Det visar den granskning som Synnöve Ödegård gjort av samtliga Lex Maria-ärenden som anmäldes under 1998 och som gick vidare till HSAN.

Socialstyrelsen fick under 1998 in cirka 1 000 Lex Maria-anmälningar. 109 sändes vidare till HSAN.
Av de anmälda var 106 direkt involverade i händelsen och tre hade indirekt medverkat till det inträffade.

Anmärkningsvärt var att HSAN inte hade att ta ställning till en enda anmälning mot någon på övergripande nivå.

Cirka 25 procent av fallen berodde på bristande uppmärksamhet, exempelvis att någon skrivit en nolla för mycket i ett recept, visar Synnöve Ödegårds granskning.

Cirka 60 procent av anmälningarna handlade om bristande kompetens, brister i organisationen, att rutiner frångåtts, missuppfattningar eller annat.

– Det intressanta i studien är att den visar att det är en mycket liten del, bara cirka 15 procent, av anmälningarna, som i analysen tolkades som uppenbar nonchalans, säger Synnöve Ödegård.

– Granskningen tyder på att många av felen begås på grund av ett bristfälligt system, brister i rutiner eller för dåliga kunskaper. Att straffa någon för dessa fel förbättrar ju inte säkerheten. Här har lagstiftarna inte funderat tillräckligt på vad man tror sig uppnå med en disciplinär påföljd.

– Ska vi kunna förbättra säkerheten inom sjukvården måste vi sluta med den felaktiga fokuseringen på de som befinner sig sist i produktionskedjan och istället koncentrera oss på att hitta de ”organisatoriska” orsakerna. Om de latenta bristerna kvarstår är risken stor att misstagen upprepas, säger Synnöve Ödegård.

Systemet tvingar också fram beslut som rimmar illa med den kunskap som finns inom säkerhetsforskningen, menar hon.
Synnöve Ödegård anser att sjukvården behöver ett rapporteringssystem som är frivilligt, konfidentiellt och fritt från sanktioner, ett system som liknar det man har inom flyget. (Se sidorna 16-23).

Egentligen är patientsäkerhetsarbetet alldeles för inriktat på rapporteringssystem, menar Synnöve Ödegård.

– Vi ägnar oss alldeles för lite åt att diskutera vilken information som behövs för att öka säkerheten inom vården. Letar man efter syndabockar och indvider som gjort fel så hittar man ju oftast dem, däremot är det högst troligt att det funnits latenta brister på övergripande nivå som de som begått misstagen inte kunnat påverka. Det är dessa brister vi bör inrikta oss på om vi vill värna om patienternas säkerhet och de anställdas arbetsmiljö, säger Synnöve Ödegård.

– Det är otillräckligt att basera säkerhetsarbetet på rapporteringssystem, oavsett hur Lex Maria fungerar, eftersom rapporteringssystem av erfarenhet inte ger en tillförlitlig bild av riskerna. Anställda rapporterar inte sina misstag om de saknar tillit till systemet och riskerar att bli bestraffade, säger Synnöve Ödegård.

Synnöve Ödegård menar att information måste hämtas in på flera sätt, till exempel genom förebyggande riskinventeringar.
– Jag har genomfört ett flertal sådana inom många olika verksamhetsområden. Resultaten är mycket intressanta. Framförallt visar de att personalen har viktig information om brister både på arbetsplatsen och i organisationen. Den kunskapen måste tas tillvara i det förebyggande arbetet – inte minst därför att det ger möjlighet att åtgärda riskerna innan de leder till att patienter kommer till skada.

Synnöve Ödegård har studerat både den svenska och amerikanska flygbranschens säkerhetsarbete.
– Flygets säkerhetstänkande är på en helt annan nivå än sjukvårdens. Svagheten inom sjukvården är att det inte finns någon, på nationell nivå, som enbart driver det förebyggande perspektivet. Det finns ingen som systematiserar och analyserar riskerna och återför kunskapen till sjukvården, säger Synnöve Ödegård.

– Ska vi komma vidare måste det till en satsning på övergripande nivå i samhället och lagstiftningen måste förbättras. Vi kommer ingenstans om vi driver frågorna på individnivå.

Dålig återrapportering
Den främsta kritiken mot Lex Maria-systemet riktar Synnöve Ödegård mot den bristande återrapporteringen av det som trots allt anmäls.

– Det är också ett skäl till att personalen låter bli att rapportera, för vem vill rapportera till ett stort svart hål, menar Synnöve Ödegård.

Idag finns bortåt 13.000 Lex Maria-ärenden i Socialstyrelsens riskdatabas, som borde analyseras och aktivt återföras till vården.

Med 1000-talet ärenden per år finns ju goda möjligheter att ge sjukvården viktig riskinformation, men det är oerhört viktigt att informationen i riskdatabasen speglar de verkliga riskerna och då krävs bra analyser där skuldfrågan inte får dominera. Den enskilde individens agerande är sällan det mest intressanta, menar Synnöve Ödegård.

– Materialet i riskdatabasen borde självklart också vara lättillgängligt för vården. Nu satsas det alldeles för lite resurser på att återföra erfarenheterna av alla utredningar som görs, säger Synnöve Ödegård.

– Det borde finnas ett klassifikationssystem och en terminologi och grundläggande information om exempelvis kända problem med rapportering, men ingenting sådant finns.

Dessutom sitter det idag mängder av människor runt om i landstingen och jobbar med samma sak och det kostar oerhört mycket pengar.

Synnöve Ödegård tycker också att informationen skulle behöva anpassas bättre till olika nivåer inom sjukvården.
– Kirurger och ortopeder behöver information av en viss typ, sjukhusdirektörer behöver en annan bild.

Hon är också kritisk till de små resurser de säkerhetsansvariga chefläkarna har.
– På väldigt många ställen har de bara en ren brevlådefunktion, de läser anmälningar och avgör om det är Lex Maria-ärenden som ska skickas till Socialstyrelsen eller inte. Det är få chefläkare som har medhjälpare som kan hjälpa till att analysera händelserna och återföra erfarenheterna från det som rapporterats till det egna sjukhuset, men framförallt saknar de resurser att driva ett aktivt säkerhetsarbetet.

– Vi måste inse att säkerhetsarbete kräver specifik kompetens och att alla med ett övergripande ansvar för säkerhetsfrågor bör ha tillgång till sådan kompetens. Vi behöver forskning, utveckling av metoder och utbildning som är anpassad till vården, menar Synnöve Ödegård.

Synnöve Ödegård var under åren 1991-1996 byrådirektör på Socialstyrelsen i Örebro och Stockholm.
– När den regionala organisationen startade1990 var det en rejäl satsning på patientsäkerhetsfrågorna. Vi samarbetade både med kärnkraftssektorn och flyget för att få ett ökat kunnande om säkerhetsfrågorna.
Kurser inom MTO-området, som är högaktuellt nu, hade vi redan då. MTO står för Människa Teknik och Organisation och innebär ett helhetsperspektiv på säkerhet där alla delar tillmäts lika stor betydelse.
Vi upplevde en väldigt positiv respons på vårt nya förhållningssätt från sjukvården, men vi fick mycket kritik i pressen. ”Släpp syndarna fria” skrev till exempel Expressen när vi minskade anmälningarna till HSAN.

– Trots att vi under början av 90-talet lyckades öka Lex Maria-anmälningarna rejält fick vi ändå in alldeles för få anmälningar.

– Det var något som inte stämde. Patienternas anmälningar till HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd) och till Patientskadeförsäkringen ökade år för år, medan Lex Maria-anmälningarna minskade.

– För mig var det ett klart bevis på att ett straffande system som Lex Maria inte fungerar.
Många incidenter som bör rapporteras blir aldrig rapporterade på grund av rädslan för de negativa konsekvenserna.

Det är 65 år sedan Lex Maria kom till efter en allvarlig läkemedelsförväxling där fyra människor dog efter att ha fått kvicksilvercyanid istället för bedövningsmedel, men förväxling av läkemedel är fortfarande ett stort problem, påpekar Synnöve Ödegård.

1997 kände Synnöve Ödegård att säkerhetsarbetet kört fast och att hon måste hitta nya infallsvinklar för att komma vidare med sjukvårdens säkerhetsproblem och vände blicken mot USA och flyget, vars säkerhetstänkande verkade kunna vara en förebild.

Hon skrev in sig vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg och skrev en projektplan och fick fram pengar, från SIQ (Institutet för kvalitetsutveckling), SPRI, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen, till fem studier, där bland annat hennes jämförelse mellan hälso- och sjukvårdens riskhantering med flygets riskhantering blivit mycket omtalad.

– Flyget i USA har förutom rapporteringen till statliga myndigheter av allvarliga misstag och olyckor ett eget oberoende system med en enorm apparat för återföring av risker. NASA, som driver systemet, har till exempel en stor stab av forskare som analyserar principiellt intressanta incidenter.

– Kärnan i det amerikanska systemet är att det är oberoende från myndigheten och att uppgifterna är konfidentiella. Det gör det lättare att få in information, men det blir också lättare att gå ut med information på ett sätt som en myndighet inte skulle kunna, säger Synnöve Ödegård.

– Om vi drar parallellen med Lex Maria så måste Socialstyrelsen ha mycket på fötterna för att kunna gå ut med kritik. Ett eget fristående system kan slå larm mycket tidigare.

– I USA har man också insett att den som hotas av straff ogärna lämnar information, så den som rapporterar får immunitet, så länge det inte är en kriminell handling, säger Synnöve Ödegård.

Du vill ha ett nationellt centrum vid sidan av Socialstyrelsen. Varför behövs det en ny organisation?
– Återrapporteringen från det nationella rapporteringssystem vi har fungerar inte. Dessutom innebär Socialstyrelsens dubbla roll att man aldrig kan få den trovärdighet som krävs. I och med att Socialstyrelsen är tvingad att ta hänsyn till skuldfrågan i utredningen av en händelse är det svårt att få en objektiv utredning.

– Vi behöver helt enkelt en enhet på central nivå i landet som är navet i hjulet när det gäller säkerhet inom vården. Ett nationellt centrum kan sprida goda exempel på lyckade förändringsarbeten och analyser av identifierade risker, något som inte enbart behöver utgå från inträffade händelser, menar Synnöve Ödegård.

– Det viktiga är att det skapas ett centrum som sjukvårdens anställda känner att de har nytta av och då tror jag att vi skulle kunna få in många intressanta rapporter. Idag finns få incitament att rapportera ett Lex Maria-ärende, menar Synnöve Ödegård.

– Men för att det ska fungera måste det skapas resurser för analyser och resurser så att det blir möjligt att återföra informationen till sjukvården, säger Synnöve Ödegård, som också menar att behovet av forskning och utveckling är stort.

– På lokal nivå är det också svårt att driva lagstiftningsfrågor, det måste man jobba med centralt. Sedan behövs ett organ som kan arbeta med metodutveckling och som kan stötta sjukvården med övergripande analyser och inte minst serva sjukvården med att bevaka forskningen inom området, säger Synnöve Ödegård, som ser många uppgifter för ett nationellt centrum som skulle ha ett entydigt uppdrag att ägna sig åt preventivt säkerhetsarbete inom vården, där skuldfrågan inte har någon plats.

– Hade man utvärderat Ädel-reformen innan den genomfördes hade man besparat många patienter mycket elände. Konstruktion av nya it-system är ett annat exempel på att myndigheterna är alltför passiva i det förebyggande säkerhetsarbetet, menar Synnöve Ödegård.

– Här borde ribban läggas högre när det gäller säkerheten. Det konstrueras fortfarande nya databaserade läkemedelssystem där du kan ordinera 50 gånger för hög dos utan att systemet slår larm. Att människor skriver en nolla för mycket kan vi aldrig komma ifrån, men vi kan konstruera förskrivningssystem som inte godkänner orimliga läkemedelsdoser.

– Men rapporteringen måste vara frivillig, konfidentiell och fri från sanktioner, annars kommer den inte att fungera.

Synnöve Ödegård ställer sig också frågande till att sjukvården inte har krav på oberoende utredningar.
– Det har ju både flyget, kärnkraften, sjöfarten och ett flertal andra verksamheter.

Hur ska man göra med de allvarliga misstag som begås om man slopar Lex Maria?
– Jag är inte alls övertygad om att Lex Maria ska slopas. Självklart måste allvarliga misstag rapporteras till den myndighet som utövar tillsyn. Det är också självklart att patienter måste ha möjlighet att utkräva ansvar av dem som de anser har tillfogat dem skada. Det svenska systemet med en särskild ”domstol” för hälso- och sjukvårdsfrågor har många fördelar.

Däremot måste man fundera över vad man vill åstadkomma med en HSAN-anmälan och på vilket sätt och för vilka händelser en disciplinpåföljd kan förbättra säkerheten för en enskild individ.

– Jag vill inte heller avskaffa ansvarssystemet, men jag tror inte att det gagnar säkerheten i vården att både HSAN och Socialstyrelsen utreder eventuell skuld, när ingen har det entydiga uppdraget att ansvara för det preventiva säkerhetsarbetet. Därför behöver vi en oberoende enhet på nationell nivå, säger Synnöve Ödegård.
 

Som läkare är det vårt professionella ansvar att leda arbetet mot ökad säkerhet för våra patienter.

Patientsäkerhet är en av de viktigaste frågorna för sjukvården i Sverige och Europa de närmaste åren.
Syftet med patientsäkerhetsarbetet är att identifiera risker och förhindra dem. Att göra felen synliga.

För att åstadkomma detta måste man flytta fokus från att leta syndabockar till att finna fel. Sjukvårdspersonal som rapporterar fel och incidenter måste ha incitament för att göra detta och inte bara riskera att bli straffade.
Hur mycket pengar kostar inte onödig diagnostik och överflödiga åtgärder för ”säkerhets skull”. För att minska doktorns ångest över att bli anmäld.

Attityden bland oss läkare och bland övrig sjukvårdspersonal måste ändras från att rädas straff till att finna och förebygga fel.Detta kräver högt i tak och öppna sinnen. Det är viktigt att vi tränar vår empati och medvetenhet över att vi själva och våra kollegor gör fel.

Ett sätt är att ha regelbundna konferenser där vi vågar rapportera våra felaktiga bedömningar så att våra kollegor kan dra lärdom och förstå.

Verktyget i patientsäkerhetsarbetet är att dels registrera, men också att analysera de fel och olyckor som kan ändra utfallet av behandlingen för patienten.
Analysen ska sätta fokus på vad och varför snarare än vem. Det är viktigt att återrapportera till dem som rapporterat misstag annars blir rutinen snabbt ointressant.

Därefter ska avvikelseregistret göras åtkomligt för alla, i en form utan den prägel av sensationslystnad som avspeglas i många tidningar och även facktidskrifters rapporter.

När jag läser dessa ”anmälningsärenderapporter” blir jag många gånger verkligen rädd och känner smaken av en omöjlig situation.

Nej, insamlandet och spridandet av kunskap om patientsäkerhet ska vi alla våga och vilja bidraga med.
Leder rapporteringen till obehagliga anmälningar ska vi av arbetsgivare, kamrater och fackföreningar få stöd och hjälp. Vi ska veta vad vi ska ta oss till. Vi ska veta vart vi ska vända oss. Det ska finnas en strategi att ta hand om varandra på varje arbetsplats.

Läkarförbundet kan bidra med gott stöd och juridisk vägledning. Förbundets Arbetslivsgrupp arbetar med en handlingsplan för personalstöd vid anmälan till HSAN.
Handlingsprogramet ”Om du blir anmäld” finns på Läkarförbundets hemsida www.lakarforbundet.se.
Där finns också förbundets förslag till ny hanteringsordning av patientanmälningar och avvikelserapporter att ta del av.

Sjukhusläkarföreningens styrelse tycker förslaget är bra men saknar en plan för hantering av fel som orsakas av misstag ovanför den egna organisationen. Till exempel bristen på vårdplatser.

Utvecklingen inom vården de senaste åren gör det nödvändigt att kunna registrera, analysera och förhindra orsaker till fel, såväl inom som ovanför den egna organisationen. Aspekter som den anmälde inte har makt över, men som utgör fara för patienterna
Jag kommer detta året att leda en internationell arbetsgrupp inom AEMH (de europeiska överläkarföreningarna) om patientsäkerhet och riskmanagement, i syfte att kunna påverka EU-lagstiftningen.

I styrelsen är vi därför angelägna om att en konstruktiv diskussion förs inom Sjukhusläkarföreningen och annorstädes.

Jag tycker också vi ska ansluta oss till Synnöve Ödegårds förslag om ett nationellt
patientsäkerhetsinstitut.
För säkerhets skull!

Marie Wedin, ordförande
i Sjukhusläkarföreningen
 

Synnöve Ödegård, som granskat samtliga fall där läkare hängdes ut av Expressen för ett par år sedan, tar ett av fallen som exempel. Socialstyrelsen anmälde en läkare, som begick ett misstag efter att ha arbetat tio dygn i sträck, till HSAN.

Läkaren hade ordinerat en patient att ta ett cytostatikum fyra gånger per dag i fyra dagar, istället för en gång om dagen i fyra dagar. Socialstyrelsen yrkade på disciplinpåföljd och HSAN beslöt att varna läkaren.
Synnöve Ödegård:
– Fallet visar vilket orimligt system vi har när myndigheten, i det här fallet Socialstyrelsen och HSAN, anser att det är okey att arbeta tio dygn i sträck, men när någonting går fel är det den enskilde som ska stå till svars, inte systemet

– I det här fallet hade läkaren gjort ett ”oförklarligt” skrivfel, men alla människor begår misstag, det tillhör de mänskliga egenskaper vi aldrig kan straffa eller utbilda bort. Vi vet också att risken för misstag ökar vid för lite sömn eller stress. Den kunskap som finns inom detta område måste de som organiserar vården ta hänsyn till. Vi måste dessutom utveckla system där det finns barriärer som försvårar eller helst omöjliggör misstaget, säger Synnöve Ödegård.

– Tyvärr innebär sådana här beslut att myndighetens agerande indirekt försämrar säkerheten. Hanteringen av anmälan och de konsekvenser den fick leder sannolikt inte till att anmälningsbenägenheten till Socialstyrelsen ökar. Framförallt ger myndigheten märkliga signaler till vården genom att indirekt ge legitimitet åt att att arbeta så många timmar i sträck. Ur säkerhetssynpunkt hade det varit mer motiverat att rikta kraftig kritik mot ledningen som tillåtit så lång arbetstid.

– Hade flygets säkerhetsregler gällt inom sjukvården hade den varnade läkaren tagits ur tjänst redan före bakjouren, då han uppnått tillåten maxtid, säger Synnöve Ödegård.

Omänskligt schema
I det aktuella fallet arbetade läkaren ordinarie tid måndag – fredag. Från fredag klockan 16.30 till måndag klockan 08.00 var läkaren bakjour.

Under jouren hade läkaren utskrivningar och ronder på samtliga avdelningar. Jouren innebar också ständiga konsultationer från jourhavande på akutmottagningen, liksom från övriga avdelningar på sjukhuset. Sammanlagt arbetade läkaren 29 timmar under bakjouren.

Utöver bakjoursarbetet fick läkaren på natten arbeta extra fyra timmar på akutmottagningen som primärjour på grund av hög patienttillströmning.

På måndagen och tisdagen hade läkaren obligatorisk kurs med kvällsarbete till klockan 20.00 måndag kväll, samtidigt som han hade ansvar för en vårdavdelning och dialysavdelning med mobiltelefonberedskap.

Beredskapen innebar flera konsultationer. Läkaren arbetade sedan ordinarie tid på onsdagen och hade bakjour för onsdagsdygnet med ansvar för akutmottagningen och hela medicinkliniken.
Misstaget sker onsdag kväll.

Läkaren anger i sitt yttrande till Socialstyrelsen att uttröttning samt ständig stress och den pressade arbetssituationen med ständiga avbrott under jourtiden kan ha bidragit till misstaget. Läkaren säger också att han gjort ett skrivfel som han inte kan förklara och som inte beror på okunskap.

Socialstyrelsen anser dock inte att maratonarbetspasset utgör en förmildrande omständighet och skriver i sitt beslut:
”Den omständigheten att sjukvården i allmänhet har en pressad arbetssituation kan inte innebära att det är ursäktligt med felaktiga ordinationer”.

”Det framgår inte att läkaren haft en sådan orimlig arbetsbelastning tiden före eller i samband med det begångna felet att det är att anse som ursäktligt”.

”Socialstyrelsen vill särskilt framhålla att vid trötthet eller liknande ankommer det på den enskilde att sörja för att ersättare kallas in om tröttheten innebär sådana svårigheter att arbetet inte kan utföras tillfredsställande”.
”Som säkerhetsmarginal för trötthets- och stressfaktorer i arbetssituationen bör finnas system för personalplanering som gör att patientsäkerheten ej äventyras. Behovet av att vid det enskilda tillfället utnyttja systemet får bedömas av befattningshavaren själv”.

I Socialstyrelsens motivering till sitt beslut sägs också att: ”Ett fel – exempelvis en förväxling – är alltid ett fel oavsett omständigheterna i övrigt”.

Formuleringarna i beslutet är ur ett säkerhetsperspektiv mycket märkliga och gör troligen mer skada än nytta, menar Synnöve Ödegård:
– För det första måste vi bygga säkerhetssystem utifrån att människor gör fel. I det här fallet fick inte läkaren några signaler om skrivfelet och då var det ju omöjligt för läkaren att upptäcka och åtgärda felet.

– För det andra är det nödvändigt att se till vilka förutsättningar den enskilde individen hade att göra ett bra jobb. Att rikta in sig på individen som gör det aktiva felet, istället för att göra något åt bristerna i organisationen förbättrar inte säkerheten. Dessutom försvinner tilliten till systemet. Det personalplaneringssystem som Socialstyrelsen hänvisade till fanns ju inte, vilket läkaren också påpekade.

– Många studier visar att de som drabbas av sådana här beslut ofta känner sig kränkta, eftersom de gjort sitt bästa i oerhört pressade situationer och inte tycker att de förtjänar ett straff, säger Synnöve Ödegård.

– En läkare som jag intervjuade på Astrid Lindgrens barnsjukhus berättade hur frustrerande han tyckte det var att ha ett väntrum fullt med föräldrar och barn, där varje besök måste gå så snabbt som möjligt. Läkaren visste att han inte skulle hinna göra alla de dubbelkontroller som han behövde göra och att den dag han begick ett misstag så skulle det drabba honom.
Då tar dom däruppe inget ansvar och det är väldigt frustrerande, berättade läkaren.

– En annan läkare uttryckte det ungefär så här: ”I den jättetillströmning vi har får man hela tiden täta där det läcker mest och det är ett riskmoment, men framförallt är det ett arbetsmiljöproblem. Det är svårt att på det korta ögonblicket man möter ett barn, se att det är ett lite extra sjukt barn”.

– Inom säkerhetsforskningen talar man om aktiva fel och latenta brister. De aktiva felen begås av den som arbetar sist i en lång händelsekedja och utlöser misstaget som får en direkt konsekvens.

– Latenta brister härrör från bristfälliga beslut som påverkar personalens arbetssituation. Det kan vara bristande koordination av resurser, felaktig utformning av teknisk apparatur, konsekvenser vid omorganisationer, som negativt påverkar dem som arbetar i ”the sharp end”. En orealistisk schemaläggning är också en latent brist som kan leda till ett aktivt fel. Oftast är det kombinationer av flera orsaker. Sådana förhållanden kan leda fram till att en trött och stressad läkare skriver en fyra istället för en etta i ett recept, säger Synnöve Ödegård.

Synnöve Ödegård menar att det är väldigt märkligt att ett högrisksystem som sjukvården tillåts att ha en dispositiv arbetstidslagstiftning som ger verksamheten och den anställde möjlighet att komma överens om arbetstidens längd.

– Problemet är inte lättlöst, men frågorna om arbetstidens längd måste börja diskuteras som en patientsäkerhetsfråga. Man kan inte överlåta åt enskilda individer att avgöra hur långa arbetstider man klarar av.

– Vi beslutade att prevention skulle vara vår ledstjärna och anmälde färre fall till HSAN, fast det vållade en enorm presstorm. Personligen tror jag att det var därför som man stramade åt tyglarna igen och inte vågade fortsätta på den inslagna vägen, säger Synnevö Ödegård, som hoppas och tror att tiden är mogen för ett nytt patientsäkerhetstänkande, trots Expresens uthängning av läkare.

I cockpit är det trångt och varmt. Det lågfrekventa bullret är tröttande.

Sitter man så här hela natten på en Atlantflygning? undrar jag. Blir man inte gräsligt sömnig?

– Jo, framförallt på vägen hem när jetlag kommer till, säger Thomas. Därför har vi hittills varit tre piloter på de upp till nio timmar långa Atlantflygningarna. Två som flyger och en som vilar.

– Nu vill SAS-ledningen, för att spara pengar, minska antalet till två och hänvisar till möjligheten att den pilot som behöver vila ska kunna ta en tupplur, sittande i stolen, så kallad controlled rest.

– Men detta lämnar spakarna till en ensam pilot som får lita till hjälpen från en yrvaken kollega om det händer något. Detta är ett hot mot säkerheten och mot arbetsmiljön säger Thomas och hänvisar till forskningsrön av Torbjörn Åkerstedt som visar att nattflygningar kan reducera reaktions- och koordinationsförmågan hos piloten i lika hög grad som om piloten hade 0,5-0.8 promille alkohol i blodet. Verkligen olämpligt då man ska landa ett flygplan med 260 passagerare, men inte heller godkänt för en läkare, som under en nattjour ska operera bort en skadad mjälte eller motsvarande, tänker jag och frågar Thomas hur avvikelser hanteras inom flyget.
– Vi har en mängd rapporter vi kan och ska skriva, berättar Thomas. Allt från skyddsrapporter om farligt, vassa bordskanter till händelserapporter om att man nästan glidit av banan vid landning. Rapporterna är inte anonyma utan alltid med namn.

– Skäms man när man rapporterar fel man gjort? undrar jag.
– Nej, det är ingen som är rädd för att skriva rapporter. Det finns kriterier för vad man ska rapportera och då gör man det. Men det ska vara något allvarligt som hänt. Om man glömt att skriva in någon radiofyr är det inget man rapporterar, då finns det andra system. Luftfartsverket förväntar sig rapporter. Det är normalt. Kommer det inga rapporter från ett flygbolag, gör man en inspektion för att ta reda på varför.

Vad har ni som individer för incitament att rapportera ”nära misstag”, de händelser som kunde gått snett men ändå inte gjorde det? Får ni någon belöning, ”stjärna i himlen”, eller är det er yrkesetik som driver er?
– Nej så fungerar det inte. Vi har systemet med periodisk flygträning. Det är något Luftfartsverket kräver. Varje halvår tränar vi och blir förhörda på bestämmelser, hur flygplanen är konstruerade och hur de ska opereras. Då tränas vi även flera timmar i flygplanssimulatorn. Det är bestämt hur du som pilot ska visa upp din kunskapsnivå. Klarar du inte det får du träna mer.

– Mellan dessa regelbundna träningstillfällen har vi ”linecheck”. Det innebär att en specialutbildad pilot sitter bakom mig till New York och ser hur jag jobbar tillsammans med styrman och de andra i cockpit. Han noterar exempelvis om vi är lite slarviga med att läsa checklistor eller flyger för fort in för landning. Efter flygningen går vi igenom protokollet tillsammans.

– Protokollen sammanställs av SAS som försöker finna ett mönster. Rapporterar många linecheckpiloter slarv med checklistor satsar man på detta moment under nästa halvårs träning.

Vad händer om du som pilot trots allt gör ett stort misstag? Om du vid landning under blåst och halka, glider av banan så att passagerarna måste nödevakueras?
– Då krävs rapporter via SAS till Luftfartsverket och till Luftfartsinspektionen. SAS klassar situationens allvarlighetsgrad och analyserar vad som hände. Var det medvetet slarv eller kunde det ha hänt alla?

Har piloten skött situationen snyggt, trots allt, får han börja flyga igen. Visar utredningen däremot att samarbetet brustit i cockpit kan det krävas ledarskapsträning och en ny omgång simulatorflygning med inspektör, tills det fungerar igen. Verkar piloten ha helt fel attityd får han sparken, men detta händer otroligt sällan.

Jag tänker osökt på när vi som läkare blir anmälda. Jag berättar för Thomas om den jobbiga väntan under handläggningstiden, hur känslan av vanmakt förstärks av en fördömande tystnad från kollegor och arbetsgivare och frågar om man har liknande problem inom pilotkåren?

– Nej, jag tycker att vi stöttar varandra bra, säger Thomas. Dessutom har vi Pilot Advisory Group – en från arbetsgivaren och facket fristående grupp av kollegor, som försöker ta tag i individer som till exempel varit sjukskrivna en längre period. De ringer upp och bryr sig om. Det fungerar jättebra!

Vad händer i övrigt med piloter som blir sjuka? frågar jag. Det finns ju så många sjukdomar som innebär att ni inte kan fortsätta att flyga. Går man som pilot runt och är rädd för detta?
– Jo, det kan väl hända, men ekonomiskt har vi försökt täcka upp med försäkringar. Vi är försäkrade via arbetsgivaren, men vi kan också som medlemmar i Svensk Pilotförening teckna en enskild försäkring.

Vi har förstås företagshälsovård och så har vi inom facket en flygmedicinsk kommitté med bland annat läkare som också är piloter. Denna kommitté jobbar mot Luftfartsverket med fall av sjuka kollegor. Kommittén hjälper dem att finna läkare, föranstalta utredningar och ta hem adekvat flygmedicinsk kunskap.

På väg med bussen mot den gigantiska personalparkeringen, frågar jag om skillnader i arbetsmiljön för piloter idag jämfört med för 30 år sedan?

Thomas skrattar. På den tiden kunde jag parkera bilen 50 meter utanför SAS-terminalen på väg till jobbet. Då kunde vi som jobbade bra ihop boka in oss på gemensamma rutter där vi kunde utnyttja vilan till gemensam avkoppling. Då kunde jag lämna in spelprogrammet för basketlaget till personalen på SAS-kontoret i Köpenhamn och vara säker på att vara ledig när det behövdes.

– Numera planeras arbetspassen av en dator som visserligen kan ta hänsyn till vissa schemaönskemål men som inte klarar att vikta dessa sinsemellan. Det har resulterat i ett för piloterna mindre flexibelt system där det sämsta ändå är att schemat meddelas bara två veckor i förväg. Innan dess vet man inte om den önskade ledigheten gått igenom.

En våning upp i terminal 5 på Arlanda ligger flygbolagets personalutrymmen. Där finns postfack, datorer för planering av flygrutter och tjänstgöringsscheman, samt samlingsutrymmen för den färdplanering varje besättning gemensamt ägnar sig åt före varje flygtur.

Thomas, vem är det som avgör varthän och när du ska flyga?
– Det är min anciennitét som pilot, min erfarenhet i bolaget. Om jag varit SAS-pilot längst så får jag välja flygplanstyp först och då väljer jag personligen helst den flygplanstyp som flyger de långa linjerna till Nordamerika och Asien.

Vi skiljer på arbetstid och flygtid. Jag har maximal arbetstid 42 timmar under en sjudygnsperiod med samma månadslön oavsett om jag flyger eller väntar på marken. På långlinjerna får man flyga max 85 timmar per månad.

Luftfartsverket har dessutom ett poängsystem där det räknas 6 poäng per flygtimme och 5 poäng per landning. Mellan kl 22.00 till 06.00 räknas 8 poäng per flygtimme.
Du får flyga maximalt 90 poäng per dygn och 270 poäng per vecka. Det innebär att om du flyger en kort rutt och gör 6 landningar så kan du inte jobba mer än 10 timmar det dygnet men om du flyger längre sträckor kan du arbeta fler timmar i sträck.

Hur avgörs din lön då? Har ni individuella löner?
– Nej, vi har 29 lönesteg som leder fram till en slutlön. Är du nyanställd pilot placeras du underst på lönestegen. Ju längre du varit pilot i SAS desto högre lön får du.

Det är alltså inte som bland oss läkare att de erfarna kollegorna många gånger lönemässigt får stå tillbaka för de som är yngre och mer benägna att byta arbetsgivare?
– Nej, tvärtom, anciennitetssystemet minimerar intresset för att byta arbetsgivare. Byter du flygbolag får du börja om på stegen. Dels får du sämst lön och dels får du välja flygplanstyp sist.

När pensioneras en pilot?
– Vi har 60 år som pensionsålder, men kan välja att fortsätta. Vi har möjlighet till deltidspension vid 55 års ålder.

Har ni diskuterat en förlängd karriär till exempelvis 65 år som alla andra?
Regeringen har bestämt att en pilot kan jobba kvar till 65 års ålder, men Pilotföreningen arbetar för att piloterna ska kunna gå i pension vid 60 års ålder som nu. Vissa länder tex Frankrike och USA accepterar inte piloter äldre än 60 år, så det skulle bli svårt med planeringen. Dessutom är ju dessa piloter de dyraste.

Avslutningsvis, i solstolarna utanför sekelskiftesvillan i Sollentuna, talar vi om våra arbeten som fackordföranden.

Vad är Pilotföreningen och vad gör du? frågar jag under den blommande häggen.
– Pilotföreningen organiserar cirka 1 600 trafikflygare i Sverige. Pilotföreningen är en paraplyorganisation till flera underföreningar, såsom SAS-sektionen. Vi har en mycket hög anslutningsgrad, så gott som alla är med. Vi betalar 1 200 kr per år och därutöver ca 400 kronor per månad.

Vilka är de viktigaste frågorna för Pilotföreningen idag?
– Det är att behålla jobben och att få SAS lönsamt.

Cirka 100 svenska piloter ska sägas upp i kombination med förlängd arbetstid och uteblivna löneökningar. Är det en lyckad utveckling ur ett fackligt perspektiv? frågar jag lite insinuerande.
– Thomas är tydlig: Om SAS inte lönar sig försvinner våra uppdrag och anställningar som piloter.

Vem får gå först?
– Även här gäller anciennitétsprincipen. De yngsta får gå först, men allra först får de piloter som fyllt 60 år gå. De har ju sin pension och dessutom kostar de äldsta kaptenerna företaget mest.

Vad jobbar Pilotföreningen långsiktigt med?
– Internationellt arbete och den globala organisationenn är det viktigaste för oss. ICAO (International Civil Aviation Organisation) sätter regler och normer för hela världens flyg. Efter Milanoolyckan försöker vi til exempel via dem få fram enhetliga skyltplaceringsregler.
Stora skillnader inom EU

– IFALPA är en internationell sammanslutning som bland annat sysslar med flygsäkerhetsfrågor och medicinska frågor inom EU. Där arbetar vi sedan 10 år med att få till stånd en europeisk arbetstidsnorm. Det är ett långsiktigt mycket viktigt projekt eftersom det är viktigt att trötthetsbegreppet blir internationellt.

– Medborgarna i Sverige förväntar sig en viss flygsäkerhetsnivå och tänker inte på att andra flygbolag inom EU har andra regler, som tillåter att ett plan med 360 passagerare från Sverige flygs till Malaga av piloter så trötta att de inte vet vad de heter.

– Därför är det väldigt viktigt att vi, till en början inom EU, enas om en norm som ger piloter möjlighet att efter 12 timmars jobb få sova åtta timmar innan de lyfter igen.

Thomas, för 30 år sedan satt du och jag tillsammans i Duvbo Basketklubbs styrelse. Vad har du haft för nytta av den erfarenheten?
– Jag har lärt mig att inte bara driva mina egna frågor. Att man måste vara lyhörd. Att man måste lyssna på varandras argument så att man kan finna en lösning som alla kan acceptera.

– Ibland blir jag tokig på min motpart. Då tänker jag: Glöm det du själv vill. Vad vill de? Har de några bra argument? Vad ligger bakom? Ofta kan man utifrån detta komma fram till en lösning.

På tal om det! Hur gick det med frågan om tre eller två piloter under de långa nattflygningarna? frågar jag Thomas avslutningsvis.
– Det är inte klart än. Vi bestämde oss för att genomföra ytterligare en utredning.
Och vi talar igen om hur man alltid lyfter i motvind. Detta gäller även det fackliga arbetet.

Enligt ICAO:s rekommendationer skall en utredning inkludera insamling, databearbetning och analys av all tillgänglig relevant information och om möjligt belysa orsakerna till händelsen.
Det enda syftet med en utredning är att förhindra haverier och incidenter. I den slutliga rapporten skall också rekommendationer om säkerhetshöjande åtgärder föreslås.

Alla juridiska eller administrativa åtgärder som kan innebära klander eller straff ska separeras från utredningen.

I en särskild anmärkning framgår att inga avslöjanden får göras av information som erhållits under utredningen om dessa kan användas för t.ex. disciplinära syften.
Utredningar av allvarliga incidenter i Sverige görs inom flyget av Statens Haverikommission (SHK), som är en fristående myndighet.

Haverikommissionen utreder luftfartsolyckor när någon har avlidit, allvarligt skadats eller om betydande skador uppstått på luftfartyg eller miljö. (SFS 1990:712).
SAS har dessutom inom det egna företaget en särskild haverigrupp, den s.k. ”Saint-gruppen”, vilken i princip arbetar efter samma normer som Statens haverikommission.

Sammansättningen av gruppen beror på vilken typ av incident som har inträffat.

Ordföranden i utredningsgruppen är skyldig att rapportera alla betydande fynd som bedöms kräva omedelbara åtgärder till dem som är ansvariga i linjefunktionerna.
De personer som är direkt involverade i incidenten skall ges möjlighet att läsa och kommentera utkast till rapporten.

Den svenska Luftfartsinspektionen utövar såväl verksamhetstillsyn (teknisk och operativ) som individtillsyn över piloter och flygtekniker.
SAS, som är det största bolaget i Norden, har beroende på ägarförhållandena en egen myndighet, OPS-udvalget. Orsaken är att man står under tre länders lagstiftning och har därför i princip de strängaste kraven för varje land.
Tillsynen för SAS sker via skandinaviska tillsynskontoret (STK).

Tillsynen av flyget har tidigare i stor omfattning inriktats mot kontrollen av fysiska detaljer i utrustningen. Den avancerade teknik som idag kännetecknar flygindustrin möjliggör inte längre denna typ av inspektion och övervakning.

Istället har man infört s.k. verksamhetstillsyn, vilket innebär att respektive företag själva har huvudansvar för styrning och kontroll av säkerheten.
Myndigheten övervakar att rutiner och standards finns fastställda.

För överträdelser av bestämmelser inom flyget finns utrymme i lagen för sanktioner, möjligheten används mycket restriktivt.

De större flygbolagen i Sverige har särskilda organisationer för säkerhetsrelaterat arbete. Förutom enheter som arbetar med övergripande säkerhetsfrågor, finns också enheter för metodutveckling och för analyser av rapporterade incidenter.

Även den svenska Luftfartsinspektionen har särskilda enheter som explicit arbetar med riskhantering.
Förutom rapportering till myndigheten ställs krav på att respektive flygbolag ska ha interna rapporteringssystem.
Kraven utgår från ICAO:s rekommendationer.

Rapportering, ska i Sverige göras till Luftfartsinspektionen, och för SAS, till OPS-udvalget.
Rapportering sker på särskild blankett eller på blanketter som respektive företag själva har utformat. Inom SAS finns ett omfattande rapporteringssystem för olika typer av risker, med detaljerade anvisningar för såväl definitioner, rapporteringskriterier som för hantering av information.

Riskanalyser – Monitorering
För att öka underlaget för det förebyggande säkerhetsarbetet har SAS, förutom traditionell rapportering av avvikelser, infört särskilda monitoreringssystem för kabinbesättningen, vilket innebär att vissa på förhand bestämda kontrollområden (items) granskas.

Systemet syftar till att granska i vad mån fastställda procedurer följs eller har eventuella svagheter, vilket ger den flygoperativa enheten underlag för förbättringar när det gäller kvalitets- och säkerhetsrelaterade frågor.

För att möjliggöra en granskning av eventuella trender är de flesta items desamma från månad till månad.
För att upprätthålla ett kontinuerligt intresse för systemet från den flygoperativa verksamheten finns också utrymme för tillfälliga items under kortare perioder, en eller två månader.

Det möjliggör t.ex. kontroll av implementering av en ny procedur eller genomförande av specialstudier.
Flygchefen beslutar vilka tillfälliga områden som ska monitoreras. Cirka tre procent av samtliga flygningar inom SAS monitoreras varje månad, vilket genererar mellan 800 och 1 000 rapporter.

Inom flyget används ytterligare en form av monitorering genom ”Flight Data Recorder”, den sk svarta lådan, vilken kan mäta upp till ca 1 000 variabler, något som ger värdefull information om hur flygningen genomförts. Inom SAS analyseras den efter varje flygning.
Dessutom finns en ”Cockpit Voice Recorder”, också kallad ”Hot mike Recorder”, vilket föranleds av att den inte bara spelar in kommunikationen utan alla ljud i cockpit, vilket är av stort värde vid utredningar, och som bara analyseras vid olyckor.

Kunskapskontroller
Inom den civila luftfarten ställs krav på regelbunden kontroll av teoretiska och praktiska kunskaper hos såväl piloter, flygledare som flygtekniker, vilket inom det svenska civilflyget är reglerat i BCL (Bestämmelser för Civil Luftfart).

För piloterna omfattar testerna både en teoretisk och en praktisk del med bl. a. träning i simulator.

Enligt ICAO ska 80 procent av frågorna i respektive test vara godkända. Den teoretiska delen omfattar förutom kontroll av regelverk också kunskapskontroll av flygplanets tekniska system, men framförallt om bolagets operativa rutiner.

Respektive flygbolag ansvarar för att kontrollerna genomförs.Källa: ”Flygets riskhantering – en förebild för arbetet med patienternas säkerhet i hälso- och sjukvården”. (Synnöve Ödegård).

ASRS är fokuserat på den mänskliga faktorns betydelse. Syftet är att genom analys av rapporterade händelser få underlag för förebyggande åtgärder och systemförbättringar, samt att öka förståelsen för säkerhetsrelaterade problem inom flyget.
Rapporteringssystemet är frivilligt, konfidentiellt och fritt från sanktioner.

Den statliga tillsynsmyndigheten FAA (Federal Aviation Administration) avstår från böter eller andra straff i utbyte mot en öppen redogörelse för vad som orsakat incidenten.

Det fristående rapporteringssystemet kom till efter två händelser i början på 1970-talet.
Den 1 december 1974 kolliderade ett flygplan (TWA 514) mot en bergstopp vid inflygning till Dulles internationella flygplats i Virginia och samtliga ombord omkom. Piloten hade missförstått informationen från trafikledarna och höll för låg höjd.

Sex veckor före denna händelse undgick ett plan från United Airlines med knapp marginal samma öde genom pilotens uppmärksamhet.
Piloten hade informerat flygbolaget och den amerikanska luftfartsmyndigheten (FAA) om incidenten.
Information om episoden blev dock inte tillräckligt känd hos samtliga bolag.

En av de utredningar som gjordes efter händelserna efterlyste bl.a. ett bättre rapporteringssystem och i maj 1975 etablerade FAA ett ”icke-bestraffande” och anonymt rapporteringssystem.

För få händelser rapporterades dock, beroende på misstroende mot myndighetens utlovade ”icke-bestraffning”.

Efter omfattande debatt om systemets utformning, där bl.a. piloternas fackförening, förutom immunitet och anonymitet, också ställde krav på att myndigheterna inte skulle tillåtas ha insyn i systemet, beslutades att The National Aeronautics and Space Administration (NASA) skulle få i uppdrag att utforma ett konfidentiellt rapporteringssystem.

Dessutom reglerades immuniteten genom lagstiftning.
Källa: ”Flygets riskhantering – en förebild för arbetet med patienternas säkerhet i hälso- och sjukvården”.
(Synnöve Ödegård).

Arbetet på att öka patientsäkerheten, som sker i samarbete med Landstingsförbundet, har pågått över två år och har redan ineburit att hanteringen av Lex Maria-ärenden ändrats.

– Vi nöjer oss nu inte med att rapportera en syndabock. Vi skickar med egna utredningar med förslag till åtgärder då incidenter och avvikelser rapporteras till Socialstyrelsen, säger Annica Lindqvist (bilden), projektledare vid Centrum för verksamhetsutveckling i Linköping.

Under drygt två och ett halvt år får hon cirka fem miljoner kronor för att bygga upp ett nytt riskhanteringssystem för hela landstinget.

När nyårsklockorna ringer in år 2005 ska hela primärvården, alla sjukhuskliniker och all annan verksamhet inom landstinget arbeta i den nya organisationen med ett nytt datoriserat riskhanteringssystem hämtat från offshore-industrin.

– Vi testade de traditionella datorsystem som finns inom hälso- och sjukvården, men de dög inte. De gav oss för lite statitstik och var inte konstruerade för orsaksanalyser, säger Annica Lindqvist.

– Därför köpte vi, tillsammans med Jönköpings läns landsting, ett system från Norge utvecklat för offshore-industrin.

Annica Lindqvist hoppas nu att man ska få en mer samlad bild av riskerna inom sjukvården och att feedbacken till klinikerna ska bli snabbare. Det tar ju väldigt lång tid innan Lex Maria-ärenden utreds och de inblandade glömmer väldigt snabbt vad som egentligen hände.

På sikt är också målet att bygga upp en kunskapsdatabas där de anställda ska kunna gå in och lära sig av andras arbete med risker.

– Men det viktiga är inte datorsystemet i sig utan att vi tänker på ett nytt sätt när det gäller risker, säger Annica Lindqvist.

– Vi har tidigare räknat antalet avvikelser och rapporterat dem uppåt i landstinget, men det har gett noll tillbaka. Det viktiga nu är att vi tar bort den centralistiska controllerfunktionen över avvikelsehanteringen. Avvikelserna ska analyseras på klinikerna och det är ute på klinikerna som man ska få feedback.

– Därför inrättar vi nu ”avvikelsesamordnare” på alla kliniker som får ansvar för patientsäkerheten. Kan vi komma bort från strafftänkandet är det lättare att få personer att berätta vad som egentligen hände när något gick fel.

Eftersom patientsäkerhet är ett prioriterat område är samtliga chefläkare med i projektet att skapa en ny riskhanteringsorganisation.

Christer Liedgren, chefläkare vid Vrinnevi-sjukhuset i Norrköping:
– Det är ett fantastiskt bra projekt, men det är inte datorsystemet som är hjärtpunkten. Hjärtpunkten är att förändra attityderna när det gäller avvikelser, alla vet ju hur mycket gammalt och surt som ligger och jäser i Lex Maria och ansvarnämndsärenden.

– Avvikelserapporteringen är ju ganska tveksam på många ställen. Man rapporterar för få avvikelser, men det som framför allt fallerar idag är återrapporteringen. Där hoppas jag på det nya it-systemet. Tidigare har vi hanterat saker pappersvägen och papper som man sätter in i pärmar dör snabbt. Nu kommer vi att få snabb och lätt tillgång till avvikelserapporterna och kunna bygga upp en kunskapsbank. Men det är klinikerna som måste känna behovet, annars blir det ingen förändring.

Johan Elfström, chefläkare på Universitetssjukhuset i Linköping:
– Jag hoppas att vi kan åstadkomma ett mer profylaktiskt förhållningssätt, men det beror på hur engagerade klinikerna blir, det är ju där jobbet görs.
25 utvalda personer har fått universitetsutbildning i MTO (människa-teknik-organisation) av landstinget och en lättviktsvariant har tagits fram. De blir nu nyckelpersoner i den nya organisationen för att skapa ett nytt modernt patientsäkerhetstänkande i Östergötland.

– För ett par, tre år sedan hade man troligen sagt att läkaren varit slarvig och gett henne åtminstone en erinran. Nu vägde Socialstyrelsen in individens handlande i systemet och tittade på bakgrundsorsakerna till att det blev fel.

Christer Liedgren har länge efterlyst ett bättre patientsäkerhetssystem.
– Jag har suttit som chefläkare i cirka nio år och endast i två av över 300 fall har jag kunnat anmäla landstinget som organisation. Det är dags att man vaknar upp och ser att vi är en koncern där alla egentligen har del i de avvikelser som sker. Det är sällan det är den enskilde individens fel.

I fallet med den kvinnliga läkaren som missade röntgenutlåtandet gjorde man på sjukhuet en egen utredning och analys som bifogades Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
– Vid tidpunkten för händelsen höll sjukhuset på att införa digitaliserad röntgen, men det hade inte gjorts någon riskananlys före införandet av den nya tekniken.

– Det är något som vi alltid kommer att göra i fortsättningen, säger Christer Liedgren.
Den digitala tekniken ledde till ändrade rutiner kring röntgenbilderna, vilket fick till följd att de tidigare säkerhetsbarriärerna försvann.

Socialstyrelsen besökte sjukhuset under utredningen och konstaterade att det varit rörigt under övergången till ny teknik. Trots att Socialstyrelsen inte bedömde felet som ringa ansåg man att omständigheterna var så förmildrande att inga ytterligare åtgärder skulle vidtas mot läkaren.

Christer Liedgren:
– Vår utredning och Socialstyrelsens påpekanden har resulterat i att vi ändrat på en hel del saker så att felet inte ska återupprepas och det är ju det som är hela kvintessensen med avvikelserapporteringssystem.

– Det är ju ingen vits att rapportera om något som gått snett om man inte gör något åt det.