Här följer ett något komprimerat sammandrag av deras nära tre timmar långa samtal över några Ramlösa på Villagatan i Stockholm.

Vi öppnade med sjukvården efter valet. På flera håll har ju olika sjukvårdspartier tagit sig in i politiken och fått en viktig och ibland avgörande roll. Hur kommer det att påverka sjukvården?

Marianne Kronberg: – På kort sikt blir det politiska förändringar i åtskilliga landsting. Bland annat här i Stockholm där den nya konstellationen redan aviserat stopp för en del pågående upphandlingar, så det finns väl all anledning att tro att mångfalden får sig en liten törn och att både konkurrensen och alternativen minskar.

– När det gäller sjukvårdspartierna är det nog ingen som vet i dag hur de kommer att agera i landstingen. Kommer de att ta ett helhetsansvar eller kommer dom att bli enfrågepartier? Om det är det senare måste vi se med stor oro över vad det kan innebära.
Lars-G Holmström: – Tolkar man resultatet som vänstervind eller vänstervridning så kommer det att innebära ett stopp för privatiseringen eller i alla fall att få hämmande effekt. Sjukvårdspartierna är ännu en ganska okänd faktor, men i Värmland har de möberat om hela den politiska scenen. Även i Gävleborg har de fått stor betydelse. Frågan är om det blir gnälliga enfrågepartier. Men deras framgång kommer de facto att innebära att ett antal frågor måste omprövas mer förutsättningslöst.
– Jag ser också resultatet som ett uttryck för hur viktig sjukvården är.

Per Gunnar Holmgren dyker upp lite försenad med andan i halsen.
– Har ni börjat?
Lite Ramlösa och fotografering. Vi fortsätter.
Per Gunnar Holmgren: – Jag tycker att det finns en demokratisk svårighet här. Om man tar Värmland som exempel så har man där haft en hetsig debatt om den lokala sjukvården. Debatten har gällt var man ska ha tillgång till den akuta vården.

Resultatet blev att de politiker som ville genomdriva förändringar straffades hårt i valet. Det måste landstingspolitikerna ta mer hänsyn till.
Dessutom har länsverksamhetscheferna fått sig en ordentlig knäpp på näsan. De har ju fått styra lite mer än vad politiker annars brukar tillåta. Nu skedde det efter våldsamt tumult och en massa interna bråk.

Det skulle vara intressant att gå in i Värmland och titta på vad professionen gör för reflexion av sin medverkan när det gäller att rationalisera och omstrukturera sjukvården i Värmland. Nu får vi kanske räddare landstingspolitiker.

Räddare landstingspolitiker?
– Ja, när det gäller att ta i de svåra strukturfrågorna. Sedan kan man vara konspiratoriskt lagd och säga att regioner är ett bra sätt för landstingspolitikerna att komma en bit från folkviljan om dom inte vill utsätta sig. Då hanterar man ju de här lokala problemen i så mycket större sammanhang.

I ett längre perspektiv. Hur ser sjukvården ut om fem, tio år?
Lars-G Holmström: – Intressant. Jag tror att vi då har mer av patientmakt. Går man tillbaka till 50-talet hade läkaren makten och styrde, sedan förlorade dom den på 60- och 70-talet till administratörer och politiker.

Många har kanske ännu inte fattat att de förlorat makten och att de inte kommer att återfå den. Förmodligen kommer politiker och administratörer att få lika svårt att fatta att de förlorat makten.
Patientmakten kommer att växa kraftfullt. Sjukvårdspartierna är just ett uttryck för desperat patientmakt.

Marianne Kronberg: – Globaliseringen kommer att göra sig mer kännbar även inom sjukvården. Fem, tio år, sade du? Vi har nu mandatperioder på fyra år och det har ju visat sig att det är tröga kolosser att förändra, men att utvecklingen måste gå mot en ökad patientstyrning eller patientmakt är jag övertygad om.
Josef Milerad: – Jag ser det på litet annorlunda sätt. Om man tittar på sjukvårdspartierna, alltså vad det egentligen handlar om är inte att få neurokirurgin till Karlstad eller thoraxkirurgin till Torsby utan det handlar om tillgängligheten. Alltså den sjukvård som är efterfrågestyrd och som man på politiskt håll vill minska till förmån för den behovsstyrda sjukvården.

– Den behovsstyrda sjukvården, alltså om cancersjuka ska få adekvat vård, den förändras egentligen inte så mycket om man behöver åka till ett regionsjukhus eller får den där hemma. Den högspecialiserade vården hör ändå inte hemma i utkanterna.

– Det här är egentligen en tydligt signal att den efterfrågestyrda vården, alltså den vi tydligt känner att vi betalar skatt för och vill få tillgång till när vi är sjuka, värderar man väldigt högt.

Per-Gunnar Holmgren: – Hur kopplar du det till privatisering?

Josef Milerad: – Jag gör ingen koppling till privatiseringen. Jag gör bara en koppling till om det ska finnas sjukvårdsenheter som omfattar ett antal basspecialiteter väldigt nära patienterna.

Per Gunnar Holmgren: – Om det finns fler aktörer, så tar de sannolikt fler ståndpunkter och kommer sannolikt att försöka bedriva sjukvårdsverksamhet på fler ställen med samma efterfrågan.

Josef Milerad: – Jag menar att politiskt styrs det via penningkranen. Det är väldigt lätt att skruva åt oavsett om det är privat eller offentligt.
Marianne Kronberg: – Men om man tar sjukvårdspartierna så är ju dom en aktör i det här vridandet av penningkranen.

Josef Milerad: – Men frågan är ju hur utvecklingen styrs och där ser jag att det går inte att göra det så enkelt för sig att man bara säger att sjukvården ska vara behovsstyrd.

Marianne Kronberg: – Då delar du lite grann det vi kallar lite mer patientstyrd eller efterfrågestyrd sjukvård?

Josef Milerad: – Okey, jag vänder mig bara mot det här ordet med maktförskjutning. Den reella makten i alla tider har ju varit sjukvårdsefterfrågan.

Per Gunnar Holmgren: – Jag tror att det finns en underliggande tendens att släppa in fler aktörer. Kanske inte på finansieringssidan, även om jag tror det kommer där också, men i alla fall på vårdgivarhållet. Socialdemokraterna vrider sig hela tiden och går hela tiden lite åt traditionellt borgerligt håll.

Marianne Kronberg: – Det kan du ju inte säga om utvecklingen i Stockholm min vän.

Per-Gunnar Holmgren: – Nej, nej, men på 15 års sikt.
Men får vi en bättre eller sämre sjukvård?

Per Gunnar Holmgren: – Vi får en bättre sjukvård. Det finns ett underliggande stöd, som man kan se i alla mer utvecklade länder, att lägga mer pengar på hälso- och sjukvård. Vi har dessutom fler medicinska möjligheter i dag och redan nu en effektivare sjukvård än för tio år sedan.

Lars-G Holmström: – Får jag utveckla tankegången? Frågan är ur vems utgångspunkt. Vi har en väldigt bra sjukvård här i landet, men det har skett på bekostnad av sjukvårdspersonalens hälsa.
På längre sikt måste man dela upp det i hur individen mår respektive hur samhället mår. Hur alla individer mår.

– Det är inget problem att fixa en bra och avancerad sjukvård. Men blir den tillgänglig för alla, som varit svensk sjukvårds hedersmärke under lång tid?
Vi kan naturligtvis få en högt driven sjukvård i världsklass för några få men den måste omfatta och vara tillgänglig för alla. Det är den avgörande punkten

– Sjukvården är ur min synvinkel ett stort demokratiskt projekt. Det är inte bara en ekonomisk hanteringsfråga eller resursfråga.

Per Gunnar Holmgren: – Blir demokratin mindre i samhällen med privata alternativ?

Lars-G Holmström: – Jag vill hävda att man kan använda sjukvården som ett mått på demokrati om man vill. Vår modell att sjukvården ska vara tillgänglig på lika villkor är något demokratiskt.

Per Gunnar Holmgren: – Är detta en mätare på demokrati så är det ju inte riktigt bra med demokratin för du har ju inte den tillgängligheten. Och den är ju inte lika för alla.

Lars-G Holmström: – Det som är det stora hotet mot sjukvården i dag är att tillgängligheten inte finns. Det går inte att fixa genom att man inför privata försäkringar och sådana saker.

Marianne Kronberg: – Är du emot privata försäkringar som komplement till den gemensamma finansieringen?

Lars-G Holmström: – Jag har svårt att se det som en lösning på sjukvårdens problem.

Marianne Kronberg: – Det var inte det jag frågade. Jag ställde frågan om du är emot privata försäkringar?

Lars-G Holmström: – Ja som generell metod. Jag menar att sjukvården ska vara tillgänglig för alla på lika villkor.

Per Gunnar Holmgren: – Jag tror man kommer att hitta basnivåer som kommer att vara lika för alla, men att man sedan kan bygga på med försäkringslösningar i olika delar. Det kommer kanske att röra sig om åldringsvård, läkemedel eller avancerade operationer. Jag kan inte se att det strider mot ett demokratiskt intresse att erbjuda bassjukvård som är tillfredsställande för hela befolkningen.

Får man inte en gräddfil i alla fall?
Per Gunnar Holmgren: – Alla som betalar för att stå i gräddfilskön kommer att gå med i gräddfilen. Men vi har en sådan nivå på sjukvården att man mycket väl kan tillåta att man specialiserar ytterligare och driver fram expertis genom finansiering av privata försäkringslösningar. Frågan är ju vad vill människor lägga pengar på.

Lars-G Holmström: …vad människor vill lägga pengar på? Större delen av befolkningen har inga pengar över att lägga på …

Per Gunnar Holmgren: – Jag tänker på de undersökningar som gjorts om hur man prioriterar hälsa och sjukvård och hur man vill lägga sina resurser.

Lars-G Holmström: – Jo, men försäkringarna utestänger de som mest av alla skulle behöva dessa.

Per Gunnar Holmgren: – Men du ska ju ha en bassjukvård.

Marianne Kronberg: … som är finansierad, men därutöver menar jag att det självklart ska finnas möjligheter för de som så vill att kunna teckna privata försäkringar.

Lars-G Holmström: – De rika har alltid kunnat köpa den vård de behöver. Jag förstår inte det originella.

Per Gunnar Holmgren: – Om man tar bort subventionerna för alla läkemedel och säger att vi ska ha lika vård för alla där även impotenta och feta får betala sina läkemedel fullt ut. Och så kommer du med en försäkring som kan ge bot. Jag säger inte att vi ska ha en impotensförsäkring, men det borde väl ändå vara fullständigt självklart att sunda försäkringslösningar gör att det blir bättre för befolkningen i stort.

Lars-G Holmström: – För de som har råd ja.

Per Gunnar Holmgren: – Nej annars får ju ingen.

Josef Milerad: – Vi har hamnat på politisk kollision.
Marianne Kronberg: – Du vill inte acceptera det, men detta finns ju redan i dag.

Lars-G Holmström: – De här krafterna är svåra att hejda och utgör det största hotet mot sjukvården. Den stora ekonomiska rörligheten urholkar nämligen på sikt de offentliga utgifterna eftersom sjukvården i grunden är skattebaserad.

Marianne Kronberg: – Menar du att det bara är den offentligt finansierade sjukvården som ger hög kvalitet?

Lars-G Holmström: – Ingalunda.

Per Gunnar Holmgren: – Sjukvårdens första prioritet måste ju vara att bota, vårda och lindra och inte att åstadkomma demokrati. Sedan kan man sätta upp gemensamma mål.

– I Sverige är inte problemet att vi har för lite gemensam finansiering och att den nivån ligger för lågt. Problemet är att vi inte kan ta hand om tillfälliga förändringar och sådant som går utanför ramarna.

Josef Milerad: – Tillbaka till gräddfilen. Begreppet gräddfil har bytt betydelse. Förr var gräddfilen något sådant som att man gick till Sophiahemmet för att operera sin galla och för att få god vård och slippa att vänta i ett år i kön.

– Men i dag omfattar gräddfilen, alltså dom som har tillgänglighet till gräddfilen, oändligt många fler personer. Du kan åka till länder i östblocket för att få en plastkirurgisk operation till halva priset, eller som Per-Gunnar föreslår; köpa dig en överkomlig försäkring och skaffa dig förtur till en rad åtgärder som inte är av livräddande natur.

– Det finns många åtgärder och ingrepp som lindrar ditt liv och ökar livskvaliteten där man kan diskutera hur mycket samhället ska stå för. Jag tror att de potentiella gräddfilerna kommer att öka explosionsartat.

Marianne Kronberg: – Marknaden finns och marknaden kommer att finnas.

Per Gunnar Holmgren: – Då är vi överens. Det börjar luckras upp. Märklig diskussion.

Vi drar streck. Men var ska resurserna till sjukvården komma från i framtiden?

Marianne Kronberg: – Den viktigaste åtgärden för att få mer resurser är att ha en helhetssyn så att man tar ett större ansvar och ser helheten från sjukdomens inträffande till det att du är rehabiliterad och förhoppningsvis frisk.
Det finns otroligt mycket pengar och en samhällsekonomisk ineffektivitet i det system som vi har.

Per Gunnar Holmgren: – Håller med om det plus att mer pengar måste komma från den allmänna finansieringen
Marianne Kronberg: – Det råder det ju också konsensus om mellan de politiska partierna.

Lars-G Holmström: – Det finns stor enighet att man ska höja nivån i förhållande till BNP till ungefär tio procent. Det är ingen kontroversiell fråga.
Josef Milerad: – Nej, men det är en global fråga och det handlar inte så mycket om politisk ideologi i grunden. Vi delar samma elände med många andra stora och rika länder.

Marianne Kronberg: – Inom de ramar man har i dag borde man kunna göra väldigt mycket. Om man minskar sjukskrivningarna kan man föra över mer resurser till sjukvården.

Hoten?

Per Gunnar Holmgren: – Där hakar jag gärna i. Jag tror de största hoten kommer inifrån, att man får anställda som inte längre orkar med.

– Och en dålig organisation som i Göteborg där högt kompetenta personer får syssla med att ragga vårdplatser. Det vet ju alla att man kan organisera på ett bättre sätt.

Marianne Kronberg:
– Överhuvudtaget är arbetsmiljön inom stora delar av sjukvården en väldigt svår fråga i dag. Sedan vill jag också tillföra en helt annan aspekt som jag upplever mer och mer. Det är att svensk sjukvård i dag upplever en form av legitimitetskris, som är oroande.
– Många svenska medborgare känner i dag en oro: ”Om jag blir sjuk kommer sjukvården att klara av det”.

Lars-G Holmström: – Jag ser det ur jämlikhetsperspektivet. Om sjukvården urholkas av att folk inte har den tillgänglighet och får den behandling de behöver, så misstror man naturligtvis systemet.

Per Gunnar Holmgren: – Är krisen här? Eller befarar ni att den kommer, för jag tycker inte vi kan se den legitimetskris ni talar om. OK, den är här för äldreomsorgen och kanske smittar av sig.

Marianne Kronberg: – Det handlar om hur människor upplever saken och inte hur det faktiskt fungerar. Efter sommarens skriverier om alla som får åka runt för förlossningar skapas naturligtvis en oro hos människor. Det är de privata försäkringarna också ett tecken på.

Josef Milerad: – Den legitimitetskris som finns är att professionen, och jag tror även medborgarna, inte har förtroende för de som leder sjukvården.
De som beslutar, organiserar och administrerar. De har ju inga lösningar på varken de akuta eller långsiktiga problemen. Kanske lite orättvist att säga så för det finns ingen annan heller som har, men det är allvarligt att man misstror.

– Om man går tillbaka 40 år i tiden blev ju J F Kennedy berömd för att han lyckades få igång det amerikanska rymdprogrammet. Han gjorde så att han samlade nationens intellektuella krafter för att lösa ett konkret problem.

– Här försöker enskilda landstingspolitiker att lösa problem lokalt som inget annat land heller har löst. Jag tror att det krävs en enorm kraftsamling och framförallt en medverkan av de som jobbar med det här.

Lars-G Holmström: – Vad är det som säger att politikerna ska bort i vården?

Josef Milerad: – Nej, men sådana här problem kan man inte lösa genom enkla politiska beslut i sitt eget perspektiv. Man måste ha väldigt stora tankesmedjor med större och akademiskt erfarna grupper där man inte utgår från kommunalpolitiska grodperspektiv.

Men säger du inte att professionen måste få större inflytande och politikerna mindre?

Josef Milerad: – Ekonomer, socialvetare och andra akademiska företrädare, som är vana att analysera, kartlägga, bena upp och strukturera problem, måste få mer inflytande.

Marianne Kronberg: – Det finns ju inte bara en lösning.

Lars-G Holmström: – Det folkliga inflytande är viktigt.

Men kommer landstingen att klara ekonomin och vårdkraven?

Marianne Kronberg: – Vi har varit inne på det förut. Och där måste vi ju svara ja. På lite längre sikt. Men landstingen är ju ingen förutsättning för att man ska kunna driva bra sjukvård.
Men det är absolut nödvändigt att sjukvård och rehabilitering får en lösning inom de närmaste åren.

Per Gunnar Holmgren: – Man kommer att få svårigheter i utflyttningsbygder vilket innebär en ytterligare påfrestning på systemet.

Är lösningen större regioner?

Per Gunnar Holmgren: – Ja man får större möjlighet att klara ekonomin, men inte alla vårdkrav förstås, för det gör man aldrig. Här kommer man också in på andra lösningar, andra finansieringslösningar. För vem ska annars klara det.

Lars-G Holmström: – Om man ska behålla något samhällsintresse i sjukvården så kan man ju tycka att landstingen är en rätt hygglig nivå.

Marianne Kronberg: – Institutionen landsting är inte en förutsättning för att bedriva en bra allmän sjukvård.

Förstatligandet i Norge – kan det vara en bra väg även för Sverige?

Per Gunnar Holmgren: – Kan för lite om det så det kan jag inte bedöma.

Marianne Kronberg: – Det är att göra det för lätt för sig att tro att ett ändrat huvudmannaskap är en lösning. Dessutom är det svårt att jämföra Norge med Sverige, för om man tar den norska motsvarigheten till våra landsting så har de inte haft samma typ av självstyre som de svenska landstingen.
Därför är det svårt att dra några paralleller och dessutom är resurserna väl så viktiga som huvudmannaskapet.

Vad tror ni om lönerna i sjukvården i framtiden?

Per Gunnar Holmgren: – Det är omöjligt att sänka dom, de kommer på grund av konkurrensen att höjas för alla kategorier.

Marianne Kronberg: – Det ökande antalet arbetsgivare kommer att innebära ökade löner och en snabbare löneutveckling.

Lars-G Holmström: – Ja, lönerna kommer att öka kraftigt. Det råder också rätt stor enighet om att lågavlönade kvinnor måste få mer relativt sett än högavlönade män.

Marianne Kronberg: – Nu har du ett fördelningspolitiskt synsätt som jag inte kan dela. Du har en arbetsmarknad och en bristsituation inom väldigt många sektorer där rekryteringsbehovet är större än utbudet. Det kommer att påverka lönerna oavsett om du är lågavlönad kvinna eller högavlönad man.

Per Gunnar Holmgren: – Så finns det en infekterad fråga som blir värre och värre och det är kvinnolönerna inom läkarkåren som man måste komma till rätta med. Här vilar ansvaret tyngst på arbetsgivaren.
Marianne Kronberg: – Du menar de osakliga skillnaderna…

Per Gunnar Holmgren: – Det är en varböld som bara växer till och skapar en väldig irritation. Det håller inte för läkarkårens nya kullar att sitta nöjd med de skillnader som finns mellan kvinnor och män.

Långstidssjukskrivningarna då?

Marianne Kronberg: – Återkommer till samspelet med rehabiliteringen. Det här kräver samarbete mellan alla berörda parter. Och det krävs en helhetssyn.

Lars-G Holmström: … ja det rör allt från det att läkarna sjukskriver till företagshälsovården, rehabilitering och försäkringskassorna. Det är en oerhört komplex fråga. Jag har ingen lösning på problemet.

Marianne Kronberg: – De onödiga långtidssjukskrivningarna är dessutom ett samhällsekonomiskt problem förutom de resurser som kan frigöras.

Josef Milerad: – Faktum är att vi har använt sjukskrivningar som en buffert för att klara sjukvård även om jag inte kan styrka det i Sverige. Det är heller inte hela sanningen.
– Vid alla andra sjukdomar har vi brist på pengar, men vi har kunskap. Vi kan bota cancer, lösa proppar i kranskärlen osv. Men när det gäller den mentala hälsan så har vi inte på samma sätt väl dokumenterade effektiva behandlingar. Och det är en stor bakomliggande orsak till sjukskrivningarna.

Vad tror ni om att centralisera den
högspecialiserade vården?

Marianne Kronberg: – Ett ändrat huvudmannaskap löser inte den frågan. Det är resursbristen som är huvudfrågan.

Per Gunnar Holmgren: – Vissa delar måste centraliseras. Många ingrepp kan inte göras på för många ställen. Man måste ju också försäkra sig om och koncentrera sig till några få centra så att det även finns en möjlighet för duktiga, professionella yrkesmänniskor att utveckla sig. Men det behövs också en flexibilitet.

Lars-G Holmström: – Det är klart att man ska operera där man gör det bäst. Alla sjukhus kan inte klara allt. Det ligger i sakens natur.

Per Gunnar Holmgren: – Man måste också titta på Europa. Vi låser in oss på ett onödigt sätt om vi bara tittar på detta i ett svenskt perspektiv.

Marianne Kronberg: – Inte bara titta, vi kommer att se en ökad globalisering. Om man har en styrning att det här bara får bedrivas här tror jag att man är inne på en farlig väg. Eller vad säger du Josef, när det gäller forskningen?

Josef Milerad: – Jag uppfattar nog att den högspecialiserade vården ofta hänger på några enskilda personer och inte på sjukhusen. Det är enskilda personer som står för den högspecialiserade kunskapen. Det är inte bara riksdag och regering som beslutar att den här typen av verksamhet får finnas endast just här.

– Det har även professionens stöd. Det innebär att forskningen koncentreras till ett ställe. Men går något snett i organisationen faller ju hela konceptet. Det blir mycket sårbart.

Tillbaka till pengarna som regeringen utlovat till sjukvården? Luftslott eller?

Per Gunnar Holmgren: – Luftslott – nja det blev väl en stuga till slut i alla fall. Men mer pengar måste komma. Det finns det ju också en enighet om.

Lars-G Holmström: – Alla de här extrapengarna ”Fälldinpengarna”, ”Perssonpengarna”, ”Försvarspengarna” har utlovats och spritts ut på ett antal år. Man kan väl säga att den politiska vinsten av de här pengarna har kvitterats ut åtskilliga gånger, men att prata om ”luftslott” är för enkelt.

Per Gunnar Holmgren: – Här finns ett stort mått av politisk retorik.

Marianne Kronberg: – Vid en hearing som Läkartidningen genomförde före valet siktade väl alla på tio år när det gällde att nå tio procent av BNP till sjukvården.

Ni är själva viktiga aktörer på sjukvårdens område. Vilken roll har ni?

Per Gunnar Holmgren: – För min egen del och Dagens Medicins del så gäller att vi vill vara garant för en oberoende nyhetsförmedling där oberoendet är lika viktigt som själva nyhetsförmedlingen.
Vi vill också vara olja som smörjer maskineriet och minska tiden i informationsöverföringen från forskning till kliniker…och mellan olika landsting.

Marianne Kronberg: – Vi har fler uppdrag. Vi ska vara kunskapsförmedlande, men har också en viktig opinionsbildande funktion där vi ska vara läkarnas röst i mediabruset.

Josef Milerad: – Om man går till fortbildningsfunktionen så ska vi ge och uppdatera läkarkåren med medicinska nyheter, men också försöka göra dom till ännu mer kritiska läsare via ett vetenskapligt förhållningssätt.

Lars-G Holmström: – Vi är en del i en demokratisk process där tidningen har en klart definierad roll. Landstingsvärlden är landstingsförbundets tidning och ska fungera som ett slags arbetsredskap för de som arbetar inom vården, med sjukvårdspolitik och administration. Den ska vara en viktig kanal för information och inte propaganda. Och vi jobbar journalistiskt.

Även den medicinska pressen är ju beroende av annonser, som ju framförallt är läkemedelsannonser. Nu kommer nya direktiv mot läkemedelsförskrivning. Kommer det på något sätt att äventyra er existens?

Per Gunnar Holmgren: – Jag ser ingen fara i det. För oss gäller det bara att göra en tillräckligt bra tidning som gör det intressant att även i fortsättningen annonsera hos oss. Största faran är väl om vi gör en dålig tidning.

Marianne Kronberg: – Det händer hela tiden saker i vår omvärld. Det är sånt som vi får anpassa oss till på olika sätt. Det viktiga är kvaliteten på vår produkt, som är helt avgörande för attraktionsvärdet för annonser.

Orsakerna till att man vill stoppa verksamheten är främst tre.
För det första kostar det för mycket pengar (förutom att läkaren och sjuksköterskan ska ha mer betalt ska det uthyrande företaget ha betalt för sina tjänster och dessutom generera vinst).

För det andra saknas kontinuiteten mellan patient och vårdgivare, vilket kan leda till låg medicinsk kvalitet ur patientperspektiv och dyr sjukvård för huvudmannen (ogenomtänkta och upprepade undersökningar utan slutpunkt, till exempel).

För det tredje kommer vikarien inte att utveckla verksamheten långsiktigt vad gäller kostnadseffektivitet, medicinsk kvalitet, utbildning, forskning och så vidare.
Det finns dessutom rättviseaspekter gentemot de som träget stannar kvar i den ordinarie vården och drar ett allt tyngre lass.

Allt detta är sant och jag håller med systemets belackare om att det är en dålig lösning på bemanningsproblemen, kanske till och med en katastrofal lösning om utvecklingen fortsätter i samma riktning (i verkligheten finns det nog en viss mättnadsgräns även för denna verksamhet).

Däremot är jag inte överens med dem som vill förbjuda bemanningsföretagen. Tvärt om så är jag övertygad om att förbudsivrarna gör sig skyldiga till en grav underlåtenhetssynd, nämligen att analysera varför det har blivit som det är idag.

Grunden till bemanningsföretagens framgångar är nämligen att sjukvården erbjudit så dålig och gradvis försämrad arbetsmiljö.

Med mitt 30-åriga sjukvårdsperspektiv kan jag se att takten i sjukvården går upp allt mer, kraven och pressen på arbetstagarna ökar, medan inflytandet över arbetet och arbetsmiljön minskar.

Den uppgivenhet och gråmulenhet som jag ser inom stora delar av den svenska sjukvården fanns inte när jag började som läkare under 1970-talet. Visserligen var jag själv då mer entusiastisk och gapet mellan vad man kunde göra och vad man hade råd till att göra var mindre, men det är bara en del av sanningen.

Medan sjukvårdsarbetsgivaren idag, trängd av politikerlöften, dålig ekonomi och massmedia, kommenderar arbetstagarna till dåliga arbetsförhållanden utan att ge stort hopp om förbättringar vare sig avseende löner eller arbetsmiljö kommer bemanningsföretagen med en annan vinkling:
När vill du arbeta? Hur mycket vill du arbeta? Vad vill du ha i lön?

Detta är frågor man börjar med, snarare än uttalanden som: Du måste ta det extra passet på lördag kväll denna vecka och en extra mottagning på måndag.

Vi har inte råd med att du arbeter mer än x timmar och måste ta ut jourkompensationstiden på onsdag förmiddag. Det är osolidariskt av dig att begära mer betalning när du vet att den gemensamma lönekakan är fixerad. Etcetera.

I den lilla mån jag själv varit vikarieläkare kan jag dessutom försäkra att jag mötts av en helt annan attityd än när jag arbetat inom offentlig verksamhet: ”Välkommen! Vad bra att du kunde komma, hoppas att du ska trivas, hur ska vi lägga upp arbetet för att du ska kunna hjälpa oss så mycket som möjligt under den tiden du är här…”

Det är faktiskt förståeligt om vikarierna väljer att sluta sitt ordinarie arbete och börjar på bemanningsföretag om man bara blir sedd som en belastning och inte som en tillgång.
Min vädjan till de kollegor som vill förbjuda bemanningsföretagen är att inte börja i den ändan utan att istället seriöst diskutera vad som gått snett i deras egen verksamhet, eftersom läkarna och sjuksköterskorna inte vill arbeta där.

Jag är övertygad om att det är mycket få läkare och sköterskor som skulle välja bemanningsföretagen framför en fast tjänst inom den ”normala” sjukvården om bemanningsföretagen bara erbjöd små fördelar.
Så är det emellertid inte idag och kanske skulle man våga drista sig till att hävda att bemanningsföretagen uppför sig som moderna arbetsgivare inom andra jämförbara branscher medan sjukvårdshuvudmän inte sällan uppför sig som patronerna gjorde på bruken för 100 år sedan.

Med det menar jag inte att administratörer och verksamhetschefer är dumma eller elaka, men att de pressas på ett orimligt sätt av de ramar som satts, vilket leder till den dåliga arbetsmiljön.

När vi faktiskt betalar bemanningsföretagen det de vill ha för sina tjänster (huruvida vi egentligen har råd med det blir mest en akademisk fråga eftersom vi faktiskt betalar) kan vi inte då använda minst samma summa pengar till att göra arbetsvillkoren så mycket bättre inom den ordinarie sjukvården så att folk vill arbeta där istället?

Avstå från förbud och se efter vad som är orsaken till missnöjet och missförhållandena istället.

Åke Andrén-Sandberg, för närvarande professor, Nordiska Hälsovårdshögskolan, Göteborg.