Många landsting har som målsättning att 90 procent av alla som kommer till akutmottagningen ska träffa en läkare inom en timme. Men det är politiska beslut som får stora konsekvenser.

Vid Sahlgrenska bemannades akutmottagningen under en månads tid så att man skulle klara målsättningen.

Kraftig överkapacitet

Det visade det sig att om 80-90 procent av alla patienter skulle få träffa en läkare, inom en timme, var man tvungen att ha hög bemanning dygnet runt, vilket ledde till kraftig överkapacitet, berättar Levi Siljemyr, logistiker vid Sahlgrenska sjukhus.

Försöken vid Sahlgrenska visar att det kostar miljoner att korta väntetiderna för alla.

– Det här visar att det varken är medicinskt försvarbart eller kostnadseffektivt med löften om högst en timmes väntetid, säger Maria Taube (bilden), överläkare och akutvårdschef.

Ett problem är att många patienter väljer sjukhusakuten framför primärvården.

– Idag kommer 35 procent av våra patienter i ambulans till akuten medan 65 procent kommer gående. Totalt skrivs 40 procent av dessa patienter in till slutenvården.

Styra och begränsa flödet

Maria Taube menar att det är dags att tänka i andra banor och försöka hitta vägar att styra och begränsa inflödet av patienter till akuten så att de som verkligen behöver akutvård också får den.

– Vi har jämfört årets inflöde på akuten med 2009 års inflöde. Då ser vi att procentuellt lika många patienter kommer in till doktorn inom en timme. Det innebär en produktivitetsökning på 10 procent eftersom inflödet är större nu, berättar Levi Siljemyr.

Inflödet till akutmottagningarna i hela landet ökar kraftigt. I Sverige får man inte vägra någon att söka akut vård på en akutmottagning vilket man får i Norge och Danmark.
Vid Rigshospitalet i Köpehamn tar man i princip inte emot patienter som kan ta sig till akuten till fots. Något som kanske också kan bli ett nytt mått också ör svensk sjukvård.

Annika Nowak slog fast att länderna får behålla och definiera sina egna regler inom sina egna territorier, men när det gäller den gränsöverskridande sjukvården har patienterna omfattande rättigheter enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder länderna att inskränka den fria tillgången till tjänster inom den gemensamma marknaden.

Den omedelbara uppgiften för vårdgivarna blir nu, menade Annika Nowak, att fastställa inhemska priser på behandlingar och behandlingsprocesser så att det blir möjligt att ersätta patienterna för vård i andra EU-länder.

Det måste också skapas försäkringssystem och kontaktpunkter som förser patienterna med information om allt från kvalitet och säkerhet till ersättningar och hur patienten kan klaga då det uppstår komplikationer.

Rättshjälp för patienter

De svenska sjukhusläkarna representerades av Thomas Zilling, vice ordförande i AEMH (europeiska överläkarföreningen) och ordförande i Sjukhusläkarna.

I sitt tal hakade han på de problem som sjuka patienter har haft att hävda sin rätt när de nekats ersättning. Thomas Zilling menade att patienterna i framtiden borde få ekonomiskt stöd i form av rättshjälp och att det, trots det nya direktivet, behöver inrättas någon form av instans som bevakar att myndigheterna följer de lagar som stiftats.

– Hittills har sjuka patienter, med egna pengar, tvingats värna sin rätt och EU-rätten genom att gå till domstol. Det kan inte vara rimligt, menade han och fick i den efterföljande debatten medhåll från flera håll.

Storbritannien
Elisabetta Zanon, från NHS europeiska kontor (NHS är Storbritanniens offentligt finansierade sjukvårdssystem) såg som en av de stora utmaningarna att det snabbt fastställs inhemska priser på de vårdprocesser som inte täcks av tariffer. Det förekommer också lokala variationer som gör beräkningarna komplicerade, berättade hon.

Det är svårt att förutse vilka effekter direktivet kommer att få, tyckte hon, men trodde att den gränslösa sjukvården skulle innebära att NHS, som är ett av världens största offentligt skattefinansierade system, nog skulle kunna locka till sig patienter från övriga Europa, som vill ha högspecialiserad vård

– Storbritannien har många kliniker med gott rykte.

Elisabetta Zanon trodde också att brittiska sjukhus nu kommer att göra om sina strategiska planer så att de i framtiden inkluderar marknadsföring till icke brittiska patienter.
När det gällde de brittiska patienterna trodde hon inte att de kommer att utnyttja den gränslösa sjukvården i någon större omfattning, såvida inte väntetiderna ökar för vissa behandlingar.

Men här kunde den grekiske representanten, Dimitros Kremalis, meddela att NHS redan sänder patienter till Thessaloniki, Greklands näst största stad, för vård.

NHS har insett att det kan bli billigare än om patienterna behandlas hemma och så hjälper det NHS att beta av sina köer, sade han.

Ett besked som skulle glatt generaladvokent Colomer som 1998, i sitt förslag till avgörande i den betydelsfulla EU-domen, Smits och Peerbooms, beklagade att medlemsländerna tillämpat bestämmelserna för förhandstillstånd så restriktivt och inte insett att den gränsöverskridande sjukvården skulle kunna vara ett ovärderligt redskap att under kontrollerade former förkorta de långa väntetider som råder i många medlemsstater.

Just prioriteringar blir en stor utmaning för NHS, menade Elisabetta Zanon, eftersom det är ett etiskt problem om brittiska patienter åker utomlands och på så vis rundar vårdkön och därigenom får vård före patienter med större medicinska behov.

Belgien
Miek Peeters, från Belgien, berättade att landets geografiska läge har gjort att Belgien redan idag har ett stort inflöde av patienter från andra länder.

Eftersom Belgien saknar en politisk regering för tillfället och de flesta läkarna i Belgien är egenföretagare och får betalning per behandling har den gränslösa sjukvården utvecklat sig nästan utan regler, sade hon.

Ungern
György Harmat, ordförande i den ungerska sjukhusläkarfederationen, var mycket förväntansfull och optimistisk inför framtiden av flera skäl.

– Den ungerska regeringen prioriterar för tillfället investeringar i hälso- och sjukvård i landet och i Europa kommer hälso- och sjukvård att bli en motor för Europas ekonomier i framtiden. Behoven är stora och hälso- och sjukvård är en innovationsrik bransch, där det ständigt kommer nya behandlingsmetoder och medicintekniska produkter, menade han.

Något som illustrerades av att det kommit 4.500 medicintekniska utställare till, Medica 2011, i Düsseldorf där ”European hospital conference” ägde rum.

György Harmat, var också övertygad om att ju mer samarbeten som åstadkoms mellan sjukvården i olika länder desto mer flexibel och öppnare blir den nationella sjukvården.

I takt med att sjukvården i Ungern moderniseras trodde han att Ungern skulle kunna locka till sig patienter från andra länder i EU.

– Vi har lägre löner och priser än i de flesta andra EU-länder.

Han trodde däremot att det skulle dröja ett tag innan de inhemska patienterna börjar vända sig utomlands för att få vård.

– De flesta ungrare föredrar att få vård i Ungern. Rörligheten är liten även inom landet. Våra vårdköer och väntelistor är fortfarande relativt små, befolkningen har dåliga språkkunskaper och är dåligt informerade om den gränslösa sjukvården. Dessutom är ersättningen liten, så jag tror inte att direktivet kommer att få så stor effekt när det gäller antalet patienter som söker gränsöverskridande sjukvård, sade han.

Ann-Marie Åström är ett exempel på vad Försäkringskassans nya informella praxis kan betyda. För ett halvår sedan hade hon med största sannolikhet nekats ersättning och fått kämpa vidare i länsrätter och kammarrätter, om hon orkat och haft råd, för att få sin vård betald.

Den metod som Ann-Marie opererades med i Tyskland och som visat sig så framgångsrik används inte i Sverige. Fram till nu har det varit tillräckligt för att Försäkringskassan ska neka ersättning för vård i andra EU-länder.

I landstingets vårdutbud

Två grundläggande krav som ställts för att få ersättning är att den metod som patienten behandlas med i andra EU-länder är en metod som används i Sverige och ingår i patientens hemlandstings vårdutbud vid tillfället. Krav som Sjukhusläkaren kritiserat för att bryta mot EG-rätten.

Ann-Marie Åström kände till att det kunde bli problem, så hon hade varit orolig inför beskedet, eftersom det kostat över 100.000 kr att få de två metastaserna i lungorna bortopererade på kliniken i Konstanz.

Men det var inte bara den stora engångskostnaden för de två operationerna som hade bekymrat henne. Det var ju inte uteslutet att hon kanske skulle tvingas till flera operationer och då skulle det kännas så mycket lugnare att veta att hon skulle ha råd att fullfölja behandlingen.

Läste Sjukhusläkaren

– Att jag riskerade att få nej till ersättningen hade jag läst i Sjukhusläkaren på nätet, men tidningen skrev också om patienternas rättigheter. Så när jag läste artiklarna, bland annat om Susanne Jelinek, blev jag eld och lågor och tänkte att nu jädrar i hoppet kommer de inte undan mig, säger Ann-Marie Åström.

Hon ringde till Socialdepartementet och talade med deras sakkunniga.

– När jag åkte till Tyskland viste jag att ett nytt direktiv som skulle stärka patienternas rättigheter hade beslutats i EU och nu skulle arbetas in i svensk lag. Det skrev jag också till Försäkringskassan.

Ny laserskalpell

Ann-Marie Åström opererades på en universitetsklinik i Konstanz med en laserskalpell, 1318 –nm, med vars hjälp metastaserna avlägsnas med bara 1 millimeters säkerhetsmarginal.
– Det är en behandlingsmetod som inte finns i Sverige, men som visat sig mycket framgångsrik, säger Ann-Marie Åström.

– Metoden används på 60 sjukhus i Tyskland och i Italien och England. Det fina med den är att man kan spara mycket frisk lungvävnad. Jag har bara 3-4 procent lägre lungkapacitet idag än före operationen. Det är allt!

Metastaserna undersöktes patologiskt och visade att säkerhetsmarginalen på en millimeter vävnad runt metastaserna var cancerfri.

Sökte inte förhandstillstånd

Ann-Marie Åström berättar att hon inte sökte förhandstillstånd för att få operationen ersatt eftersom hon också läst i Sjukhusläkaren att chansen att få ersättning var mycket större om man inte sökte tillstånd i förväg.

– Och så ville jag bli opererad så snabbt som möjligt för att det skulle kunna innebära bot. Undersökningarna i Sverige hade visat att metastaserna växte och jag ville ha kvar så mycket frisk lungvävnad som möjligt, därför var det viktigt för mig att få snabb behandling.

Det var vid en lungröntgen i januari 2011 som det upptäcktes att Ann-Marie Åström hade fyra förmodade metastaser i lungorna, troligen efter den tarmcancer som hon nyligen opererats för, med gott resultat.

Efter upptäckten att hon hade misstänkta metastaser i lungorna fick hon genomgå en rad undersökningar, bland annat med CT (datortomografi).

– Men jag fick olika besked. En läkare upplyste mig om att man hittat tre misstänkta metastaser i ena lungan och en i den andra, en annan läkare sade att jag hade två misstänkta metastaser i vardera lungan.

Ville inte operera

Den 1 mars skriver en läkare i Malmö, i Ann-Marie Åströms journal, att thorax i Lund har tittat på bilderna och lämnat beskedet att ska man göra någonting så får det bli lobektomi bilateralt och kil på vänster lob vilket är ett ganska stort ingrepp.

Den 3 mars diskuteras hennes fall på en thoraxkirurgisk konferens i Lund. Slutsatsen blir att Ann-Marie Åström inte ska erbjudas lungkirurgi och inte heller någon annan toraxkirurgiinriktad behandling.

Hon erbjuds cellgiftsbehandling, men tackar nej.

– Jag fick cytostatika i samband med operationen i tarmen och den förhindrade inte bildandet av metastaserna som nu växte, så jag tänkte att gick det inte förra gången så går det inte nu heller. Och av de upplysningar jag inhämtade förstod jag att det var sällan som enbart cytostatika innebar bot i ett fall som mitt.

Googlade på nätet

Så fort Ann-Marie Åström fått beskedet i januari att hon hade misstänkta metastaser i lungorna började hon frenetiskt att söka på nätet efter möjliga behandlingar.

– Det var väldigt jobbigt. Jag var sjukskriven och psykiskt labil, men jag är inte den som ger upp så jag ägnade massor av timmar under dagar, kvällar och nätter åt att surfa runt på nätet för att hitta någon klinik som kunde operera mig.

– Jag googlade ”operation av lungmetastaser” och fick 1000-­tals­ träffar, men till slut fann jag universitetskliniken i Konstanz som kunde operera bort metastaser med en laserskalpell. Det visade sig vid operationen att man fann endast två metastaser, vilka opererades bort, men man kan ta bort 25-30 metastaser med den här metoden. När jag låg inne för behandling var det en patient som opererade bort 10 metastaser i en lunga.

Fanns ingen hjälp att få

Ann-Marie Åström säger att hon naturligtvis önskat mer informationshjälp, men att det fanns ingenstans dit hon kunde vända sig.

I och med det nya patientrörlighetsdirektivet kommer det att bli bättre. Medlemsstaterna måste nu bygga upp så kallade kontaktpunkter som ska hjälpa patienterna med gränsöverskridande vård.

– Det finns studier som visar att patienter som får en hjärtinfarkt eller cancersjukdom och samtidigt har en depression har en sämre prognos. Det gör att hjärt- och cancerläkare kommer att bli mer intresserade av att patienten får hjälp med sina psykiatriska problem eftersom det kommer att påverka prognosen, konstaterar hon.

Ing-Marie Wieselgren var projektledare och ansvarig för kartläggningen av den psykiatriska vården i Sverige, som blev klar förra året. Det är ett pionjärjobb där detaljerade fakta om svensk psykiatrisk vård för första gången dokumenterats.

Mysteriet med vart alla psykiatriker som utbildas tar vägen förklarar hon med att kraven på psykiatriker är helt annorlunda i dag mot tidigare.

Systemet äter läkare

– Systemet äter läkare, tidigare låg patienterna inne länge och läkaren behövde bara gå rond en gång i veckan. Idag är omsättningen på patienter betydligt högre och kraven och slitaget på psykiatriker är större med dagliga ronder och en medelvårdtid på 18 dagar, där även de svårast sjuka ingår, förklarar hon.

Troligen sker också ett visst bortfall av psykiatriker till primärvården och företagshälsovården.

Mönster från förr

Kartläggningen av den psykiatriska vården i Sverige visar på stora skillnader i landet och ett tydligt mönster från förr kan urskiljas. I de landsting där de gamla mentalsjukhusen tidigare låg produceras fortfarande mycket psykiatri, betydligt mer än vad den egna befolkningen behöver.

Hit hör exempelvis Dalarna och Östergötland medan köpare är stora regioner och landsting som Stockholm, Skåne och Västra Götaland. Men trots att Västra Götaland har en låg egen produktion använder medborgarna där betydligt fler vårddagar än i landsting som Gävleborg och Gotland. Det är ett känt faktum att storstäder har fler psykiskt sjuka. Men att skillnaderna mellan landstingen är så stora menar Ing-Marie Wieselgren också beror på andra orsaker.

– I de landsting som har en bra öppenvård och kommuner som har bra boendeformer behövs det mindre slutenvård. Men även med den bästa öppenvården klarar du dig inte utan slutenvård. Det vore som att stänga akuten för att sjukvården har förebyggande vård, säger Ing-Marie Wieselgren. Att behöva intensivvårdsinsatser för de svåraste tillstånden ser vi ju inte som ett misslyckande i kroppssjukvården, tillägger hon.

Ett sätt att försöka överbrygga de stora skillnaderna är projektet ”Bättre vård mindre tvång” som Ing-Marie Wieselgren arbetar med vid SKL.

– Genom att arbeta med genombrottsmetodik och ha ett bättre innehåll i vården, tror vi att det går att minska både behovet av tvångsåtgärder och att minska andelen tvångsvård, säger hon.

Ökat samarbete

Hon ser stora möjligheter att förbättra arbetsmetoderna inom psykiatrin och är övertygad om att en satsning på ett ökat samarbete mellan öppen och slutenvård skulle kunna minska behovet av slutenvård och ge patienterna en bättre livskvalitet.

Trots att politikerna ofta talar om specialsatsningar så går allt mindre pengar till psykiatrin. Den senaste statistiken från SKL visar att psykiatrin har blivit rejält omsprungen av både somatiken och primärvården när det gäller kostnader. Det handlar inte bara om att de fått betydligt mindre pengar utan också om direkta nedskärningar.

Mellan 2009-2010 minskade kostnaderna för psykiatrin i Landstinget Kronoberg och Västra Götalandsregionen med 4,9 respektive 5,6 procent. Totalt låg kostnadsökningen för psykiatrin i hela landet på 1,5 procent medan primärvården ökade med 3,1 och somatisk vård med 2,9.

Egen förvaltning kan vara bra

– Att lägga psykiatrin i en egen förvaltning kan vara ett sätt att prioritera så att inte pengar till psykiatrin försvinner när de silas genom sjukhuset. Det ger politikerna större möjlighet att samla ihop och styra mer kraftfullt, säger Ing-Marie Wieselgren.

Hon pekar också på att behovet av äldrepsykiatri, som i dag bara finns på vissa platser i landet, kommer att öka.

Ing-Marie Wieselgren menar att det redan i dag finns många äldre som har psykiatriska sjukdomar som är behandlingsbara, men som inte blir diagnostiserade.

– Ju äldre befolkning desto vanligare med psykiska sjukdomar. Hjärnan blir äldre precis som övriga kroppen. Depression är betydligt vanligare bland äldre än hos yngre, konstaterar hon.
Helst skulle Ing-Marie Wieselgren vilja se betydligt fler psykiatriker ute i primärvården tillsammans med kuratorer och psykologer. Men behovet av en utbyggd specialistvård i form av öppenvård ute i samhället, menar hon, också är en viktig del i utbyggnaden av den psykiatriska vården.

– Nu är det snarare så att psykiatriker samlas inne på sjukhusen igen. Många blev isolerade och det blev svårt att upprätthålla en hög nivå när de satt utspridda, ensamma utanför sjukhusen, säger Ing-Marie Wieselgren.

Så har det gått med psykiatrisamordnarens förslag
Ansvarsgaranti missbruk: Utredning tillsatt
Skyldighet att erbjuda boendestöd: Ja
Hjälpmedelsinstitutet uppdrag om hjälpmedel: Ja
Handisamuppdrag sprida kunskap: Ja
Handikappersättning: Nej ej åtgärd
Personliga ombud finnas kvar: Ja
Stöd till Fontänhus och brukarstyrda verksamheter: Ja
Gemensam utbildning: Ja via SoS
Barnombudsmannen konkreta mål psykisk hälsa: Nej
Nationell kommission händelseanalys: Visst arbete gjort
Vårdgarantin skärps för barn: Ja, stimulansmedel 214 milj
Lagparagraf om information till barn: Finns i lag sedan 1 jan 2010
Översyn av LPT och LRV: Utredning pågår
Nationellt handlingsprogram för personalrekrytering: Nej
Rekryteringsfrämjande åtgärder för psykiater: Ja vissa
Ett politikområde: Nej
Riktat statsbidrag om 800 miljoner: Ja
Stöd till brukarinflytande uppdrag SoS: Ja
NSPH ekonomiskt stöd i 7 år: Fått och får stöd
Lagparagraf om individuell plan: Finns i lag sedan 1 jan 2010
Lagparagraf om överenskommelser: Finns i lag sedan 1 jan 2010
Lag om Elektronisk kommunikation: Finns i lag

Den största ökningen – 66 % – gäller för Karolinska, beroende på att lokalerna betraktas som avvecklingsobjekt i väntan på NKS. Då tillämpas en tilläggshyra för ombyggnadsprojekt och verksamhetsanpassningar, som innebär att kostnaderna för varje ombyggnad ska fördelas över en kortare tidsperiod, 3-10 år. Högst kvadratmeterhyra har Stockholms läns sjukvårdsområde, med verksamhet inom psykiatri och beroendevård.

”Hyressättningen och intäktsnivån har legat på en nivå som kraftigt överskrider kostnaderna för fastighetsförvaltningen och som innebär att det långsiktiga avkastningskravet för LFS sedan 2003 vida har överstigits. Detta indikerar att hyressättningen vid sjukhusen knappast kan sägas ha varit på en försiktig nivå”, skriver revisorerna. De påpekar även att landstingets fastighetsbolag Locum har en monopolliknande ställning och att det därför är viktigt med tydliga regler och transparens i principerna för hyressättning.

Revisorerna efterlyser en uppföljning av hyressystemet och hur det kommer sig att överskotten har kunnat bli så stora.

Genom internhyressystemet debiteras vården i Stockholm kostnader på nästan 2,5 miljarder kronor per år.

LFS står för Landstingsfastigheter i Stockholm.

- I de nya föreskrifterna har man till och med plockat bort den gamla skrivningen om att det ska finnas kompetent personal i verksamheten. I övrigt är föreskrifterna fulla med snömos och otydliga definitioner. Det enda de egentligen säger är att det ska finnas ett ledningssystem, säger han.

- Motivet till den nya föreskriften, som är gemensam för hälso- och sjukvård och socialtjänst, är att underlätta samverkan mellan dessa verksamheter. Men den reglerar inte vad som händer om de inte samverkar.

Standarder med rötter i industrin

Till de nya föreskrifterna kopplas allmänna råd om att vård- och omsorgsgivarna kan söka stöd i standarder, tekniska specifikationer och modeller för att utforma ledningssystemet. När Socialstyrelsen i en serie vårdseminarier utbildar om de nya föreskrifterna sker detta också gemensamt med standardiseringsorganet SIS, ackrediteringsmyndigheten Swedac och certifieringsföretaget Intertek Certification.

- Även om det finns en anpassad ISO-standard för sjukvård rör det sig ändå i grund och botten om modeller utvecklade för en industriell process. Men en vårdprocess kan aldrig någonsin bli standardiserad, eftersom människor är olika. I en grupp människor i samma ålder och med samma diagnos är alla ändå individer som reagerar på unika sätt och därför går det inte att standardisera.

Ingen ”röd knapp” i sjukvården

Mikael Rolfs drar paralleller till biltillverkning, där operatörerna stoppar produktionen för att hindra att fel uppstår.

- I sjukvården sträcker vi oss hela tiden för att klara av vården även om det är defekt bemanning och defekta resurser. Vi skulle behöva ”trycka på den röda knappen” hela tiden, men det gör vi inte.

Den nya föreskriften har inte bara tagit bort bra formuleringar om kompetens, den missar också att säga något vettigt om vad kvalitet är eller om hur egenkontroller ska utföras, betonar Mikael Rolfs.

- Det finns inget om systematiskt förbättringsarbete eller att ansvar ska följas av befogenheter. Det nämns exempelvis att arbetsgivaren kan behöva undersöka ”om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet” men inget om ledningens och ledningssystemets eget ansvar.

God vård-arbetet faller

Med de gamla föreskrifterna faller även föreskriftsstödet för God vård-arbetet, med mål och kriterier för uppföljning av sjukvårdens processer.

- God vård-indikatorerna har blivit alltför normerande och inte de stöddokument de var tänkta som. Men de har ändå varit användbara som för att följa upp att verksamheter uppfyller grundläggande krav.

Anders Printz, chef för avdelningen regler och tillstånd på Socialstyrelsen, säger till Sjukhusläkaren att det fanns en risk just med att de gamla föreskrifterna och God vård-konceptet lyfte fram sex kvalitetsområden, som kom att definiera kvalitet inom hälso- och sjukvården.

– Risken med det är att det uppfattades som att kvalitet var att arbeta med dessa sex områden, och sedan var man färdig. De nya föreskrifterna bygger på att ledningen har ansvaret för hela verksamheten och för att själv ta reda på alla kvalitetskrav. Det finns ju minst 100 olika saker enbart utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Men God vård-konceptet blir absolut kvar, även om vi inte vill att några parametrar lyfts fram som viktigare än andra. Vi kommer att använda konceptet i vår uppföljning och kunskapsstyrning, men inte i bindande föreskrifter.

Innebär de nya föreskrifterna att vårdgivare helst ska ISO-certifiera sig?

– Nej. Vi ger allmänna råd om att en väg att gå kan vara att använda standarder och att det kan vara klokt att ta till sig de systematiska sätten att arbeta, men det är inte bindande.

Men Socialstyrelsen har just nu seminarier om de nya föreskrifterna tillsammans med SIS, Swedac och Intertek Certification – ger inte det signaler om att certifiering är rätt väg att gå?

– Det är förstås hela tiden en avvägning mellan att å ena sidan styra för mycket och å andra sidan inte ge något stöd alls.

De gamla föreskrifterna och God Vård definierade kvalitet på ett sätt som människor som arbetar i vården förstod, och utgick från vad som är kvalitet i sjukvården. Kvalitetscertifiering utgår i grunden från administrativa system. Finns det inte en risk för att fokuset försvinner från kvalitet i vården och ersätts av fokus på administration?

– Det du pekar på är en kritik som förts fram från flera remissinstanser, till exempel Läkaresällskapet, och det är en kritik vi tar på allvar. Det är en viktig avvägning mellan fokus på administrativa rutiner och på vad som är viktigt för patienten. En viktig uppgift för oss under 2012 blir arbeta vidare med det här.

De gamla föreskrifterna, 2005:12, har ofta används som stöd för läkares rätt till fortbildning. Många är nu bekymrade över att det tydliga föreskriftsstödet faller bort. Vad anser du om det?

– I sakfrågan har inget ändrats. Det är nödvändigt att vårdgivaren tar ansvar för hela verksamheten och i en sådan genomlysning är det uppenbart att det behövs kompetens och fortbildning. Det är alltid en avvägning hur detaljerade föreskrifter ska vara, och vi har valt att lägga ansvaret på vårdgivaren att själv ta reda på vilka kvalitetskrav som gäller för verksamheten. Från Socialstyrelsens sida kommer vi även fortsättningsvis att lägga stor vikt vid fortbildning i våra uppföljningar.

I dag utreds ärendena av handläggare på Socialstyrelsen, som har möjligheter att besluta om verksamhetstillsyn, krav på åtgärder inom verksamheten eller mot hälso- och sjukvårdspersonal.

De åtgärder som kan komma i fråga mot personal är prövotid, återkallande av legitimation och begränsning av förskrivningsrätt. Det finns i dag inga möjligheter att överklaga Socialstyrelsens beslut, däremot har både anmälaren och den som klagomålet avser rätt att se förslaget till beslut och möjligheter att yttra sig över det innan beslut fattas.

Socialdepartementet föreslår nu i en departementsskrivelse att Socialstyrelsens kritik ska kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Förslaget innebär även att möjligheterna för berörda parter att yttra sig inför beslutet ska tas bort.

– På ett sådant här litet sjukhus, med drygt hundra vårdplatser är AT-läkarna viktiga. De kommer snabbt in i jobbet och gör ett viktigt kliniskt arbete. Utan dem skulle vi få det jättetufft, konstaterar Catharina Lysell-Bergström, AT-studie­rektor vid sjukhuset.

Hon pekar också på att AT-systemet gör att det sker ett viktigt utbyte av ny kunskap och beprövad erfarenhet. Det händer att AT-läkarna har gjort specialarbeten som kan tillföra sjukhuset nya kunskaper.

Svårt att rekrytera utan AT

Anna-Karin Stridsman, ögonläkare vid sjukhuset, och tidigare AT-studierektor, tycker att det är ett roligt och stimulerande att undervisa AT-läkare. Hon betonar också att utan AT skulle sjukhuset får betydligt svårare att rekrytera läkare i framtiden.

– Vi skulle missa ett viktigt tillfälle att marknadsföra vårt sjukhus för de unga läkarna, säger hon.

Catharina Lysell-Bergström pekar på att nästan alla läkare som jobbar i länet också har gjort sin AT och ST här.

– AT är nästan den enda bas som vi har att rekrytera ST-läkare från. Det skulle vara förödande för oss om AT försvinner från läkarutbildningen, säger hon.

Inte svårt att fylla tjänsterna

Irene Nyström, AT-rekryterare vid sjukhuset, berättar entusiastiskt att man numera inte har några svårigheter att fylla de nio AT-tjänsterna vid sjukhuset.

– I år hade vi 28 sökande. Det känns som att vinden har vänt och många vill komma till de mindre sjukhusen. Här får de stå i första ledet och delta i sjukvården på ett annat sätt än vid de stora sjukhusen, säger hon.

Innan någon av de sökande antas som AT-läkare sker ett noggrant urval där intervju och ett besök vid sjukhuset är centralt.

– Jag tycker att det är viktigt att vi ser att de passar in på sjukhuset och i det sociala sammanhanget här, säger Irene Nyström.

Träffa AT-kolleger

Därför ser hon alltid till att aspiranterna stannar kvar över natten när de intervjuas så att de kan träffa de AT-kollegor som finns vid sjukhuset, äta middag med dem och höra lite hur stämningen är. Av de totalt 41 AT-läkarna vid Norrbottens fem sjukhus är det en jämn könsfördelning. Vid Piteå älvdals sjukhus är det däremot fler kvinnor än män som gör sin AT-tjänst.

– Jag tror att det beror på att vi inte har någon akut­kirurgi. Det gör att många felaktigt tror att vi inte har någon akut. Men vi har en akutmottagning som är öppen dygnet runt, säger Irene Nyström.

Vid Piteå älvdals sjukhus håller man också hårt på arbetstidslagstiftningen och att AT-läkarna inte ska ha nattjourer. Här går AT-läkarna hem mellan klockan 21-22, med ett par timmars beredskap.

– Tids nog, under sin ST-tjänstgöring, får de göra sin nattjänstgöring, säger Irene Nyström.

Blir säker snabbare

Jennifer Walton-Bernstedt är en av de nio utvalda. Hon har gått sin läkarutbildning i Stockholm, men sökte sig till Piteå för att göra sin AT.

– Jag valde Piteå mycket på grund av utbildningen och de kurser som ingår i AT här. Dessutom tror jag att det är bättre att göra AT på ett mindre sjukhus. Man bli snabbare säker i sin kliniska bedömning, säger hon efter åtta månaders tjänstgöring vid sjukhuset.

Jennifers AT började med en kurs i akut traumahandläggande där ATLS, akut medicin och akut pediatrik ingick. Andra kurser som hon ska gå är en veckolång kurs i skadehandläggning i fjällmiljö och en kurs i försäkringsmedicin. Hennes utbildning avslutas med en AT-resa där hon kan välja en veckokurs inom EU-området, utifrån intresse, till ett värde av 14 000 kronor.

Erbjöd färdiga kurser

För att främja sammanhållningen bland AT-läkare i Norrbotten arrangeras också en AT-konferens med olika föreläsningar under två dagar varje år, där alla AT-läkare deltar.

– Jag jämförde utbudet över landet innan jag bestämde mig för att söka Piteå älvdals sjukhus. Många sjukhus erbjuder en studiepott medan Piteå erbjöd färdiga kurser. Det tilltalade mig, berättar Jennifer.

Hon besökte också den årliga AT-mässan där landstingen deltar för att sälja in sina sjukhus.

– Jag var runt och lyssnade på de olika rekryterarna. Det som fick mig att slutligen bestämma mig var Irene Nyström. Hon höll en så bra information om Norrbotten och Piteå, säger Jennifer Walton-Bernstedt.

2012
Vid landstingets budgetmöte i september beslutades att under 2012 införa vårdval inom specialistområdena allergologi, primärvårdsrehabilitering, ryggkirurgi, reumatologi och sjukgymnastik.

2013
Under 2013 utökas vårdvalet med avancerad sjukvård i hemmet, specialiserad palliativ slutenvård, specialiserad obesitasbehandling, neurologi och urologi. Under utredning för vårdval är dessutom allmänpsykiatri för vuxna, barn och ungdom med psykisk ohälsa och öppen barnmedicinsk vård.

Att flytta ut öppenvården utanför sjukhusen är ett sätt för landstingsledningen att effektivisera och slimma sjukhusen för att få fler vårdplatser och mer vård för pengarna.

Landstingsdirektör Toivo Heinsoo hoppas att det utökade vårdvalet ska ge fler privata nyetableringar och fler valmöjligheter för patienterna.

Det utökade vårdvalet innebär att de specialister i Stockholm som vill starta en verksamhet slipper delta i upphandlingar, om deras specialitet ingår i vårdvalet. Det räcker att de uppfyller de auktorisationskrav som landstinget ställer upp. Avtalen är på tre år och löper på så länge man inte säger upp dem och så länge de krav som ställs uppfylls.

Förutom Stockholm arbetar ytterligare sex landsting med utökat vårdval, men i begränsad form Det är Uppsala, Kalmar, Halland, Jönköping, Kronoberg, Värmland.

Halland satsar på närsjukvård

I Halland, som var först ut i landet med vårdval, är närsjukvården spindeln i nätet. Sjukvårdspolitikerna vill att så mycket som möjligt av vården ges inom närsjukvården. Distriktsläkarna har redan i dag sällskap av andra professioner. Förutom rehabliteringscoacher, terapeuter och kostrådgivare finns också specialister i barnmedicin, hudsjukdomar, ortopedi och psykiatri, ute på vårdcentralerna.

Men i samband med regionfullmäktige i juni i år tog man beslut att vårdvalet ska utökas och en ny utökad modell, Vårdval Halland plus, ska jobbas fram under året. Slutgiltigt beslut tas i fullmäktige i mars 2012 om vilka specialiteter som ska ingå och vilken ersättningsmodell som ska tillämpas, berättar utvecklingschef Eva-Karin Möllefors.

Tanken med Vårdval Plus är att mottagningarna ska ha specialister inom olika områden knutna till sig. De kan arbeta vid mottagningen ett par dagar i veckan. På så vis vill man förflytta mer av sjukvården från sjukhusen till vårdcentralerna.
Bland de specialiteter som diskuteras och kan komma att i ingå i Vårdval plus, finns barnmedicin, gynekologi, hudsjukvård, kirurgi, ortopedi, reumatologi, urologi, ögonsjukvård, öron- näsa och halssjukvård samt psykiatri.