Alliansen vill ta tag i sjukvårdens framtida finansiering genom att tillsätta en parlamentarisk utredning och så kommer man att hålla ett öga på de landsting som underminerar vårdvals­reformen genom att lägga in så mycket i uppdragen att ingen privat vårdgivare kan vara med.

Någon skrotning av landstingen är dock inte på tapeten, men landstingens ansvar och skyldigheter kan behöva tydliggöras, menar Anders Andersson.

Sjukhusläkarföreningen vill istället för dagens vårdgaranti införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Jag är positivt inställd till förslaget. I samband med att vi skärper vårdgarantin så lyfter vi vikten av att se vårdgarantin som en helhet, det vill säga att undersökning och kompletterande utredningar samt därefter behandling, måste hänga ihop på ett bättre sätt än idag. Vi behöver få ett bättre helhetsomhändertagande.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Det skiljer mellan olika sjukhus och landsting. Men det är uppenbart att svensk sjukvård befinner sig i ett läge där vi tömt ut möjligheterna att inom nuvarande vårdplatssituation klara hälso- och sjukvården. Vi måste vara beredda att öka antalet vårdplatser för att få en rationellare sjukvård och för att vidmakthålla patientsäkerheten.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?

– Varken tidigare eller nuvarande regering har haft ett tillräckligt stort fokus på det förebyggande arbetet. Den andra delen är jämlikheten, en jämlik hälso- och sjukvård är ett annat bristområde. Det har vi att ta tag i under nästa mandatperiod.

Vad vill ni göra för att öka jämlikheten till sjukvård?

– Vi kommer i Alliansens sjukvårdspolitiska program lyfta fram vikten av att minska klyftorna i vården. Vi ska ta fram en strategi och en nationell satsning för att mäta och redovisa jämlikheten i sjukvården. Jämlikheten ska bland annat vara en faktor i de öppna jämförelserna.

Vilka åtgärder vill ni vidta för att den nuvarande vårdgarantin ska fungera även i praktiken?

– Den nuvarande vårdgarantin har under senaste mandatperioden fått en uppryckning. Kömiljarden har varit ett verksamt sätt att öka tillgängligheten. Vi har nu ambitionen att utveckla metoder för att stegvis skärpa vårdgarantin under nästa mandatperiod. Vi vill bland annat täppa till glappet mellan de olika tidsgränserna. Vi måste kunna redovisa en totaltid för vård­garantin utan ”dragspel” mellan siffrorna.

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Insikten är att vi fått en nära nog revolutionerande förändring av svensk sjukvård. Nu har vi ett lednings- och organisationssystem som utgår från patientens behov och där man ger patienterna inflytande. Vårdvalsreformen har kommit för att stanna. I första hand ser jag vikten av att vårdvalsreformen får en chans att sätta sig och att varje landsting fullföljer intentionen i lagstiftningen, att patientens makt och inflytande ska öka.

Finns det brister i nuvarande reform som ni vill åtgärda?

– Det kan finnas enskilda synpunkter kring ersättningssystem gentemot de olika vårdgivarna. Men vi kan också se att vissa landsting utformat uppdraget att bli vårdgivare inom primärvården på ett sätt som närmast underminerar reformen. Till exempel genom att lägga in så mycket i uppdraget att i princip ingen privat vårdgivare kan vara med. Det vill vi hålla ett öga på.

Stockholm har fått kritik för utformningen av sitt ersättningssystem där antalet patientbesök har vägt tyngst på bekostnad av kvalitet och socioekonomiska hänsynstaganden.

– Det är en förenklad och propagandistisk bild. I Stockholm får patienter idag träffa allmänläkare eller annan specialist som de inte hade chans till för fyra år sedan. Jämför man dagsläget är det en revolutionerande förändring. I Stockholm har man ökat antalet vårdcentraler för att öka tillgängligheten. Har man det som utgångspunkt så inser man att det är en patientvinst.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdvalet även kunna gälla specialistsjukvård?

– Det kommer i ett nästa steg. Vi ser en fortsättning där vårdvalet sannolikt kommer att omfatta även andra delar av sjukvården förutom primärvården.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej. Men vi tror att det behövs ett tydliggörande av ansvar och skyldigheter, vilket bland annat kommer att redovisas i en samlad patienträttighetslag. Vi tror att de sjukvårdshuvudmän vi har nu eller de vi får i en kommande regionbildning är den nivå som ska ha huvudansvaret för hälso- och sjukvården.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Olika driftsformer med en gemensam offentlig finansiering, det är ingen privatisering. Inte förrän den offentliga finansieringen upphör kan vi prata om en privatisering av hälso- och sjukvården. Om en höftled opereras på landstingets ortopedklinik eller en privat ortopedklinik med avtal, så är det ju endast utförandet som är privat. Vi slåss för en offentligt finansierad sjukvård med olika utförare.

Alliansen har fått kritik för att ha slumpat bort gemensam egendom vid försäljningen av exempelvis offentligt drivna vårdcentraler. Kritik har också riktats mot att det inte ställst tillräckligt höga kvalitetskrav på de privata vårdföretagen. Har ni anledning att vara självkritiska?

– Självkritik är alltid bra att ha. Men detta är en fråga för respektive landsting. Det är viktigt att göra en ordentlig värdering, men samtidigt är det en svår uppgift att sätta ett pris på mjuka värden.

Hur ser ni på att fler svenskar tecknar privata vårdssjukförsäkringar?

– Vi arbetar för att det inte ska finnas några sakliga skäl att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, den offentligt finansierade sjukvården ska täcka de vårdbehov som befolkningen har. Att vi har privata sjukvårdsförsäkringar beror ju på att det varit brister vad gäller tillgängligheten i vården. Genom en tydlig vårdgaranti så kommer incitamenten för privata sjukvårdsförsäkringar att minska.

Det har hävdats att personer med privat sjukvårdsförsäkring kunnat gå före i köer i den offentligt drivna sjukvården.

– Där vill jag gärna ha konkreta exempel som visar att en privat försäkrad gått före i kön och där någon annan med vårdbehov har ställts åt sidan. Jag har inte sett några sådana konkreta exempel. Den merintäkt som sjukhusen får via en privatförsäkring, skapar ju möjligheter att öka kapaciteten.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Finansieringen av den framtida sjukvården måste lösas. Hur det ska ske bör arbetas fram i en parlamentarisk utredning.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Problemet med särläkemedel finns framförallt när enskilda kliniker eller mindre landsting ska bära kostnaden. För stora landsting och regioner kan man klara det utan att man behöver tillgripa en statlig lösning. Framledes hoppas jag att man kan lösa denna fråga utan att vi behöver skapa en statlig lösning.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Vi har inte slutligen tagit ställning till förslaget. Alliansen har ännu inte satt ned foten.

Svenskar har möjlighet att söka vård i andra EU-länder och få sjukvårdskostnaden betald i efterhand. Detta enligt EU-direktivet om rörlighet för varor och tjänster. Flera EU länder har sagt nej till sina medborgare. Vad tycker ni i frågan? Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård?

– Jag vet att det finns landsting som önskar denna prövorätt, men det får inte innebära en begräsning i de fria rörligheten. Det återstår att se de övriga ländernas uppfattning. Vi bör ha gemensamma regler. Sverige var på väg att lösa detta under sitt ordförandeår med tillgänglighetsdirektivet. Men Spanien motsatte sig detta och vi beklagar att vissa länder förhindrade en reglering på EU-nivå som hade varit till glädje för patienterna i Europa. Men jag tror att det underlaget för beslut vad gäller tillgänglighetsdirektivet kommer upp på bordet igen. Sverige har lagt grunden för gränslös sjukvård och det kommer att genomföras.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Det är bra med en harmonisering, men vi har inget detaljbesked att ge idag.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Beslut om hur man formar en rationell produktionsenhet måste ligga på regional nivå. Men min egen principiella uppfattning är att jag inte har någon övertro på storskalighet. Man underskattar den effektivitet som finns i en mindre produktionsenhet eller sjukvårdsorganisation, både vad gäller produktion, kommunikation och bemötande. Det är en av mina kärnfrågor under 20 år som politiker.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Yttrandefrihet och meddelarfrihet inom offentligt finansierad sjukvård är en grunduppfattning som vi självklart står för. Det handlar om att i olika avtal reglera detta.

Vill ni ändra lagstiftningen om meddelarfrihet? Och tycker ni att det ska införas en offentlighetsprincip i offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag?

– Det är en fråga där vi ännu inte har en färdig uppfattning och som vi bör hantera under nästa mandatperiod. Personligen önskar jag att man ännu en gång undersöker förutsättningarna för att ändra lagstiftningen, även om jag vet att det innehåller svårigheter. Men det skulle undanröja många onödiga misstankar mot den privata vården som är offentligt finansierad.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– För att klara sjukvårdens finansiering så måste vi kunna föra resonemang blocköverskridande. Däremot är vi inte beredda att nå blocköverskridande uppgörelser när det gäller utveckling och förbättring av sjukvården vad gäller gäller tillgänglighet, vårdval och patientens inflytande. Här finns politiska åsiktsskillnader mellan oss i Alliansen och det röd- gröna blocket.

En stor skiljelinje mellan Alliansen och det röd-gröna blocket är synen på skatter. Kommer ni att satsa på ytterligare skattesänkningar under nästa mandatperiod?

– Det är möjligt att det kommer att bli ytterligare skattesänkningar, men det vi kan säga är att vi tror inte att skattehöjningar tillför vårdsektorn ökade resurser. De riskerar att underminera den tillväxt som behövs i företag och näringsliv och som är grunden för att vi ska kunna finansiera den framtida välfärden.

När det gäller privata sjukvårdsförsäkringar vill Ylva Johansson stoppa, som hon säger, möjligheterna att köpa sig förtur i den offentligt finansierade sjukvården.

Istället för dagens vårdgaranti vill Sjukhusläkarföreningen införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Det är ett mycket intressant förslag. Den nuvarande utformningen är inte optimal. Vi behöver diskutera utformningen så att patienter verkligen får vård i tid. Det har varit väldigt mycket fokus på köer, men det viktigaste måste vara att patienter faktiskt får vård i tid.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Vi behöver fler vårdplatser. Utvecklingen har gått så långt att vi nästan fått en späkning av antalet platser. Vi har dessutom en åldrande befolkning och kommer därför att behöva fler vårdplatser än idag. Men vi måste också fortsätta att effektivisera vården och arbeta mer med flöden. Det krävs också att tiden som läkare och sjuksköterskor idag lägger på administration minskar. Det är orimligt som det är idag. Här finns ganska mycket att göra som handlar om att minska byråkratin och administrationen för att vi ska få mer vård för pengarna

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Även om man formellt sett har haft rätt att välja vårdgivare, enligt hälso- och sjukvårdslagen, har det varit få medborgare som varit medvetna om det innan vårdvalsreformen trädde i kraft.
Det är positivt att människor nu har blivit medvetna om sina rättigheter. Men det finns en del att göra vad gäller utformningen av ersättningssystemet. Du får helt olika effekter beroende på hur du styr resurserna. De stora ojämlikheterna som blivit i exempelvis Stockholm är en direkt effekt av det ersättningssystem som man valt. Det tar inte hänsyn till vårdtyngd och socioekonomiska förutsättningar. Det vill vi ska införas i vårdvalet.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdval även kunna gälla specialistsjukvård?

– Generellt tycker jag att medborgare ska ha rätt att välja inom vården. Däremot vill jag inte medverka till att vi får en fullständig frihet för vårdföretag att etablera sig, det leder till en större frihet för vårdföretagen än för medborgarna.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Det gör vården till en marknad där det blir fri dragningsrätt av skattemedel för privata företagare utan att man kan säkerställa kvaliteten eller att det sker utifrån behov. Vi är helt emot det förslaget.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Den frågan måste lösas. Det är inte rimligt att kostnaden ska hamna på enskilda kliniker. Det måste bli en nationell lösning av finansieringen, men jag är inte säker på att det är staten som ska betala. Det kan vara så att landstingen kommer överens om en gemensam fond.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej, de har ansvar att tillhandahålla vård för hela befolkningen och det bör de ha även i fortsättningen. Däremot ser jag positivt på att man använder sig av olika utförare där det kan bidra till en bättre vård. Jag vill inte förstatliga sjukvården, och det vore ingen bra väg. Däremot ser jag gärna större regioner än dagens landsting för att vi ska klara av vårdens utmaningar och få en tydligare statlig styrning av kvalitet och likvärdighet.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Jag ser inget egenvärde i att privatisera vården, det leder inte med automatik till bättre vård. Men jag är positiv till olika utförare av vård, men väldigt kritisk till att man i några landsting privatiserat utan att ställa tillräckligt höga kvalitetskrav, och utan att ta rimligt betalt när man säljer landstingsägd verksamhet. Man har nästan slumpat bort gemensam egendom till underpris, och det vill jag sätta stopp för. I exempelvis Stockholm har man skapat en snedvriden konkurrens och tillåtit vårdföretag att köpa en vårdcentral för en spottstyver.

Hur ställer ni er till att man kan teckna privata sjukvårdsförsäkringar?

– Vi har sett en snabb utveckling av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det skedde i samband med att regeringen ändrade lagstiftningen så att det numera är tillåtet att köpa förtur också i den offentligt finansierade sjukvården. Det är vi kritiska till och vill stoppa.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Vi är fundamentala motståndare till en sådan modell som leder till att det blir plånboken och inte behoven som styr vården. Det är att ta stora steg bakåt i utvecklingen. Sverige har råd och möjlighet att erbjuda hela befolkningen högklassig vård, vi vill att hälso- och sjukvården skall få ta en större andel av våra gemensamma resurser i anspråk än idag. Jag tror att medborgarna gärna satsar en del av ett ökat välstånd på att öka kapacitet och kvalitet i sjukvården.

Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård till vård inom EU?

– Ja, patienten ska inte behöva lägga ut pengar själv för dyr sjukhusvård i ett annat EU-land utan att vara säker på att få igen pengarna. Med förhandstillstånd betalar patienten bara patientavgift och slipper osäkerheten.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Den frågan har vi inte diskuterat.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Jag är kluven. Det finns mycket som visar att när anställda ges ett stort eget ansvar och inflytande, så leder det till engagemang och goda resultat. Man får en effektiv användning av resurserna. Risken finns att sammanslagningar bryter sönder eller försvårar det lokala engagemanget.
Samtidigt kan användningen av resurser till byråkrati och administration tala för sammanslagningar, så det finns argument för bägge riktningarna. Utvecklingen går också mot större regioner och det tror jag är nödvändigt för att klara finansieringen av vården och de stora demografiska skillnader vi har i landet.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Ja. Vi vill ändra lagstiftningen så att man måste avtala om meddelarfrihet. Vi vill också tillsätta en utredning och skriva in det i grundlagen. Ytterligare ett steg är att införa en offentlighetsprincip i all offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag. Det är inte rimligt att vårdens kvalitet eller villkor får vara företagshemligheter.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– Jag tror det är bra om man kan finna blocköverskridande överenskommelser om långsiktiga spelregler för sjukvården. Men det är en utopi att tro att de politiska skiljelinjerna kommer att försvinna. Det finns en tydlig höger- och vänsterkonflikt kring hur mycket resurser vi ska satsa på vården och hur höga skatter vi ska. I budgetförslaget för det kommande året skiljer det 12 miljarder kronor vad gäller satsningar till kommun och landstingssektorn. Vi säger nej till nya skattesänkningar.

Vilken är den absolut viktigaste sjukvårdspolitiska frågan för er i höst?

– Att säkerställa en likvärdig vård utifrån behov. Fokus måste vara på kvalitet och likvärdighet.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?
– Vi har tänkt om vad gäller styrningen av vården. Idag råder stora klass- och kvalitetsskillnader. Vi föreslår därför en nationell kvalitetscertifiering av alla vårdgivare. Det är ett sätt att skärpa statens ansvar och krav på vårdgivarna. Det ska finnas absoluta krav för att få driva offentligt finansierad vård. Till exempel tycker vi inte att det ska vara frivilligt att följa de nationella riktlinjerna, de ska vara tvingande. Likaså att rapportera till kvalitetsregister och att följa upp avvikelser och fel i vården.

2. Den svenska hälso- och sjukvårdslagen är underordnad EG-fördraget och gäller bara förhållandena inom Sverige.

3. Jelinek-domen hade ingenting med svenska vårdmetoder att göra utan slog fast att det fanns en annan väg för svenska patienter att få vård i andra EU-länder ersatt utan att begära förhandstillstånd grundad på EG-fördragets rätt att fritt tillhandahålla och erhålla tjänster inom EU. Behandlas sjukdomarna i Sverige och det finns andra metoder i andra EU-länder som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet så har svenska patienter idag rätt att få dem ersatta enligt EG-fördraget.

4. Försäkringskassans hänvisningar till Smits och Peerboomsdomen och hälso- och sjukvårdslagen är märklig eftersom Smits och Peerboomsdomen kom 1999 och Regeringsrätten vägde in den när Regeringsrätten fem år senare gav Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en vårdmetod som inte fanns i Sverige 2004 och som dåvarande Försäkringskassan, Riksförsäkringsverket, hävdade inte ingick i det allmänna svenska sjukvårdssystemet. Försäkringskassan förlorade målet och någon senare dom har inte tagits i Regeringsrätten som ändrat Jelinek-domen.

– Att uttrycka sig så är att övertolka domen. Det är inte de slutsatser man kan dra av Jelinek-domen. Det menar Mats Melin (bilden), som satt som domare i målet och av många utpekats som hjärnan bakom Regeringsrättens dom. Idag är Mats Melin chefs-JO.

Så de utländska vårdgivarna behöver inte använda de vårdmetoder som finns i Sverige?

– Nej, inte alls. Domen handlade inte om hur stora delar av metoden som användes i Sverige. Formuleringarna ska snarare förstås som ett försök att klargöra att behandlingen inte var hokus pokus, även om den då ännu inte var internationellt erkänd, säger Mats Melin.

Så domslutet hade blivit detsamma om Susanne Jelinek behandlats med en vårdmetod som överhuvudtaget inte fanns i Sverige vid tidpunkten?

– Ja, det är min bedömning. I domen skriver vi att det således rör sig om sjukvård som om den utförts i Sverige skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet.

Dessa uttalanden bör snarare förstås som ett sätt att understryka att behandlingen var seriös och därför skulle ha kunnat utföras i Sverige och då också skulle ersättas.

Men idag grundar Försäkringskassan ironiskt nog en del av sina beslut att säga nej till ersättning på just Jelinek-domen från 2004, den dom som efter åratal av rättstvister utökade patienternas rättigheter till ersättning och tvingade Försäkringskassan att erkänna att det inte krävdes förhandstillstånd för svenska patienter för att få vård i andra EU-länder.

Så här säger Krister Levander, enhetschef för EU-vårdenheten om Försäkringskassans bedömningsregler:

– Om metoden inte alls finns i Sverige så spelar det ingen roll om den följer vetenskap och beprövade metoder. Då ersätts den inte.

Hur har Försäkringskassan kommit fram till det?

Det är Regeringsrättsdomarna som sätter våra kriterier. I ”Susanne Jelinekmålet” sade Regeringsrätten att den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med den behandling som används i det allmänna sjukvårdssystemet. Så finns det tillägget att när vårdmetoden inte är identisk så ska den del av vårdmetoden som inte är identisk ha använts av den utländskska vårdgivaren under några års tid samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Susanne Jelinek-ärendet var ganska talande. Hon var i behandling i Sverige, men var inte nöjd med den och fick en intensivare behandling i Tyskland. Då sade Regeringsrätten att det var en så liten del av behandlingen som skilde mot den svenska så att hon hade rätt att få vården ersatt.

Jan Bouveng, verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, hänvisar också till Jelinek-domen när han förklarar Försäkringskassans myndighetspraxis.

– Det är den dom vi har i högsta rätt, så det är den man får försöka tolka och göra någon allmän praxis av. Formuleringarna i vår ”Vägledning” är en ren tolkning av ”Jelinek-domen”. Först utreder domstolen om det handlar om vård som ges inom det allmännas försorg och konstaterar att det i huvudsak är sådan vård som ges i Sverige. Därefter konstaterar Regeringsrätten att den del som inte huvudsakligen är sådan vård ändå är beskriven i vetenskaplig litteratur och använts under ett antal år.

Jan Bouveng motiverar också Försäkringskassans myndighetspraxis med att hänvisa till hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3 a som säger att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarehet.

– Vi ser det som helt naturligt att patienten inte kan ta med sig en rättighet utomlands som patienten inte har i Sverige och då går det inte att plocka med sig mer än vad man är berättigad till i sitt hemlandsting. Det finns ingen rättighet för svenska patienter att få vilken vård de vill ha. Du kan inte åka och köpa en bil i Europa och sedan kräva att svenska staten ska betala den, säger Jan Bouveng.

Ojämlik rättighet till EU-vård

– Det tydligaste exemplet, där det blir lite besynnerligt, är in vitro fertiliseringar. Olika riktlinjer om hur gammal en person får vara, vilket BMI personen ska ha, hur mycket man bantat och vilket hälsotillstånd som krävs gör att bedömningarna blir olika beroende på var personen bor. Detsamma gäller starr­operationer där det finns olika riktlinjer för äldre patienter. När det gäller cancerpatienter och hjärtsjuka finns skillnader när behandlingar ska upphöra.

”Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning”

– Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning av Försäkringskassan som är helt felaktig. Praxisen inom landstingen har ingen som helst betydelse. Om en vårdmetod är allmänt accepterad i Tyskland så går det inte att vägra ersättning bara för att svenska landsting gör på ett annat sätt.

Sveriges hälso– och sjukvårdslag är underordnad EU-rätten och EG-fördragets artiklar om rätten att tillhandhålla och ta emot tjänster. Susanne Jelinek-domen är ett exempel. Regeringsrätten gav henne rätt till ersättning trots att hennes vård inte var praxis i hennes landsting.

Försäkringskassan hänvisar i sin ”Vägledning” till EU-domen ”Smits och Peerbooms”, punkterna 44 och 45 där det sägs att varje land har rätt att utforma sitt eget sociala trygghetssystem och villkoren för att få rätt till förmåner inom detta system. Det tillsammans med hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3a, som säger att patienten endast har rätt till den vård som finns i hemlandstinget, menar Försäkringskassan rättfärdigar myndighetspraxisen.

– Försäkringskassan förtiger gemenskapsrätten

– Det betyder i klartext att Sverige har rätt att stifta lagar om att patienterna när de får vård i Sverige endast har rätt till den sjukvård hemlandstinget kan erbjuda, men om en svensk patient söker vård i ett annat EU-land med hänvisning till rätten att erhålla en tjänst gäller gemenskapsrätten över svensk lag, menar Ulf Bernitz.

Vårdmetoder i EU är likställda

Sverige har inget krav på förhandstillstånd

– Nu är det så att Sverige har inget krav på förhandstillstånd för sjukhusvård, eftersom regeringen inte velat ha ett sådant system. Så det som ska prövas är om vården i andra EU-länder sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring om vården skulle givits i Sverige, säger Ulf Bernitz.

Under många år struntade Försäkringskassan i de EU-domar som gav svenska patienter rätt till vård i andra EU-länder utan förhandstillstånd.

▼ Jelinek-domen 2004 tvingade Försäkringskassan, efter åratal av domstolsprocesser, att ändra sin myndighetspraxis och ersätta patienterna för den vård de har rätt till enligt EG-fördraget.
2004 fick Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en metod som inte fanns i hennes landsting och som av Försäkringskassan ansågs som experimentell och därför inte skulle ersättas.
Nu har Försäkringskassan tolkat om just de formuleringar i domen som kom till för att understryka att den “experimentella” metoden som Försäkringskassan inte ville betala ändå var tillräckligt beprövad och seriös. Domstolen sade att det rörde sig om sjukvård som om den funnits i Sverige skulle ersatts av den offentliga sjukvården.

Idag hävdar Försäkringskassan att domstolstexten handlar om att utländska vårdmetoder måste stämma med svenska, vilket tillbakavisas av flera av de som satt som domare i Regeringsrätten.

Här är texten i Jelinek-domen som Försäkringskassan tolkat om till en egen praxis:

”…Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock som tidigare redovisats, även för den metoden särpräglade inslag…Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats och bekostats enligt regler som gäller för sjukvård här i landet.”

Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt:
▼ Metoden, eller delar av den behöver inte finnas i Sverige.
Vad Jelinek-domen sade var att om metoden funnits i Sverige var det en behandling som skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsersättning.
Det finns heller inget stöd i EG-rätten att begränsa rätten till ersättning för den vård som endast finns i patientens hemlandsting.
Vår allmänna sjukvårdsförsäkring är en nationell försäkring. EU:s gemenskapsrätt är ett avtal mellan nationer, EU förhandlar inte med svenska landsting.
EG-rätten ger Sverige befogenhet att inom landet organisera sjukvården som vi vill utan att EU lägger sig i, men när det gäller att ersätta planerad vård i efterhand som patienter fått i andra EU-länder enligt EG-fördraget så har Sverige inte rätt att införa krav på att vårdmetoderna ska vara identiska eller i flera avseenden överensstämma med svenska metoder.

Rudolf Laurin, Susanne Jelineks advokat:
▼ – Att hävda att vårdmetoden eller stora delar av den måste finnas i Sverige blir ju nonsens, det blir ju moment 22.
Susanne-Jelinek-domen gällde inte hur mycket av metoden som fanns eller inte fanns i Sverige utan rätten att få vård utan förhandstillstånd, såvida vården uppfyller kraven på att vara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
I Susanne Jelineks fall användes metoden endast på universitetskliniken i Kiel. Den ansågs ändå vara en behandling som om den funnits i Sverige skulle ha kunnat givits på ett svenskt sjukhus och därför skulle ersättas av vår allmänna sjukvårdsförsäkring.

I dag säger landstingsrådet Mats Eriksson (M) att barnsjukvården ska förstärkas i Varberg.

Hur ser vallöftet ut?

– Att vi kommer att förstärka omhändertagandet av barn vid sjukhuset i Varberg och tillskjuta nya resurser.

När det gäller ortopedpatienter som behöver akut vård nattetid svävar Mats Eriksson på målet. Det är en sjukhusintern fråga menar han. Enligt sjukhuschefen Anders Dybjer har Varbergs sjukhus uppdraget att driva ortopedisk vård dygnet runt, men pengarna ”har gått till något annat” och neddragningen framtvingades av ekonomiska skäl.

Är det rimligt att en person i norra Halland som byter benet sent på kvällen ska skickas vidare från Varbergs sjukhus till Halmstad?

– Det kan vara rimligt. Men sjukhusledningen kommer att se över och utvärdera förändringen, säger landstingsrådet Mats Eriksson.

Kungsbacka är den kommun som ligger nordligast i Halland och gränsar till Västra Götalandsregionen, vilket både innebär en kraftig befolkningstillväxt och närhet till sjukvården i Mölndal och Göteborg. Margareta Ödman (M) är ordförande i närsjukvårdsnämnden i Kungsbacka. Begränsningarna i akutsjukvården i Varberg och hänvisningen till Halmstad innebär förstås längre resor för kungsbackaborna, säger hon.

– Det vore naturligtvis idealt för oss i Kungsbacka att ha akutmottagning dygnet runt för både barn och ortopedi i Varberg. Men det måste också finnas tillräckligt antal patienter för att det ska löna sig.

Precis som partikollegan Mats Eriksson anser Margareta Ödman att barnsjukvården ska prioriteras.

– Jag kan tycka att det är värre att behöva åka långt med akut sjuka barn. Det är rimligt att jobba för en barnakut i Varberg, vi behöver den typen av specialitet.

Margareta Ödman menar att det i åtminstone vissa fall går att lägga in ortopedpatienter över natten för att operera dagen därpå, vilket minskar behovet av akut omhändertagande på natten.

– Jag tror att vi har förutsättningarna att finna bra lösningar för sjukvården i Halland om vi bara sätter oss ner och pratar. Jag tror på samverkan.

Ordföranden i styrelsen för sjukhuset i Varberg, Christer Samuelsson (C), säger att nedskärningarna i Varberg inte är huggna i sten.

– Vi har det tunga uppdraget att få ekonomin i balans och har tvingats till vissa neddragningar. Men det sker också en ständig omprövning. När det gäller ortopedin håller vi på med en efterkalkyl som bland annat kan ge svaret på vad det kostar att skicka patienter till Halmstad i förhållande till kostnader för bakjour och sådant i Varberg.

När det gäller barnsjukvården i Varberg har Christer Samuelsson bilden att beslutet är fattat och att det i dag endast rör sig om ett rekryteringsproblem.

– Vad jag förstår har man sökt personal men inte kunnat hitta några barnläkare, säger han.

Sjukhusläkaren.se har försökt verifiera Christer Samuelssons påstående men har inte kunnat hitta några utlysta tjänster som barnläkare vid sjukhuset i Varberg, varken just nu eller tidigare under våren.

Ta del av Sjukhusläkarföreningens mediaframträdanden:

Radio Halland: Alla hallänningar ska garanteras en likvärdig vård

TV4 i Halland: Reducerad akutvård vid Varbergs sjukhus

SvT Halland: Läkare i Halland menar att vården är ojämlik

- Sedan årsskiftet 2009/2010 hänvisas akuta ortopedpatienter till Halmstad nattetid. Detta innebär i praktiken att även patienter som är i behov av akuta ortopediska operationer hänvisas till Halmstad redan från 19-20-tiden på kvällen.

- All aortakirurgi förläggs av organisatoriska skäl till Halmstad, trots att det på Varbergs sjukhus finns mycket god kärlkirurgisk kompetens, som ett resultat av ett mångårigt informellt samarbete inom kärlkirurgi mellan Varbergs sjukhus och Sahlgrenska sjukhuset.

- Organisationsförändringarna innebär även att speciallisttjänsten i palliativ medicin på sikt inte kommer att återbesättas.

- Sedan sommaren 2009 hänvisas barn i åldern 3 månader till 18 år till akutmottagningen i Halmstad nattetid, på grund av att en jourlinje togs bort i Varberg.

Hallands två akutsjukhus har i stort sett lika stora upptagningsområden. Räknat i antal invånare är upptagningsområdet något större i den norra länsdelen, vilket innebär att cirka 152 000 invånare tillhör norra länsdelen (sjukhuset i Varberg) och cirka 145 000 tillhör södra länsdelen (länssjukhuset i Halmstad).

Läs hela faktaunderlaget här

Liksom för andra medicinska specialiteter kräver kärlkirurgin ett större upptagningsområde med ett visst antal ingrepp per år för att underhålla och utveckla kompetensen. Detta löste Varbergs kärlkirurg genom att år 2007 inleda ett nätverkssamarbete med Västra Götalandsregionen och landets största kärlkirurgiska klinik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det gav både personlig kompetensutveckling och tillgång till kvalificerade jourläkare för Varbergs sjukhus.

Samarbetet har nu upphört sedan landstingsledningen beslutat att all avancerad kärlkirurgi ska ske vid länssjukhuset i Halmstad. Det innebär dels att Varbergs kärlkirurg inte får utföra vissa operationer, till exempel pulsåderbråck, och dels att Varbergs sjukhus inte längre får använda sig av kärlkirurger från Västra Götaland under jourtid.

Thomas Zilling, kirurg och överläkare i Varberg, är oroad över att patientsäkerheten hotas efter beslutet.

– Väldigt mycket kärlkirurgi sker på jourtid, och de två kärlkirurger som finns i Halmstad kan inte arbeta dygnet runt. Det är stor risk för att akutpatienter som vi skickar vidare till Halmstad sedan får åka vidare till Malmö. Det innebär oacceptabelt stora risker, till exempel om vi får in en patient med brusten kroppspulsåder.

Thomas Zilling har själv flera exempel på hur värdefullt det har varit att ha tillgång till avancerad kärlkirurgisk kompetens i Varberg:

– Vi hade till exempel en man som blivit skjuten i benet så att en artär till underbenet skadats. På 40 minuter hade vi en kärlkirurg från Borås här som kunde operera.

I praktiken har stängningen nattetid kunnat innebära att patienter som sökt akut redan vid 20-tiden skickats vidare med ambulans till Halmstad. En av dem var landstingspolitikerna Lena Persson, Folkpartiet.

– Beslutet byggde på att akuten i Varberg årligen tagit emot omkring 400 ortopedpatienter efter midnatt, ungefär en per dygn. Men det fungerar inte så i praktiken, i och med att ortopedjouren slutar vid midnatt blir det stopp mycket tidigare och fler patienter drabbas. Alla patienter är dessutom ej möjliga att transportera. Det är viktigt att de beslutsunderlag vi politiker får till oss är korrekta.

– Varbergs sjukhus dräneras nu på resurser. Detta innebär att patienter i Norra Halland istället söker sig direkt till Sahlgrenska eller Mölndal, tror Lena Persson.

Lena Persson understryker att landstingspolitikerna beslutat att Halland ska ha två akutsjukhus, och då också måste stå för detta.

– Att alla specialister inte kan finnas vid båda sjukhusen är självklart, dock är ortopedein en stor verksamhet med många patienter och bör finnas tillgänglig även i Norra Halland hela dygnet.

– Gäller inte valfriheten specialistvården?

Precis som storsjukhusen i norr och söder försöker nu Halland att göra en liknande fusion mellan de två akutsjukhusen. Samverkan har blivit modeordet och för att detta skall bli möjligt snickrar man på identisk ledningsstruktur på de båda sjukhusen.

Sjukhuset i Varberg har under många år brottats med betydande problem i form av underfinansiering och resursbrist. En mot såväl patienter som huvudman solidarisk läkarkår har genom flexibilitet och engagemang hela tiden tänjt sig till det yttersta och kunnat erbjuda en högkvalitativ specialistsjukvård.

Sommaren som gick blev det dock för mycket och bristen på resurser och vårdplatser ledde bland annat till att den Socialdemokratiska riksdagsmannen Hans Hoff anmälde sjukhuset i Varberg till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen gjorde inspektion och slog bland annat i sin rapport ner på den prekära vårdplatsbristen.

Vi närmar oss nu ett nyval. Sjukhuset i Varberg är tyngt av sin felbudgetering och den överföring av resurser från norra till södra Halland utan att därför nödvändigtvis patienterna följt med. Med denna blogg vill vi ge en rad exempel på hur en illa det kan gå när man försöker organisera fram duglighet och kompetens genom toppstyrning.

Vi vill också att politikerna träder fram och berättar hur man vill komma tillrätta med de brister och tillkortakommande som bidragit till att skapa den ojämlika vården i Landstinget Halland och därmed leva upp till Hälso- och sjukvårdslagen.