Friska sjukvårdspriset går till en person som genom enträget arbete lyckats få varaktig förbättring inom vården för patienter och läkare. Förra årets pristagare var Per Gunnar Holmgren, Dagens Medicins tidigare chefredaktör, med motiveringen: Grundare av Dagens Medicin, ett organ som breddat kunskapen om sjukvårdsfrågor och hjälpt till att skapa debatt.

Årets Visslare går till en person som stått upp för demokrati och yttrandefrihet i vården till gagn för patienter och läkare. Förra årets pristagare var Anna Myredal, läkare vid Varbergs sjukhus, med motiveringen: Anna Myredals arbete med åtgärder mot brister i vården, resulterade till slut i en polisanmälan för olaga dataintrång. Förutom diskussion om ledarskap vidtog en debatt om tolkning av Patientdatalagen som gav stor räckvidd i medier och bland beslutsfattare.

Nomineringar skickas till: Sjukhusläkarföreningen, Box 5610, 114 86 Stockholm eller mejlas till Sjukhusläkarföreningens kansli, se www.sjukhuslakarforeningen.se

– Vi i styrelsen hade en känsla av att många av läkarna började fundera på att söka sig härifrån, och ville belysa detta genom en enkät.

De fem frågorna i enkäten var alla relaterade till arbetsmiljön. Det fanns också utrymme för öppna kommentarer.

– Resultatet visade att många av medlemmarna tycker att kommunikationen försämrats efter den organisationsförändring som skett på sjukhuset. Rent konkret har vi i dag en läkarrepresentant på fem kliniker sedan samverkansgrupperna slagits samman. Tidigare hade varje klinik sitt eget ombud, förklarar Katarina von Bothmer.

Sjukhusledningen tog emot enkäten väl och bjöd in till ett öppet möte för dialog.

– Den nya organisationen har införts snabbt på sjukhuset. Det har varit otydligt för oss läkare var ansvar och befogenheter ligger, och var vi har möjlighet till inflytande. En del av de frågorna kunde klaras ut på mötet, till exempel har våra närmaste chefer mer befogenhet än vi uppfattat tidigare.

Enkäten gav även tydliga signaler om att krånglande datasystem och administrativa pålagor i form av ökade dokumentationskrav påverkar läkarnas arbetsmiljö negativt. Diskussionen förs nu vidare mellan läkare och ledning på verksamhetsområdesnivå.

– Det känns som att ledningen vill ta tag i problemen. Jag hoppas på konstruktiva lösningar, säger Katarina von Bothmer.

Under de två senaste åren har facket blivit mer och mer marginaliserat, menar Regina Göbel (bilden), ordförande för Gotlands Läkarförening.

– Samverkan har drastiskt försämrats. Vi i läkarföreningen har upprepade gånger fått kallelse med kortast möjliga varsel, ibland ingen kallelse alls. Några av de tidigare utlovade arbetsgrupperna har inte blivit av. Vi upplever inte att vi som är anställda läkare får vara med i förändringsarbetet och driva utvecklingen på sjukhuset, säger Regina Göbel.

Antalet vårdplatser skars ner

Hälso- och sjukvården på Gotland har länge brottats med ekonomiska svårigheter. Under 2009 genomfördes en rad åtgärder för att minska kostnaderna.

Antalet vårdplatser minskades från 180 till 158. Trots denna och flera andra åtgärder blev underskottet förra året nära 58 miljoner kronor.

För att komma tillrätta med obalansen ska personalkostnaderna minska med motsvarande 100 medarbetare under 2010. Målet är också att införa en processinriktad organisationsform som bedöms ha bättre förutsättningar att arbeta med effektivare patientflöden.

– Det finns ingenting som talar för att en matrisorganisation skulle vara den bästa modellen för att bedriva processarbete. Vi vill arbeta processinriktat och vi har redan påbörjat ett sådant arbete som vi gärna vill förbättra och utveckla vidare. Men vi tvivlar starkt på att ett organisationsbyte i den situation vi befinner oss i, löser våra komplexa problem, säger Regina Göbel.

Kan vara snabb väg till katastrof

Det finns en hel del forskning om matrisorganisationer, men framför allt från privata företag. I en studie från Luleå Tekniska Universitet: ”Möjligheter och hinder med en matrisorganisation” refererar författarna till organisationsforskarna Numerof och Abrams. De menar att: ”När matrisstrukturen fungerar är den bra, men när den inte gör det är det en snabb väg till katastrof.

Införandet av en matrisorganisation bör genomföras försiktigt och med en omfattande planering. Felaktigt applicerad kan en matrisorganisation förvärra typiska organisationsproblem som kan ligga och gro under ytan”.

Svår organisationsform

Enligt Runo Axelsson, professor i Health Management vid Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap är en matrismodell en svår organisationsform som använts i många olika sammanhang, men som ofta har visat sig vara besvärlig att leva med i längden.

– Det innebär en styrning från två håll så att säga, vilket kan sätta både ledning och medarbetare i svåra situationer. Å andra sidan kan en komplex organisation som ett sjukhus kräva en matrisstruktur för att hålla ihop och styra verksamheten på ett effektivt sätt. Det finns alltså både fördelar och nackdelar med denna organisationsform, säger Runo Axelsson.

Ett införande av en matrisorganisation innebär att verksamhetschefernas tjänster tas bort och klinikerna avvecklas. I stället införs fyra resursområden (öppen- och dagvård, rehabilitering, service/diagnostik och slutenvård) samt tre verksamhetsområden: Kirurgiska (kirurgi, ortopedi,
obstetrik/gynekologi, ögon och öron). Medicinska (internmedicin, infektion, barn- och ungdomsmedicin och onkologi) samt Psykiatri och primärvård.

Chef för respektive verksamhetsområde ansvarar för identifieringen och driften av de samlade processerna.

– Det vi befarar om man väljer att ändra hela ledningsstrukturen är att vi blir dränerade på energi istället för att lägga fokus på att verkligen jobba processorienterat inom vår nuvarande organisation.
Det finns ju olika ledningsinstrument som är utvecklade för att analysera verksamheten och hitta flaskhalsar. Vi hade gärna sett att sjukhusledningen gett oss tid och resurser att identifiera resurser och hinder kring vissa diagnosgrupper, säger Tomas Angerth (bilden), överläkare vid infektionskliniken på Visby Lasarett.

Det är väl känt i forskningslitteraturen, menar han, att en grundläggande förutsättning för att lyckas med ett omställningsarbete är att man tar tillvara medarbetarnas synpunkter och erfarenheter.

– Det är ändå vi som arbetar på golvet som kan problemen och som kan komma med lösningarna. I stället för dialog där medarbetarna får en chans att säga sin mening och påverka, rusar ledningen iväg och bestämmer sig innan ens MBL-förhandlingarna är klara.

I rikspress och på båtarna till och från Gotland kan man läsa rekryteringsannonser för nya chefstjänster, säger Tomas Angerth.

Delar av matrisorganisation finns redan

Redan idag finns delar av en matrisorganisation på sjukhuset, menar han. Ett exempel är ortopedkliniken som är beroende av den service som tillhandahålls av operation och anestesikliniken.

– Om det fattas narkosläkare på grund av resurs- eller rekryteringsproblem, så blir ortopedkliniken sårbar och köerna växer. Infektionskliniken har idag en matrissituation mot röntgen. När de inte kan utföra de undersökningar som krävs blir det fördröjningar hos oss. Så redan idag ser vi problem med en matrisorganisation, säger Tomas Angerth.

Det dubbla ledarskapet i en matrisorganisation ställer till många svårigheter, menar Regina Göbel.

Olycklig tävlan om resurser

– Det blir en olycklig tävlan och konkurrens om resurserna mellan verksamhetsområden och resurs­områden. Ta till exempel sekreterare som tillhör ett av resursområdena. När det området ska spara drabbas direkt klinikerna som förlorar sekreterartjänster. Ytterst drabbade blir patienterna. Kostnaderna minskar inom resursområdet, men vi som verksamhetsområde får ta konsekvenserna. Matrisorganisationen är hämtad från industrin och kan inte direkt överföras till sjukvården på det sätt som man planerar på Gotland.

Margaretha Blomgren är barnläkare vid Visby Lasarett. Hon är rädd att barnsjukvården kommer att hamna i skymundan i den stora omorganisation som nu är planerad.

– Vi riskerar att drunkna i vuxensjukvården. I dag är vi endast sju barnläkare som sköter all barnsjukvård med många underområden. Vi arbetar idag under en och samma verksamhetschef i ett välfungerande team tillsammans med bland andra barnsjuksköterskor, barnsköterskor och lekterapeuter.

Teamet splittras

I den nya organisationen kommer sjuksköterskorna att få en chef och vi läkare en annan chef, vilket splittrar vårt team och ökar avståndet mellan de olika personalkategorierna, säger Margaretha Blomgren.

Hon menar att hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Kullberg spelat ut läkarna inför politikerna, och att det råder en trist attityd gentemot läkarkåren och läkarföreningen.

– Det är naivt att tro att man ska kunna lyckas med en omfattande organisationsförändring när stora delar av läkarkåren är emot förslaget. Vi har både erfarenhet och kompetens att delta i ett utvecklingsarbete, men vi blir marginaliserade av externa konsulter som anlitas för att göra det vi kan göra bättre, säger Margaretha Blomgren.

Sjukhusläkaren har talat med flera verksamhetschefer som valt att inte söka de nya tjänsterna som utannonseras.

– Jag fungerar bäst som en verksamhetsnära chef då jag har kontroll över innehållet och utvecklingen. I en matrisorganisation skulle jag få ett ansvar som spänner över flera verksamhetsområden och över specialiteter som ligger långt ifrån min egen. Personligen är jag inte beredd att ta ett så övergripande stort ansvar, säger en av verksamhetscheferna, som inte
vill framträda med namn då han är på väg från sjukhuset och söker nya tjänster.

Sjukhusläkaren når Bengt von Zur-Mühlen vid ett möte i den övergivna personalmatsalen några dagar efter nedläggningen, som gjordes sedan köket slutade laga egen mat och personalens intresse för färdiglagad mat från Västerås visade sig vara litet.

– Det är oomtvistat att personalen i Enköping såg förändringen som en försämring. Kvalitet följer inte med fjärrproduktion och centralkök, säger Bengt von Zur-Mühlen.

Nu drar även ombyggnaden av köket på Akademiska sjukhuset igång. Det gamla tillagningsköket byggs om till mottagningskök till en kostnad av 30 miljoner kronor.

– Investeringskostnaden och ombyggnaden låser fast sjukhuset vid en lösning med fjärrproducerad mat i många år. Jag undrar om sjukhusledningen har gjort någon undersökning av patienternas upplevelser av maten, före och efter förändringen?

Den fjärrproducerade maten på Akademiska sjukhuset har blivit betydligt dyrare än i landstingets kalkyler, som byggde på en portionskostnad på 55 kronor per portion. I dag betalar landstingen upp emot tio kronor mer per portion.

På privatdrivna djursjukhuset i Helsingborg har man insett att det inte är rimligt att i onödan använda kvalificerad arbetskraft som djurortopeder under icke ordinarie arbetstid. Man resonerar på samma sätt på ortopedkliniken för människor, i samma stad, där verksamhetschefen också styr ortopedernas arbetsinsatser till de dagar och de tider på dygnet som är mest rationellt ur medicinsk, patientsäkerhetsmässig och ekonomisk synvinkel.

Han tänker förmodligen inte helt fel då han, enligt en mångårigt utprovad arbetsordning, avdelar en specialistläkare att sköta akutverksamheten under natten understödd av en erfaren överläkare i beredskap i hemmet, beredd att när som helst under natten, med kort varsel, rycka in och bidra med sin medicinska expertis.

Kostnaden för denna bemanning är mindre än dubbel timersättning för läkarna då de tjänstgör och läkaren i beredskap i hemmet belönas med en sjättedels timersättning för att tjänstvilligt hålla sig beredd att ställa sin kunskap till förfogande. Ett mediokert övertidsavtal jämfört med andra yrkesgrupper.

Frågan är om Ann-Margret Knapp, landstingsråd (s) i Gävle är medveten om detta. Hon anser sig i Dagens Medicin nr 21 vara ”väl insatt i arbetsförhållanden i vården” och menar trots detta att ”Det är orimligt att operationssalar står tomma efter kl.16 och att patienter hamnar i vårdköer. Vi måste lösa sjukvårdens behov och då kan vi inte behålla ett system som ger läkarna jourkompensation som är överlägsen andra yrkesgrupper” säger Ann-Margret.

Ann-Margret Knapp verkar inte vara medveten om att det är personalen som kostar i sjukvården, inte salarna. Läkare kan inte arbeta när övrig personal fattas och att bemanna operationssalar nattetid är bland det dyraste som finns i sjukvården.

Ann-Margret verkar heller inte inse att patienter i vårdköer har med brist på vårdplatser, snarare än tomma operationssalar efter kl. 16, att göra.

Hon verkar därmed ha missat Socialstyrelsens och Arbetsmiljöverkets slutsatser att vi har en straffbar vård­platsbrist inom den svenska sjukvården.

Hon beger sig också ut på svag is när hon ondgör sig över höga ersättningsnivåer för de medicinska kvalitetskonsulter som anlitas inom sjukvården nattetid. Dessa är ytterst modesta jämfört med de timtaxor Sveriges kommuner, landsting och regioner betalar de konsulter som de frekvent anlitar utan upphandling, kontroll av referenser eller mål att redovisa.

Jag vill också passa på att informera Dagens Medicin och våra landstingsledningar om att:

• Alla läkare är schemalagda med ordinarie arbetstid inom 7-21 vardagar. Därutöver läggs jourscheman.
• Sedan 1995 finns kollektivavtal som möjliggör schemaläggning av ordinarie arbetstid dygnet runt, alla dagar.
Anledningen till att det inte har kommit att användas i stor skala under dessa 15 år, är att de som provat, av flera skäl, avskräckts.
Det är generellt inte ändamålsenligt att schemalägga läkare i skiftgång. I undantagsfall t.ex. akutvård, där kontinuitet över dygnet inte är lika viktigt, kan det vara praktiskt.
Idealiskt är att läkares arbetsscheman läggs av läkare vilka klarar att matcha verksamhetens krav på kompetens med en rimlig arbetsmiljö.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Tio teser om att använda läkarresursen i vården rätt

1. Läkarbrist går inte att organisera bort.
2. De som jobbar på natten kan inte jobba dagen därpå.
3. Det ligger i verksamhetschefens uppdrag att, efter bästa förmåga, leda och styra verksamheten.
4. Patientnytta och patientsäkerhet skall prägla läkares insatser i sjukvården.
5. Arbetstidsförläggning skall rimma med god arbetsmiljö.
6. Duglighet och kompetens går inte att organisera fram, den föds i en kreativ miljö genom kompetensutveckling och engagemang.
7. Det krävs en, ledd av läkare, god uppgiftsglidning för att garantera säkerheten i svensk sjukvård och öka tillgängligheten för patienterna.
8. Brukarna måste jobba tillsammans med system­utvecklarna för att optimera IT och andra stödprocesser.
9. Dagens ersättningsmodeller med DRG som förebild måste utvecklas för att passa vården av äldre med många sjukdomar.
10. Vi måste tillsammans planera vårdens framtida finansiering.

Alliansen vill ta tag i sjukvårdens framtida finansiering genom att tillsätta en parlamentarisk utredning och så kommer man att hålla ett öga på de landsting som underminerar vårdvals­reformen genom att lägga in så mycket i uppdragen att ingen privat vårdgivare kan vara med.

Någon skrotning av landstingen är dock inte på tapeten, men landstingens ansvar och skyldigheter kan behöva tydliggöras, menar Anders Andersson.

Sjukhusläkarföreningen vill istället för dagens vårdgaranti införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Jag är positivt inställd till förslaget. I samband med att vi skärper vårdgarantin så lyfter vi vikten av att se vårdgarantin som en helhet, det vill säga att undersökning och kompletterande utredningar samt därefter behandling, måste hänga ihop på ett bättre sätt än idag. Vi behöver få ett bättre helhetsomhändertagande.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Det skiljer mellan olika sjukhus och landsting. Men det är uppenbart att svensk sjukvård befinner sig i ett läge där vi tömt ut möjligheterna att inom nuvarande vårdplatssituation klara hälso- och sjukvården. Vi måste vara beredda att öka antalet vårdplatser för att få en rationellare sjukvård och för att vidmakthålla patientsäkerheten.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?

– Varken tidigare eller nuvarande regering har haft ett tillräckligt stort fokus på det förebyggande arbetet. Den andra delen är jämlikheten, en jämlik hälso- och sjukvård är ett annat bristområde. Det har vi att ta tag i under nästa mandatperiod.

Vad vill ni göra för att öka jämlikheten till sjukvård?

– Vi kommer i Alliansens sjukvårdspolitiska program lyfta fram vikten av att minska klyftorna i vården. Vi ska ta fram en strategi och en nationell satsning för att mäta och redovisa jämlikheten i sjukvården. Jämlikheten ska bland annat vara en faktor i de öppna jämförelserna.

Vilka åtgärder vill ni vidta för att den nuvarande vårdgarantin ska fungera även i praktiken?

– Den nuvarande vårdgarantin har under senaste mandatperioden fått en uppryckning. Kömiljarden har varit ett verksamt sätt att öka tillgängligheten. Vi har nu ambitionen att utveckla metoder för att stegvis skärpa vårdgarantin under nästa mandatperiod. Vi vill bland annat täppa till glappet mellan de olika tidsgränserna. Vi måste kunna redovisa en totaltid för vård­garantin utan ”dragspel” mellan siffrorna.

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Insikten är att vi fått en nära nog revolutionerande förändring av svensk sjukvård. Nu har vi ett lednings- och organisationssystem som utgår från patientens behov och där man ger patienterna inflytande. Vårdvalsreformen har kommit för att stanna. I första hand ser jag vikten av att vårdvalsreformen får en chans att sätta sig och att varje landsting fullföljer intentionen i lagstiftningen, att patientens makt och inflytande ska öka.

Finns det brister i nuvarande reform som ni vill åtgärda?

– Det kan finnas enskilda synpunkter kring ersättningssystem gentemot de olika vårdgivarna. Men vi kan också se att vissa landsting utformat uppdraget att bli vårdgivare inom primärvården på ett sätt som närmast underminerar reformen. Till exempel genom att lägga in så mycket i uppdraget att i princip ingen privat vårdgivare kan vara med. Det vill vi hålla ett öga på.

Stockholm har fått kritik för utformningen av sitt ersättningssystem där antalet patientbesök har vägt tyngst på bekostnad av kvalitet och socioekonomiska hänsynstaganden.

– Det är en förenklad och propagandistisk bild. I Stockholm får patienter idag träffa allmänläkare eller annan specialist som de inte hade chans till för fyra år sedan. Jämför man dagsläget är det en revolutionerande förändring. I Stockholm har man ökat antalet vårdcentraler för att öka tillgängligheten. Har man det som utgångspunkt så inser man att det är en patientvinst.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdvalet även kunna gälla specialistsjukvård?

– Det kommer i ett nästa steg. Vi ser en fortsättning där vårdvalet sannolikt kommer att omfatta även andra delar av sjukvården förutom primärvården.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej. Men vi tror att det behövs ett tydliggörande av ansvar och skyldigheter, vilket bland annat kommer att redovisas i en samlad patienträttighetslag. Vi tror att de sjukvårdshuvudmän vi har nu eller de vi får i en kommande regionbildning är den nivå som ska ha huvudansvaret för hälso- och sjukvården.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Olika driftsformer med en gemensam offentlig finansiering, det är ingen privatisering. Inte förrän den offentliga finansieringen upphör kan vi prata om en privatisering av hälso- och sjukvården. Om en höftled opereras på landstingets ortopedklinik eller en privat ortopedklinik med avtal, så är det ju endast utförandet som är privat. Vi slåss för en offentligt finansierad sjukvård med olika utförare.

Alliansen har fått kritik för att ha slumpat bort gemensam egendom vid försäljningen av exempelvis offentligt drivna vårdcentraler. Kritik har också riktats mot att det inte ställst tillräckligt höga kvalitetskrav på de privata vårdföretagen. Har ni anledning att vara självkritiska?

– Självkritik är alltid bra att ha. Men detta är en fråga för respektive landsting. Det är viktigt att göra en ordentlig värdering, men samtidigt är det en svår uppgift att sätta ett pris på mjuka värden.

Hur ser ni på att fler svenskar tecknar privata vårdssjukförsäkringar?

– Vi arbetar för att det inte ska finnas några sakliga skäl att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, den offentligt finansierade sjukvården ska täcka de vårdbehov som befolkningen har. Att vi har privata sjukvårdsförsäkringar beror ju på att det varit brister vad gäller tillgängligheten i vården. Genom en tydlig vårdgaranti så kommer incitamenten för privata sjukvårdsförsäkringar att minska.

Det har hävdats att personer med privat sjukvårdsförsäkring kunnat gå före i köer i den offentligt drivna sjukvården.

– Där vill jag gärna ha konkreta exempel som visar att en privat försäkrad gått före i kön och där någon annan med vårdbehov har ställts åt sidan. Jag har inte sett några sådana konkreta exempel. Den merintäkt som sjukhusen får via en privatförsäkring, skapar ju möjligheter att öka kapaciteten.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Finansieringen av den framtida sjukvården måste lösas. Hur det ska ske bör arbetas fram i en parlamentarisk utredning.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Problemet med särläkemedel finns framförallt när enskilda kliniker eller mindre landsting ska bära kostnaden. För stora landsting och regioner kan man klara det utan att man behöver tillgripa en statlig lösning. Framledes hoppas jag att man kan lösa denna fråga utan att vi behöver skapa en statlig lösning.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Vi har inte slutligen tagit ställning till förslaget. Alliansen har ännu inte satt ned foten.

Svenskar har möjlighet att söka vård i andra EU-länder och få sjukvårdskostnaden betald i efterhand. Detta enligt EU-direktivet om rörlighet för varor och tjänster. Flera EU länder har sagt nej till sina medborgare. Vad tycker ni i frågan? Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård?

– Jag vet att det finns landsting som önskar denna prövorätt, men det får inte innebära en begräsning i de fria rörligheten. Det återstår att se de övriga ländernas uppfattning. Vi bör ha gemensamma regler. Sverige var på väg att lösa detta under sitt ordförandeår med tillgänglighetsdirektivet. Men Spanien motsatte sig detta och vi beklagar att vissa länder förhindrade en reglering på EU-nivå som hade varit till glädje för patienterna i Europa. Men jag tror att det underlaget för beslut vad gäller tillgänglighetsdirektivet kommer upp på bordet igen. Sverige har lagt grunden för gränslös sjukvård och det kommer att genomföras.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Det är bra med en harmonisering, men vi har inget detaljbesked att ge idag.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Beslut om hur man formar en rationell produktionsenhet måste ligga på regional nivå. Men min egen principiella uppfattning är att jag inte har någon övertro på storskalighet. Man underskattar den effektivitet som finns i en mindre produktionsenhet eller sjukvårdsorganisation, både vad gäller produktion, kommunikation och bemötande. Det är en av mina kärnfrågor under 20 år som politiker.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Yttrandefrihet och meddelarfrihet inom offentligt finansierad sjukvård är en grunduppfattning som vi självklart står för. Det handlar om att i olika avtal reglera detta.

Vill ni ändra lagstiftningen om meddelarfrihet? Och tycker ni att det ska införas en offentlighetsprincip i offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag?

– Det är en fråga där vi ännu inte har en färdig uppfattning och som vi bör hantera under nästa mandatperiod. Personligen önskar jag att man ännu en gång undersöker förutsättningarna för att ändra lagstiftningen, även om jag vet att det innehåller svårigheter. Men det skulle undanröja många onödiga misstankar mot den privata vården som är offentligt finansierad.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– För att klara sjukvårdens finansiering så måste vi kunna föra resonemang blocköverskridande. Däremot är vi inte beredda att nå blocköverskridande uppgörelser när det gäller utveckling och förbättring av sjukvården vad gäller gäller tillgänglighet, vårdval och patientens inflytande. Här finns politiska åsiktsskillnader mellan oss i Alliansen och det röd- gröna blocket.

En stor skiljelinje mellan Alliansen och det röd-gröna blocket är synen på skatter. Kommer ni att satsa på ytterligare skattesänkningar under nästa mandatperiod?

– Det är möjligt att det kommer att bli ytterligare skattesänkningar, men det vi kan säga är att vi tror inte att skattehöjningar tillför vårdsektorn ökade resurser. De riskerar att underminera den tillväxt som behövs i företag och näringsliv och som är grunden för att vi ska kunna finansiera den framtida välfärden.

När det gäller privata sjukvårdsförsäkringar vill Ylva Johansson stoppa, som hon säger, möjligheterna att köpa sig förtur i den offentligt finansierade sjukvården.

Istället för dagens vårdgaranti vill Sjukhusläkarföreningen införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Det är ett mycket intressant förslag. Den nuvarande utformningen är inte optimal. Vi behöver diskutera utformningen så att patienter verkligen får vård i tid. Det har varit väldigt mycket fokus på köer, men det viktigaste måste vara att patienter faktiskt får vård i tid.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Vi behöver fler vårdplatser. Utvecklingen har gått så långt att vi nästan fått en späkning av antalet platser. Vi har dessutom en åldrande befolkning och kommer därför att behöva fler vårdplatser än idag. Men vi måste också fortsätta att effektivisera vården och arbeta mer med flöden. Det krävs också att tiden som läkare och sjuksköterskor idag lägger på administration minskar. Det är orimligt som det är idag. Här finns ganska mycket att göra som handlar om att minska byråkratin och administrationen för att vi ska få mer vård för pengarna

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Även om man formellt sett har haft rätt att välja vårdgivare, enligt hälso- och sjukvårdslagen, har det varit få medborgare som varit medvetna om det innan vårdvalsreformen trädde i kraft.
Det är positivt att människor nu har blivit medvetna om sina rättigheter. Men det finns en del att göra vad gäller utformningen av ersättningssystemet. Du får helt olika effekter beroende på hur du styr resurserna. De stora ojämlikheterna som blivit i exempelvis Stockholm är en direkt effekt av det ersättningssystem som man valt. Det tar inte hänsyn till vårdtyngd och socioekonomiska förutsättningar. Det vill vi ska införas i vårdvalet.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdval även kunna gälla specialistsjukvård?

– Generellt tycker jag att medborgare ska ha rätt att välja inom vården. Däremot vill jag inte medverka till att vi får en fullständig frihet för vårdföretag att etablera sig, det leder till en större frihet för vårdföretagen än för medborgarna.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Det gör vården till en marknad där det blir fri dragningsrätt av skattemedel för privata företagare utan att man kan säkerställa kvaliteten eller att det sker utifrån behov. Vi är helt emot det förslaget.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Den frågan måste lösas. Det är inte rimligt att kostnaden ska hamna på enskilda kliniker. Det måste bli en nationell lösning av finansieringen, men jag är inte säker på att det är staten som ska betala. Det kan vara så att landstingen kommer överens om en gemensam fond.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej, de har ansvar att tillhandahålla vård för hela befolkningen och det bör de ha även i fortsättningen. Däremot ser jag positivt på att man använder sig av olika utförare där det kan bidra till en bättre vård. Jag vill inte förstatliga sjukvården, och det vore ingen bra väg. Däremot ser jag gärna större regioner än dagens landsting för att vi ska klara av vårdens utmaningar och få en tydligare statlig styrning av kvalitet och likvärdighet.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Jag ser inget egenvärde i att privatisera vården, det leder inte med automatik till bättre vård. Men jag är positiv till olika utförare av vård, men väldigt kritisk till att man i några landsting privatiserat utan att ställa tillräckligt höga kvalitetskrav, och utan att ta rimligt betalt när man säljer landstingsägd verksamhet. Man har nästan slumpat bort gemensam egendom till underpris, och det vill jag sätta stopp för. I exempelvis Stockholm har man skapat en snedvriden konkurrens och tillåtit vårdföretag att köpa en vårdcentral för en spottstyver.

Hur ställer ni er till att man kan teckna privata sjukvårdsförsäkringar?

– Vi har sett en snabb utveckling av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det skedde i samband med att regeringen ändrade lagstiftningen så att det numera är tillåtet att köpa förtur också i den offentligt finansierade sjukvården. Det är vi kritiska till och vill stoppa.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Vi är fundamentala motståndare till en sådan modell som leder till att det blir plånboken och inte behoven som styr vården. Det är att ta stora steg bakåt i utvecklingen. Sverige har råd och möjlighet att erbjuda hela befolkningen högklassig vård, vi vill att hälso- och sjukvården skall få ta en större andel av våra gemensamma resurser i anspråk än idag. Jag tror att medborgarna gärna satsar en del av ett ökat välstånd på att öka kapacitet och kvalitet i sjukvården.

Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård till vård inom EU?

– Ja, patienten ska inte behöva lägga ut pengar själv för dyr sjukhusvård i ett annat EU-land utan att vara säker på att få igen pengarna. Med förhandstillstånd betalar patienten bara patientavgift och slipper osäkerheten.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Den frågan har vi inte diskuterat.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Jag är kluven. Det finns mycket som visar att när anställda ges ett stort eget ansvar och inflytande, så leder det till engagemang och goda resultat. Man får en effektiv användning av resurserna. Risken finns att sammanslagningar bryter sönder eller försvårar det lokala engagemanget.
Samtidigt kan användningen av resurser till byråkrati och administration tala för sammanslagningar, så det finns argument för bägge riktningarna. Utvecklingen går också mot större regioner och det tror jag är nödvändigt för att klara finansieringen av vården och de stora demografiska skillnader vi har i landet.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Ja. Vi vill ändra lagstiftningen så att man måste avtala om meddelarfrihet. Vi vill också tillsätta en utredning och skriva in det i grundlagen. Ytterligare ett steg är att införa en offentlighetsprincip i all offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag. Det är inte rimligt att vårdens kvalitet eller villkor får vara företagshemligheter.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– Jag tror det är bra om man kan finna blocköverskridande överenskommelser om långsiktiga spelregler för sjukvården. Men det är en utopi att tro att de politiska skiljelinjerna kommer att försvinna. Det finns en tydlig höger- och vänsterkonflikt kring hur mycket resurser vi ska satsa på vården och hur höga skatter vi ska. I budgetförslaget för det kommande året skiljer det 12 miljarder kronor vad gäller satsningar till kommun och landstingssektorn. Vi säger nej till nya skattesänkningar.

Vilken är den absolut viktigaste sjukvårdspolitiska frågan för er i höst?

– Att säkerställa en likvärdig vård utifrån behov. Fokus måste vara på kvalitet och likvärdighet.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?
– Vi har tänkt om vad gäller styrningen av vården. Idag råder stora klass- och kvalitetsskillnader. Vi föreslår därför en nationell kvalitetscertifiering av alla vårdgivare. Det är ett sätt att skärpa statens ansvar och krav på vårdgivarna. Det ska finnas absoluta krav för att få driva offentligt finansierad vård. Till exempel tycker vi inte att det ska vara frivilligt att följa de nationella riktlinjerna, de ska vara tvingande. Likaså att rapportera till kvalitetsregister och att följa upp avvikelser och fel i vården.

Innan MBL förhandlingarna är klara och innan den nya matrisorganisationen är fastlagd, så sker annonseringen av nya tjänster i riks- och fackpress. Hur motiverar du det?

– I och med att rekryteringsprocessen tar lång tid, och målet är att vi ska ha den nya organisationen i sjön vid årsskiftet, så bestämde jag mig för att sätta igång rekryteringen trots att beslutet inte är fattat. Jag räknar dock med att detta ska vara klart i början av juni.

Om beslutet redan är fattat, är det någon mening att ha fortsatta MBL-förhandlingar?

– Det beror ju på vilka argument som kommer fram. De argument som hittills har framförts har inte varit så att vi haft anledning i ledningen att ändra vår inställning. Sedan vet jag inte vilka argument som förs fram i den sista förhandlingen. Vi är inte överens med läkarföreningen ännu och till slut är det jag som får bedöma vad som blir klokast att göra.

Vilket beslutsunderlag har du använt dig av för att välja just en matrisorganisation för sjukhuset på Gotland?

– Dels handlar det om att följa sjukvårdsutvecklingen i landet, där ser jag att man är på väg att hitta organisationsformer som bättre stödjer patienters flöde genom vården än en traditionell linjeorganisation. Man väljer lite olika vägar, men det är få som har tagit steget fullt ut och infört en matrisorganisation i hela organisationen. Det är bara Södertälje och Norrtälje som har det idag, men jag ser att övriga sjukvården i Sverige är på väg åt det hållet. För mig är inte en matrisorganisation målet, utan att vi ska ha en flödesinriktad vård och att vi bättre än i dag ska kunna följa patientens väg genom vården.

Läget för sjukvården på Gotland är svårt. En omorganisation kostar mycket pengar och budgetunderskottet är stort. Vad hindrar er från att utveckla processarbetet inom ramen för nuvarande linjeorganisation?

– Vi har försökt att arbeta med flöden och processer i vår organisation sedan 2000. Men vi har en relativt fast organisation och många har arbetat på sin klinik väldigt länge. Jag tror att en förändring i sig öppnar dörrar, och det finns en förändringsvilja i vår organisation som läkarföreningen inte ger uttryck för.

Under 2009 och 2010 har vi haft problem med chefskapet och har svårt att rekrytera chefer, även internt inom organisationen. Vi måste göra något annorlunda och tänka på ett annat sätt. Hade vi haft det stabilt på chefsfronten så hade vi nog inte gjort den stora omorganisationen lika snabbt.

Många läkare har upplevt att de inte fått vara med i diskussionerna eller beslutsprocessen kring införandet av en matrisorganisation. Den fackliga läkarföreningen känner sig också överkörd. Vad vill du säga till dem?

– Vi ska ha klart för oss att vi har alla andra fack med oss, undantaget läkarföreningen. Viktigt att komma ihåg är att när man driver ett förändringsarbete så tror jag att de flesta missar att ta chansen i den fas då det finns störst chans att påverka, nämligen i början när vi bjuder in till diskussion och möten.

Min erfarenhet är att man inte riktigt lyssnar till signalerna när de kommer eller tar dem på allvar. Det är svårt att få ett engagemang i organisationen när en förändring börjar ta form och då det finns störst chans att påverka. Men ju närmare vi kommer ett beslut, ju starkare blir reaktionerna. Och då har redan processen gått väldigt långt.

Följden blir att äldre multisjuka hamnar i sjukvården utan att läkare och annan vårdpersonal har tillgång till vård och omsorgsdokumentation från kommunerna. Det går inte ens att få veta om patienten bor i särskilt boende. Detta skapar uppenbara risker för patienterna.

Eva Jerilgård var tidigare projektledare för SKL:s Patientdatalagen i praktiken och i sin roll fast övertygad om att regelverket behöver ändras för att den faktiska vården och omsorgen av äldre multisjuka ska kunna fungera i praktiken.

– Jag hade stora förhoppningar om att detta skulle lösas när arbetet med den nationella IT-strategin inleddes 2006, sa hon under sin föreläsning på Vitalis.

Lägesrapporterna från den nationella IT-strategin och om Patientdatalagen verkade länge lovande, enligt Ewa Jerilgård. Under arbetets gång visades exempel på hur information om hemtjänst, särskilt boende och personlig assistens kunde länkas in i sjukvårdens informationssystem. Men patientdatalagen gav inte mer än förutsättningar för en sammanhållen informationslösning mellan socialtjänst och sjukvård.

– Jag hade förhoppningar om att resten skulle Socialtjänstdatautredningen lösa. Men när den väl var klar saknades helt skrivningar om överföring av information till hälso- och sjukvården. Det hade inte ens varit med i direktiven, berättar Ewa Jerilgård.

Kommunjurist Helena Meier drog slutsatsen att utredarna lagt så stor vikt vid att bevara patienternas integritet att man inte vågat tackla grundproblemet för vård och omsorg av äldre och multisviktande, trots de senaste fem årens utrednings- och lagstiftningsarbete.

– Vi behöver en teknikoberoende lagstiftning som öppnar vissa luckor i registren, en lag som säkerställer patienternas integritet men ger den information man behöver i sjukvården i en given situation. Den överdrivet stora respekten för integriteten skapar ständigt stora risker för gamla och multisjuka patienter. ”Patienten dog, men med integriteten i behåll.”

Johan Vaktnäs är överläkare i hematologi vid sjukhuset i Varberg. Han är oroad över den vård som erbjuds patienter med akuta leukemier vid länssjukhuset i Halmstad.

– Jag är djupt kritisk till att landstinget inte är berett att betala vad det kostar att sköta dessa patienter på rätt sätt. Jag anser inte att den beredskap som finns i Halmstad är förenlig med medicinskt säker vård, säger Johan Vaktnäs.

Bakgrunden är att landstinget i Halland beslutat att ta hem så mycket regionvård som möjligt. Det innebär bland annat att de akutleukemier som tidigare skickades från Varbergs sjukhus till Sahlgrenska Universitetssjukhuset, nu ska tas om hand vid sjukhuset i Halmstad.

Svensk Förening för Hematologi (SFH) har utvecklat minimikriterier för vård av hematologiska intensivvårdspatienter (akuta leukemier och högmaligna lymfom). I dessa anges bland annat att det ska finnas tillgång till hematologisk specialistkompetens dygnet runt alla veckans dagar.
Underlaget för rekommendationerna bygger på en undersökning som gjordes hösten 2008. Den besvarades av 97 procent av de kliniker i landet som bedriver hematologisk intensivvård.

– Utifrån de svar vi fick föreslog vi ett antal minimikriterier som bör uppfyllas för att ge våra hematologiska patienter i landet en likvärdig, högkvalitativ och säker vård, säger Mats Björeman (bilden), ordförande för kvalitetsutskottet inom SFH.

Att frångå minikriterierna kan medföra livsfara för patienter med akuta leukemier, menar Johan Vaktnäs.

Komplicerad och farlig behandling

– Jag kommer att informera nya patienter med akutleukemi om de förhållanden som råder i Halmstad och starkt rekommendera dem att söka vård på SU där det finns hematologer dygnet runt.

Sedan 1 september 2009 har medicinkliniken vid länssjukhuset i Halmstad länsansvaret för hematologi (akut leukemi och maligna lymfom). Beredskap med hematologer finns på lördagar, söndagar och helgdagar mellan klockan 10.00 till 12.00 (då inte hematologispecialist är medicinbakjour). Övrig tid saknas hematologisk specialistkompetens vid sjukhuset.

Verksamhetsområdeschef är Bengt Sallerfors. Han är även specialist i hematologi.

– Jag har själv ett förflutet i Svensk Förening för Hematologi och är väl medveten om rekommendationerna. De omfattar ju många delar och handlar inte enbart om jourorganisationen. Den beredskap som vi har är framtagen som ett led i en ökad kvalitet och patientsäkerhet. Jag bedömer att de hematologipatienter som kommer till oss får en högkvalitativ och säker vård, säger Bengt Sallerfors.

Han anser att sjukhusets joursystem är säkert och att de goda kontakter som finns med regionsjukvården i Västra Götaland samt i Skåne säkrar kvaliteten.

”Jourlinjerna finns”

I dagens alltmer subspecialiserade sjukvård är det ingen lösning, menar Johan Vaktnäs, att lägga ansvaret på jourer och bakjourer som inte är bekanta med det spektrum av händelser som kan drabba dessa patienter.

– Jag vet av egen erfarenhet hur svårt mina bakjourskollegor i Varberg tycker det är att bedöma och handlägga denna patientgrupp.

Det finns idag inga sanktioner att ta till när någon enhet eller klinik avviker från kvalitetskriterier eller rekommendationer. Men Mats Björeman menar att konsekvenserna ändå kan bli påtagliga.

– Vårdgivare som medvetet avviker från rekommendationerna riskerar naturligtvis badwill och merarbete för att skapa patientsäkerhet med alternativa lösningar.

Halländsk hematologijourlinje avslogs

– Det fanns inget intresse för det, av ekonomiska skäl antar jag. Landstinget sparar pengar på en grupp svårt sjuka patienter som kan botas. Jag tycker det är både medicinsk och etiskt oförsvarbart, säger Johan Vaktnäs.