Utifrån de olika underlagen ska Försäkringskassan sedan göra en arbetsförmågeprofil, med värden för fysisk, psykisk, sensorisk och psykomotorisk funktion. Försäkringskassan prövar därefter förmågan mot kravprofiler för den reguljära arbetsmarknaden.

Den nya modellen testas i mindre skala under hösten 2011 och på ett större antal sjukskrivningsärenden 2012. Efter utvärdering och justering beräknas den sedan införas i full skala under 2013.

Länk till rapporten på Försäkringskassans webbplats

Det finns stor okunskap, menar Jan Lidbeck, om modern smärtfysiologi. Det florerar också en rad vilseledande myter samt en samhällsutveckling som försvårar möjligheterna för smärtpatienter till effektiv behandling och rehabilitering. Priset är skyhöga samhällskostnader, men också ett stort lidande för såväl patienter som läkare som många gånger upplever maktlöshet och frustration.

Obegripligt har blivit begripligt

Var femte svensk drabbas av långvarig smärta. Enligt SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, kostar långvarig smärta samhället 87 miljarder kronor om året.

– Jag hoppas att läkare läser boken och tar till sig den kunskap som faktiskt finns idag och som innebär att många patienter med långvarig smärta skulle kunna få en förklaring till sin problematik och även hjälp till behandling och rehabilitering, säger Jan Lidbeck.

I botten är han specialist i hematologi, men hoppade av en forskarkarriär efter avlagd doktorsavhandling. Trött på akademin sökte han sig till allmänmedicin och blev distriktsläkare i Skåne.

Det blev en stor kulturkrock; ungefär hälften av patienterna på den vårdcentral där han arbetade hade så kallade symtomdiagnoser utan känd orsak.

– Det fanns inte mycket vägledning, jag upplevde att min läkarutbildning hade svikit mig, ingen av mina lärare hade satt sin fot ute i primärvården. Jag försökte kompensera min bristfälliga kunskap med studier i psykiatri så att jag bättre kunde hantera besvärliga möten med smärtpatienter, säger Jan Lidbeck.

”Protesteorin” lever kvar

En av de påstådda förklaringarna till de psykosomatiska patienternas ständiga läkarbesök var den så kallade ”protesteorin”. Smärtpatienternas ständiga klagan var enligt teorin i själva verket en täckmantel för en somatisering av djupt liggande och omedvetna konflikter från tidigare livsupplevelser. Den långvariga smärtan var egentligen ett skydd mot patientens livsångest, och läkarens roll var att passivt lyssna på patientens berättelse.

– Det här var på 80-talet. Men jag vill påstå att den här synen på smärtpatienter fortfarande lever kvar idag, sjukvården är väldigt starkt präglad av ett dualistiskt perspektiv. Många patienter som söker för kroppsliga symtom, men som läkaren inte kan verifiera eller förstå, avfärdas.

Dualistisk människosyn

Jan Lidbeck menar att den dualistiska synen på människan på många sätt har begränsat läkarvetenskapen. Uppdelningen i somatisk och psykiatrisk sjukvård är förlegad och förödande för såväl diagnostik som behandling. Kroppen och medvetandet har ett ömsesidigt och omfattande samspel med varandra, på både kemisk och neural väg. Allt som sker i vårt medvetande sker också i vår kropp.

– Att insinuera och anta att patienter med vad som uppfattas vara oförklarlig smärta, ensidigt lider av psykiska problem och bör hänvisas till psykiatrin är ovetenskapligt. Det finns i dag ny kunskap från smärtfysiologin och kognitiv forskning som innebär ett genombrott för ökad förståelse. De smärtsjuka blir begripliga och det finns neurobiologiska störningar som kan förklara patienternas symtom. Kunskapen om till exempel centralt störd smärtmodulering behöver spridas och implementeras, inte bara i sjukvården utan också under läkarutbildningen, säger Jan Lidbeck.

Han har utbildat över 3.000 läkare i smärtfysiologi, smärtrehabilitering och bemötande. I flera artiklar, bland annat i Läkartidningen, redogör han för den framväxande kunskapen. Responsen har varit stor, inte minst från allmänläkare, menar han.

Okunnighet och nonchalans

I dag arbetar Jan Lidbeck som överläkare vid smärtsektionen på Rehabiliteringskliniken vid Skånes Universitetssjukhus.

Nyligen utkom hans dokumentärroman ”Shamanens sång”. Den handlar om hjärtläkaren Martin Lehman, som trött på en byråkratisk sjukvård och ett kallare samhälle, lämnar Sverige för att arbeta för en FN-organisation i Afrika.

Martin Lehman är änkling och har en vuxen dotter, Johanna som arbetar som sjuksköterska. Läsaren får i en mejlväxling följa dotterns förtvivlade kamp mot oförstående och nonchalanta läkare och myndigheter efter att ha drabbats av en svår whiplashskada i samband med en trafikolycka.

Hennes obegripliga smärta som läkarna inte kan belägga objektivt, väcker aversion hos oförstående läkare och hon förödmjukas, får sin sjukpenning indragen och hennes värld rasar samman.

I boken får läsaren också stifta bekantskap med neurologen Felix Clemens och psykiatern Kuno Böhle samt den cyniske Rutger Jäger, allmänläkare och försäkringskasseläkare. Han blir symbolen för den arrogans och okunskap som många smärtpatienter möter.

– De som inte arbetar i vården har ifrågasatt om det kan gå till så här och om dialogerna verkligen är autentiska. Det är klart att de är tillspetsade och personerna som figurerar är ju karikatyrer, men berättelserna är hämtade från verkligheten. Utifrån den respons jag har fått känner många väl igen sig, både patienter och läkare, säger Jan Lidbeck.

Beslut på felaktiga grunder

Dokumentärromanen beskriver en samhällsutveckling från slutet av 80-talet och fram till idag. Även om Jan Lidbeck är noga med att påpeka att boken inte ska ses som en partipolitisk inlaga, är han kritisk till hur förlegade teorier och statliga direktiv utgjort hinder för smärtpatienter och deras möjligheter till effektiv rehabilitering.

– Den helhetssyn vi kämpat för i sjukvården trasades sönder på 90-talet i samband med att man införde restriktioner i sjukdomsbegreppet. En rad myter har också legat till grund för att felaktigheter om sjukskrivningstal spridits. Skribenter på tidningars ledarsidor har också hjälpt till att underblåsa och förstärka myterna, säger Jan Lidbeck.

Han refererar till Björn Johnson, statsvetare och forskare vid Malmö högskola. Han är författare till boken ”Kampen om sjukfrånvaron” som visar hur ett alltmer polariserat och onyanserat debattklimat ledde politiker att fatta beslut på bristfälliga och i vissa fall direkt felaktiga grunder.

– Det finns studier som visar att den samlade sjukligheten i Västeuropa ser ganska likartad ut, men att man statistiskt döljer de faktiska siffrorna genom att flytta patienter med höga sjuktal till andra försäkringssystem, eller att sjukpensionera dem. Vi kan i Sverige se hur man flyttar över kostnader från det ena systemet till det andra genom att skärpa kraven i sjukskrivningsreglerna och sedan flytta över patienter till a-kassan, säger Jan Lidbeck.

Myter om höga sjukskrivningstal

En av myterna som spreds var att Sverige fick en explosionsartad utveckling vad gäller antalet sjukskrivningar mellan 1996 och 2002. Orsakerna till den höga sjukfrånvaron sades bero på fusk och överutnyttjande, men också på slappa läkare, myglande patienter med diffusa diagnoser och ett alltför generöst sjukförsäkringssystem.

Men forskning kunde visa att närmare 85 procent av ökningen i sjukfrånvaro berodde på att sjukskrivningsperioderna blev längre, inte på att fler blev sjukskrivna. Mellan 1995 och 2005 avvecklade man även hälften av alla smärtkliniker i Skåne.

– En stor andel av de långtidssjukskrivna var smärtpatienter. Vid vår mottagning fick vi väntetider på över ett år som längst. Under den här perioden slimmades även organisationerna och statsbidragen till företagshälsovården minskade kraftigt. Generellt kan man säga att smärtpatienter behandlas som sjukvårdens parias. Samtidigt är det den grupp som rapporterar den sämsta livskvaliteten av alla i hälso- och sjukvården, säger Jan Lidbeck.

Därför ökade de långa sjukskrivningarna

Enligt sociologen Tor Larsson var det två avgörande faktorer som kunde förklara den stora ökningen av de riktigt långa sjukskrivningarna: dels en förändrad lagstiftning som berövade rehabiliteringsaktörerna sina redskap för att få sjukskrivna tillbaka i arbete, dels den försämrade ekonomin i kommunerna som innebar minskade möjligheter till omställning på arbetsplatserna.

– Sammantaget har det lett till att vi fått fler konflikter mellan läkare och patienter, men också mellan specialistläkare med olika syn på orsak och behandling av långvarig smärta. Men det är också konflikterna mellan läkare och myndigheter, framförallt Försäkringskassan, som lämnar offer på flera sidor, säger Jan Lidbeck.

– Jag hoppas att jag med min bok ska kunna bidra till bättre kunskaper om de svårt smärtsjuka, säger Jan Lidbeck.

Läs mer om boken ”Shamanens sång”
Boken ”Shamanens sång- om en oundviklig människa” är utgiven på Arconia förlag.
Du kan läsa mer om bakgrunden till boken, en närmare presentation av författaren samt om långvarig smärta och dess orsaker på:
www.shamanenssang.se

Trots att det finns åtta tidigare sjukintyg och 10 journalbokförda återbesök, vägrade Försäkringskassan godta Anders Svenningssons senaste bedömning att Teres Lundqvist inte klarade av att arbeta heltid på grund av den trötthet som sjukdomen medför, och den extra belastning som en graviditet innebär.

– Therese har haft besvär av MS-trötthet, spänningshuvudvärk och utmattning, vilket är väldigt vanligt vid denna sjukdom. En graviditet innebär en stark belastning på kroppen och hennes MS-trötthet förvärrades av att arbeta i en stressig arbetsmiljö med många tunga lyft. När hon var i vecka 20 sjukskrev jag henne på halvtid, men Försäkringskassan ansåg inte att intyget kunde styrka en medicinsk nedsättning som var av den grad att den begränsade hennes förmåga att arbeta som förskollärare, säger Anders Svenningsson.

Therese hade då arbetat heltid i cirka åtta månader och hennes tidigare sjukskrivningar låg bakåt i tiden. Vid en ny sjukskrivningsperiod har Försäkringskassan som rutin att skicka samtliga bedömningar till myndighetens kontor i Lund.

Anders Svenningsson är märkbart upprörd över Försäkringskassans handläggning och att en anonym handläggare som sitter i Lund, utan personkännedom om såväl patient som läkare och utan närmare insikt i patientens arbetsförhållanden, kan göra en korrekt bedömning.

– När jag fick brevet från Försäkringskassan blev jag både förvånad och arg och ville komma i kontakt med handläggaren. Men det gick inte att nå personen på ett enkelt sätt. Det stod endast ett namn i brevet, inga andra kontaktuppgifter. Jag var tvungen att gå via växeln och ställa mig i en telefonkö. När jag till slut fick prata med handläggaren förklarade jag att det är uppenbart utifrån tidigare dokumentation att jag känner patienten väl och att det fanns starka medicinska skäl för sjukskrivning. Men kort efter samtalet kom ett nytt avslag, säger Anders Svenningsson.

Försäkringskassan menade att sjukintyget var alltför bristfälligt och att bedömningen var gjord utifrån ett telefonunderlag. De menade också att tröttheten tycktes bero på graviditeten och inte på Therese sjukdom.

– Men det var inte alls min bedömning. Jag försökte förklara att det var MS-sjukdomen som låg till grund för tröttheten och att den förvärrades av graviditeten. Men Försäkringskassan ville inte lyssna.

Anders Svenningsson blev nu så upprörd att han bad om ett personligt möte med en handläggare från den lokala Försäkringskassan.

Mötet ägde rum i juli i år. Något nytt framkom egentligen inte, men det var tydligt att handläggaren helst ville ha mätbara fynd. Men trötthet är svårt att objektivt mäta, säger Anders Svenningsson.

En kort tid efter mötet fick Teres beskedet att hennes sjukskrivning nu hade godkänts.
Utan Anders Svenningssons ifrågasättande och envisa påstötningar, skulle ärendet sannolikt ha hamnat bland alla andra ärenden som fått avslag.

– Det vore avsevärt mycket bättre att ha en större interaktion där vi kan lära av varandra. Vi brukar ha regelbundna möten med dem som går på löpande sjukskrivningar och det vore en självklarhet att kunna bjuda in försäkringskassans handläggare för diskussion om det krävs. Men genom att flytta handläggningen till Skåne går det inte att ha en fungerande kommunikation. Jag tycker att det är upprörande, säger Anders Svenningsson.

För Teres Lundqvist, som fick en dotter i september, var handläggsprocessen påfrestande och stressfylld.

– Jag blev väldigt förvånad att försäkringskassan inte beviljade sjukskrivning under min graviditet. Jag har ju tidigare varit sjukskriven då min sjukdom förvärrats, men när handläggaren i Lund tog över fick jag avslag.

Trots att sjukintyget inte beviljades gick Therese ned till halvtid. Det var tufft ekonomiskt och hon plockade ut så många semesterdagar som möjligt för att familjen skulle klara ekonomin.

– Jag var orolig för hur det skulle gå, jag fick även veta att min föräldrapenning skulle sänkas till lägsta nivå som är 80 kronor om dagen. Både jag och min sambo var förtvivlade, vi har hus och barn och inte särskilt höga inkomster. Jag blev både arg och förtvivlad.

I slutet av graviditeten fick Therese ett skov. Hon drabbades av ansiktsförlamning och känselstörningar i händerna.

– Huden på överkroppen är bortdomnad, jag har fortfarande ingen känsel i händerna och jag kan inte känna smaker. Aldrig tidigare har jag drabbats på detta sätt, jag tror att det har at göra med den stress jag utsattes för, säger Therese.

– Jag tänker på alla patienter som inte framhärdar och som inte har en läkare bakom sig som orkar bråka och ifrågasätta Försäkringskassans beslut. Uppenbart är att Försäkringskassan har gjort en felaktig bedömning, säger Anders Svenningsson.

Marie Wedin, som nu kandiderar till ordförandeposten i Läkarförbundet är otålig att få saker att hända.

– De dåligt fungerande IT-systemen är ett gissel som vi i facket måste engagera oss mycket mer i innan läkarna tröttnar helt av frustration och resignerar. Vi är mycket nära den gränsen nu.

– Jag tror på idén med regelbundna IT-ronder där IT-experter och läkare tillsammans använder systemen i verkligheten och lär sig hantera och förbättra tekniken tillsammans.

2006 fick du Dagens Medicins Stora Debattpris med motiveringen: “En person vars stora engagemang ständigt skapar debatt och står för tydlighet när så många andra i sjukvården är otydliga”.

Påverka svensk sjukvård

Hur viktig är media för att föra ut Läkarförbundets kärnfrågor? Kommer du exempelvis att synas mer i TV-rutan i framtiden än Eva Nilsson-Bågenholm om du blir ordförande?

– Det är väldigt viktigt att vårt arbete uppmärksammas ute i samhället, men det är inget självändamål att hamna i debattprogram och TV-soffor, men förhoppningsvis kommer jag att synas lite mer om vi lyckas föra ut de viktiga sjukvårdspolitiska frågorna bättre, även om det inte är i TV som sjukvårdspolitiken främst förändras.

– Vill man påverka svensk sjukvård så gäller det att övertyga landstingspolitiker, Socialstyrelsen, som är tillsynsmyndighet, Socialdepartementets sakkunniga, regering och riksdag och andra beslutsfattare.
Har man en genomtänkt politik går det att påverka, menar Marie Wedin.

Skärpt ton mot överbeläggningar

– Under de två senaste åren har Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket skärpt tonen när det gäller bristen på vårdplatser och överbeläggningar. Det är ett direkt resultat av vårt engagemang under många år och våra reportage i Sjukhusläkaren. Senaste exemplet är den hårda kriktiken mot Danderyds sjukhus där myndigheterna gjort oanmälda inspektioner och från 2011 överväger att tvinga sjukhuset att göra skriftliga riskbedömningar vid överbeläggningar, något som vi föreslagit.

På senare tid har hon också, när hon träffat sjukvårdens beslutsfattare, märkt ett ökat intresse för behovet av fler specialister i öppenvården, kommunöverläkare i äldresjukvården och en mer jämlik sjukvård.

Marie Wedins förslag om en medicinskt behovsstyrd behandlingsgaranti istället för dagens vårdgarantier har också börjat vinna fotfäste. Förra sjukvårdsministern, Ylva Johansson, som nu är ansvarig för sjukvårdsfrågor inom den rödgröna alliansen, förespråkar idag en medicinsk vårdgaranti enligt Marie Wedins modell och även inom Socialdepartementet finns intresse för förslaget.

Ledarskapet en ödesfråga

Men den stora ödesfrågan för läkarna, menar Marie Wedin, är ledarskapet inom sjukvården.
När hon 2005 stack ut hakan och sade att läkare är bäst lämpade att leda sjukvården fanns det de som tyckte att hon var för rebellisk, men Marie Wedin fick starkt stöd av läkarkåren och efter något år lade sig stormen. Hennes åsikter som då vållade så stort rabalder är idag mainstream.

I Läkarförbundets nyligen publicerade undersökning ”Chef i vården” framgår att cirka 80 procent av de läkare som är verksamhetschefer anser att läkare har särskilt goda förutsättningar att inneha chefsrollen och att läkare i större utsträckning bör bli chefer. I undersökningen framgår också att en stor majoritet av dem som inte är chefer tycker detsamma.

Det behövs starka lokalföreningar

Det fria vårdvalet har lett till ökad privatisering, något som kommer att ställa Läkarförbundet inför nya utmaningar.
2001 satt Marie Wedin, som facklig arbetstagarrepresentant, i styrelsen i det bolagiserade Helsingborgs lasarett och vet vad som väntar. Den erfarenheten, säger hon, har övertygat henne om att det i framtiden kommer att behövas starka lokalföreningar inom Läkarförbundet med erfarna företrädare, som är kliniskt aktiva och kunniga om sjukvårdens vardag.

– Privatiseringen innebär många nya utmaningar för facket. Vi kommer att möta annorlunda partsförhållanden, där vi ställs inför uppgiften att väga för- och nackdelar i nya och mer varierande anställningsvillkor. En speciell utmaning blir att upprätthålla facklig medvetenhet hos medlemmarna i en allt mer fragmenterad hälso- och sjukvård.

– Efter mina snart tio år och fyra avtalsrörelser i förbundets Förhandlingsdelegation och som ordförande i Arbetslivsgruppen har jag också lärt mig hur Läkarförbundets styrka och förhandlingsposition är helt avhängig starka och beslutsamma lokalföreningar som kan sköta förhandlingar om läkares löner och arbetsvillkor på plats och därtill stödja medlemmarna till att ta eget ansvar vid lönesamtal och arbetsplatsträffar.

Förankring ger legitimitet

Det har kommit kritik i flera olika sammanhang från enskilda företrädare för Sveriges Yngre Läkares förening som menar att Läkarföbundets lokalföreningar styrs av alltför ålderstigna människor och att organisationen behöver förnyas.

– Det får stå för kritikerna. Jag har inte sett någon saklig kritik på vad som görs fel i lokalföreningarna och vad de skulle göra istället. Födelsebevis är inget bra mått på vad man kan uträtta fackligt. Det är viktigt att lokalföreningen styrs av såväl yngre som äldre läkare. Ju bredare förankring desto större legitimitet för föreningens argument.

Klinisk kunskap och lokal erfarenhet ovärderlig

– I den vardagliga fackliga diskussionen respekterar motparten oftast klinisk erfarenhet och kunskap om lokala förhållanden. Jag är överläkare med 30 års klinisk erfarenhet och 15 års erfarenhet av löneförhandling för yngreläkare, distriktsläkare och sjukhusläkare. Jag har också suttit i bolagsstyrelse som arbetstagarrepresentant och vet vilken enorm nytta det är att ha lokalföreningar med erfarna förtroendevalda på arbetsplatsen.

– Ett slarvigt eller okunnigt analyserat protokoll eller avtal kan försätta kollektivet i en stor och dyr knipa många år framöver, medan en facklig företrädare med kunskap och god förankring kan förbättra såväl arbetsmiljön som lönen.
Just nu pågår en utredning om Läkarförbundets organisation. Vad säger du om den, du är ju för förändring?

– I en organisation som Läkarförbundet är det viktigt att alla delföreningar känner sig representerade på ett bra sätt. När kartan nu ritas om vad det gäller privatiseringar, storsjukhus och regionbildningar så finns det all anledning att söka en framsynt strategi för förbundet.

– Det är alltid lärorikt att fundera över hur man gör och om det kan göras på bättre sätt, men omorganisationer kostar mycket energi och ska användas med måtta och efter moget övervägande.

Primärvården behöver mer resurser

Marie Wedin vill bryta gränserna och skulle gärna se fler specialister och nya strukturer i den öppna vården utanför sjukhusen.

– Kostnadsjakten i sjukhusvården har gjort att många svårt sjuka människor hänvisats till primärvården. Det behövs ett förbättrat samarbete mellan allmänläkarna och sjukhusläkarna för dessa patientgrupper.

– Jag tror att det är väldigt viktigt att primärvården stärks i sin roll som basen i sjukvården och här måste jag vara lite självkritisk. Här har jag nog inte lyckats förklara min syn på fler specialister i öppenvården. Vad jag ser framför mig är en förstärkt öppenvård där olika specialister hjälps åt för att möta framtidens behov.

Patienträttighetslag

2006 krävde Marie Wedin, i en ledare i Sjukhusläkaren, en patienträttighetslag, som hon menade vore bättre än dagens vårdgaranti.

Förslaget fick mindre genomslag i media än hennes larmsignaler om att läkarkåren höll på att marginaliseras, men idag är patientens rättigheter på allas läppar och i regeringens nya budget aviseras en ny patientlag.

Du har i tio år representerat Sverige i den Europeiska Överläkarföreningen, AEMH, där du engagerat dig i frågan om ett nytt arbetstidsdirektiv, men även när det gäller patientens villkor. Vad är på gång?

– Ministerrådet har nyligen enats om ett förslag till ett nytt direktiv som ska regelera patienternas rättigheter inom EU. Det förslaget ska nu behandlas av EU-parlamentet. Det kan dröja några år innan man enas, men alla verkar idag ha insett att patientens rättigheter måste regleras i lag, så det finns all anledning att vara optimist.

Det fria vårdvalet

Marie Wedin är för vårdvalssystemet, men menar att det måste konstrueras så att vården av äldre och långvarigt sjuka förbättras.

– Det får inte bli som i Stockholm där svårt sjuka i socioekonomiskt utsatta områden förfördelas till förmån för små blessyrer och banala åkommor i innerstan.

Läkarens arbetsmiljö viktig för patientsäkerheten

En undersökning av Synovate gjord för Sjukhusläkarföreningen 2009 visar att 40 procent av läkarna funderat på att lämna sjukvården. En lång rad arbetsmiljöundersökningar visar också på stort missnöje och frustration inom läkarkåren. Vad betyder det för sjukvården och vad är dina förslag för att komma tillrätta med problemen?

– Tidstjuvarna i sjukvården blir fler för varje år och arbetet som läkare blir alltmer inrutat. Många läkare mår dåligt på grund av bristande inflytande över det egna arbetet. Risken är att stressen och tidspressen gör läkare ointresserade av verksamhetsutveckling och chefskap vilket vore fatalt ur patientsäkerhetssynpunkt.

Många menar att de politiska partierna duckar när det gäller sjukvårdens långsiktiga finansiering. Vilka är problemen och vad behöver göras tycker du?

– Vi står inför stora problem när den stora gruppen 40-talister uppnår pensionsåldern, samtidigt som människor äldre än 80 år förväntas öka från dagens 17 procent till 25 procent år 2050. Det betyder att sjukvården måste priorietera och då är det viktigt att samhället spelar med öppna kort. Idag har drygt 400.000 svenskar privata sjukförsäkringar och vi har en i vissa delar mycket ojämlik sjukvård i landet. Patienterna och vi som arbetar inom sjukvården måste få definierat ett skattefinansierat medicinskt basåtagande.

– För mig är det ett rättmätigt krav att medborgarna i förväg får veta var gränsen för skattefinansierad sjukvård går. I annat fall kommer tilltron till den offentligt finansierade sjukvården att urholkas. Utöver samhällets medicinska basåtagande tycker jag att det är rimligt att du som individ kan komplettera och uppgradera med hälsobefrämjande åtgärder, likväl som att du har rätt att köpa konsumtionsvaror.

Marie Wedin privat

Vad gör du när du inte
engagerar dig fackligt eller arbetar som ortoped?
– Spelar tennis, simmar eller pysslar i trädgården.
Vad gör dig glad?
– Långa oförbrukade dagar.
Vad gör dig upprörd?
– Bedrägligheter.
Om du fick önska dig något, vad skulle det vara?
– Att ta med min mamma, min familj, mina bröder och deras familjer på en gemensam resa till Palmyra i Syrien.
Vilken person har betytt mest för dig?
– Min familj.

Redan i regeringsförklaringen nämnde statsministern att en ny patientlag ska införas. I budgetpropositionen framgår att den nya lagen ska samla och tydliggöra vårdgivarnas skyldigheter mot patienterna, och ange former för hur patienter snabbt och enkelt kan få invändningar mot vården prövade.

Regeringen konstaterar att det finns skillnader mellan landstingen vad gäller lika rätt till vård, som bland annat beror på hur nationella riktlinjer följs. Socialstyrelsen lämnade i våras en förstudie till regeringen om hur kunskapsstyrningen av sjukvården kan förbättras. Regeringen förbereder nu förslag om bland annat utveckling av indikatorer och former för att följa upp hur de nationella riktlinjerna tillämpas.

I ett avsnitt om den demografiska utvecklingen gör regeringen bedömningen att det går att klara vård och omsorg för det ökande antalet äldre, utan begränsningar i det offentliga åtagande eller stora höjningar av skatter och avgifter. Målen ska klaras genom effektiviseringar, anser regeringen.

Budgetförslaget innehåller inga besked om möjligheten för sjukhusspecialister att etablera egna mottagningar i öppen vård, mer än att utredaren Toivo Heinsoos betänkande fortfarande bereds i regeringskansliet.

Övriga nyheter:
• 114 miljoner kronor avsätts till utveckling och införande av IT-stöd för bättre läkemedelsanvändning samt implementering av den nationella cancerstrategin
• Medel avsätts till forskning inom diabetes, neurovetenskap och epidemiologi
• HSAN får sänkta anslag då Socialstyrelsen tar över alla ärenden kring indragna legitimationer och behörigheter. TLV får ökade anslag på 14 mkr/år för bland annat generikatillsyn.

Flera patienter skriver om hur läkemedlen inneburit att de kunnat fortsätta arbeta och ha ett aktivt liv. ”Undrar hur mycket samhället har tjänat på att jag får den dyra medicinen. Jag kunde arbeta 75% fram till pensionen, och nu tar jag hand om min svage demente make hemma.” skriver en reumatiker. En läsare kopplar frågan till politisk retorik kring läkemedel: ”Förutom den enorma vinsten för den drabbade individen tjänar samhället på lägre sjukskrivning och mindre sjukhusvistelser. MEN då politikerna har bestämt att vi måste stoppa ’de skenande läkemedelskostnaderna’ ser vi nu att allt fler nekas fungerande behandling”.

Flera läsare tycker att det är dags att avskaffa landstingen. ”Vården skall vara lika för alla i hela landet. Låt staten överta ansvaret för sjukvården i landet.”, lyder en kommentar, medan en annan menar att bilden är komplex: ”Det är inte bara landstingen som ”väljer bort”. Så många som en tredjedel av MS-patienterna gör uppehåll i sin medicinering oftast på grund av biverkningar (Se Dagens Medicin). Ska landstingen finansiera dyra läkemedel om de inte används som avses. Problemet är att läkare ibland sätter tuffare behandlingsmål än patienterna.”

TT hakade snabbt på med en nyhet i kortform som togs upp av många lokalredaktioner i landet. Nerikes Allehanda frågade varför hälften så många reumatiker behandlas med biologiska läkemedel i Örebro som i Skåne. Bristen på reumatologer sågs som en förklaring, vilket inte alla läsare höll med om. ”Jag har haft RA i 6 år nu och biologisk medicin har varit på tapeten två gånger i mitt fall men blivit stoppat av en av överläkarna på reumatologen med hänvisning till att min kropp inte varit helt nedbruten ännu. Nu är min kropp helt nedbruten, jag kan inte gå, använda mina händer etc, och så har jag blivit benskör av allt kortison jag fått äta. Nu när min kropp är förstörd har jag fått löfte att prova biologisk medicin igen men fan trot, jag har fått det löftet tillbakadraget förr. Sanningen stavas PENGAR…” skrev en läsare.

Helsingborgs Dagblad sökte å sin sida svaret på varför patienter i Skåne använder mer biologiska läkemedel än riksgenomsnittet.”Vi har sett att antal vårdtillfällen och vårddagar på sjukhus har minskat med mer än 50 procent hos reumatikerna. Sjukskrivningarna inom gruppen har också minskat ordentligt”, säger Region Skånes medicinska rådgivare Ann Christin Andersson i artikeln.

Dagens Apotek frågade SKL:s Göran Stiernstedt om varför det är så stora skillnader mellan landstingen. Till tidningen säger han att landstingen inte är tillräckligt bra på att omfördela medel mellan olika verksamheter. Han hänvisar till att läkemedelskostnaderna för hjärt-kärl-patienter minskat och menar att detta borde skapa utrymme för de biologiska läkemedlen.

Läkemedelsvärlden citerar reumatologen Johan Bratt, som pekar på risken för att pengarna inte alltid räcker till läkemedel när budgeten ligger på kliniknivå. ”Man kan stå i en situation där man får välja mellan att ge ett nytt, dyrt, väldigt effektivt läkemedel till en patient och kanske få dra ner personalkostnaderna”, säger han.

Många läsarkommentarer skrevs även efter Marie Wedins debattartikel på Brännpunkt i Svenska Dagbladet den 17/9. ”Men det finns ingen i toppen som vågar ta känsliga beslut och stå för öppna prioriteringar och transparens. Istället läggs detta ansvar på den enskilde läkaren som sitter med patienten framför sig. Detta ansvar blir naturligtvis tungt om läkaren känner solidaritet med sin patient och fungerar som dennes advokat gentemot systemet.” skriver en läsare. Under rubriken Dödsdom om du bor i fel landsting lyder kommentaren: ”Har själv jobbat med medicinska-demokratiska prioriteringar i landstingsvärlden, men det är oerhört svårt. Som dotter till en numera av sjukdom avliden mor, kan jag konstatera att landstingstillhörighet kan utgöra skillnaden mellan liv och död. Det är en sak att sitta vid sitt skrivbord eller på sin tjänstestol och göra dessa prioriteringar, men handlar det om en anhörigs möjlighet till överlevnad, spelar det ingen roll.”

Särläkemedlet Kuvan och förvaltningsrättens beslut att gå på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets linje att läkemedlet inte ska ingå i läkemedelsförmånen tas upp av en läsare: ”Nu hindras tillgång till medlet av enbart prisskäl, trots att samhällskostnaden för behandlingen minskar till måttlig genom bortfall av tidigare dyr betydligt sämre, svårt begränsande kostbehandling. Brist på medic. kompetens är uppenbar i förmånsverk och förvaltningsdomstol.”

En annan kommentar framhåller att inte bara nationell läkemedelsgaranti, behandlingsgaranti och vårdgaranti behövs, utan även en nationell taxa för privatpraktiserande läkare. Andra tar upp sjukvårdens finansiering, egenavgifter för lättare åkommor och privata sjukvårdsförsäkringar som kan komplettera den offentliga finansieringen. Även läkemedelsindustrin bär ett ansvar, framhåller en läsare: ”Problemet är att solidarisk finansiering också utnyttjas av läkemedelsindustrin. Forskning, liksom kliniska prövningar etc. kostar, vilket i hög grad styr medvetna satsningar, men företag ändrar regelbundet förpackningar för att kunna höja priserna i ett välfärdsland.”

Man tog även bort de sex kryssrutor som tidigare skulle fyllas i vid heltidssjukskrivning. Istället skulle läkaren beskriva patientens arbetsuppgifter mer utförligt, samt redogöra för hur sjukdomen begränsade patientens förmåga eller aktivitet; vad kan patienten trots sjukdom göra?

– De hårda handläggningsrutinerna vid Försäkringskassan drabbar patienter, men även läkare hårt. Vi tvingas ägna oss åt krånglig formalia som stjäl tid från patienterna, dessutom är kraven från Försäkringskassan orimliga, säger Hans Thörn.

Han är specialist i allmänmedicin och barnpsykiatri och har de senaste åren arbetat vid Dalabergs vårdcentral i Uddevalla.

– Försäkringskassan har inte tilltro till läkares bedömningsförmåga, dessutom är det många gånger svårt att förmedla det försäkringskassan efterfrågar. Psykiatriska beskrivningar kan bli ganska torra och torftiga. En patient med ångest till exempel, hur ska jag som läkare kunna avgöra hur mycket ångest patienten har och kvantifiera den?, säger Hans Thörn.

Många patienter han träffar lider av trötthet, men trötthet finns inte som ett skäl till sjukskrivning.

– Det finns dock patienter där proppen har gått ur och som inte har någon energi kvar, många får svåra psykiska problem med somatiska symtom. Det handlar om en rad olika faktorer som samspelar och som leder fram till sjukdom. Försäkringskassan har en snäv biologisk syn på sjukdom och deras mallar och sätt att tänka stämmer inte överens med vårt arbetssätt och den kunskap som vi har, säger Hans Thörn.

Det finns idag studier som talar för att människors sårbarhet för många sjukdomar ökar vid hög och okontrollerbar stressbelastning.

– Vi vet i dag att psykisk ohälsa kan öka risken för somatiska sjukdomar som cancer och depression. Som läkare möter jag ofta patienter med symtom som har en komplex bakgrund, och att kunna formulera en funktionsnedsättning på organnivå är ibland inte möjligt, säger Hans Thörn.

Han upplever att det finns ett stort glapp mellan det han som läkare uppfattar i mötet med patienten och det han kan och hinner skriva ned i ett standardiserat sjukintyg.

Onödigt ifrågasättande skapar misstro

Runt om i landet pågår ett omfattande arbete för att förbättra de medicinska underlagen till Försäkringskassan. Ylva Elm är allmänläkare på vårdcentralen Linden i Katrineholm och ordförande i Landstinget Sörmlands sjukskrivningskommitté. Sedan 2009 har landstinget arrangerat gemensamma utbildningar för läkare och handläggare på Försäkringskassan. Syftet är att förbättra kommunikationen och skapa en bättre samsyn kring utformningen av intygen.

– Vi har haft cirka 25 utbildningsomgångar där vi diskuterat synpunkter och brister i det medicinska underlaget. Försäkringskassan är en myndighet som styrs av bland annat förvaltningslagen, många frågor är krångliga och byråkratiskt formulerade. Läkare förstår inte heller alltid vad Försäkringskassan efterfrågar. Samtidigt är det viktigt att också läkare kan förklara för handläggare utan medicinsk utbildning hur funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar påverkar arbetsförmågan. Förhoppningen är att vi ska kunna mötas kring dessa frågor, säger Ylva Elm.

Hon har även deltagit i ett nationellt projekt: Informationsväg Försäkringskassan-Vården, IFV. Syftet har varit att förbättra det medicinska underlaget samt skapa förutsättningar för att det ska kunna överföras elektroniskt till Försäkringskassan.

– Vi har utgått från det befintliga intyget och försökt att förtydliga och förenkla så långt det är möjligt inom nuvarande lagstiftning, man kan säga att e-intyget är en något bättre version av det nuvarande underlaget, säger Ylva Elm.

Framförallt handlar det om en tydligare rubriksättning och utformning av förklarande hjälptexter i underlaget. Men i stort innehåller e-intyget samma information som finns i dagens blankett.

”Vi har begränsats av lagen och tidspressen”

I dag är det medicinska underlaget en pappersblankett från Försäkringskassan (FK7263). Senast oktober 2011 ska samtliga landsting i Sverige kunna skicka 90 procent av sina sjukintyg elektroniskt till Försäkringskassan.

Under våren har de första testerna gjorts i Uppsala.

– Det är fantastiskt roligt att de har lyckats så väl och att den lösning som tagits fram i projektet och som nu testas i Uppsala, säger Peter Lindgren, projektledare för IFV.

Syftet med e-intyg är att slippa pappershanteringen av blanketter och skapa förutsättningar för intyg av högre kvalitet och en snabbare handläggning av sjukskrivningsärenden. Läkare ska förhoppningsvis också spara tid vid ifyllandet av intygen samt slippa lägga onödig tid på kompletteringar av intyg.

– Man kan inte skicka iväg ett e-intyg innan informationen har fyllts i, vilket minskar behovet av kompletteringar. Genom en fråga-svar funktion kan sjukvården och Försäkringskassan kommunicera med varandra genom en elektroniskt snabbmeddelandefunktion. Läkaren kan skicka en fråga om det aktuella sjukskrivningsärendet och få snabbare svar från Försäkringskassan än idag. Förhoppningsvis bidrar även denna typ av funktion till att minska tolkningsproblemen, säger Peter Lindgren.

Han vill gärna understryka att IFV-projektet inte är slutet på förbättringsarbetet av intygen.

– Vi kommer att arbeta vidare med förbättringar steg för steg i kommande projekt. Samarbetet mellan oss och Försäkringskassan har bara blivit bättre ju mer vi arbetat tillsammans, och jag vill påstå att möjligheterna nu finns för att åstadkomma långt mycket mer än vad vi nu gjort, säger Peter Lindgren.

Ett stort problem för många läkare idag är att det inte går att komma åt journalen samtidigt som man skriver ett sjukintyg.

– Det är jättekrångligt. Man måste stänga ned intyget för att kunna se uppgifterna i journalen, detta hoppas jag man åtgärdar, säger Anna-Karin Stridsman, ordförande för Sjukhusläkarföreningen i Norrbotten.

Problemet kan lösas, menar Peter Lindgren.

– Om landstingen och journalsystemleverantörerna följer våra så kallade BÖR-krav, så kommer läkaren att kunna nå intyg från journalen och journalanteckningen från intyget. Från projektet kan vi dock inte ställa det som ett SKALL-krav, men hela effektiviseringsvinsten för landstinget ligger i att man följer BÖR-kraven, säger Peter Lindgren.

Genom att koppla sjukintyget till journalsystemet har vårdgivaren möjlighet att ge tillgång till andra stöd som HSA-katalogen och försäkringsmedicinska beslutsstödet.

Ulf Hallgårde är öron- näsa- och halsläkare och arbetar idag som projektledare för sjukskrivningsmiljarden i Region Skåne.

Han är tveksam till att landstingen verkligen har möjlighet att skapa moderna gränssnitt i alla journalsystem.

– Även om vi har en bra gemensam kravspecifikation, så har vi minst 21 olika journalsystem i landstingen. Fortfarande handlar det om de olika landstingens val av lösningar. Gör man en ”billig” lösning så kan det bli samma problem som nu att man till exempel inte kan växla mellan fönster. Dessutom finns det en risk att det blir kvalitetsskillnader mellan landstingen, säger Ulf Hallgårde.

Tillsammans med Ylva Elm har han varit med i arbets- och styrgruppen inom ramen för IFV-projektet.
– Under lång tid har sjukvården och Försäkringskassan pratat förbi varandra. Enligt en undersökning håller många av sjukintygen låg kvalitet, samtidigt får välformulerade intyg en felaktig bedömning av Försäkringskassans handläggare, så kvalitetsbristerna finns på bägge sidor, säger Ulf Hallgårde.

”Försäkringskassans ambitioner för låga”

– SKL har drivit ett ambitiöst utvecklingsarbete, men de ramar som Försäkringskassan har givit har tyvärr varit ytterst begränsade. Bakgrunden är att sjukvården och Försäkringskassan haft helt olika ambitioner i projektet.

Försäkringskassan missar en historisk chans och utnyttjar inte den stora potential som finns för att utveckla och höja kvaliteten, inte bara på det medicinska underlaget, utan på hela sjukskrivningsprocessen.

För Försäkringskassan handlade det om teknikaliteter, att på sikt slippa pappershanteringen och snabba upp handläggningstiden. Tyvärr var man endast beredd att jobba med förhållandevis små kvalitetsförbättringar, säger Ulf Hallgårde.

Han jämför med resebranschen och menar att det skulle vara omöjligt att boka en flygresa på internet till en stad utan flygplats, eller en hemresa före utresedatum, systemet skulle direkt larma att något är fel.

– Det finns en enorm utvecklingspotential, men vi utnyttjar inte den kunskap och teknik som finns till fullo. Det borde vara en självklarhet att systemet kan ge feedback om intyget inte är korrekt. Ibland används felaktigt diagnoskod Z711 som betyder person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs. Det är också möjligt att skriva från och till datum i fel ordning utan att systemet larmar, säger Ulf Hallgårde.

Han menar att detta delvis kan kompenseras i journalsystemet, men borde ha skett i samverkan mellan vårdens och Försäkringskassans system.

Har krävt modernare kommunikationsplattform

Han har arbetat hårt för att öka precisionen i det medicinska underlaget. Till exempel skulle han gärna vilja att det var möjligt att förtydliga när diagnosen eller själva behandlingen är orsaken till sjukskrivningen.

– Det kan till exempel vara en cellgiftsbehandling som patienten mår dåligt av och som gör att han eller hon inte kan arbeta, inte själva cancersjukdomen. Eller om en patient lider av snedställd stortå, hallux valgus, och får problemet åtgärdat efter en operation, så är det inte alls säkert att patienten kan gå eller belasta foten. Så det är viktigt att man skiljer på diagnos och behandling så att man inte sjukskriver på fel grunder, säger Ulf Hallgårde.

I dag görs heller ingen skillnad på sjukskrivningstid när en patient genomgår en höft- eller knäoperation, trots att det generellt tar mycket längre tid att återkomma i arbete efter en knäoperation jämfört med en höftoperation.

– Det skulle behövas specifika riktlinjer för hur länge man rimligen bör vara sjukskriven efter dessa kirurgiska operationer.

Högst på den framtida önskelistan står dock ett mycket förenklat sjukintyg för de riktigt korta sjukskrivningarna. Idag är minst sjuttio procent av patienterna tillbaka på jobbet, innan man hunnit titta på intygen. En del av den hanteringen borde kunna förenklas, säger Ulf Hallgårde.

– Vi kan se att de tre viktigaste delarna i det medicinska underlaget som rör DFA-kedjan, Diagnos, Funktionsnedsättning samt Aktivitetsbegränsning, inte fylls i korrekt eller så saknas obligatoriska uppgifter helt. Med de nya sjukförsäkringsreglerna är kraven på de medicinska underlagen mycket högre än tidigare, säger Elinor Johansson, samverkansansvarig vid Försäkringskassan i Varberg.

Dialog och rutiner

En förmiddag i veckan får läkare och annan sjukvårdspersonal möjlighet att ställa frågor till handläggaren och diskutera ärenden som rör sjukskrivningsprocessen.

– Uppgifterna i läkarintyget är avgörande för i vilken utsträckning de kan vara underlag för beslut om sjukpenning. När läkarintygen brister i kvalitet krävs kompletteringar vilket leder till en ökad arbets­insats från såväl Försäkringskassan som för läkarna, dessutom förlorar man dagar i rehabiliteringskedjan, säger Elinor Johansson.

Samarbetet är ett projekt inom ramen för den så kallade ”sjukskrivningsmiljarden”, en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen. Syftet är också att skapa förutsättningar så att medicinska underlag kan överföras elektroniskt mellan vården och Försäkringskassan och att beslut är baserade på rätt information. Tanken är att hanteringen av sjukskrivningsärenden ska ske snabbare och att processen blir likvärdig över landet.

– Handläggaren som finns tillgänglig på Varbergs sjukhus står till förfogande för hela sjukhuset, men finns för tillfället mest på ortopeden där behovet är som störst. Men det är också den specialitet som står för flest antal sjukskrivningar inom sjukhuset, säger Elinor Johansson.

”Klar diagnos” räcker inte

Att exempelvis skriva ”patienten opererad och klarar inte av att arbeta” eller ”klar diagnos” räcker inte som information. Om en läkare skriver att ”kan inte arbeta som städare” eller ”klarar inte av heltidsarbete som chaufför”, har läkaren inte tagit ställning till hur sjukdomen begränsar individens förmåga eller aktivitet.

– Generellt är ortopeder väldigt kortfattade i sina beskrivningar. Det räcker inte med att skriva diagnosen, vi vill ha en beskrivning av hela DFA-kedjan, hur diagnosen påverkar funktionen och arbetsförmågan och vilka begränsningar som finns. Vi vill ju gärna se att individen får hjälp att eventuellt hitta andra arbetsuppgifter och förhoppningsvis kunna vara kvar eller återvända till arbetslivet, säger Elinor Johansson.
Det ligger en hel del i den kritik som Försäkringskassan fört fram, menar Björn Jacobson, ortoped vid Varbergs sjukhus.

– Det finns helt klart obligatoriska uppgifter som vi missar och generellt har vi varit dåliga på att närmare beskriva, inte bara yrket, utan vad det innebär och hur det påverkar arbetsförmågan och den medicinska rehabiliteringen, säger Björn Jacobson.

Han uppskattar att Försäkringskassans handläggare är på plats och att det skapas förutsättningar för en personlig kontakt och dialog. När handläggaren inte finns på plats kan sjukvårdspersonalen skriva ned sina frågor eller funderingar och lägga dem i en låda som sedan handläggaren besvarar.

– Det är skillnad på att bedöma funktion och aktivitet. Och här kan vi bli bättre på att ta hjälp av sjukgymnast, arbetsterapeut och kuratorer för att bedöma aktivitet och restarbetsförmåga. Om en patient har ett funktionsbortfall på grund av exempelvis en partiell förlamning, så kan det ju ändå finnas en aktivitetsförmåga, säger Björn Jacobson.

Han tycker att kommunikationen mellan läkare och Försäkringskassans handläggare förbättrats och att förståelsen för varandras kompetenser ökat.

Olika kulturer ska mötas

Utredaren Jan Bröms tar upp sjukskrivningsprocessen en rapport till Riksrevisionen, som presenterades i vintras. I korthet menar han att läkarens roll ska tonas ner när det gäller långa sjukskrivningar.

– Läkare är inte experter på att bedöma vad som är friskt och går att utveckla i arbetslivet. Det bedöms bättre av försäkringskassan eller en arbetsmarknadsmyndighet, säger han.

Jan Bröms tänker sig en modell där läkarens roll vid långa sjukskrivningar begränsas till att skriva ett medicinskt underlag, som kan vara betydligt mer kortfattat än dagens intyg.

– Ofta är det inte diagnosen i sig som avgör en individs arbetsförmåga. Det handlar om att se individens möjligheter och hitta en praktisk lösning för att han eller hon ska kunna göra nytta i produktionssystemet. Där är läkarna falska auktoriteter, menar Jan Bröms.

Däremot ser Jan Bröms läkarens roll som central när det gäller korta sjukskrivningar, upp till tre veckor. Där kan läkaren bestämma själv och försäkringskassan kopplas bort helt. Men samtidigt ska inte alla läkare ha rätt att sjukskriva, tycker han.

– Det behövs någon slags peer review av läkare som sjukskriver, kanske ett slags auktorisation. Detta för att undvika ”reservoarpenne-läkare” som sitter ute på stan och sjukskriver på löpande band.

Jan Bröms tankar om sjukskrivningsprocessen är en del av en utredning med syftet att utarbeta förslag för att göra sjukförsäkringen mer försäkringsmässig. Troligen tas den upp som ett av flera underlag i den utredning av socialförsäkringarna som regeringen tillsatte i slutet av april. Utredningen arbetar fram till 2013.

Läs Jan Bröms rapport till Riksrevisionen här.

Vad tycker du? Kommentera gärna artikeln och ge din röst under veckans fråga.

Kollen på övertid och jourtid behöver förbättras

Kompensation för föräldralediga

Mer klinisk utbildning på läkarprogrammet