– Kvinnan låg nedsövd hos oss. Hon hade brutit nacken och hade bröstskador och det klarade vi här. Däremot behövde vi hjälp med den svåra bäckenfrakturen.

– Först vände vi oss till Uppsala, som är duktiga på sådana skador, och fick beskedet att de kunde operera kvinnan. Sedan meddelade man att det inte fanns några intensivvårdsplatser. Vi ringde flera gånger men fick svaren att de inte kunde ta emot kvinnan på grund av brist på IVA-platser. berättar Caroline Starlander.

I det läget försökte Östersunds sjukhus att få hjälp av Karolinska sjukhuset, men fick även där beskedet att det inte fanns några lediga intensivvårdsplatser.
Slutligen vände sig Caroline Starlander till Lund där man först trodde att man skulle kunna hjälpa till.

Gunilla Islander, överläkare i Lund:
– Jag trodde att vi skulle kunna göra rockáder när någon patient förbättrades, men det gick inte.
Istället fick vi så fullt själva att vi tvingades skicka egna patienter till annat sjukhus. Det kändes väldigt tråkigt, för jag förstod hur jobbigt de hade det i Östersund.

– På Akademiska sjukhuset i Uppsala säger chefen på IVA, Hans Stiernström:
– Vi hade en annan patient med liknande skador från vår region som vi prioriterade. När det gäller kvinnans bäckenskador var det ingen panik. Hon behövde inte akutvård på det sättet, utan mer en form av specialistvård även om den ska göras i det tidiga skedet.

Det är också så att om vi inte har ett åtagande så är det inte självklart att vi tar emot patienten om det är oklara förhållanden.

För två år sedan gjorde Socialstyrelsen i samarbete med Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård den första rikstäckande kartläggningen av intensivvården. Hittills har Socialstyrelsen bara publicerat en mindre delrapport, vid en konferens på Huddinge sjukhus.

De verksamhetsansvariga för landets samtliga intensivvårdsenheter fick under två veckor, den 15-21 oktober år 2001 och 22-28 april år 2002 svara på frågor om intensivvårdens förhållanden under de aktuella veckorna.

Kartläggningen visade att det under veckan 15-21 oktober saknades mer än 100 läkare, omkring 200 sköterskor och cirka 75 undersköterskor på de 83 enheter som svarade på enkäten.

I enkäten ingick både allmän och specialiserad intensivvård.

Samtliga enheter uppgav att de hade färre vårdplatser öppna än planerat eller budgeterat.
I genomsnitt hade enheterna reducerat antalet vårdplatser med 20-35 procent.

Trots bristen på personal och platser redovisades endast ett mindre antal inställda operationer eller andra avvikelser.

Undersökningen gjordes under en normal vecka i oktober. Trots det var bristen på läkare, sköterskor och vårdplatser stor. Hade frågorna ställts under sommartid eller under en långhelg hade bristen på personal och platser med största säkerhet varit ännu värre.

Den första enkäten följdes sedan upp med en ny under veckan 22-28 april år 2002.

Frågorna som ställdes var bland annat:
Hur många platser finns? Hur många ska vara öppna enligt gällande budget eller verksamhetsplanering? Hur många platser är i själva verket öppna och tillgängliga? Mäter intensivvårdsavdelningen vårdtyngd? Mäts sjukdomarnas svårighetsgrad? Registreras avvikelser som har betydelse för patientsäkerheten, som till exempel om patienter avvisas för att det inte finns plats? Registreras patienter som skrivs ut till annan vårdnivå och kommer tillbaka? Måste planerade operationer ställas in på grund av brist på vårdplatser? Skrivs patienter ut i förtid?

Frågorna ställdes för två år sedan, men svaren är ännu inte publicerade. Beskedet från Socialstyrelsen är att det är oklart när publiceringen blir av.

Vill man ha svart på vitt om svensk intensivvård kan man idag vända sig till Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). Det är det nationella kvalitetsregistret för sjuklighet, vårdåtgärder, arbetsmängd och vårdresultat inom svensk intensivvård. Registret drivs som en ideell förening under Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI).

Problemet är att långt ifrån alla intensivvårdsenheter rapporterar till registret. Förhoppningen är att det i framtiden ska kunna byggas upp till ett nationellt kvalitetsregister för intensivvården, men idag kan registret inte ge en samlad bild.

Sjukhusläkaren har därför i brist på rikstäckande hårdfakta ringt runt till regionsjukhus och universitetssjukhus för att få en bild av tillståndet för svensk intensivvård.

Vi har intervjuat IVA-chefer, anestesiologer, kirurger och intensivvårdssköterskor på 12 sjukhus och frågat hur stort problemet med platsbrist är både för vården och arbetsmiljön.

På frågan om det blivit bättre eller sämre de senaste tio åren svarar en stor majoritet av sjukhusen att det blivit sämre. Några få sjukhus tycker att det inte förändrats eller till och med blivit bättre. I Uppsala har intensivvårdsavdelningen mot alla odds kunnat utöka antalet platser under senare år, framförallt tack vare en populär arbetstidsmodell.

Värst är situationen på de största sjukhusen i de större städerna; Karolinska och Huddinge i Stockholm, Sahlgrenska i Göteborg och Universitetssjukhuset i Lund, där det bedrivs omfattande traumaverksamhet eller högspecialiserad kirurgi och trycket på intensivvårdsavdelningarna är stort.

I Malmö är beläggningen 100 procent på den blandade intensivvårdsavdelningen. När en patient skrivs ut tas en annan omedelbart in på samma plats.
Trots detta är chefen för den kärlkirurgiska verksamheten, Anders Lundell, nöjd eftersom elektiv kirurgi är högprioriterad.

I Linköping är platsbristen så stor att anestesiologen Bror Gårdelöf ofta ber en bön när han går på jouren att det inte ska komma in någon svårt sjuk människa eftersom han inte vet var han ska lägga personen.

I Stockholm görs det ingen hemlighet av att det händer att patienter dör på grund av brist på intensivvårdsplatser.
På Karolinska sjukhuset är situationen så allvarlig att chefen på IVA, Claes-Roland Martling, sätter en sexa när vi ber honom värdera problemet med intensivvårdsplatser på en skala 1-5.

Men bilden av svensk intensivvård är inte bara mörker. Det räddas fler liv än någonsin tidigare.
De medicinska och medicintekniska framstegen har varit enorma de senaste 20 åren.
Kompetensen bland läkare och sköterskor ökar för vart år som går.

En som varit med under lång tid är intensivvårdssköterskan Ansti Mangel i Malmö:
– Utvecklingen har gått med rasande fart. Det är en enorm skillnad mot när jag började för 20 år sedan, då fanns det en typ av respirator och en slags infusionspump. I dag är det ett väldigt högteknologiskt yrke.

En annan som har djup och långvarig erfarenhet är Elisabet Wennberg, vårdenhetsöverläkare på centralintensiven/postop på Sahlgrenska, där trycket på intensivvårdsavdelningarna är mycket hårt:
– Vi kan mycket mer nu. Det har förbättrats oerhört mycket. För tio år sedan dog en del patienter när de fick svår njursvikt, nu är det en bedömning hur långt man ska behandla njursvikt och multipel organsvikt. Patienter som fick ligga flera dagar för sju-åtta år sedan behöver numera bara ligga en dag.

Den tekniska utvecklingen och den ökade kompetensen har gjort att de som arbetar inom intensivvården nu dagligen ställs inför etiska problem. Är det till exempel etiskt försvarbart att rädda livet på multisjuka äldre människor, där slutresultatet inte blir ett värdigt liv när patienten lämnar intensivvården?

Intensivvårdens stora problem har varit den stora bristen på intensivvårdssjuksköterskor och att resurserna skurits ner inte bara på den egna avdelningen utan även på vanliga vårdavdelningar.

De nyligen tagna besluten i landstingen att anlita bemanningsföretag i mindre utsträckning har gjort att personalsituationen är på väg att förbättras. Allt fler sköterskor återvänder nu till fasta jobb på sjukhusen.

– Tyvärr är det nog bara temporärt, säger Pia Essén ansvarig för en nyligen släppt rapport om intensivvården i Stockholm. När det blir högkonjunktur är risken stor att många lämnar igen.

Men det är inte bara den tekniska och medicinska utvecklingen som förändras. Nya behandlingsformer kan också betyda mycket för den framtida vården.

Efter australisk modell tittar nu intensivvårds-Sverige på möjligheten att införa mobila intensivvårdsgrupper – MIG-grupper – eller som de kallas utomlands – MET-grupper (medical emergency team).

Tanken är att personalen på vanliga vårdavdelningar ska utbildas och lära sig att se tecknen på organsvikt innan katastrofen inträffar genom att mäta och registrera ett fåtal kritiska världen.
Visar värdena att patienten är på väg mot ett kritiskt skede ska avdelningens vårdpersonal kalla på ett IVA-team.

I Lund pågår ett pilotprojekt på en akutavdelning, som ska utvidgas under våren och på Karolinska sjukhuset har det pågått ett Mig-projekt under två år, som väntar på resurser för att kunna köra igång.

Claes-Roland Martling, chef på IVA på KS:
– Ett hjärtstillestånd kommer inte som en blixt från klar himmel. Det har ofta föregåtts av att hjärtat slår snabbare eller långsammare, eller att andningen blir försvårad, eller att blodtrycket sjunker. Kan man registrera dessa tecken och slå larm i tid, kan man förhindra hjärtstoppet och minska behovet av intensivvård. Idag har vi hjärtgrupper som rycker ut vid hjärtstillestånd, men då är det i regel för sent.

En undersökning vid universitetet ”Austin and Repartiation Medical Center” i Melbourne visar att antalet hjärtstillestånd minskade med 50 procent efter det att man infört mobila intensivvårdsgrupper.

På grund av förflyttningarna missförstods en lungröntgenbild och hans far fick felaktig behandling och lungblödning som gjorde att han avled av blodförgiftning.

– Mats Wallin, som då arbetade som narkosläkare på Karolinska sjukhuset, har idag tagit konekvensen av sin syn på hur vården bedrivs och går inte längre jour på Intensiven. Han arbetar nu istället med tryckkammarmedicin och 50 procent med forskning och utvecklingsarbete.

– Det har inte blivit någon förbättring. Titt som tätt ser vi patienter som far illa och dör, speciellt på de sjukhus där man bedriver högspecialiserad vård och trycket är högt, säger Mats Wallin.

Han är mycket kritisk till att svårt sjuka människor transporteras fram och tillbaka mellan vårdavdelningar och sjukhus.
– Det är en farlig verksamhet att flytta folk. Den kunskap du har kring en patient kan du aldrig riktigt förmedla i en text på en journalhandling eller ett laboratoriesvar. Som behandlande läkare har du mycket i huvudet som inte är dokumenterat.

Du kan likna det vid bilkörning. Känner du vägen kör du bättre. Kör du bara efter karta blir det svårt.
Mats Wallin tycker att sjukvårdsbyråkraterna talar med kluven tunga när de hävdar att bristen på intensivvårdsplatser beror på problem att få tag på personal.

– Personalbristen är en medveten besparing, man har inte velat betala intensivvårdssköterskorna konkurrenskraftiga löner, så de har gått till andra ställen.
Hade alla utbildade intensivvårdssjuksköterskor fått bättre löner hade man inte haft problemet. Nu går sköterskorna till läkemedelsindustrin istället. Man kan skylla på personalbrist, men personalbrist får man inte om man betalar vad sjuksköterskorna är värda.

Mats Wallin har läst den nyligen släppta rapporten om Stockholms intensivvård och saknar en internationell jämförelse.
– Jag tycker att det är fel att acceptera 98 procents beläggning. Vissa säger att intensivvården alltid kommer att vara full, men det är den faktiskt inte i mellaneuropa, där har man 75-80 procentiga beläggningar. Man anser det rimligt att kunna ta emot en trafikolycka och lägga in tre-fyra stycken skadade med en gång.

– Vi kan fortfarande inte ta hand om en hel familj om en minibuss krockar, säger Mats Wallin.

Mats Wallin vill lägga ner landstingen eftersom han menar att det måste finnas ett systemfel när vi i Sverige betalar mer för sjukvård och sjukförsäkring än man gör i exempelvis Tyskland, men får mindre för pengarna.

– I Tyskland betalar man cirka 14 procent av lönen till sjukvård och sjukförsäkring. För det det har man fram till idag fått läkemedel nästan gratis, en tandvårdsförsäkring värd namnet, subventionerade glasögon, högre sjukpenning och tre gånger så många intensivvårdsplatser som i Sverige.

– I Sverige går 17-18 procent av lönen till sjukvård och sjukförsäkring, men vi får betydligt mindre för pengarna, så då måste det vara fel på systemet, säger Mats Wallin, som hoppas att medlemskapet i EU ska innebära att landstingen läggs ned och att Sverige får ett centraleuropeiskt sjukvårdssystem med en solidarisk sjukvårdsförsäkring och fristående, gärna kommunala eller ideella, vårdproducenter.

– Det stora problemet för svensk sjukvård idag är att vi har kompetens att göra mer än vi har resurser till. Frågar du den enskilde medborgaren så är han eller hon beredd att betala massor av pengar för att kunna få optimal vård om sjukdomen är botbar, men det finns inte utrymme för det i den landstingsstyrda sjukvården, säger Mats Wallin.
Ett annat problem för intensivvården, menar Mats Wallin, är att patientgruppen är extremt svag.

– De går aldrig på barrikaderna och demonstrerar och deras anhöriga är ofta i mental psykisk kris.
Hur många som ligger på vårdavdelningar och dör är det ingen som riktigt vet, säger Mats Wallin.

– Våra rapporteringssytem är för dåliga för att mäta detta. Om det är fullt på intensiven accepterar personalen på vårdavdelningen det och de svårt sjuka patienterna får ligga kvar på avdelningen med de följder det kan få.

– Det är ju så att de som inte är vana vid intensivvård kanske inte förstår att våra patienter kräver ständig närvaro vid sängkanten, säger Hans Blomqvist.

– Fast här på S:t Göran är det mycket lindrigare än på Karolinska. När jag jobbade där kände jag ibland dåligt samvete för att systemet inte tillät mig att göra ett bra medicinskt jobb.

– Det är ett ständigt spel där du puffar ut en och puffar in en annan. Det är fruktansvärt frustrerande, säger Lars Irestedt verksamhetschef på anestesi- och intensivvårdskliniken på Karolinska sjukhuset.

– Vi tycker att varje transport är en nödlösning som inte är försvarbar på något sätt. Det finns siffror som visar att mortaliteten sänks på intensivvårdsavdelningar som är bemannade med intensivvårdsspecialist dygnet runt.

Claes-Roland Martling, chef för Centralintensiven på Karolinska håller med:
– Patienter kommer till skada och får inte bästa tänkbara vård. Vi får ofta göra prioriteringar och hitta alternativa lösningar till patienter som borde legat på intensivvården. Jag är förvånad att trycket från andra avdelningar för att få fler intensivvårdsplatser inte är större, men alla är väl pressade och ser om sitt eget hus.

Leif Tokics, chef för IVA på Huddinge:
– Vi avvisar 30-40 personer varje år på grund av platsbrist där vi noterat att vi borde tagit in dem i ett tidigare skede. Det är olyckligt eftersom flera studier visat att intensivvård gör mest nytta om organsvikten tas om hand när svikten inte är fullt utvecklad.

– Förra året transporterade vi också ett 40-tal patienter till andra sjukhus, men att transportera svårt sjuka patienter är aldrig bra. Man tappar kunskap om en patient när den kommer till ett nytt ställe. Det gäller allt från läkare till sköterskor och undersköterskor, menar Leif Tokics.

– Men platssituationen är sådan att vi måste skicka patienter mellan sjukhusen i Stockholm, annars skulle situationen bli ohållbar.

Bert Hoffer faller i dvala av premedicineringen. Tiden går. Klockan 11.00 vaknar han och inser så småningom när han långsamt kommer till medvetande att något är fel. Av en av kirurgerna får han beskedet att den operation som han med skräck förberett sig för inte blivit av.

Intensivvårdsavdelningen har succesivt fyllts upp med akuta patienter och olycksfall och en svårt sjuk patient har tagit Bert Hoffers plats på intensivvårdsavdelningen. Operationen stryks i sista stund.

Med en känsla av overklighet körs han hem av sin omtumlade dotter.
Tumören är kvar i kroppen och med den all vånda.

För Bert Hoffer är det andra gången på kort tid som den operation han bävat för inte blivit av.

Första gången han förberedde sig mentalt för den dagslånga operationen som skulle ta bort den sju centimeter stora tumören i matstrupen, var den 22 december.

Då fick han återvända hem sedan klinikledningen gett kirurgteamet order att ställa in den planerade operationen på grund av färre tillgängliga vårdplatser än förväntat under den stundande julhelgen.

– Att ligga klar för operation av en dödlig tumör och sedan få den uppskjuten är tortyr, säger Bert Hoffer, när vi träffas.

Därför skrev han ett brev till sjukhusdirektören för Universitetssjukhuset i Lund.

Han berättar hur det är att i månader bära på vetskapen att ha en dödlig tumör i kroppen och inte få behandling.

– Det har varit ett helvete. Jag har inte kunnat sova eller företa mig någonting. Det har också drabbat min dotter hårt. Hon har fått magproblem och kan inte heller sova.
De oroliga vännerna, som ringer och undrar och inte förstår varför han inte får behandlig, har han inte orkat ta emot på länge.

Bengt Hoffer har hela sitt liv varit en aktiv man med många vänner och många intressen. Han har jagat, fiskat, spelat golf och fotograferat.

– Jag har alltid tyckt att jag varit stark i psyket och tålt det mesta, men vetskapen att jag bär på en dödlig sjukdom som inte behandlas har tagit knäcken på mig psykiskt, säger Bert Hoffer.

Varje natt sedan han fick det tunga beskedet har han tänkt på cancersvulsten som växer i kroppen.

Bert Hoffer berättar att han erbjudits psykologhjälp, men tackat nej.
– Det enda som botar mig mentalt är att jag får behandling.

Den femte januari 2004 kallades Bert Hoffer en tredje gång till Universitetssjukhuset i Lund för operation. Då konstaterades att han hade metastaser i levern och operationen avbröts.

Bert Hoffer remitterades omedelbart till Malmö Allmänna sjukhus där han nu får cellgiftsbehandling.
När Sjukhusläkarens reporter träffar honom på onkologen i slutet av januari har han fått cellgift under en veckas tid.
– Bara det att jag ser att det droppar cellgift har gjort mig till en helt annan människa, trots att jag har kvar min sjukdom, för nu vet jag att jag får behandling. Man måste känna att det görs någonting, annars kan man inte mobilisera egen kraft.

Han är noga med att påpeka att han inte vill klaga på vare sig läkare eller den behandling han får.
– Läkarna fattade direkt vad saken gällde och jag skickades till ett av de bästa team på matstrupscancer som finns. De gör ett fantastiskt jobb. Jag är faktiskt förundrad över hur väl det sköts. Samma sak här på onkologen. Alla arbetar effektivt och målinriktat.

– Det jag inte kan förstå är att det ska ta så lång tid att få behandling och att ett helt operationsteam som står berett att operera får inställa arbetet. Det måste vara fel att ha så snäva marginaler att ett plötsligt inkommet olycksfall, som tar en intensivvårdsplats i anspråk, föranleder att ett helt operationsteam måste stryka en hel dags operation.
– Om det skadats fler, vad hade hänt då? undrar Bert
Hoffer, som med sitt brev till sjukhusdirektören också ville få honom, och de som håller i sjukvårdspengarna, att förstå vilket lidande det innebär för svårt sjuka patienter och deras anhöriga när operationer avbryts.

Även i Malmö har man klarat sköterskekrisen hyfsat med hjälp av en timbanksmodell där 75 procent av tiden måste ägnas åt patientarbete medan 25 procent ligger i en timbank som kan användas vid behov eller när individen vill fortbilda sig eller göra något annat.

På sjukhuset finns förutom den allmänna intensivvårdsavdelningen intensivvårdsavdelningar för neurokirurgi, brännskador och thoraxpatienter.

– Vi hjälper varandra efter bästa förmåga, men det är en tröst för ett tigerhjärta. Arbetsmiljöproblemet blir ju inte bättre av att man ska kuta som ett skållat troll mellan olika intensivvårdsavdelningar för att hålla koll på de sjukaste patienterna i hela regionen, säger Bror Gårdelöf.

På frågan vad som skulle hända vid en större trafikolycka svarar han:
– Man behöver inte vara Einstein för att förstå att det går på Guds försyn om man får en trafikolycka när intensivvårdsavdelningen är fullbelagd redan när man går på jourpasset.

Men bristen på intensivvårdsplatser ställer inte bara till problem för den akuta verksamheten, menar han:
– Den elaka verklighet som grinar oss i ansiktet är att vi tvingas stryka stor ryggkirurgi och stor tumörkirurgi, eftersom det inte är meningsfullt att operera sådana patienter om det inte finns tillgång till intensivvård 1-3 dygn efteråt, säger Bror Gårdelöf, som tycker att det största problemet idag är att ingen tar ansvar.

– Regeringen säger en sak, samtidigt som man markerar att det är landstingen som har ansvaret för verksamheten.
Landstingen säger att vi kan inte göra mer än vi gör, för vi har inte pengar. Sedan skickar man ansvaret som Svarte Petter mellan sig hur många gånger som helst – och det händer ingenting.

Vi började med en kö på fyra stycken akuta operationer. Allt var fullt. Vad händer då? Jo, de patienter som är akuta på ortopeden och som inte kan försvara sig, dessa gamla människor med brott på lårbenshalsen skjuts upp för att de prioriteras lägre än elektiv kirurgi. Allt för att inte behöva skjuta upp ”kortningen” av höftledsproteskön – som politikerna prioriterar högst. Det är upprörande.

När jag började i yrket för 37 år sedan gällde det att lära sig medicin. Vi hade inga diskussioner om platser. Nu blir jag mycket sällan utsatt för ett medicinskt problem som får hjärtat att ticka, däremot blir jag ofta vansinnig för att jag redan på fredag morgon vet att det är fullt när jag skall gå på en helgjour.

Ute på vårdavdelningarna är det så nerdraget med personal att det är som ett hotell, som till råga på allt är för litet. Ungefär två tredjedelar av mitt jourarbete har bara med platsbristen att göra. Det skulle löna sig att bygga ut fler platser och bemanna.

Men det finns en enorm dementimaskin uppe i sjukhuset som säger att det vi beskriver och som vi beskrivit gång på gång inte är sant, trots att oberoende undersökningar av konsultfirmor som Ernst & Young sagt samma sak.

Ledningen måste sluta att dementera och istället acceptera rapporterna – vår verklighetsbeskrivning som jobbar på golvet. Ledningen måste visa att de tror på oss bakjourer. Det måste finnas en ömsesidig tillit. Ledningen måste acceptera och erkänna att nerdragningarna har gått för långt.

Jag är stor pessimist, vi har många år bakom oss med platsbrist och då talar jag om intensiven, den postoperativa verksamheten och uppvakningsverksamheten. Vi har åtminstone åtta år med ständig platsbrist.

Kontinuerligt, i stort sett varje dag i alla dessa år har man fått ringa in extrapersonal och när man behöver göra det varje dag är det ett bevis för att man har underdimensionerat personalen och personalen är ju inte dummare än att de känner att den blir utnyttjad och skaffar sig hemliga telefonnummer och andra sätt för att slippa bli inringda på sin lediga tid.

Från ledningens sida sägs nu att målet är att vi två dagar av tre inte ska behöva flytta patienter på grund av platsbristen. Det tycker jag är en otroligt låg ambitionsnivå.

När det gäller intensivvården så är det så att en patient som ligger i respirator flyttar man inte gärna. Mortaliteten ligger på 30-40 procent.

Till och med Socialstyrelsens tillsynsenhet, som ju inte är det mest civilkurageartade man kan tänka sig, har kommit fram till att omflyttningar av patienter från specialavdelningar där de borde vårdas medför allvarliga kvalitetsnedgångar.

Nu ser jag också att ett av de välbehövliga vårdrummen på intensivvården byggts om till personalrum, det är bedrövligt.