billigare och effektivare?

Nej – metoden ska valideras mot ingenting, eller möjligen palpation, och vad gäller digestionsundersökningar vill man inte ha validering mot skopi eller virtuell skopi utan man efterfrågar endast referenser från Bariumepokens barndom!

Detta ackrediteringsarbete har nu pågått i ca 2 år och ett uppmuntrande utskick förkunnar nu att vi är drygt halvvägs. Förutom alla arbetsgrupper, där man förlorar produktion under alla sammanträden, finns det flera samordnande personer som arbetar åtminstone halva sin arbetsvecka med projektet.

Symptomatiskt för att inga kostnader skys är kanske att de avfattade dokumenten sätts i långa rader av gyllene metallpärmar som kostar 278 kr styck istället för vanliga pärmar från Skåneförrådet.

En stor del av våra patienter är 80+ och kan inte alltid medverka till alla projektioner man normalt tar, utan man får göra så gott det går. Alla dessa undersökningar kommer också att bli oackrediterade, och efter allt detta arbete kanske cirka 50 procent av undersökningarna återstår.

Då kommer det verkligt intressanta: UTLÅTANDET! Detta är nämligen alltid en bedömningsfråga och kan aldrig bli ackrediterat. Endast undersökningsmetoden kan få lov att bli ackrediterad.

Det hindrar dock inte att man försöker strömlinjeforma även våra utlåtanden – det ska bli förbjudet att använda svepande och värderande uttryck såsom ”höggradig artros”, ”inger viss malignitetsmisstanke” ”lätt vidgning av gallgången”, eller liknande.

Man önskar rent deskriptiva utlåtanden, mått, klassifikation enligt olika system. Detta kan fungera om man sedan kan diskutera fallet vid rond, men de flesta av våra svar går till öppenvårdsläkare som kommer att ringa och undra vad vi egentligen menar.

Kanske man skulle fråga våra kollegor vad de vill ha för röntgensvar – en liten rundfråga bland invärtesmedicinare ger vid handen att man vill ha en värdering och tolkning av fynden – ”det är ju därför man har en röntgenläkare att titta på bilderna!”

Detta är ett system avpassat för skruvar och muttrar eller möjligen för en korvfabrik – inte för något som har att göra med levande, sjuka, gamla och förvirrade människor. Vad får vi egentligen för all den tid och alla dessa pengar som lagts ner på detta arbete, och för den anslutningsavgift som lär vara så hög att vissa laboratorier backar och går ur systemet? Allt detta samtidigt som USIL brottas med stora besparingar i budget och sjukhusets divisionschefer anser att USILs största problem är de långa väntetiderna för röntgen!

Jag skulle önska att all den tid och alla de pengar som åtgått till detta istället skulle använts till något som varit framåtsyftande, och kommit andra tillgodo – ett väl genomtänkt och för röntgenavdelningar avpassat kvalitetssystem, med avisering om hur remisser prioriterats och beräknad väntetid, med uppföljning av diagnosers riktighet och stråldoser och genomlysningstider, samt stickprovsundersökningar av hur nöjda våra patienter och inremitterande läkare är med servicen.

Varför inte ett triangelrevisionssystem mellan olika röntgenavdelningar för att utvärdera och lära av varandra?

Överläkaren och docenten Erik Pileblad sade upp sig, trots att han trivdes bra med sina arbetskamrater, sina närmaste chefer och det arbete han hade.

– Jag mådde dåligt av att sätta svårt sjuka cancerpatienter i månadslånga köer och att vi allför ofta inte fick göra vårt jobb på ett vettigt sätt. Det är väldigt tröttande när problemen aldrig blir lösta. Visst kan man säga att det saknas pengar inom vården, men organisationen på Sahlgrenska är katastrofal.

Erik Pileblad:
– Vi har haft 15 månaders väntetid för prostataoperationer på katetbärare, vilket ju är katastrof. Vi har legat med 6-7 månaders väntetid för radikala prostatektomier (Patienter med elakartad tumör där hela prostata avlägsnas). Även om det är en långsamt växande tumör är det psykologiskt förfärande för patienterna att få vänta så länge, säger Erik Pileblad.

– Ett tag åkte vi taxi eller transitbuss mellan Sahlgrenska och Kvinnokliniken på Östra sjukhuset där vi fick låna operationsplatser.

Erik Pileblad började på Sahlgrenska 1997 då urologin i Göteborg koncentrerades dit.

– Det har varit brist på allt. Vi skulle få 45 platser efter sammanslagningen, men vi har aldrig varit uppe i mer än cirka 30 och aldrig fått det operationsutrymme vi blev lovade. Det har varit jätteproblem hela tiden.
Erik Pileblad är noga med att framhäva att han inte kritiserar läkarna eller ledningen på urologen som han menar gör ett bra jobb.

– Felet är att cheferna inte har tillräckliga befogenheter för att kunna se till att verksamheten fungerar.
Verksamhetschefen borde få fria händer och en påse pengar att producera en viss mängd urologi för.
Nu havererar urologens verksamhet på grund av fel och brister på andra ställen.

Nedskärningarna har medfört att alla ska buffra för alla och då fungerar ingenting riktigt bra.
– Urologen borde ha en egen operationsavdelning. Den elektiva verksamheten är ju så stor att den med lätthet går att bedriva utan avbrott om den inte förstörs av den akuta verksamheten. Att ställa in och planera om operationer kostar ju otroligt mycket resurser och skapar massor av onödigt arbete och frustration, både bland patienter och läkare, säger Erik Pileblad.

De ständiga problemen har gjort att Sahlgrenska hamnat i en ond cirkel, menar Erik Pileblad.
– Idag är sjukhuset fullkomligt nerlusat av kommitéer tillsatta just för att lösa problemen med den dåliga organisationen. Istället för att träffa patienter och operera sitter massor av doktorer på möten.

Den 1 april började Erik Pileblad ett nytt jobb på Lundby sjukhus i Göteborg där han har mottagning och bedriver mindre urologisk kirurgi.
– Det ska bli skönt att jobba på ett sjukhus med kortare beslutsvägar, där det finns tydliga mål och möjligheter att påverka utvecklingen av verksamheten och där patientarbetet sätts i fokus, säger Erik Pileblad, som har förhoppningar att Lundby sjukhus ska få beställningar av större urologisk kirurgi.

– Det finns intresse från sjukhusets sida och det finns kompetens.

På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg har den sjukhusövergripande studierektorn Anders Johansson fått snöbollen att börja rulla.

Nu sker ledarutveckling för både ST-läkare, handledare och studierektorer på Sahlgrenska Sjukhuset, pengar har vaskats fram (Regionala AT/ST-medel) och studierektorerna ska numera ingå i sin verksamhets ledningsgrupp.
Ledarskap och utbildning har fått en central plats på sjukhuset.

Anders Johansson kom ”som en ung och oskyldig man” till röntgen på 1980-talet. Han kom till ett fullständigt uråldrig system där underläkare endast förväntades producera sjukvård och vissa jourer. Anders Johansson ingick i en grupp missnöjda underläkare med vilja att förändra.

På grund av sitt intresse för utbildning blev han snabbt först biträdande studierektor och sedan studierektor på röntgen och var den som startade de första handledarutbildningarna för läkare på Sahlgrenska.
För några år sedan fick han tjänsten som sjukhusövergripande studierektor på Sahlgrenska Universitetssjukhuset – på 30 procent. Uppdragsbeskrivningen skrev han själv.

– Jag hade full frihet, man släppte mig vind för våg. Jag var enormt entusiastisk. Det var bara att köra tyckte jag. Nu skulle det införas ledarskap, humanism, ja helheten i utbildningen!

Men det gick inte som han tänkt sig.
– Det var förmätet av mig, men jag trodde att jag skulle kunna ändra riktningen på denna supertanker snabbt och lätt. Jag ville gå för fort fram. Det blev slitningar åt flera håll.

Även om han hade stöd från sjukhusledningen sågs Anders intentioner med oförstående ögon ute på golvet.
Sjukvård och forskning rankas högst inom universitetssjukhuset och utbildning som inte ens rörde medicin sågs av många som ett direkt slöseri med tid.
Efter snart fyra år finns det fortfarande de som har kvar samma åsikt, men Anders entusiasm och ideer har rört om ordentligt i grytan.

Anders Johansson:
– Jag började med handledarutbildningar och handledarmöten men det är mer att se som en nödlösning för stunden.
Man måste börja från grunden, med ST-läkarna, för att få en ny typ av ledare som redan från början får en viss kompetens och som sedan kan fortsätta att bygga på sitt ledarskap.
Trots att målrelaterad utbildning var infört sedan 1992 uppfattades utbildningen fortfarande främst medicinsk och tidsrelaterad.
Det finns så mycket vackra ord på pränt som står och värmer en massa hyllor, men man måste ha en verkstad! Man måste våga, pröva, ta risker, kunna misslyckas och försöka igen!

Och Anders Johansson levde som han lärde. Det blev full fart på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Allt föll inte i god jord, men när Anders Johansson bestämde sig för att satsa på ST-läkarna visade det sig till hans glädje att det var lättare än han föreställt sig.
– Det var som att slå in öppna dörrar! Alla ville detta.
Anders Johansson bestämde innehållet, budget skapades och år 2000 startade det första ST-programmet innefattande ledarskap, system/organisationsförståelse och utvecklings/förändringsarbete, ett program på 30 dagar som löper över två år.

För det stora rigida universitetssjukhuset var detta en stor ny grej, men det uppfattades positivt.

I Sahlgrenska universitetssjukhusets verksamhetsplan för 2004 står det att en av sjukhusets tre huvuduppgifter är att handleda och utbilda AT/ST-läkare.

I verksamhetsplanen är också fastslaget att: ”Studenter är en tillgång och de tillför organisationen nytänkande som skall tas tillvara. För att nå detta så skall former för uppföljning och bedömning utvecklas.”
Något som Sahlgenskas Universitetssjukhusets verksamhetschefer fått känna på, vare sig de vill eller inte.

I ST-programmet ingår nu nämligen PRAO hos verksamhetschefen.

Alla har väl inte varit positiva, säger Anders Johansson, men flera verksamhetschefer har sagt att ”Äntligen en ung läkare som förstår vad jag pratar om”. Plötsligt inser verksamhetschefen att det finns en grupp som är med på noterna. Även om dom inte är överens om allting så talar man samma språk. Den dynamiken från två håll är häftig. Då har vi nått någonstans, säger Anders Johansson entusiastiskt.

Och att det hänt något på Sahlgrenska finns det svart på vitt på. Idag är alla handledarkurser övertecknade, även av opererande specialiteter, ST-programmet kan inte erbjudas alla som vill gå, en kortvariant har fått införas med enbart UGL, studierektorsnätverken är i full gång med ökat samarbete. REGATTmedlen (Regionala AT/ST-medel) går åt som smör i solsken.

– Det finns ett enormt behov av mer kurser. Även regionen skriker efter kurser.

När Sjukhusläkaren träffar Anders Johansson berättar han om ett nytt spännande koncept som han tagit fram.
– Vi ska pröva att låta nya ST-läkare och handledare gå handledarutbildning ihop så att dom gemensamt kan sätta ramarna för hur de tänker verka och utvecklas tillsammans. Detta kan också vara bra för de ST-läkare och handledare som egentligen är ointresserade av handlederi, kanske kan deras intresse väckas, säger Anders Johansson.

– Jag hoppas också att några ST-läkare och kanske studierektorer blir intresserade av att gå fortsatt UGL-utbildning, så att vi inom sjukhuset kan bygga upp en egen lärarkår som kan köra utbildningar och leda processer, kanske tillsammans med mig.

För två år sedan gick det upp för Anders Johansson att han missat studierektorsgruppen.
– Jag hade riktat in mig på ST-läkarna och handledarna och inte förstått vad man kunde använda studierektorsgruppen till. Men när REGATT–medlen infördes för tre år sedan blev rörelsefriheten större. En myriad av möjligheter öppnade sig och det fanns pengar. Men det fanns en ovana i organisationen.

Studierektorsuppdraget var något de flesta plötsligt bara blivit tilldelade, ofta på en kafferast. Och studierektorsgruppen var osäker och förstod inte vad man kunde göra för pengarna.

Då insåg Anders Johansson hur viktiga studierektorerna är för den framtida utvecklingen och att verkställa beslut.

Anders Johansson:
– Studierektorerna ska ha meritvärde, tydligt centralt uppdrag, tydligt mandat och uppdrag och råg i ryggen från mig. Och så ska de ha ledarutbildning så att de kan bilda små och större nätverk så att de kan dela med sig till andra studierektorer, ST och handledare.

Mitt mål är att alla de 46 studierektorer som finns inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ska ha genomgått ett 10 dagars ledarutvecklingsprogram inom ett par år. Först var det lite trögt, men allteftersom fler har gått programmet har det blivit alltmer positiv inställning.
Studierektors-nätverket har gjort tydligt för sjukhusledningen att jag inte är ensam, att det finns en stark kollektiv grupp som lägger ner stor kraft och mycket tid på att utveckla verksamheten och att det är ekonomiskt lönsamt att satsa på den här gruppen.

Hur har du klarat din egen tillvaro och utveckling under de här turbulenta åren?
– Jag har fortsatt att vara ensamvarg och drivit min egen personliga utveckling parallellt med den radiologiska subspecialiseringen. Jag ser så många unga läkarkollegor som vill täcka hela fältet, gå specialistutbildning, bli bäst kliniker, forska. Det kan fungera under en viss tid men sedan måste man välja spår.
För min del blev det klinik och ledarskap och det trivs jag fantastiskt bra med.

En majoritet av läkarna i Finland är idag anställda som kommunala tjänstemän med arbetsvillkor som tar för liten hänsyn till den medicinska professionens speciella problem och läkarens krav på klinisk autonomi.

Läkargärningen blir alltmer ett tjänstemannavärv. Läkarkåren är missnöjd med denna utveckling och kräver större inflytande över sitt eget arbete.

I Finland är det alltid en läkare som skall fatta och ansvara för beslut om diagnos och behandling. Allt oftare finner läkarna att besluten styrs av andra. Det politiska inflytandet i vården har ökat via ekonomisk styrning och sparåtgärder präglar idag verksamheten i allt högre omfattning.

Då lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården stiftades år 1994 förpassades de tidigare behörighetslagarna om utövningen av läkaryrket till historien. Då alla hälso- och sjukvårdsyrken formellt underordnades samma lag så började den även utsättas för en hel del påfrestningar.

Ett exempel på lagändring som gett minskad autonomi för de finländska läkarna är EUs läkardirektiv angående läkares fria rörlighet inom EU. På grund av detta ändrades 1994 lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I lagen infördes en bestämmelse om att specialistläkare från annat EU-land får rättigheter att verka som specialist i Finland.

Paradoxalt nog slopade myndigheterna samtidigt utfärdandet av specilistbevis i Finland vilket är en förutsättning för de finska läkarnas fria rörlighet på den europeiska arbetsmarknaden.

Då övriga europa gav sina specialister gemensamma rättigheter avskaffade samtidigt Finland motsvarande rättigheter för sina läkare.
Denna riksdagens freudianska lapsus visar i vilken atmosfär frågan om specialistläkarnas ställning hanterades i Finland.

Läkarens sociala kontrakt
Min uppfattning är att professionalism innebär ett socialt kontrakt mellan en yrkeskår och samhället. Medlemmarna av yrkeskåren har ett ansvar gentemot samhället och garanterar kompetens, tjänster av hög kvalitet med hög etisk nivå hos dem som producerar tjänsterna.

Då samhället accepterar professionen bejakar samhället samtidigt rätten till självreglering samt ett visst mått av monopol i att tillämpa och använda yrkesområdets kunskap.

En medlem av en profession kan betraktas som en självständig, autonom utövare av sitt yrke. Läkaryrket i Finland har traditionellt betraktats som ett typexempel på en äkta profession och en tillräckligt autonom och professionell ställning har speciellt bland läkare ansetts vara en absolut förutsättning för ett framgångsrikt arbete.

Denna autonoma ställning är dock ingen självklarhet utan även den förutsätter att det råder samförstånd och finns en överenskommelse mellan professionen och samhället. Uppfattningen om gränserna för det självständiga utövandet av läkaryrket har förändrats.

Folk och politiker ser olika på läkarna
I det finländska samhället har den medicinska professionens ställning kraftigt förändrats. Både samhället och professionen själv har omtolkat sitt inbördes förhållande.

Tidskriften Suomen Kuvalehti, publicerade år 2001 en undersökning av hur befolkningen i Finland värderar olika yrken. Av de elva mest uppskattade yrkena var fem specialistläkaryrken: kirurg (1), ögonläkare (3), överläkare (4), psykiater (6), och gynekolog (11). Enbart titeln ”läkare” kom dessutom på andra plats på listan. Yrken som president (13), ärkebiskop (47), general (55) och minister (72) kom långt efter specialistläkarna.

Bland vanliga medborgare i Finland har läkaryrket högt anseende medan politikerna ser läkarna med andra, mer kritiska ögon. Dessa negativa attityder har ytterligare förstärkts av läkarnas framgångsrika åtta månaders strejk 2002.

Samhället och läkarnas gemensamma åtagande att säkra existensen av en välfungerande medicinsk profession har därvid blivit allt svårare.

Läkarna glömmer att de måste hålla sin del av överenskommelsen för att yrkets professionella karaktär skall kunna bevaras. Samhället, å sin sida, stiftar allt oftare lagar som begränsar autonomin i läkarnas yrkestövning.
Ett exempel på detta var införandet av generisk substitution enligt finländsk modell.

Apoteket har nu skyldighet att byta ut förskrivet läkemedel till det billigaste alternativet. Däremot har apoteket ingen skyldighet att informera läkaren om bytet.
Eftersom läkemedelspriserna för närvarande kan ändras snabbt kommer patientens medicinering att följa dessa förändringar. Det finns således en betydande risk för att läkaren inte längre kan följa vilken medicin patienten tar.

Låg status för kliniskt arbete
De kliniskt verksamma läkarna anser att det kliniskt arbete inte värderas tillräckligt högt.

Det kliniska arbetets låga status tar sig inte bara uttryck i begränsningar i yrkesrollens autonomi. Att klinisk kompetens inte värdesätts understryks av lönesättning och vid tillsättning av lediga tjänster där klinisk erfarenhet värderas mindre än akademiska meriter även om den aktuella befattningen innebär praktiskt kliniskt arbete.

Klinisk autonomi
Primum non nocere – ”det viktigaste är att inte skada patienten” – är den viktigaste principen i Hippokrates ed. Många läkare vill hävda, att möjligheterna att leva upp till denna princip hela tiden minskar.

Håller vi på att glömma hänsynen till patientens intresse, som den medicinska professionen ursprungligen förbundit sig att tillgodose?

En central dimension i den medicinska professionen är möjligheten till inflytande över det egna arbetet.
De finländska läkarna behöver större autonomi i det medicinska arbetet för att återfå sin arbetsglädje och kunna verka professionellt. Vill vi göra oss mödan att försöka genomföra detta ?

Socialministerns mål att sjukvårdens andel av BNP skall uppgå till 9-10 procent (motsvarande 25-30 miljrader kr) är därmed utopiskt inom nuvarande finansieringssystem.
I en debattartikel i SvD 03-08-18 skriver Statskontorets chefekonom Richard Murray under rubriken ”Slutet för offentlig sektor” att den offentliga sektorn har kommit till vägs ände och att endast två vägar återstår: Privatisering eller att stat och kommuner börjar ta betalt för sina tjänster.”

Starkt bidragande till landstingens kris är den övertunga byråkratin (som bara i Stockholm kostar drygt 1 miljard kr om året), ständiga omorganisationer och avsaknaden av incitament till patientfokuserat arbete.

Det finns även en övertro på centralisering och dess möjlighet till samordningsvinster, med för stora och opersonliga enheter som följd, där medarbetarnas bristande inflytande leder till stress, utbränning och personalflykt.

Samtidigt finns på politisk nivå en övertro på vad som kan åstadkommas inom primärvården med en romantisk dröm om ”Dr. Finlay” som orealistisk vision.

Den ökande sjukfrånvaron uppges som orsak till statens allt sämre finanser. Den samlade kostnaden för sjukförsäkring och sjukpension har från cirka 30 miljarder kr 1997-98 dramatiskt ökat åren därefter till nu 107 miljarder kr. Med arbetsgivarnas direkta sjukkostnader uppgår kostnaden till totalt 188 miljarder kr motsvarande 8 procent av BNP. Till detta kommer värdet av produktionsbortfallet.

Problemens orsaker kan sammanfattas med orden politikervälde, monopsoni (köparmonopol), monopol, utbudsstyrning och budgeteringsekonomi, d.v.s. allt som karaktäriserar planekonomi.

Problemen har föranlett att nu inte bara borgerliga politiker ifrågasätter landstingens existens, utan även tunga socialdemokrater som Bo Holmberg, Mats Huldt, Göran Persson och Stig Malm. Frågan är hur ett framtida sjukvårdssystem utan landsting bör utformas.

Statlig sjukvårdsförsäkring
Genom införande av en obligatorisk statlig sjukvårdsförsäkring bibehålls en solidarisk finansiering, lika för alla oberoende av bostadsort. Detta eliminerar behovet av skatteutjämning inom sjukvårdssektorn.
Försäkringen skall vara samordnad med sjukförsäkringen och administreras av Försäkringskassan.

Detta innebär att en effektivare sjukvård leder till sänkta sjukförsäkringskostnader och att på sikt 30 av de 188 miljarderna kan överföras till att producera aktiv sjukvård istället för att understödja inaktivitet.

Genom att utrusta varje medborgare med betalningskraft och låta pengarna följa patienten och falla ut där prestationerna utförs, kommer patienten åter att komma i fokus och det patientinriktade arbetet att stimuleras. På så vis skapas de incitament som idag saknas.

Detta innebär att det destruktiva politikerväldet inom sjukvården med ständiga systemskiften vart fjärde år avskaffas. Om patienten själv väljer sin vårdgivare skapas även en köparens marknad och nuvarande köskapande monopsoni (köparmonopol) bryts.

Det torde vara uppenbart för alla hur orimligt det är att beställa vård för ett visst antal hjärtinfarkter eller trafikolyckor av olika sjukhus per år! Resultatet blir att sjukhusen inte får betalt för delar av sin produktion, och egentligen borde stänga när den beställda kvoten uppnåtts.

Prioriteringar
Det finns en rädsla hos politiker att obegränsad tillgång till sjukvård skulle orsaka överkonsumtion och kostnadsexplosion. Detta är realistiskt till den del som beror på ett uppdämt vårdbehov pga nuvarande köer, men ganska snabbt skulle jämvikt uppstå som speglar det faktiska tillkommande vårdbehovet.

Det är inte njutningsfullt att bli skuren i, varför det finns en övre gräns för behovet av kirurgi (med möjligt undantag för kosmetisk kirurgi). Samtidigt är vårt behov av tröst oändligt, varför det finns risk för överkonsumtion inom främst öppenvård och då särskilt allmänläkarvård.
Någon form av kostnadsdämpning behövs därför, förslagsvis i form av en självkostnadsdel som varierar enligt en fastställd prioriteringsordning.

Ett väl genomarbetat förslag till detta finns redan i den s.k. Prioriteringsutredningens rapport ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) under ledning av Jerzy Einhorn.

Man delar där in vården i fem huvudgrupper, där högsta prioritet ges till akut livshotande eller invalidiserande tillstånd, lägsta prioritet till ”vård av andra skäl än sjukdom eller skada”, t.ex. rent kosmetisk kirurgi.
Där patienten inte har något val finns inget behov av en självkostnadsandel för att stävja överkonsumtion, och då bör samhället stå för hela kostnaden genom försäkringssystemet.

Detta gäller prioriteringsgrupperna 1A och 1B. Motsatsen gäller grupp 5 där hela kostnaden bör betalas av den enskilde som övrig privatkonsumtion.

För grupp 2-3-4 bör en ökande självkostnadsdel införas. Hur den i detalj skall utformas och vilka begränsningsregler som kan komma ifråga bör utredas separat.

Hur stor subventionering som skall utgå från sjukförsäkringen för de olika prioriteringsgrupperna är naturligtvis beroende på hur stor summa som årligen disponeras, och bör även det utredas i särskild ordning. Här finns samtidigt en möjlighet till successiv anpassning beroende på samhällsutrymmet. Uppenbart är dock att för nävarande räcker inte tillgängliga offentliga medel för den vård som medborgarna kräver, varför kompletterande finansieringsformer är nödvändiga.

Avskaffa monopolet genom avreglering
Idag får endast landsting bedriva sluten akutsjukhusvård, med ett undantag av S:t Görans Sjukhus i Stockholm.
Samtidigt har erfarenheterna från S:t Görans privatisering varit övervägande goda och personalen vill inte återgå till förvaltningsdrift. Produktionen har skett med hög kvalitet och till lägre pris än övrig vård i Stockholm.

Att konkurrensutsättning är det mest effektiva sättet att stimulera produktivitet är ett erkänt faktum, och det gäller även sjukvård.

Övergång till drift i landstingsägd bolagsform har skett vid ytterligare ett antal sjukhus, varav ett universitetssjukhus (Huddinge) med gott resultat. Även Karolinska sjukhuset drivs i bolagsliknande form med egen styrelse. Nu föreslås återgång till förvaltningsdrift av de bägge sjukhusen i en gemensam organisation.

Detta exemplifierar tydligt skiftande politiska majoriteters ideologiskt betingade klåfingrighet, som inte ger sjukvården den arbetsro som kvalificerad kunskapsverksamhet kräver.

Ständigt återkommande påtvingade organisationsförändringar suger musten ur sjukvården och sliter sönder de kunskapsnätverk som det tar lång tid att etablera. ”Det går inte att flytta ett spindelnät!”
Om sjukvården istället fick produceras på lika villkor i olika driftformer, skulle olika producenter få chans att visa vad de går för och de bästa överleva.

Sjukvård i stiftelseform
Redan nu är sjukvård momsbefriad, men en eventuell vinst av sjukvård i bolagsform är belagd med sedvanliga bolagsskatter. Sjukvård bedriven i stiftelseform är däremot definitionsmässigt kvalificerat allmännyttig verksamhet och ett överskott därmed skattebefriat och kan ograverat läggas till kapitalet.

En stiftelse är ej heller vinstdrivande, och därför politiskt mer acceptabel driftform. Det har föreslagits att universitetssjukhusen skulle förstatligas, men med tanke på statens ökande budgetproblem och konkurrensen med övriga kärnuppgifter som försvar och rättsväsende, är nog stiftelseformen ett bättre alternativ som skapar självständighet. Att staten liksom tidigare betalar för den högre utbildningen förutsätts dock bestå.

Kvalitetskontroll
Det har ifrågasatts att privat sjukvård skulle hålla samma höga kvalitet som offentlig genom att man skulle lockas slarva för att spara pengar eller tid. Det finns dock inga erfarenheter att så skulle vara fallet.

Om man dessutom i sjukförsäkringen inför en regel att vårdgivaren själv får stå för kostnaden för ”normala komplikationer” utgör dessa en kvalitetsbristkostnad som denne kommer att försöka undvika så långt möjligt, och vara kvalitetssäkrande.

Sammanfattande fördelar
• Förslaget att de offentliga medlen följer patienten och faller ut där prestationer utförs – istället för som nu en begränsad volym upphandlas på en kvasimarknad karaktäriserad av monopsoni och monopol/oligopol (köp-säljsystemet), alternativt fördelas och förbrukas! genom budgetering (förvaltningsmodellen) – skapar fokusering på patientvården och leder på sikt till en sjukvårdsorganisation som löpande anpassas till de faktiska behoven.

• Nödvändiga prioriteringar sker på medicinsk grund istället för genom politisk utbudsstyrning. Därmed kan sjukvårdens medel användas till sjukvård och inte till att försörja det enligt Parkinsons lag självgenererande, dyra och destruktiva politiker-administrativa komplexet.

• Samhällets inflytande kommer att ske genom långsiktiga justeringar i betalningsmodellen, istället för som nu med kortsiktiga (panik)åtgärder med ett budgetårs eller mandatperiods längd.

• Ekonomiska förutsättningar skapas även för en prestationsrelaterad löneutveckling som säkerställer framtida nyrekrytering till sjukvården.

Göran Holmberg
ordförande
Stockholms sjukhusläkarförening