Man tog även bort de sex kryssrutor som tidigare skulle fyllas i vid heltidssjukskrivning. Istället skulle läkaren beskriva patientens arbetsuppgifter mer utförligt, samt redogöra för hur sjukdomen begränsade patientens förmåga eller aktivitet; vad kan patienten trots sjukdom göra?

– De hårda handläggningsrutinerna vid Försäkringskassan drabbar patienter, men även läkare hårt. Vi tvingas ägna oss åt krånglig formalia som stjäl tid från patienterna, dessutom är kraven från Försäkringskassan orimliga, säger Hans Thörn.

Han är specialist i allmänmedicin och barnpsykiatri och har de senaste åren arbetat vid Dalabergs vårdcentral i Uddevalla.

– Försäkringskassan har inte tilltro till läkares bedömningsförmåga, dessutom är det många gånger svårt att förmedla det försäkringskassan efterfrågar. Psykiatriska beskrivningar kan bli ganska torra och torftiga. En patient med ångest till exempel, hur ska jag som läkare kunna avgöra hur mycket ångest patienten har och kvantifiera den?, säger Hans Thörn.

Många patienter han träffar lider av trötthet, men trötthet finns inte som ett skäl till sjukskrivning.

– Det finns dock patienter där proppen har gått ur och som inte har någon energi kvar, många får svåra psykiska problem med somatiska symtom. Det handlar om en rad olika faktorer som samspelar och som leder fram till sjukdom. Försäkringskassan har en snäv biologisk syn på sjukdom och deras mallar och sätt att tänka stämmer inte överens med vårt arbetssätt och den kunskap som vi har, säger Hans Thörn.

Det finns idag studier som talar för att människors sårbarhet för många sjukdomar ökar vid hög och okontrollerbar stressbelastning.

– Vi vet i dag att psykisk ohälsa kan öka risken för somatiska sjukdomar som cancer och depression. Som läkare möter jag ofta patienter med symtom som har en komplex bakgrund, och att kunna formulera en funktionsnedsättning på organnivå är ibland inte möjligt, säger Hans Thörn.

Han upplever att det finns ett stort glapp mellan det han som läkare uppfattar i mötet med patienten och det han kan och hinner skriva ned i ett standardiserat sjukintyg.

Onödigt ifrågasättande skapar misstro

Runt om i landet pågår ett omfattande arbete för att förbättra de medicinska underlagen till Försäkringskassan. Ylva Elm är allmänläkare på vårdcentralen Linden i Katrineholm och ordförande i Landstinget Sörmlands sjukskrivningskommitté. Sedan 2009 har landstinget arrangerat gemensamma utbildningar för läkare och handläggare på Försäkringskassan. Syftet är att förbättra kommunikationen och skapa en bättre samsyn kring utformningen av intygen.

– Vi har haft cirka 25 utbildningsomgångar där vi diskuterat synpunkter och brister i det medicinska underlaget. Försäkringskassan är en myndighet som styrs av bland annat förvaltningslagen, många frågor är krångliga och byråkratiskt formulerade. Läkare förstår inte heller alltid vad Försäkringskassan efterfrågar. Samtidigt är det viktigt att också läkare kan förklara för handläggare utan medicinsk utbildning hur funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar påverkar arbetsförmågan. Förhoppningen är att vi ska kunna mötas kring dessa frågor, säger Ylva Elm.

Hon har även deltagit i ett nationellt projekt: Informationsväg Försäkringskassan-Vården, IFV. Syftet har varit att förbättra det medicinska underlaget samt skapa förutsättningar för att det ska kunna överföras elektroniskt till Försäkringskassan.

– Vi har utgått från det befintliga intyget och försökt att förtydliga och förenkla så långt det är möjligt inom nuvarande lagstiftning, man kan säga att e-intyget är en något bättre version av det nuvarande underlaget, säger Ylva Elm.

Framförallt handlar det om en tydligare rubriksättning och utformning av förklarande hjälptexter i underlaget. Men i stort innehåller e-intyget samma information som finns i dagens blankett.

”Vi har begränsats av lagen och tidspressen”

I dag är det medicinska underlaget en pappersblankett från Försäkringskassan (FK7263). Senast oktober 2011 ska samtliga landsting i Sverige kunna skicka 90 procent av sina sjukintyg elektroniskt till Försäkringskassan.

Under våren har de första testerna gjorts i Uppsala.

– Det är fantastiskt roligt att de har lyckats så väl och att den lösning som tagits fram i projektet och som nu testas i Uppsala, säger Peter Lindgren, projektledare för IFV.

Syftet med e-intyg är att slippa pappershanteringen av blanketter och skapa förutsättningar för intyg av högre kvalitet och en snabbare handläggning av sjukskrivningsärenden. Läkare ska förhoppningsvis också spara tid vid ifyllandet av intygen samt slippa lägga onödig tid på kompletteringar av intyg.

– Man kan inte skicka iväg ett e-intyg innan informationen har fyllts i, vilket minskar behovet av kompletteringar. Genom en fråga-svar funktion kan sjukvården och Försäkringskassan kommunicera med varandra genom en elektroniskt snabbmeddelandefunktion. Läkaren kan skicka en fråga om det aktuella sjukskrivningsärendet och få snabbare svar från Försäkringskassan än idag. Förhoppningsvis bidrar även denna typ av funktion till att minska tolkningsproblemen, säger Peter Lindgren.

Han vill gärna understryka att IFV-projektet inte är slutet på förbättringsarbetet av intygen.

– Vi kommer att arbeta vidare med förbättringar steg för steg i kommande projekt. Samarbetet mellan oss och Försäkringskassan har bara blivit bättre ju mer vi arbetat tillsammans, och jag vill påstå att möjligheterna nu finns för att åstadkomma långt mycket mer än vad vi nu gjort, säger Peter Lindgren.

Ett stort problem för många läkare idag är att det inte går att komma åt journalen samtidigt som man skriver ett sjukintyg.

– Det är jättekrångligt. Man måste stänga ned intyget för att kunna se uppgifterna i journalen, detta hoppas jag man åtgärdar, säger Anna-Karin Stridsman, ordförande för Sjukhusläkarföreningen i Norrbotten.

Problemet kan lösas, menar Peter Lindgren.

– Om landstingen och journalsystemleverantörerna följer våra så kallade BÖR-krav, så kommer läkaren att kunna nå intyg från journalen och journalanteckningen från intyget. Från projektet kan vi dock inte ställa det som ett SKALL-krav, men hela effektiviseringsvinsten för landstinget ligger i att man följer BÖR-kraven, säger Peter Lindgren.

Genom att koppla sjukintyget till journalsystemet har vårdgivaren möjlighet att ge tillgång till andra stöd som HSA-katalogen och försäkringsmedicinska beslutsstödet.

Ulf Hallgårde är öron- näsa- och halsläkare och arbetar idag som projektledare för sjukskrivningsmiljarden i Region Skåne.

Han är tveksam till att landstingen verkligen har möjlighet att skapa moderna gränssnitt i alla journalsystem.

– Även om vi har en bra gemensam kravspecifikation, så har vi minst 21 olika journalsystem i landstingen. Fortfarande handlar det om de olika landstingens val av lösningar. Gör man en ”billig” lösning så kan det bli samma problem som nu att man till exempel inte kan växla mellan fönster. Dessutom finns det en risk att det blir kvalitetsskillnader mellan landstingen, säger Ulf Hallgårde.

Tillsammans med Ylva Elm har han varit med i arbets- och styrgruppen inom ramen för IFV-projektet.
– Under lång tid har sjukvården och Försäkringskassan pratat förbi varandra. Enligt en undersökning håller många av sjukintygen låg kvalitet, samtidigt får välformulerade intyg en felaktig bedömning av Försäkringskassans handläggare, så kvalitetsbristerna finns på bägge sidor, säger Ulf Hallgårde.

”Försäkringskassans ambitioner för låga”

– SKL har drivit ett ambitiöst utvecklingsarbete, men de ramar som Försäkringskassan har givit har tyvärr varit ytterst begränsade. Bakgrunden är att sjukvården och Försäkringskassan haft helt olika ambitioner i projektet.

Försäkringskassan missar en historisk chans och utnyttjar inte den stora potential som finns för att utveckla och höja kvaliteten, inte bara på det medicinska underlaget, utan på hela sjukskrivningsprocessen.

För Försäkringskassan handlade det om teknikaliteter, att på sikt slippa pappershanteringen och snabba upp handläggningstiden. Tyvärr var man endast beredd att jobba med förhållandevis små kvalitetsförbättringar, säger Ulf Hallgårde.

Han jämför med resebranschen och menar att det skulle vara omöjligt att boka en flygresa på internet till en stad utan flygplats, eller en hemresa före utresedatum, systemet skulle direkt larma att något är fel.

– Det finns en enorm utvecklingspotential, men vi utnyttjar inte den kunskap och teknik som finns till fullo. Det borde vara en självklarhet att systemet kan ge feedback om intyget inte är korrekt. Ibland används felaktigt diagnoskod Z711 som betyder person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs. Det är också möjligt att skriva från och till datum i fel ordning utan att systemet larmar, säger Ulf Hallgårde.

Han menar att detta delvis kan kompenseras i journalsystemet, men borde ha skett i samverkan mellan vårdens och Försäkringskassans system.

Har krävt modernare kommunikationsplattform

Han har arbetat hårt för att öka precisionen i det medicinska underlaget. Till exempel skulle han gärna vilja att det var möjligt att förtydliga när diagnosen eller själva behandlingen är orsaken till sjukskrivningen.

– Det kan till exempel vara en cellgiftsbehandling som patienten mår dåligt av och som gör att han eller hon inte kan arbeta, inte själva cancersjukdomen. Eller om en patient lider av snedställd stortå, hallux valgus, och får problemet åtgärdat efter en operation, så är det inte alls säkert att patienten kan gå eller belasta foten. Så det är viktigt att man skiljer på diagnos och behandling så att man inte sjukskriver på fel grunder, säger Ulf Hallgårde.

I dag görs heller ingen skillnad på sjukskrivningstid när en patient genomgår en höft- eller knäoperation, trots att det generellt tar mycket längre tid att återkomma i arbete efter en knäoperation jämfört med en höftoperation.

– Det skulle behövas specifika riktlinjer för hur länge man rimligen bör vara sjukskriven efter dessa kirurgiska operationer.

Högst på den framtida önskelistan står dock ett mycket förenklat sjukintyg för de riktigt korta sjukskrivningarna. Idag är minst sjuttio procent av patienterna tillbaka på jobbet, innan man hunnit titta på intygen. En del av den hanteringen borde kunna förenklas, säger Ulf Hallgårde.

– Vi kan se att de tre viktigaste delarna i det medicinska underlaget som rör DFA-kedjan, Diagnos, Funktionsnedsättning samt Aktivitetsbegränsning, inte fylls i korrekt eller så saknas obligatoriska uppgifter helt. Med de nya sjukförsäkringsreglerna är kraven på de medicinska underlagen mycket högre än tidigare, säger Elinor Johansson, samverkansansvarig vid Försäkringskassan i Varberg.

Dialog och rutiner

En förmiddag i veckan får läkare och annan sjukvårdspersonal möjlighet att ställa frågor till handläggaren och diskutera ärenden som rör sjukskrivningsprocessen.

– Uppgifterna i läkarintyget är avgörande för i vilken utsträckning de kan vara underlag för beslut om sjukpenning. När läkarintygen brister i kvalitet krävs kompletteringar vilket leder till en ökad arbets­insats från såväl Försäkringskassan som för läkarna, dessutom förlorar man dagar i rehabiliteringskedjan, säger Elinor Johansson.

Samarbetet är ett projekt inom ramen för den så kallade ”sjukskrivningsmiljarden”, en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen. Syftet är också att skapa förutsättningar så att medicinska underlag kan överföras elektroniskt mellan vården och Försäkringskassan och att beslut är baserade på rätt information. Tanken är att hanteringen av sjukskrivningsärenden ska ske snabbare och att processen blir likvärdig över landet.

– Handläggaren som finns tillgänglig på Varbergs sjukhus står till förfogande för hela sjukhuset, men finns för tillfället mest på ortopeden där behovet är som störst. Men det är också den specialitet som står för flest antal sjukskrivningar inom sjukhuset, säger Elinor Johansson.

”Klar diagnos” räcker inte

Att exempelvis skriva ”patienten opererad och klarar inte av att arbeta” eller ”klar diagnos” räcker inte som information. Om en läkare skriver att ”kan inte arbeta som städare” eller ”klarar inte av heltidsarbete som chaufför”, har läkaren inte tagit ställning till hur sjukdomen begränsar individens förmåga eller aktivitet.

– Generellt är ortopeder väldigt kortfattade i sina beskrivningar. Det räcker inte med att skriva diagnosen, vi vill ha en beskrivning av hela DFA-kedjan, hur diagnosen påverkar funktionen och arbetsförmågan och vilka begränsningar som finns. Vi vill ju gärna se att individen får hjälp att eventuellt hitta andra arbetsuppgifter och förhoppningsvis kunna vara kvar eller återvända till arbetslivet, säger Elinor Johansson.
Det ligger en hel del i den kritik som Försäkringskassan fört fram, menar Björn Jacobson, ortoped vid Varbergs sjukhus.

– Det finns helt klart obligatoriska uppgifter som vi missar och generellt har vi varit dåliga på att närmare beskriva, inte bara yrket, utan vad det innebär och hur det påverkar arbetsförmågan och den medicinska rehabiliteringen, säger Björn Jacobson.

Han uppskattar att Försäkringskassans handläggare är på plats och att det skapas förutsättningar för en personlig kontakt och dialog. När handläggaren inte finns på plats kan sjukvårdspersonalen skriva ned sina frågor eller funderingar och lägga dem i en låda som sedan handläggaren besvarar.

– Det är skillnad på att bedöma funktion och aktivitet. Och här kan vi bli bättre på att ta hjälp av sjukgymnast, arbetsterapeut och kuratorer för att bedöma aktivitet och restarbetsförmåga. Om en patient har ett funktionsbortfall på grund av exempelvis en partiell förlamning, så kan det ju ändå finnas en aktivitetsförmåga, säger Björn Jacobson.

Han tycker att kommunikationen mellan läkare och Försäkringskassans handläggare förbättrats och att förståelsen för varandras kompetenser ökat.

Olika kulturer ska mötas

Utredaren Jan Bröms tar upp sjukskrivningsprocessen en rapport till Riksrevisionen, som presenterades i vintras. I korthet menar han att läkarens roll ska tonas ner när det gäller långa sjukskrivningar.

– Läkare är inte experter på att bedöma vad som är friskt och går att utveckla i arbetslivet. Det bedöms bättre av försäkringskassan eller en arbetsmarknadsmyndighet, säger han.

Jan Bröms tänker sig en modell där läkarens roll vid långa sjukskrivningar begränsas till att skriva ett medicinskt underlag, som kan vara betydligt mer kortfattat än dagens intyg.

– Ofta är det inte diagnosen i sig som avgör en individs arbetsförmåga. Det handlar om att se individens möjligheter och hitta en praktisk lösning för att han eller hon ska kunna göra nytta i produktionssystemet. Där är läkarna falska auktoriteter, menar Jan Bröms.

Däremot ser Jan Bröms läkarens roll som central när det gäller korta sjukskrivningar, upp till tre veckor. Där kan läkaren bestämma själv och försäkringskassan kopplas bort helt. Men samtidigt ska inte alla läkare ha rätt att sjukskriva, tycker han.

– Det behövs någon slags peer review av läkare som sjukskriver, kanske ett slags auktorisation. Detta för att undvika ”reservoarpenne-läkare” som sitter ute på stan och sjukskriver på löpande band.

Jan Bröms tankar om sjukskrivningsprocessen är en del av en utredning med syftet att utarbeta förslag för att göra sjukförsäkringen mer försäkringsmässig. Troligen tas den upp som ett av flera underlag i den utredning av socialförsäkringarna som regeringen tillsatte i slutet av april. Utredningen arbetar fram till 2013.

Läs Jan Bröms rapport till Riksrevisionen här.

Vad tycker du? Kommentera gärna artikeln och ge din röst under veckans fråga.

Kollen på övertid och jourtid behöver förbättras

Kompensation för föräldralediga

Mer klinisk utbildning på läkarprogrammet

Får vi råd med vård? Så lyder temat för Sjukhusläkarföreningens symposium den 15 april, på föreningens årliga fullmäktigemöte. Sjukhusläkarföreningen har samlat tre tunga sakkunniga som talare: Per Borg, ordförande för kommissionen om välfärdens finansiering, Anders Ekholm, analyschef på socialdepartementet och Anders Klevmarken, prof. emer. i ekonometri i Uppsala.

Tillsammans belyser de gapet mellan behov och resurser i framtiden sjukvård och alternativ till hur det kan hanteras.

Fullmäktigemötet diskuterar även inkomna motioner från Sjukhusläkarföreningens lokalavdelningar. Till exempel önskar Göteborgs Sjukhusläkarförening en grundlig diskussion om läkarens uppgift att sjukskriva, mot bakgrund av diskussionen om förändringarna i sjukförsäkringen och Försäkringskassans nya regler.

Andra motioner berör läkares övertid och jourtid, den kliniska delen av läkarutbildningen och lönebortfall vid föräldraledighet.

Han är deltidsanställd som brandman och har även ett eget importföretag. Som egen företagare har han inte råd att vänta i en lång vårdkö och förlora arbetsinkomst och viktiga kundrelationer.
– Om jag inte själv hade varit aktiv och tillbringat massor av tid med att försöka få hjälp, hade jag kanske fått operera mig först i maj eller juni nästa år. Nu kommer jag sannolikt att opereras i september eller början av oktober. Det innebär att jag kan komma igång och arbeta på heltid igen och samhället slipper långa sjukskrivningskostnader.

Det är en politisk skandal med dessa långa köer och väntetider, säger Sten Jacobson.
Det var i april när han spelade tennis som han plötsligt drabbades av akuta smärtor i sitt högra knä. Han haltade av banan och sökte sig nästa vardag till sin vårdcentral.

Efter att ha fått inflammationsdämpande läkemedel skickades han hem igen med en deltidssjukskrivning och rekommendationen att vila. Men den akuta smärtan kom tillbaka och Sten Jacobson insisterade då på att få göra en MR-undersökning.
– Det fick jag inte, men vårdcentralens läkare skickade mig på en slätröntgen och efter det fick jag i början av augusti en remiss till Capio Lundby sjukhus, säger Sten Jacobson.

Men att vänta minst tre månader på ett första besök i specialistvården, och sedan ytterligare en lång väntan på operation, det kunde inte Sten Jacobson tänka sig.
– Jag tyckte att det var jättejobbigt. Jag kunde gå, men haltade och hade smärtor i knäet. Det påverkade min arbetsförmåga, men också mitt humör. Jag kände mig nedstämd och bestämde mig för att på egen hand försöka fixa mitt knä, säger Sten Jacobson.

Han vände sig till OrthoCenter i Göteborg, en privat ortopedisk specialistklinik som tidigare drevs under namnet IFK-kliniken.
Sten Jacobson betalade 1.000 kronor ur egen ficka för en undersökning och fick av en ortoped veta att han sannolikt drabbats av en meniskskada.
– Det var fantastiskt skönt att komma till en duktig knäspecialist. De remitterade mig snabbt vidare till en privat MR-klinik för att fastställa diagnosen, säger Sten Jacobson.

Han fick beskedet att kostnaden för MR-undersökningen skulle han få betala privat, även den eventuella operationen. Totalt cirka 20.000 kronor.
Sten Jacobson var beredd att ta kostnaden, även om det skulle svida ekonomiskt. Men i samma veva blev han tipsad av en privatläkare att vända sig till Vårdslussen i Västra Götalandsregionen.

– Jag hade ingen aning om vad det var. Men när jag väl ringde dit fick jag veta att jag hade möjligheter att få hjälp. Kostnaderna för MR-undersökningen skulle jag själv få betala, men sedan kunde jag på egen hand söka kliniker med ledig kapacitet och få operationen betald via Vårdslussen.

Jag blev jätteförvånad, jag trodde att man bara kunde få hjälp om vårdgivaren inte uppfyllde vårdgarantitiden på 90 dagar, säger Sten Jacobson.
Han började leta på webbplatsen www.vantetider.se och hittade flera kliniker i Stockholm med möjlighet att ta emot honom med kort varsel.

– Men en handläggare på Vårdslussen tipsade mig istället om Movement, en privat ortopedkirurgisk klinik i Halmstad som har avtal med landstinget i Halland och som konstigt nog inte fanns med på förteckningen på webben. Jag fick veta att det var närmare dit och att de var skickliga och hade korta väntetider, säger Sten Jacobson.
I slutet av augusti gjorde han sin MR-undersökning vid en privat klinik i Göteborg. Han fick med sig en faktura på 2.800 kronor som han skulle betala privat.

– Jag kände mig besviken på min vårdcentral så jag ringde dit igen och efter påtryckningar lovade de att betala min MR-undersökning. Hade jag inte varit kritisk och legat på, hade jag med stor sannolikhet fått betala allt själv, säger Sten Jacobson.

Resultatet från MR-undersökningen har nu skickats till Movement i Halland och nu väntar Sten på en operationstid. Det preliminära beskedet är att han ska opereras i slutet av september eller i början av oktober.
– Min läkare på vårdcentralen trodde som jag, att man inte kunde få hjälp annat än om vårdgivaren inte uppfyllde vårdgarantin. Men nu har jag fått både MR-undersökningen och snart min operation betald långt innan vårdgarantin börjat gälla, säger Sten Jacobson.

Han är förvånad att hans vårdcentral redan från början inte informerade honom om Vårdslussen.
– Utan tips från en privatläkare hade jag i värsta fall tvingats betala 20.000 kronor ur egen ficka. Nu får jag snabb hjälp inom den privata vården, och slipper betala ur egen ficka. Så här borde det inte få gå till, säger Sten Jacobson.

FLF har i samarbete med Försäkringsförbundet initierat ett utbildningsprogram i fyra steg. Deltagande i kurserna är obligatoriskt för MR enligt rekommendation av Försäkringsförbundet. De fyra stegen omfattar heldagskurser i
1. Introduktion av försäkringsmedicin, gällande olika typer av försäkringar
2. Medicinsk Invaliditet enligt gällande Tabellverk
3. Sambandsfrågor
4. Arbetsoförmåga.

Förutom kurserna pågår ett kontinuerligt utbildningsprogram genom två föreningsmöten per år. Etiska riktlinjer har utformats och antagits av FLF, Försäkringsmedicinska Sällskapet och Svensk Försäkringsläkarförening.

Det är bolagens personskadereglerare som fattar beslut efter att ha bildat sig en samlad bild av situationen, där den medicinska bedömningen ingår som en del. Juridiskt sett är MR inte opartisk, men i samband med Finansinspektionens (FI) rapport 2003 hade man, enligt de samtal vi förde med FI, inte funnit att det fanns grund för att påstå att MR inte var objektiva i sina bedömningar.

I detta sammanhang byttes också benämningen försäkrings-, förtroende- och sakkunnigläkare ut mot medicinsk rådgivare.
Namnändringen syftade till att ta bort ”läkare” eftersom MR ger råd i medicinska frågor, men utövar inte läkaryrket i vanlig bemärkelse.
Vi MR har flera gånger påtalat att vi skulle uppskatta att få en tillsynsmyndighet i t.ex. Socialstyrelsen, men därifrån har man inte ansett sig kunna ta sig an uppdraget. Vi hoppas verkligen att denna fråga skall få sin lösning – vi har inget att dölja.
Uppdraget som MR innebär att man från skrivet material i form av journaler, intyg och andra handlingar skall göra bedömning av akuttid, sambandsfrågor, skadebetingad medicinsk invaliditet och skadebetingad arbetsoförmåga.

Tillvägagångssättet är detsamma som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Patient- och Läkemedelsförsäkringen och Försäkringskassan tillämpar.

Metoden är prövad i domstol och bedömd som tillförlitlig och, när det gäller sambandsfrågor, inte underordnad en personlig kontakt med den försäkrade.
Domstolsärendena innebär också en viss kvalitetskontroll då osakliga och oseriösa bedömningar riskerar att avslöjas. MR har inget egenintresse i vilket utslaget blir i ett försäkringsärende, utan agerar alltid efter principen att göra en objektiv medicinsk bedömning helt oberoende av ovidkommande faktorer.

– Det har länge efterfrågats ett beslutsstöd för sjukskrivningar. Tidigare har sjukskrivningsprocessen vilat på godtycklighet och enskilda läkares tyckanden. Det är inte rimligt. Nu får vi förhoppningsvis en mycket tidigare och mer rättssäker sjukskrivningsprocess, säger Christer Olofsson.

– Det nya nu vad gäller beslutstödet är att vi för en gångs skull har vänt oss till de kliniker som arbetar med patienterna. Med till exempel ortopeder och kirurger och andra specialistläkare har vi diskuterat olika problem som ligger till grund för att kunna sätta en mer korrekt diagnos. Genom att göra detta har vi fått en betydligt bättre bild av hur man faktiskt kan sjukskriva på ett sätt som ger rätt till ersättning i sjukförsäkringen, säger Christer Olofsson.

Han menar att det är lika självklart att man som läkare behöver ha en vägledning i sjukskrivningsprocessen, som att man slår i Fass när man ska kontrollera läkemedelsdoser.
– Man ska som läkare inte behöva uppleva att det känns obehagligt att träffa en patient i en sjukskrivningssituation, säger Christer Olofsson.

Som behandlande läkare är man ganska utlämnad, menar han. När det kommer en patient som av olika skäl inte längre förmår arbeta och som lider av personliga svårigheter är det lätt att tycka synd om patienten. Det kan för patienten handla om relationsproblem, en svår skilsmässa; problem som egentligen inte är medicinska, men som man lägger över på ett försäkringsmedicinskt system, menar Christer Olofsson.

– Vi bjuder på en massa problem genom att vi erbjuder för långa sjukskrivningar. Det är inte rimligt att man är sjukskriven i flera månader och år för att man har problem av olika slag som inte hör hemma i sjukvården, säger Christer Olofsson.
Andelen långtidssjukskrivna och förtidspensionerade har kraftigt ökat genom åren. I dag är cirka 10 procent av den arbetsföra befolkningen förtidspensionerade, det kostar samhället cirka 40 miljarder kronor.

I genomsnitt träffar varje läkare i Sverige en person om dagen där sjukskrivning är aktuellt.
– Förr löste man svårigheter genom att må dåligt och bita ihop, eller ta stöd av sina anhöriga. Men idag vänder man sig till sin läkare och vill bli sjukskriven, säger Christer Olofsson.

I Tyskland och Holland sjukskriver inte den behandlande läkaren utan lämnar över ansvaret till företagshälsovården. Där arbetar specialutbildade läkare i försäkringsmedicin med att bedöma funktions- och arbetsförmåga. Är det en modell att ta efter?
– Det är ett svårhanterligt system. Holland har lika långa sjukskrivningstider som vi har, så det har inte hjälpt särskilt mycket., säger Christer Olofsson.
Det finns, menar han omöjliga och besvärliga människor i arbetslivet som inte fungerar tillsammans med andra. Det är synd om dem, menar han, men de ska inte ”kränkas” genom att sjukskrivas.

– Alla blir missnöjda och förlorar på detta. Den medicinska professionen ska ta hand om det som den faktiskt kan, nämligen ställa diagnos, vårda och bota. När man sjukskriver en patient ska det vara som en del av behandling och fylla en vettig funktion, säger Christer Olofsson.

Men vad gör man då med alla människor som faktiskt blir sjuka av olika problem som sorg och existentiella svårigheter. Människor som får en depression på grund av skilsmässa, eller lider av en oförmåga att hantera alla de krav som idag ställs på en individ? Medicinska skäl och arbetsmarknadsskäl kan ju också gå in i varandra.
– Det är så klart ett problem, men det handlar om att i mycket större utsträckning etablera strukturer och metoder för att systematiskt göra rätt från början. Att hjälpa människor till rätt ställe. Ett tidigt engagemang minskar risken för att individer hamnar i utdragna och ineffektiva rehabiliteringsprocesser, säger Christer Olofsson.

Regeringen inför nu en rehabiliteringskedja som innebär att den som är sjukskriven, men anses ha arbetsförmåga efter tre månader, ska pröva annat arbete hos arbetsgivaren om individen inte klarar sitt gamla jobb. Är detta en bra åtgärd, enligt din mening?
– Möjligen kan det bli något bra, men det är korta tider det handlar om och den stora frågan är väl om det finns tillräckligt med resurser och rehabiliteringsinsatser som kan ta hand om detta. Risken är väl kanske att det blir företagshälsovården som får ta hand om problematiken, säger Christer Olofsson.

Sedan 1 mars gäller ett nytt läkarintyg som är anpassat till det nya försäkringsmedicinska beslutsstödet. I det nya intyget ska läkaren beskriva på vilket sätt sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet. Läkaren ska också ange vilka arbetsuppgifter som den sjuke inte bedöms kunna utföra. Om den behandlande läkaren bedömer att förmågan kommer att vara nedsatt längre tid än vad som anges i beslutsstödet, ska det finnas en utförlig motivering till detta.
– Beslutstödet kommer att omfatta cirka 100 diagnoser, säger Christer Olofsson.

– Det förutsätts att försäkringsbolagen och Försäkringskassan tillvaratar den försäkrades intressen och är objektiva i sin bedömning. Men i den stund du inte är nöjd med ett beslut, står du ensam mot en hel statsapparat, säger Gunilla Bring, specialistläkare i rättsmedicin och en av initiativtagarna till Försäkringsmedicinska Kollegiet.

Hon har länge engagerat sig i försäkringsmedicinska ärenden. Gunilla Bring är idag pensionär, men har en bakgrund som forskare vid det snart avvecklade Arbetslivsinstitutet. 1996 disputerade hon på en avhandling om whiplashrelaterade skador vid Institutionen för allmänmedicin vid Umeå universitet.

– Idag arbetar jag enbart med försäkringsmedicinska uppdrag som sakkunnig åt juridiska ombud som företräder skadade. Det är slående vilken slagsida som råder när det gäller den enskildes möjligheter att få rätt mot Försäkringskassan. Detta är ett gigantiskt problem, säger Gunilla Bring.

Om man vill överklaga ett beslut till länsrätten, är det mycket svårt att få ersättning för juridiskt stöd eller fortsatt medicinsk utredning, menar hon.
– Och i länsrätten möter du en Försäkringskassa som kraftsamlar alla sina resurser både juridiskt och medicinskt, för att vinna. Är man som patient inte nöjd med länsrättens beslut kan man begära prövningstillstånd hos kammarrätten. Men de ärenden där man som enskild person har fått prövningstillstånd de senaste åren, går att räkna på den ena handens fingrar, säger Gunilla Bring.

– Försäkringskassan däremot får regelbundet prövningstillstånd när de lider nederlag i länsrätten. Och för alla dem som äntligen lyckas få rätt i länsrätten, är risken stor att Försäkringskassan överklagar beslutet. Det innebär då en lång väntan innan ärendet kommer upp i kammarrätten, och då går oftast kammarrätten på Försäkringskassans linje. Domstolen har en mycket större tilltro till en myndighet än till en enskild person, säger Gunilla Bring.

I 17 år arbetade Tomas Alsbro som distriktschef inom försäkringsbranschen. I ett slag förändrades hans liv då han 1991 var med om en trafikolycka och drabbades av en halsryggs- och ryggmärgsskada. Ett flertal specialistläkare undersökte honom och uttalade sig både skriftligen och muntligen om sambandet mellan trafikolyckan, de skador Tomas Alsbro hade ådragit sig och hur de negativt påverkade hans arbets- och funktionsförmåga.

– Det spelar ingen roll hur många specialistläkare och behandlande läkare som uttalar sig och skriver intyg. De väger väldigt lätt när Försäkringskassan skickar handlingarna till en försäkringsläkare som i värsta fall kan vara en gynekolog och vars yttrande väger tyngre än vad yttrandena från specialistläkare gör, säger Tomas Alsbro, vice ordförande i Försäkringsmedicinska Kollegiet.
Han är idag sjukpensionär och ägnar sig i mån av kraft med frågor som rör försäkringsmedicin. Framförallt vill han använda sina dyrköpta erfarenheter för att hjälpa andra skadade i ett vad han kallar ”ett djupt rättsosäkert system”.

Ingen tar ansvar

– Jag möter dagligen skadade och deras anhöriga som i förtvivlan försöker få rättelse. När de som sista utväg vänder sig till Justitieombudsmannen får de beskedet att JO inte gör några medicinska bedömningar. Socialstyrelsen har inget tillsynsansvar och Justitiekanslern slår ifrån sig.

Själv har han prövat att överklaga Försäkringskassans beslut och fått avslag i domstol. Han förlorade därmed ersättning från de privata och allmänna försäkringarna. Dessutom fick han betala rättegångskostnaderna efter att ha stämt försäkringsbolaget.
– Det hela slutade med att jag blev skyldig mina försäkringsgivare en halv miljon kronor. Jag och min familj fick lämna ett handikappsanpassat hus på grund av att vi inte längre hade råd att betala räkningarna. Jag skulle vilja påstå att det jag var med om symboliserar väl hur systemet fungerar.

Jag träffade aldrig försäkringsläkarna eftersom de anser att de då skulle förlora sin objektivitet. Men de har ju redan tappat objektiviteten eftersom de är ekonomiskt bundna och beroende av sin arbetsgivare, säger Tomas Alsbro.
Det borde vara en självklarhet, menar han, att alla läkare är tydliga med vilka eventuella bindningar och ekonomiska intressen de har som kan påverka objektiviteten.
– Men det gäller tydligen inte försäkringsläkare. Det är fullständigt orimligt att de inte kan ställas till ansvar precis som andra läkare.

Men när man pratar med Socialstyrelsen så är de kritiska till att försäkringsläkare ska hamna under tillsynslagen. Istället vänder de sig till sina så kallade vetenskapliga råd. Studerar man vilka som ingår i de här råden och tittar på deras koppling till försäkringsbolagen, då blir man mörkrädd, säger Tomas Alsbro.

Det finns ledamöter, menar han, i Socialstyrelsens vetenskapliga råd, som anlitas som sakkunniga i domstol. Samtidigt som de har kopplingar till försäkringsbranschen.
– Det finns ingen skadad eller funktionshindrad som nuddat vid tanken att använda dessa ledamöter som sakkunniga för sin sak. Det är fullständigt obegripligt att Socialstyrelsen eller domstolarna inte reagerar. Men när vi frågar Socialstyrelsen så svarar de bara att det åvilar varje ledamot att själv uppge bindningar. Om de inte gör det så kan Socialstyrelsen inte göra så mycket. Det är det svar vi får, säger Tomas Alsbro.

Han är också upprörd över att cirka hälften av ledamöterna i Trafikskadenämnden, som är ett av regeringen utsett organ som behandlar trafikskador, kommer från försäkringsbolagen.

– I nämnden sitter också representanter med ägarintressen i försäkringsbolag, som till exempel HSB och Riksbyggen. Det betyder att alla i Trafikskadenämnden har starka kopplingar till den skadades juridiska motpart. Det räcker med att studera begreppet jäv för att inse att denna nämnd är ett partsintresse. Den leds av en lagman från kammarrätten, att denne lagman inte reagerar över jävsproblematiken understryker hur rättsosäkert systemet är, säger Tomas Alsbro.

Tomas Timander är specialistläkare i allmänmedicin och en av medlemmarna i Försäkringsmedicinska Kollegiet. Sedan 1989 driver han en privat smärtmottagning på Kungsgatan i Stockholm.
Han träffar dagligen patienter med kroniska smärttillstånd, många av dem har bistra erfarenheter av hur Försäkringskassa och Försäkringsbolag hanterat deras ärenden.

Undervisar Advokatsamfundet

Med åren har Tomas Timander blivit alltmer intresserad av försäkringsmedicin, och är idag den ende läkaren i Sverige som undervisar i ämnet för Advokatsamfundet.
Han anlitas också av patienters juridiska ombud som vittne eller sakkunnig i domstol i försäkringsmedicinska frågor.
– Det är helt uppenbart att man behöver tilldela resurser så att enskilda ska kunna hävda sin rätt gentemot myndigheter, det är en rättsäkerhetsfråga. Det är inte frågan om den store som slår på den lille, utan om en jätte som slår på en som redan är sjuk och svag, säger Tomas Timander.

Om inte systemet ändras så kommer allmänheten och även andra läkare att helt tappa förtroende för försäkringsläkarna. En läkares uppgift kan inte vara att gå myndigheternas vägar, menar han.
– Det var inte det vi utbildade oss till när vi en gång skulle bli läkare.
Vår uppgift är ju att stötta, trösta, hjälpa och i viss mån bota, säger Tomas Timander.

Försäkringsläkarna på Försäkringskassan är tjänstemän och har per definition inte en läkartjänst. De är bara rådgivare och har inte en beslutsfattande funktion.
– De träffar heller inte patienterna. Därför kan de inte stå under tillsyn. Trots det uttalar de sig ändå i kraft av sin läkarlegitimation. Detta är rättsvidrigt, säger Tomas Timander.

Han är starkt kritisk till hur försäkringsläkarna agerar gentemot de behandlande läkarna. Under de senaste åren har han bara vid två tillfällen lyckats få kontakt med ansvarig försäkringsläkare.
– När jag fått besked om att det brustit i det underlag jag skickat in, har jag sökt försäkringsläkaren för att få veta hur jag kan rätta till bristerna. Men jag får sällan svar och lyckas inte etablera någon kontakt, trots att jag ringer och skriver. Sedan får patienten ett brev där det står att man dragit in sjukpenningen, säger Tomas Timander.

Varken Gunilla Bring, Tomas Alsbro eller Tomas Timander tror att den nya roll som försäkringsläkarna nu ska få som försäkringsmedicinska rådgivare, kommer att innebära någon stor förändring i praktiken.
– Det är ett nomenklaturbyte för att slippa undan frågan om tillsynsansvaret. Och även fortsättningsvis har de försäkringsmedicinska rådgivarna en bindning av både administrativ och ekonomisk natur. De är alltså inte objektiva, menar de.

Oroväckande centralstyrning

– Det som också är oroande är att de försäkringsmedicinska rådgivarna nu ska ta över all utbildning av läkare och handläggare, allt ska vara styrt från Försäkringskassan centralt.
Jag liknar den vid en uppfostringsanstalt där vi som läkare tvingas rätta oss efter nytt beslutstöd och nya riktlinjer som många gånger saknar förankring i verkligheten, säger Gunilla Bring.

Hon tar whiplash som ett exempel. Enligt det nya beslutsstödet bör personer som drabbats av en whiplashskada vara sjukskriven högst tre veckor.
– Tittar man bara strikt på arbetsförmågan så kan de flesta gå tillbaka till jobbet redan efter ett par dagar. Men den individuella variationen är så stor och det är så många olika faktorer som spelar in, vilket jobb de har och vilken rehabilitering individer som har svåra problem med störd sömn, kognitiva bortfall och kroniska smärttillstånd, kan få. Och det tar beslutsstödet inte hänsyn till, säger Gunilla Bring.

Stroke är ett annat exempel, menar hon. För många individer ger stroke en livslång funktionsnedsättning. Men enligt de nya sjukreglerna är ersättningen begränsad. Det finns en bortre gräns för sjukskrivning på 30 månader. En strokedrabbad person som utförsäkras flyttas då över till ett annat system för att inte belasta sjukförsäkringsbudgeten. Dessa personer hänvisas till så kallade ”resursjobb” som regeringen har inrättat. Det är jobb för personer som inte är sjuka nog för att bli förtidspensionerade, men som inte heller är friska nog för att söka sig ut på arbetsmarknaden.

– Man tar ju inte ens hänsyn till arbetsförmågan i det här beslutsstödet. Tidigare sa man att det inte är själva sjukdomen man ska bedöma för att få sjukpenning eller sjukersättning, utan arbetsoförmågan. Nu presenteras en lista med sjukdomar där sjukpenningen för sjukdomar som stroke och whiplashskador starkt begränsas. Plötsligt är det diagnosen som är i fokus och inte arbetsförmågan.
Låt oss behandlande läkare slippa sjukskriva patienter. Det bästa vore att lämna över det helt till Försäkringskassan. I grunden behöver vi ett rättssäkert system, det har vi inte idag, säger Tomas Timander.

– De riskerar ingenting eftersom de inte står under tillsynslagarna. Det är fullständigt absurt att dessa läkare kan härja fritt i ett system som präglas av jäv och en inhuman människosyn, säger Sven Jonas Dencker.

Han har i många år arbetat som specialistläkare i psykiatri och neurologi i Göteborg. Först som klinikchef vid Lillhagens mentalsjukhus och under senare år vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
– För 25 år sedan var man mycket noga med att förankra beslut demokratiskt och försiktig med att sitta på två stolar samtidigt. Så är det inte längre. Mycket har förändrats de senaste åren och idag sitter man snarast i knä på varandra utan att det tycks vara ett problem, säger Sven Jonas Dencker.

Satt i Försäkringsöverdomstolen

Han har också suttit som representant i dåvarande Försäkringsöverdomstolen, en domstol som avskaffades 1995 och som var den sista juridiska instansen inom sjukförsäkringsområdet.

Idag anlitas han som sakkunnig av myndigheter och juridiska ombud.
– Jag har under årens lopp alltför många gånger varit med om att försäkringsläkare sagt väldigt upprörande saker om patienterna i rätten. De hade aldrig kunnat göra det om det hade funnits en möjlighet att anmäla dem, säger Sven Jonas Dencker.
I fall efter fall uppträder samma sakkunniga läkare som representanter för försäkringsbolagen. Många arbetar under anställningsliknande förhållanden och är jäviga, menar han.

Sven Jonas Dencker har upprepade gånger varit i kontakt med försäkringsbolag för att ifrågasätta jäv, och vissa försäkringsläkares attityder och agerande i domstol.
Ett av ärendena handlade om en kvinna som råkade ut för en trafikolycka då bilen hon satt i blev påkörd bakifrån. Kvinnan fick en nackdistorsion som ledde till en whiplashskada och hon drabbades med tiden av psykiska besvär som ångest och depression.
I en inlaga till försäkringsbolaget skriver den sakkunnige läkaren utförligt om kvinnans bakgrund, föräldrarnas utbildningsgrad och tidigare yrkessysselsättning. Det står även om kvinnans skolgång, hennes låga betyg och hennes begränsade arbetslivserfarenhet.
Försäkringsläkaren ifrågasätter starkt att det skulle kunna finnas ett samband mellan trafikolyckan och de psykiska besvär som kvinnan upplever sig ha.

Så här skriver han:
” Det rör sig om en flicka som alltid varit ganska lågpresterande”…”Vad är det som egentligen händer med kvinnan som till att börja med har beskedliga besvär och efter 7 till 10 år börjar producera grava symtombilder som aldrig funnits tidigare. Jo hon har mött ett ombud och ett antal läkare som ställer detaljerade suggestiva frågor som gör att hon gradvis börjar tro att hon har de besvär man frågar efter”…”det är inte sannolikt att samband föreligger vad gäller de psykiska besvären och olyckan. Det finns så många andra skäl till hennes illabefinnande som arbetslöshet, ensamstående mor mm”.

Sven Jonas Dencker skriver med anledning av försäkringsläkarens svar en ny inlaga till försäkringsbolaget:
” Under de många år jag har arbetat med skadeärenden har regeln sak före person gällt. Som du ser av bifogade handling har bolagsläkaren kastat om begreppen och sätter person före sak. Han sätt att uttrycka sig är naturligtvis kränkande och inte i linje med svensk tradition inom området”…”Vid närvaro i ett par senare rättegångar har jag funnit att försäkringsläkaren om en patient, uttryckt sig på ett sätt som inte kan accepteras enligt medicinska etiska principer”.

Försäkringsbolaget svarar via en av sina egna jurister att det inte finns något underlag för kritik mot försäkringsläkaren och tillbakavisar därför all kritik mot försäkringsläkarens sätt att utföra uppdrag åt försäkringsbolaget.
– I efterhand har patienter frågat mig hur läkare kan uttala sig så nedsättande och kränkande som de gör när de uppträder i domstol. Det är mycket upprörande. Nu handlar det om ett fåtal läkare, men tillräckligt många för att de ska misskreditera läkarkåren och undergräva vårt förtroende. Vi läkare ska ju arbeta för att hjälpa och stötta patienten, och vi har en etik att rätta oss efter som säger att vi inte får skada patienten, säger Sven Jonas Dencker.

Domstolarna inte opartiska

Domstolarna skulle i mycket större utsträckning kunna använda sig av oberoende sakkunniga läkare utan ekonomiska bindningar till försäkringsbolag eller Försäkringskassa.
– Jag har själv funnits med som oberoende sakkunnig på en sådan lista, men tyvärr anlitar domstolarna dessa sakkunniga väldigt lite. Det hade varit bra för alla parter om det gjordes oftare, säger Sven Jonas Dencker.

Kommunikation präglad av misstänksamhet

En annan allvarlig brist i systemet, menar han, är den bristfälliga kommunikationen mellan behandlande läkare och försäkringsläkare.
– Det har i princip varit ”förbjudet” för försäkringsläkaren av tala med den behandlande läkaren. Systemet har präglats av misstänksamhet och juridik framför ett medicinetiskt förhållningssätt och en humanistisk människosyn. Bara en sådan sak att intyget som behandlande läkare skickar till Försäkringskassan, kan överprövas och beslutet ändras utan att man på kassan vill diskutera ärendet med patienten och den behandlande läkaren, det är fullständigt orimligt, menar Sven Jonas Dencker.

– Den behandlande läkaren har en helhetsbild och en nära kontakt med patienten som försäkringsläkaren inte har. Låt säga att en patient har ont i ett knä. Jamen, då kan väl personen jobba med annat säger man på kassan.
Nej, det är inte säkert eftersom ett ont knä kan föra med sig så mycket smärta att det påverkar sömnen och förmågor som krävs för att man ska kunna arbeta. Den här helhetsbilden, att människan är både kropp och själ, den aspekten har gått förlorad, säger Sven Jonas Dencker.