– För patienternas bästa krävs nu att operationerna centraliseras till bara ett fåtal sjukhus, säger docent Thomas Zilling som initierat undersökningen.

Han är kritisk till Socialstyrelsen.
– Socialstyrelsen har det yttersta ansvaret, men är alltför passiv i frågan.

Man har slagit sig till ro med de nationella register som professionen upprättat, men det räcker inte för en tillsynsmyndighet. Professionen klarar inte själv av att verka för en centralisering av behandlingen av lågfrekventa sjukdomstillstånd. Det är alltför prestigefyllt att bedriva högspecialiserad vård, menar han.

– Undersökningen visar vad som är självklart, nämligen att det behövs volym i verksamheten för att man ska uppnå goda behandlingsresultat. Ändå opererar man matstrupscancer och magsäckscancer på 74 sjukhus i landet, säger Thomas Zilling.

Han välkomnar Lars Engqvists aviserade utredning av den högspecialiserade vården, som bland annat syftar till att skapa likvärdig vård för alla medborgare i Sverige.

– Vår utredning visar är detta inte fallet idag, och det gäller ett flertal sjukdomstillstånd.

Undersökningen som gjorts av Jörgen Wenner och Thomas Zilling, vid kirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset i Lund tillsammans med Anna Bladström och Thor A Alvegård vid Regionala Tumörregistret, visar att bara två sjukhus opererade fler än 15 fall av matstrupscancer och tumörer i övre magmunnen per år i Sverige.

Dödligheten på dessa sjukhus var avsevärt lägre än på de övriga 72 sjukhusen, bara 3,5 procent. På de 67 sjukhus som opererade färre än fem patienter per år , var sjukhusdödligheten 10,4 procent, alltså tre gånger högre.

Mellan dessa ytterligheter ligger idag fem svenska sjukhus som opererar mellan 6-12 patienter per år. Där är sjukhusdödligheten i snitt 6,3 procent, visar kartläggningen.

Undersökningsresultatet stöder de resultat som en rad amerikanska undersökningar tidigare visat, nämligen att dödligheten minskas avsevärt på de sjukhus som utför många operationer per år.

Då ska institutets nya Internetportal vara färdigbyggd och klar att sjösättas. På portalen ska läkarkåren då erbjudas ett rikt utbud av kvalitetsgranskade fort- och vidareutbildningskurser.

I första hand kommer utbudet att bestå av SK-kurserna där institutet nu tagit över verksamheten och finansieringen på 15 miljoner kronor från Socialstyrelsen.
Uppdragsgivare är Landstingsförbundet, Läkarförbundet och Svenska Läkaresällskapet, som under en treårsperiod, på lika villkor, skjuter till 9 miljoner kronor.

– Genom att kvalitetssäkra utbildningarna är jag övertygad om att vi kan få ut fler utbildningar till läkarkåren, säger Magnus Sederholm, som också tror att IPULS kan öppna nya dörrar och hjälpa Läkarförbundet att uppnå målet att varje läkare ska få tio dagar till kurser och utbildning varje år.

– Min uppfattning är att ingenting är så lönsamt som utbildning. Utbildad personal stannar i vården och gör ett bättre jobb, säger Magnus Sederholm, som också har ett annat hägrande mål i horisonten.

– Jag hoppas att IPULS lyckas hitta nya aktörer som kan leverera kurser till professionen. Det kan vara allt från Handelshögskolan till systemvetare på universitetet.

– I dag är många av utbildningarna ämnesspecifika, men det finns ju ett stort behov av kurser i ledarskap, ekonomi, organisation, kommunikation, mediahantering och mycket annat. Utbildningar som är lämpliga för verksamhetsansvariga och mer seniora kollegor.

– Så en uppgift och vision är att hitta nya finansieringsformer.

En inte alldeles ovanlig uppgift för den entreprenörssjäl som formades redan i unga år då Magnus Sederholm forskade och utvecklade ett nytt system att övervaka och förstå hur hjärtinfarkt utvecklas.
Året var 1978. 1984 disputerade han på upptäckterna och den stora resan började.

– Jag uppmanades att starta ett företag, så att det inte bara blev en metod omskriven i kardiologlitteraturen. Med hjälp av Investeringsbanken och Nutek grundades Ortivus där jag blev chef.

– Jag fick resa hela vägen från klinisk fysiolog och kardiolog till ansvaret att ge patienterna en värdefull produkt.
Det blev det kända MIDA-systemet som idag är standard på de flesta svenska sjukhus och även utomlands.

– Det var en tio år lång resa, som var väldigt spännande.
Därefter blev Magnus Sederholm nordisk medicinsk chef för ett av Astras bolag, innan han i början på 90-talet startade företaget Origo som hade som huvudidé att samla alla aktörer i en diagnosgrupp, läkare, patientföreningar, personal, läkemedelsindustri med flera för att göra något gemensamt för patienterna.

Ett 30-tal expertgrupper han hann starta. Många av idéerna från Origo tar han med sig till IPULS, som ska kvalitetsgranska och marknadsföra olika utbildningar för läkare.

Nu under första varvet gäller det att få IPULS-skutan byggd och riggad, så när Sjukhusläkaren ställer frågor blir det en kryssning på det stora organisationshavet och intervjubandet nästan skummar över med formuleringar om ”processer som startats”, ”arbetsgrupper som just nu tittar på den frågan”, ”värden som ska adderas”, ”aktörer som ska med på plan”,

För Magnus Sederholm och hans besättning gäller nu att förklara IPULS idé och att knyta kontakter.
Det handlar om lanseringsmöten och resor ut i landet till Läkarförbundets föreningar och Läkaresällskapets sektioner som ska bidra med en stor del av jobbet.
Det handlar också om kontakter med industrin och lobbyarbete för att skaffa pengar till utbildningar.
Lyckas han inte blir det ebb på kurser och ebb i kassan.

Att det skulle vara ett vågspel avfärdar IPULS nye skipper.

– Jag tycker att det är bra att vi fått en knapp budget. Vi kan ju inte leva på bidrag. Vi måste själva hitta möjligheter att tjäna pengar och täcka åtminstone kostnaderna för de processer som vi driver.

Varifrån ska pengarna komma?
– Under de närmaste åren ska avgifter på det vi granskar vara huvudinkomsten, men det finns en rad andra möjligheter också, som kan säkra IPULS ekonomi, som jag har i huvudet än så länge.

– Det sägs att det ska kosta ungefär 10 000 kronor att få en kurs ackrediterad på IPULS, stämmer uppgifterna?

– Jag har inte tagit ställning till kursavgifterna, men det finns ett PM där ägarna gjort en första analys och räknat ut att en granskning ska kosta mellan 3 000 – 8 000 kronor.

– Man har räknat med att det ska bli cirka 800 granskningar per år.

– När kommer prislistan att sjösättas?

– När vi lanserar Internetportalen kommer vi givetvis att presentera någon form av prislista.

Sektioner och föreningar ska göra en stor del av jobbet i att inventera och ackreditera kurserna, kommer de att få någon ersättning för detta?
Vad kommer till exempel Svensk kirurgisk förenings kursvecka att kosta att ackreditera?

– Vi har inget svar på detta, jag inser problemet att vi kan å ena sidan inte begära att en sektion eller förening ska hjälpa oss och ställa tid och resurser till förfogande och sedan ska vi skicka en räkning på det. Det här har ingen riktigt tänkt igenom.

– Det är ett dilemma, även om vi tillför ett värde som är tydligt för föreningen och sjukvården i stort.

– När det gäller avgifter för det vi gör, ska vi under hösten definiera hur stora de ska bli och om de eventuellt ska differentieras på ett eller annat sätt beroende på vem som söker utbildningar och granskning via IPULS.

– Vi tittar också på processen så att den ska bli så lite belastande för föreningar och sektioner som möjligt. Exempelvis ska standards och kriterier vara av karaktären finns/finns inte. En arbetsgrupp jobbar med det under hösten.

– Ett av målen är också korta ledtider, vi ska ha så få tolkande och värderande uppgifter som möjligt. Mycket av processen ska kunna ske direkt på nätplatsen.
Vi måste bygga en smart organisation.
Och när det gäller Internetportalen ska den bli den enda hamnen för information om IPULS kvalitetssäkrade kurser.

– I Danmark är ett nummer av den danska “Läkartidningen” varje år kurskatalog för vidare- och fortbildning, är det någonting du funderat över att göra i Sverige?

– Nej, allt utbud från IPULS ska ligga på nätet och ingen annanstans. Meningen är att man som enskild läkare eller ansvarig för en verksamhet ska kunna hitta all den kvalitetssäkrade utbildning som finns i landet på vår portal.

– Vi lägger ner mycket energi på att göra den glasklar och lättnavigerad med bra sökmotorer. Den ska vara ständigt uppdaterad och det är tänkt att den ska användas regelbundet.
Vi räknar med mycket trafik, för det är på vår portal som utbildning kommer att annonseras i fortsättningen.

– En annan vision jag har är att vi på två tre års sikt kan utnyttja modern teknik i större utsträckning, för det finns förutsättningar att öka tillgängligheten på utbildningar mer än idag.

– Jag tror att vi på IPULS har blick för nya tekniska landvinningar och möjligheter när det gäller att flytta kunskap runt om i landet och bygga ihop universitetskliniker med ställen där man kanske inte har tid och råd att hålla avancerade utbildningar.

– Vi har inlett ett samarbete med Care Link och Nätuniversitetet. Care Link är landstingens satsning på att länka ihop olika aktörer i vården med kommunicerbara standards.

– Idag finns ett lapptäcke av skräddarsydda lösningar för datajournaler och elektroniska transfereringar som gör det svårt att kommunicera.

– Kommer IPULS att samarbeta med Ronden?

– Vi kommer i uppstarten att länka till varandra och sedan får vi se.

– IPULS får överta 15 miljoner kronor från Socialstyrelsen för SK-kursverksamheten. Kommer ni att ändra någonting?
– Jag har lite planer som jag ännu inte vill marknadsföra, men vi ska göra en swot-analys för att analysera det som är bra och dåligt och vilka möjligheter och hot som finns. Innan den analysen är klar förändrar vi inget, men det är klart uttalat att Pedagogiska och vetenskapliga rådet ska se över hur vi använder de här 15 miljonerna.
– Det ska också se om vi kan addera kursverksamhet av samma höga kvalitet som SK-kurserna. Rådet kommer att bli lite mer organiserat runt utbildningsparadigmet än den tidigare RASK-gruppen (Socialstyrelsens rådgivande grupp för SK-kursverksamheten).

– Vilka är de värsta hoten mot IPULS?

– Jag vill inte värdera hoten, men ett hot är ju att processen blir för komplicerad så att man upplever den som byråkratisk. Ett annat hot är att sektioner och föreningar inte tycker att vi levererar de värden man efterfrågar eller att vi misslyckas med lanseringen, men alla dessa frågor arbetar vi hårt med.

– Det gäller att vi levererar tydliga värden. IPULS ska se till att man får en tydlig standard för utbildningar och att man håller sig till den och att den är öppen och självklar.

– Håller man sig till standarden spelar det ingen roll vem som producerar utbildningen så länge den stämmer med standarden som professionen satt upp.

– Har du varit i kontakt med ackrediteringsinstitutet för
fortbildning i Brüssel, för att se hur det arbetar praktiskt och vad det kostar att ackreditera kurser där?
– Jag har anmält att vi finns, men inte haft någon kontakt och har inga detaljkunskaper om hur det arbetar.

– Vad tycker du om CME-poäng?

– Jag tycker ingenting specifikt om CME-poäng. IPULS ska inte syssla med att sätta poäng på saker och ting, det får respektive sektion och förening och de vetenskapliga medicinska samfunden klara ut själva.

– Sedan får vi nog anpassa oss till det som sker internationellt, framförallt på europeisk planhalva, så förr eller senare tror jag att frågan dyker upp.

– Vad tycker du om recertifiering?

– Det är inget som IPULS kommer att lägga sig i. Privat är jag av den åsikten att arbeten som innebär risker för tredjepart måste styras på något sätt, så att riskerna minimeras Jag känner mig tryggare om jag flyger med en pilot som är evaluerad.

– Det blir mycket arbete, men jag ska fullfölja de fackliga åtaganden som jag redan förbundit mig. Det var en förutsättning för att jag skulle ta det nya jobbet, säger Göran Edbom.

– Göran Edbom tillträdde tjänsten som verksamhetschef, som är ett treårsförordnande, redan den 1 september.
– Jag ser fram emot att få vara med i utvecklingen av den onkologiska verksamheten i den norra regionen, förhoppningsvis i ett nytt onkologhus.

– Det ska bli spännande att få vara med att bygga upp det nya tillsammans med personalen.
Kanske kan vi genomföra en ny onkologisk centrumtanke, säger Göran Edbom, som trots att han blivit tillförordnad verksamhetschef inte helt lämnar sina nuvarande arbetsuppgifter.

– Dels är vår personalsituation sådan att jag måste fullgöra även en del av det kliniska arbetet, dels är det ju så att det har varit patientkontakten och den kliniska verksamheten som drivit mig, så den vill jag försöka ha kvar, åtminstone i viss mån.

Göran Edbom har starkt kritiserat beslutet som togs på Läkarförbundets fullmäktigemöte att förbundet ska verka för ett nytt centralt jouravtal.

– Att jag nu blir verksamhetschef har inget med det att göra. Jag sökte inte tjänsten utan blev tillfrågad om jag ville vara med och bygga en ny onkologisk verksamhet i norra regionen, säger Göran Edbom till Sjukhusläkaren.

Han återvände till Lund och blev chef för akutkirurgin och sedan stf verksamhetschef. Nu står han inför ett nytt språng sedan han accepterat ett erbjudande att bli professor i kärlkirurgi i Bergen i Norge.

Åren i Danmark gav honom stor erfarenhet och insikt i ett annorlunda sjukvårdssystem.

– Jag såg det här som en möjlighet att få uppleva något nytt. Jag hade då arbetat på universitetssjukhus sedan 1980. I dag kan jag verkligen rekommendera, de som har möjlighet, att skaffa arbetslivserfarenhet från skilda håll.

När Torbjörn Jonung valde att flytta till Danmark var alternativet ett annat svenskt sjukhus. Familjen fick styra. Torbjörn Jonungs hustru, narkosläkare, och barnen förespråkade Danmark. Och så blev det.

– Vi skaffade oss en tjänstelägenhet i Esbjerg, men min son fick bo kvar hemma i villan i Lund eftersom han hade två år kvar till studenten.

Torbjörn Jonung möttes av ett annorlunda sjukvårdssystem. Här pekade överläkarna och klinikcheferna med hela handen. Och blev sällan ifrågasatta.

– Det hände att verksamhetschefen på morgonen kunde stå och skälla ut en underläkare inför all personal. Själv hade jag nog tagit in vederbörande i enrum och förklarat vad det var för fel han hade gjort.

– Och var det någon yngre kollega som ville argumentera för en annan uppfattning kunde det bli mycket svårt eftersom det ofta tolkades av överläkaren som en oförskämdhet.

– De danska överläkarna arbetar oftast ensamma. I Sverige är vi mer vana att arbeta i team, säger Torbjörn Jonung.

Det finns dessutom betydligt färre överläkare på de danska sjukhusen.

– På vår kirurgklinik fanns fyra-fem överläkare på 90 kirurgiska vårdplatser. Man kunde ha anställt fler överläkare, men på grund av den stora bristen på kirurger i Danmark var det inte möjligt.

– Konsekvensen blev att överläkarna fick mindre tid till både undervisning och daglig handledning av yngre kolleger och möjligheten till sektionering var mindre, säger Torbjörn Jonung. På motsvarande klinik i Sverige har man cirka tio överläkare.

– Överläkare i chefsställning och gamla överläkare har ett tjänstemannaansvar. Det innebär bland annat att de inte får strejka. De har heller ingen skyldighet att delta i sjukhusbunden jour. Deras arbetstid är frilagd, men innebär ändå att de måste göra sitt arbete i relation till andra verksamheter.

– I praktiken innebär det helt enkelt att man har en slags flextid utan stämpelkort, säger Torbjörn Jonung.
Skulle man råka bli sjuk i mer än 120 dagar blir man dessutom avskedad. Räknar man med att komma tillbaka blir man dock ofta automatiskt återanställd.

– Men ytterst är det ändå chefen med stort C som bestämmer detta.

Torbjörn Jonung, som också undervisade i kärlkirurgi, upplevde även ett annorlunda utbildningssystem i Danmark.

– I Sverige har vi cirka fem års specialistutbildning och sedan tar det ytterligare ca fem år innan du är överläkarkompetent. I Danmark blir de flesta specialister vid 42, 43 års ålder. Det innebär i praktiken att de danska kirurgerna åldersmässigt ligger efter sina skandinaviska kolleger med sju, åtta år.

Lönemässigt ligger de danska överläkarlönerna något högre än de svenska, men samtidigt är prisnivån 20 procent högre i Danmark. Skatten är 63 procent utan avdrag.

– En överläkare i chefsställning har cirka 48.000 kronor (danska). Vanliga överläkare ligger på cirka 44.000 kronor.
Arbetstiden är 37 timmar i veckan. Den tiden får överläkarna själva hålla ordning på medan underläkare måste skriva upp allt. Ersättningen för arbetad jourtid är timme för timme oavsett om det är helg eller vardag. Normalt arbetar man mellan kl 08.00 till 15.30.

– Man kan säga att kontantersättningen för jouren i Danmark är högre än i Sverige, men den svenske överläkaren får mer ledig tid, säger Torbjörn Jonung.
Jämför man levnadsstandarden mellan svenska och danska överläkare är den ganska likvärdig.

Trots det auktoritära systemet upplevde Torbjörn Jonung att det rådde en mjuk och behaglig atmosfär bland personalen. Och man hade stor respekt för patienterna, i vissa fall större än i Sverige.

– Patienternas ord väger alltid tungt. Man måste till exempel alltid skriva in i journalen att patienten accepterat en operation. Det är vanligare i Danmark än i Sverige att patienterna säger nej till akuta operationer.
Fyra år i Esbjerg fick räcka för Torbjörn Jonung. Bristen på överläkare gjorde arbetet tungt och tio jourer i månaden satte sina spår.

– Min hustru tyckte jag började se sliten ut, men även personliga skäl gjorde att man bestämde sig för att bryta upp och återvända till Lund.

Danmark som ett alternativ?

– Inte om man bara vill få bättre ekonomi, säger Torbjörn Jonung.

– Men vill man uppleva hur det är att bo i ett grannland kan jag verkligen rekommendera Danmark. Att umgås med dansken är en positiv social upplevelse.

Nu står Torbjörn Jonung inför en ny stor förändring i ett grannland. I oktober tillträder han en tjänst som professor i kärlkirurgi i Bergen i Norge.

– Det ser jag verkligen fram emot, säger han. Jag har dock en prövotid på sex månader då vi får se om vi trivs med varandra.

Torbjörn Jonung behåller därför sin bastjänst som överläkare vid kirurgen i Lund.

– Vårt andra mål är att kunna föra ut information om medicinsk pedagogik.

– Mycket av grundutbildningen sker idag utanför undervisningssjukhusen och de flesta av Sveriges läkare blir ju på ett eller annat sätt involverade i undervisningen av medicine kandidater eller kollegor på olika nivå i karriären.

– Eftersom vi är en sektion inom Läkaresällskapet så vänder vi oss ut mot hela läkarkåren och inte enbart till dem som arbetar vid universitetssjukhusen.

– Våra aktiviteter för vi i första hand ut på Riksstämman. I år har vi ett symposium med titeln: ”Hur introducerar vi de läkarstuderande till utbildningen?”.

– Här kommer professor Sven-Eric Liedman att tala om kunskap och kunskapsbildning. Vidare sprider vi information via vår hemsida som är ett kostnadseffektivt sätt att jobba på.

– Unga kolleger som engageras i undervisningen får idag pedagogisk utbildning i en omfattning som inte fanns tidigare. Det ser sannolikt olika ut vid de olika fakulteterna, men medvetenheten om betydelsen av medicinsk pedagogik i verksamheten har ökat under senare år.

– Medicinsk pedagogik och frågor om lärande berör all medicinsk verksamhet, det är inget man kan bryta ut som något helt fristående.

I Lund, liksom vid de flesta andra lärosätena, har vi en särskild enhet för medicinsk pedagogik inom fakultetens egen organisation.

– Ser du någon fara för grundutbildningens första år då allt färre medicinare är engagerade i forskning och undervisning vid prekliniska institutioner?

– Detta balanseras av ökade inslag av kliniska moment och olika typer av fördjupningsstudier tidigt i utbildningen. Min personliga uppfattning är att forskarstuderande utan medicinarbakgrund fungerar alldeles utmärkt som handledare i problembaserad undervisning.

– Föreningen har under åren mest jobbat med grundutbildningsfrågor. Vidareutbildning och fortbildning har mer legat hos specialitetsföreningarna, men föreningen är givetvis intresserad av allt lärande inom den medicinska sfären.

– Vi har nu etablerat en kontaktyta mot den europeiska organisationen för medicinsk undervisning AMEE (Association for Medical Education in Europe) och sedan januari i år är vi en delförening i den organisationen.

– Det innebär att alla våra medlemmar även har ett adjungerat medlemskap i AMEE och drar fördel av det genom att man får reducerat pris då man besöker dess årliga kongress eller vill handla föreningens undervisningsmaterial.

– Däremot får man inte tidningen Medical Teacher som ingår i det ordinarie medlemskapet.

– Viktiga frågor idag är att vi behöver veta mycket mer om hur studenter lär. Hur vi ska arrangera lärandesituationer, hur kunskap skapas, byggs upp och förändras och hur den sedan användes i olika situationer. Detta för att få en kunskap som fungerar i ett längre perspektiv och inte bara i en examinationssituation ett par veckor längre fram.

– För mig som mikrobiolog är en viktig fråga hur ”basic science” kommer in i den kliniska kompetensen. Hur skall vi skapa förklaringsmodeller som passar i kliniken för att kunna möta nya problem och frågeställningar? Idag duger det inte att bedriva handboksinlärning som kanske är oanvändbar om några år.

– Vi måste också titta mer på vår kommunikationsförmåga. Det är mycket lättare att examinera kunskap och vissa konkreta färdigheter. De kommunikativa färdigheterna är svårare att examinera och där jag tror vi har en otillräcklig träning av studenterna.

– Här finns jättemycket att göra och det är viktigt att de fackliga ombuden får kunskaper i de här ofta ganska svåra frågorna, säger Inger Löfvander, som är beteendevetare och anställd på Läkarförbundet och en av dem som ska hålla i undervisningen.

Inger Löfvander har gedigen erfarenhet inom området, bland annat var hon med om att dra igång Läkarförbundets Kollegiala nätverk.

– Vi kommer till exempel att fördjupa kunskaperna i konflikthantering i höstens arbetslivskurs där de som är mer intresserade ska få lära sig mer om hur konflikter uppstår och hur man kan hejda förloppen.

– Det gäller både för den fackliga sidan och arbetsgivaren att hantera situationen på ett rakt och tydligt sätt utan att det blir kränkande, menar Inger Löfvander.

– Det är ju så att en svår konflikt, i värsta fall, kan vara förenlig med livsfara för den enskilde, eftersom självkänslan får sig en ordentlig knäck. Man kan stå ganska maktlös som anställd när det bränner till.

Hur arbetar Läkarförbundet mot mobbning, finns det en allmän antimobbningsplan?

– Nej, men att skydda och biträda sina medlemmar är en av fackets viktigaste funktioner.
Läkarförbundet satsar på en rad frågor för att förbättra medlemmens arbetssituation.

Vi arbetar just nu med nytt material för utvecklingssamtalet, som ju bland annat är till för att tala igenom saker som inte är bra, innan det blir jättedåligt.
– Vi har också tagit fram ”Arbetsmiljörond – på ett nytt sätt”, som är ett förebyggande verktyg för att förbättra arbetsmiljön och förhindra konfliktspiraler. Verktyget ska användas av medarbetare och chefer tillsammans på arbetsplatserna och grundtanken är att man ska samtala med varandra regelbundet.

Utgångspunkten är att svåra konflikter och mobbning nästan uteslutande uppkommer till följd av brister i den psykosociala arbetsmiljön.

– Det är viktigt att diskutera ledarskap, arbetsbelastning, strukturer med mera.

– Verktyget ger hjälp hur man organiserar diskussionerna och hur man kan tala om de förändringar som måste ske på arbetsplatserna.

Hur gör vi när vi inte tycker lika, eller när vi blir irriterade på något eller någon som bryter mot likhetsmönstret?

Sådana här saker kan vara svåra och då kan regelbundet styrda samtal skapa en avdramatiserad atmosfär som förhindrar konflikter.

Inger Löfvander anser att arbetsklimatet hårdnade någon gång på 90-talet.

– Vid konfliktsituationer började man ställa frågor till medarbetarna om lojalitet, vilket egentligen är en slags konfrontation.

Inger Löfvander hoppas att företagshälsovården som rustades ner på 90-talet ska byggas ut igen.

– Jag tycker att företagshälsovården är en oerhört viktig resurs. Företagshälsovården kan sätta in opartiska medlare när det uppstår konflikter, man känner till arbetsmiljön på arbetsplatsen, man kan arbeta förebyggande och omhändertagande, man har kunskap inom det psykosociala området och har tillgång till beteendevetare, läkare och andra konsulter.
Kan det inte kännas som att man sjukdomsförklarar sig själv och ger motståndarsidan rätt om man går till företagshälsovården och söker hjälp i en konfliktsituation?

– Det är en risk, jag inser det, men jag tycker att man som anställd ska veta att man har en möjlighet att diskutera vad man går igenom. Företagshälsovården är van att tänka på arbetsplatsproblematik och se saker ur arbetsmiljösynpunkt.

I en pågående konflikt är ofta 10 procent sakinnehåll och 90 procent känslor. Det kan alltså vara väldigt primitiva krafter som sätts igång.

När det gäller arbetsmiljölagen tycker Inger Löfvander att många har god vilja, men inte vet hur man ska göra i praktiken.

– Fast jag tror inte att man kan komma åt dessa problem enbart genom lagar och förordningar, det är oerhört mycket viktigare att de som har chefspositioner är medvetna och kunniga om sådana här problem så att de kan hantera dem på ett bra sätt.

Staten kan med fördel ta ett större ansvar för universitetssjukhusen. Högskolor och universitet, där det bedrivs forskning, bör rimligen vara ett statligt ansvar.
Läkarförbundet menar att resurserna måste öka till 10 procent av BNP redan efter fem år eller år 2004. Regeringen menar att det kan möjligen ske på en tioårsperiod eller till 2009.

Regeringen säger sig vilja öka resurserna till sjukvården med drygt 30 miljarder kronor under tioårsperioden. Detta är resurser utöver tillväxten, som kan variera mellan en till tre procent per år i real tillväxt.

Problemet med statens ansvarstagande för en del av vårdens resurser är att staten tar tillbaka på olika sätt genom ändring av olika regler i momsberäkning, skatteavräkning med mera.

Enligt Landstingsförbundet kan det förväntas att statens resurstillskott till sjukvården under åren 2001-2004 kan beräknas balanseras av lika stora indragningar.
Socialdemokraterna i regeringsställning är bra på retorik och utlovar nya resurser med ena handen, men talar inte om att man tar tillbaka i stort sett lika mycket med andra handen.

Är det nu avgörande hur stor del av BNP som går till sjukvården?

Sverige har under ett antal år tappat i BNP-tillväxt. Det kanske är av lika stor betydelse att vi får en rimlig tillväxt. Om vi godtar statens uppgift att sjukvårdsresurserna 1999 var 160 miljarder kronor så blir dessa vid en tillväxt av en procent per år cirka 177 miljarder kronor år 2009, eller en ökning på 17 miljarder kronor totalt för perioden.

Om tillväxten istället är tre procent realt per år blir sjukvårdsresurserna 215 miljarder kronor år 2009, eller en ökning med 55 miljarder kronor. Detta belyser vikten av att vi får en högre tillväxt i landet, vilket är målet för en moderat/borgerlig politik.

Om det offentligas resurstilldelning vid en svag ekonomisk tillväxt sker genom ökning av skattekvoten (ökad andel av BNP), så innebär det att mindre resursmängd arbetar i den enskilda sektor, som levererar de skatteintäkter som det offentliga behöver för sin finansiering.

Detta bör rimligen motverka en genomsnittligt högre tillväxt, om inte det enskilda kan drivas med högre lönsamhet. Detta har inte fungerat de gångna decennierna.

1970 låg Sverige på fjärde plats när det gäller BNP per invånare. År 2000 hade vi halkat ner till 17:e plats. Om vi istället behållit vår konkurrenskraft och låt oss säga halkat ner bara ett pinnhål på stegen, till en femte plats, så hade vi haft en gemensam kaka på 400 miljarder kronor mer att dela på.

Orsaken till välfärdsnedgången är för hög skattekvot. Insiktsfulla rikspolitiker har arbetat för att sänka skattekvoten. Detta kanske är förklaringen till varför socialdemokraterna säger en sak men ofta gör något annat.

Partier med socialistiska värderingar har också exploaterat okunskap om privatföretagens betydelse. Bra lönsamhet har dessa ansett vara orättmätig vinst!
Detta har lett till en låg tillväxt, som är orsaken till resursbristen i vården.

Björn Norén, moderat fullmäktigeledamot i Tierp

Det viktigaste skälet till det är att på sjukhusens olika kliniker handlar verksamheten om ett professionellt omhändertagande i form av diagnos och behandling.
Sjukvården måste därför organiseras och systematiseras på ett sådant sätt att detta kan ske så snabbt och enkelt som möjligt både för patienten och för läkaren. All verksamhet och alla medarbetare borde vara inriktade på detta.

Vi har i Läkarförbundets visioner uttryckt det så att vårdprocesserna ska ledas av läkare, som ska ha huvudansvaret för den enskilda patienten och teamarbetet.

Då handlar det inte bara om verksamhetschefen utan också om den avdelningsansvarige eller sektionsansvarige läkaren. Det handlar också om den ansvarige läkaren på akuten.

Ur effektivitetssynpunkt borde alltså läkaren vara bäst lämpad att leda den patientnära sjukvården. Det förutsätter dock, och det är ett viktigt påpekande, att läkare vill och är intresserade av att ta på sig chefs- och ledarskapsuppgifter i framtiden.

Det krävs också att läkare har nödvändiga förutsättningar för att kunna ta på sig chefskapet, dit hör lämpliga personliga egenskaper och god förberedelse och utbildning.

De personliga egenskaperna kan vi göra mycket för att utveckla, både under grundutbildningen och vidareutbildningen. Även den färdige specialisten bör få stöd i utvecklingen, inte minst genom att vi hela tiden matchar läkare som ledare i olika vardagliga situationer.

För specialisten kan det till exempel röra sig om att ansvara för kvalitetsutveckling, schemaläggning eller utvecklings- och forskningsprojekt på kliniken innan man åtar sig ett avdelnings- eller sektionsansvar. Det är viktigt att verksamhetschefen är intresserad av att utveckla sina läkare i dessa avseenden.

Vad kan vi då göra när det gäller chefs- och ledarskapsutbildningar?

Vi vill ha hög kvalitet på utbildningarna och vi vill att de ska passa sjukvården.

Vi vill också att utbildningarna ska kännas motiverande för många läkare, d v s ha gott rykte.

I detta nummer av Sjukhusläkaren presenteras IPULS – Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige. En central del av IPULS arbete handlar om kvalitetsmärkning av kurser, som kan tillhandahållas och finansieras av olika aktörer.

De olika specialitetsföreningarna får viktiga uppgifter för att arbeta med det.

Institutet måste också få en central roll när det gäller att granska ledarskaps- och chefsutbildningar.
Det finns mycket kompetens i Läkarförbundet framförallt hos yrkesföreningarna, som bör kunna utnyttjas när det gäller kvalitetsgranskning av den ganska vildvuxna floran av chefs- och ledarskapsutbildningar som läkare ges möjlighet att delta i idag.

Sjukhusläkarföreningen vill bl a verka för att chefsutbildningar har ett vardagsnära innehåll. Det kan till exempel handla om att ge kunskaper om och förmåga att använda arbetslivets lagar, regler och avtal på ett klokt och riktigt sätt.

Att Landstingsförbundet är en av de tre ägarna av IPULS, tillsammans med Läkarförbundet och Läkaresällskapet hoppas vi också borgar för ett ökande intresse från landstingens sida att verka för att läkare får goda möjligheter att bli chefer och ledare i sjukvården.
Sjukhusläkarföreningen önskar ett nära samarbete med IPULS för att utveckla möjligheterna för läkares chefs- och ledarskap.
Gunnar Sandberg,
ordförande