Efter att ha utdömt viten för överbeläggning på sjukhusen i Region Skåne elva år i rad beslutade Arbetsmiljöverket under 2011 att höja vitesbeloppen till en ny rekordnivå, två miljoner kronor för Skånes universitetssjukhus i Malmö och en miljon för lasarettet i Helsingborg.

Liknande beslut har fattats på fler håll, exempelvis höjdes vitesbeloppet för Gävle sjukhus till 200 000 kronor sedan 16 viten à 30 000 kronor dömts ut under fem år, utan att någon varaktig förändring skett.

”Överbeläggningar ett normaltillstånd”

Under åren 2010 och 2011 genomförde Arbetsmiljöverket nationell tillsyn på 60 sjukhus med akutmottagning. I slutrapporten skriver verket att det på 9 av 10 sjukhus upptäcktes brister som föranledde krav: ”Vi har sett lokaler som inte är anpassade till dagens vårdbehov och flöde av patienter. Vi har även sett att patienter
läggs i utrymmen som inte är anpassade för vård, det är inte ovanligt att det placeras fler patienter på salarna än vad de är gjorda för. Vi har konstaterat att överbeläggningar har blivit ett normaltillstånd inom sjukvården. Inom psykiatrin ökar hot och våld i takt med att antalet patienter blir fler än de har personal för. Många i de personalgrupper vi har träffat upplever en hög eller mycket hög arbetsbelastning/stress, över tid. Detta medför ökade
risker för sjukskrivningar och besvär hos personalen.”

Arbetsmiljöverkets analys är att vårdplatsproblemen inte har lösts på rätt nivå i organisationen. Frågan om överbeläggningar behöver lyftas till ledningsnivån på landstingen och sjukhusen och även till beslutsfattare på politisk nivå, menar verket.

Under 2011 pågick ett arbete på Socialstyrelsen och Socialdepartementet, som kan komma att komplettera Arbetsmiljöverkets ”piska” – hot om vite – med en morot för de landsting som sköter sig.

Nya definitioner

Socialstyrelsen har tagit fram nya definitioner av begrepp som disponibel vårdplats, överbeläggning och utlokaliserad patient som gör det möjligt att mäta vårdplatsläget på samma vis över hela landet.

Stimulansbidrag

Dessutom har regeringen inom ramen för den nya patientsäkerhetsöverenskommelsen med SKL avsatt 100 miljoner till ett särskilt stimulansbidrag för vårdplatser. Under 2012 fördelas pengen till de landsting och regioner som mäter överbeläggningar enligt den fastställda definitionen. För 2013 och 2014 skärps kraven. Då ska pengarna endast fördelas till de landsting och regioner som håller beläggningen av vårdplatser på en acceptabel nivå.

Frågan är om kombinationen av morot och piska kan lyfta vårdplatsfrågan till den nivå där de stora besluten om resurstilldelning fattas. Senast tillgängliga statistik från 2010 visade på nya bottennivåer för antalet vårdplatser i Sverige.

Enligt OECD:s hälso- och sjukvårdsstatistik har Sverige sedan flera år tillbaka det lägsta antalet vårdplatser per 1000 invånare i EU.

Många landsting har som målsättning att 90 procent av alla som kommer till akutmottagningen ska träffa en läkare inom en timme. Men det är politiska beslut som får stora konsekvenser.

Vid Sahlgrenska bemannades akutmottagningen under en månads tid så att man skulle klara målsättningen.

Kraftig överkapacitet

Det visade det sig att om 80-90 procent av alla patienter skulle få träffa en läkare, inom en timme, var man tvungen att ha hög bemanning dygnet runt, vilket ledde till kraftig överkapacitet, berättar Levi Siljemyr, logistiker vid Sahlgrenska sjukhus.

Försöken vid Sahlgrenska visar att det kostar miljoner att korta väntetiderna för alla.

– Det här visar att det varken är medicinskt försvarbart eller kostnadseffektivt med löften om högst en timmes väntetid, säger Maria Taube (bilden), överläkare och akutvårdschef.

Ett problem är att många patienter väljer sjukhusakuten framför primärvården.

– Idag kommer 35 procent av våra patienter i ambulans till akuten medan 65 procent kommer gående. Totalt skrivs 40 procent av dessa patienter in till slutenvården.

Styra och begränsa flödet

Maria Taube menar att det är dags att tänka i andra banor och försöka hitta vägar att styra och begränsa inflödet av patienter till akuten så att de som verkligen behöver akutvård också får den.

– Vi har jämfört årets inflöde på akuten med 2009 års inflöde. Då ser vi att procentuellt lika många patienter kommer in till doktorn inom en timme. Det innebär en produktivitetsökning på 10 procent eftersom inflödet är större nu, berättar Levi Siljemyr.

Inflödet till akutmottagningarna i hela landet ökar kraftigt. I Sverige får man inte vägra någon att söka akut vård på en akutmottagning vilket man får i Norge och Danmark.
Vid Rigshospitalet i Köpehamn tar man i princip inte emot patienter som kan ta sig till akuten till fots. Något som kanske också kan bli ett nytt mått också ör svensk sjukvård.

Länder kommer att köpa sjukvård av varandra för att beta av vårdköer.

Patienter kommer att kunna välja mellan en uppsjö av små nischade kliniker runt om i Europa och med sina val styra utvecklingen.

Läkare kommer att erbjudas mängder av nya spännande möjligheter.

Det kan gå fort med Googles hjälp

Direktiv 2011/24/EU ändrar inte solens uppgång i morgon, men det kommer att skapa en ny morgondag, dag för dag, och med Googles hjälp kan det gå fort när patienterna inser sina rättigheter och möjligheter.

Direktiv 2011/24/EU slår fast att Europas patienter har rätt att låta sig behandlas var som helst i Europa och få vården ersatt, om de hittar en vårdgivare som vill ta emot dem, så länge de nationella sjukvårdssystemen inte hotas.

Det är ett faktum som ännu inte trängt in i det allmänna medvetandet. Hittills har debatten dominerats av baksidorna med en gränsöverskridande sjukvård i Europa.

I Sverige talas om faran med multiresistenta bakterier och felbehandlingar i andra EU-länder och vem som ska ta hand om komplikationer som uppstår vid vård i andra EU-länder.
I tidigare Östeuropa talas om faran att läkarkåren ska emigrera och att patienter flyr till andra andra EU-länder för att få vård, med påföljd att den inhemska vården riskerar att kollapsa.

Sjukhusläkaren har gått igenom direktiv 2011/24/EU. Vad säger det om behandlingsmetoder, vårdskador, rätten att få läkemedel ersatta, det nationella självbestämmandet och en rad andra kontroversiella frågor?

Den fråga som brukar toppa listan på debattämnen då gränslös sjukvård diskuteras på konferenser och seminarier i Sverige är vad som gäller om en patient skadas, eller om det uppstår komplikationer vid behandlingen i ett annat EU-land. Så vad säger direktivet?

Vårdskador
När det gäller vårdskador är det lagarna i den medlems­stat där du som patient blivit behandlad som gäller. Har du opererats i Tyskland och vårdskadats där får du kräva skadestånd enligt tysk lagstiftning. En medlemsstat kan dock låta de inhemska systemen omfatta patienter som söker utlandsvård, om de är bättre för patienterna. Här har Sveriges politiker fria händer.

För att det inte ska växa fram en bristande tilltro till den gränsöverskridande vården är medlemsstaterna skyldiga att upprätta system för att skydda dig som patient och se till att det finns instanser dit du kan vända dig och få din sak prövad i händelse av en skada. Men hur systemen utformas och omfattningen av dem är det upp till medlemsstaterna själva att bestämma.

Komplikationer
Uppstår det komplikationer efter en behandling i ett annat EU-land har du som patient, enligt artikel 5 c, rätt till uppföljande behandlingar i Sverige på samma sätt som om komplikationen uppstått under en inhemsk behandling.

Recept / Läkemedel
Recept utfärdade i en medlemsstat ska godkännas i en annan medlemsstat. En nyhet är att du får rätt till ersättning för de läkemedel och medicinska hjälpmedel som behövs i samband med din behandling, även om de är förskrivna i ett annat EU-land.

Som patient har du också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i hemlandet, eftersom man menat att det är nödvändigt för att du som patient ska få en effektiv behandling, även om den sker i ett annat EU-land.
Rätten för dig som patient att få ut läkemedlet förpliktar dock inte Sverige att ersätta dig för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår i den svenska läkemedelsförmånen.

E-hälsotjänster
I direktivet slås fast att du som patient har rätt till e-hälsotjänster på samma sätt som du har rätt till planerad vård enligt EUF-fördragets paragrafer 56, 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra din rätt till en tjänst inom den gemensamma marknaden.

Information
I varje land ska skapas så kallade kontaktpunkter för att hjälpa dig som patient med information om den gränsöverskridande vården. De ska bland annat informera dig om dina patienträttigheter och hur du ska gå tillväga vid klagomål.

Kontaktpunkterna ska samråda med patientorganisationer, vårdgivare och sjukförsäkringsgivare.

Måste andra länder ta emot dig?
Har du rätt att kräva att andra EU-länder ska behandla dig?

Nej. Du har bara rätt att få vård i ett annat EU-land om det finns någon vårdgivare i landet som vill ge dig den. En vårdgivare har inga skyldigheter att ta emot patienter från andra medlemsstater.

Många vårdgivare kommer naturligtvis att vilja ta emot patienter från andra EU-länder, men de har inga skyldigheter att göra det.

Vårdmetoden
Måste vårdmetoden som du behandlats med användas i Sverige?

Nej. I direktivets punkt 34 sägs: ”Om det i förteckningen över förmåner inte exakt anges vilken behandlingsmetod som gäller, utan olika slags behandlingar anges, bör försäkringsmedlemsstaten inte avslå en ansökan om förhandstillstånd eller ersättning av det skälet att behandlingsmetoden inte finns tillgänglig på dess territorium”.

I Sverige upprättas inte detaljerade listor på godkända vårdmetoder för de behandlingar som ingår i vårt allmänna sjukvårdssystem.

Fyra vägar till EU-vård
Det finns nu fyra vägar att gå för att få ersättning för vård i ett annat EU-land.

1. Du kan skaffa dig ett förhandstillstånd och söka ersättning enligt förordning 883/04.
2. Du kan ordna vården själv och kräva att få den betald i efterhand enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra utnyttjandet av en tjänst inom den gemensamma marknaden.
3. Du kan skicka in en förhandsanmälan. Det är en nyhet, som kommer att införas i Sverige för att skapa ökad ekonomisk trygghet för dig om du vill behandlas i ett annat EU-land, men inte vill söka ett förhandstillstånd med allt vad det innebär.
4. Du kan bli remitterad av en läkare.

Förhandstillstånd
Hittills har det varit så att om du önskat en behandling i ett annat EU-land och velat vara säker på att få vården ersatt, eller inte haft råd att ligga ute med pengar för behandlingen, så har du varit tvungen att söka ett förhandstillstånd hos Försäkringskassan enligt förordning 883/04.

883/04, som tidigare hette 1408/71, kom till för att det fanns ett behov av att samordna de sociala trygghetssystemen inom EU, så att det skulle bli lättare för personer att arbeta i andra EU-länder.

Förordning 1408/71 finns kvar för att reglera förhållandena med EES-länderna, exempelvis Norge, innan nya avtal slutits mellan dem och EU.

I förordning 883/04 garanteras du samma rättigheter till sjukvård som medborgarna i det land där du behandlas.

Fördelar och nackdelar
Det finns både fördelar och nackdelar med att söka ett förhandstillstånd.

Fördelarna är att du aldrig behöver ligga ute med pengar eftersom ländernas sjukvårdssystem clearar utgifterna.

En annan fördel är att du blir ersatt för hela vårdkostnaden även om den är dyrare i det land där du behandats än i Sverige. Du får också ersättning för dina resor och ditt boende i anslutning till vården.

Nackdelarna är att det tar längre tid innan du får din vård och att risken att få nej till ersättning är mycket större än om du inte söker förhandstillstånd (Se statistiken sidan 31).
Söker du ett förhandstillstånd har landstinget närmligen rätt att säga att du kan få likvärdig vård inom rimlig tid i Sverige och neka dig ersättning till vård i ett annat EU-land.

Vad som är ”rimlig tid” ska dock grundas på vad som är rimlig tid medicinskt. Att det finns patienter före i en vårdkö räcker inte som motivering att neka dig ersättning.

En majoritet av EU:s medlemsstater kommer förmodligen att kräva att landets medborgare söker förhandstillstånd för att få kostnaderna för planaerad sjukhusvård i andra EU-länder ersatta.

Men det innebär inte att länderna kan strunta i EU-domstolens utslag och EU-medborgarnas rätt till sjukvård som en tjänst i ett annat EU-land.

Punkt 38 i patientrörlighetsdirektivet slår fast att alla krav på förhandstillstånd är inskränkningar i den fria rörligheten för tjänster. Under samma punkt i direktivet sägs att medlemsstaten vanligtvis inte bör kräva förhandstillstånd för ersättning för vårdkostnaden om det handlar om vård som skulle ha utförts i det egna landet.

I punkt 43 framgår att även om länderna har system med förhandstillstånd så måste ett nej till en begäran om ersättning motiveras med tvingande hänsyn till allmänintresset. Det vill säga att det sociala trygghetssystemet i landet hotas på något sätt.

I direktivet framgår att Kommissionen tänker hålla ett extra öga på hur EU:s medlemsstater hanterar besluten om förhandstillstånd.

Förhandsanmälan
Sverige kommer att införa ett system kallat ”Förhandsanmälan”. Det innebär att du i förväg frågar den myndighet som får i uppgift att besluta om ersättningar för gränsöverskridande vård om den behandling du tänkt dig kommer att ersättas och hur stor ersättningen blir.

Fördelarna med att göra en förhandsanmälan jämfört med att begära förhandstillstånd är att du inte kan nekas ersättning för vården med motiveringen att du skulle kunna få en likvärdig behandling i Sverige inom rimlig tid.

Du kan också söka ersättning för en behandling hos en privat vårdgivare som inte ingår i medlemsstatens allmänna sjukvårdssystem.

Nackdelen är att du kanske måste ha råd att ligga ute med pengarna, även om du vet att de kommer att betalas tillbaka.

Socialdepartementet utreder nu om det går att utnyttja det betalningssystem som finns för patienter som beviljas vård och ersättning enligt förordning 883/04. I direktivets artikel 9.5 sägs att det är tillåtet. I så fall skulle även patienter som fått en förhandsanmälan godkänd slippa ligga ute med pengar.

Har EU tagit över helt nu?
Nej. EU:s medlemsstater har rätt att skydda den inhemska sjukhusvården, och annan avancerad och dyr sjukvård, om det finns tvingande skäl av allmänintresse, exempelvis att läkarflykt eller patientflykt bedöms urholka sjukvårdssystemet så att det inte längre går att tillgodose de inhemska medborgarnas rätt till en balanserad och kvalitativ sjukvård tillgänglig för alla.

En nyhet i direktivet är att det tydligt sägs att det ska gå att skydda olika delar av sjukvården.

Det är okey att hävda att en regions sjukvård är hotad och därför stoppa ersättning för vård i andra EU-länder för att rädda regionens sjukvård, eller att säga nej till ersättning för vissa behandlingar i andra EU-länder om det hotar möjligheten att utföra dessa behandlingar i patientens hemland.

Men systemet måste vara tydligt och kriterierna offentliggjorda i förväg. Åtgärderna ska också vara nödvändiga och inte oproportionellt stora.

Alla begränsningar som görs med hänvisning till tvingande skäl måste också anmälas till Kommissionen.

– Men det tidsbegränsade ekonomiska tillskott som specialiteten då fick från staten, som en förstärkning, resulterade i att landstingen istället minskade sin del, konstaterar hon.
Den backlash som det inneburit för psykiatrin menar hon handlar om okunskap bland politiker och att man inte reflekterar över resultatet av sina beslut.

”Kömiljarden har drabbat psykiatrin”

Hon pekar också på att regeringens beslut om vård- och behandlingsgaranti och kömiljarder haft en undanträngningseffekt som missgynnat psykiatrin.

– Vi kan inte redovisa några hårda siffror av typ kataraktoperationen eller höft- och ledproteser. Våra nybesök leder istället till uppföljningar och ännu fler besök vilket inte premieras, konstaterar hon.

Lise-Lotte Risö Bergerlind som är psykiater och process- och utvecklingschef vid Södra Älvsborgs sjukhus i Borås ligger just i startgroparna med ett projekt som ska mäta om behandlingar får stå tillbaka till förmån för nybesök på grund av vårdgarantin.

Svårt locka läkare till utlokaliserade enheter

Hon anser att utlokaliseringar av psykiatriska enheter har varit till förmån för och uppskattats av patienterna. Däremot har det varit svårt att få läkare till dessa tjänster. Men det är viktigt att dessa enheter ingår som del i de psykiatriska kliniker som finns på sjukhusen, betonar hon.

Att Universitetssjukhuset i Lund inte längre har någon psykiatrisk klinik och att nya Karolinska sjukhuset inte planerar att ha någon ser hon som en tillbakagång till gamla tiders mentalsjukhus.

– Jag tror inte att det finns tillräckligt med kunskap om vikten av samlokalisering, inte bara för psykiatrin utan också för den somatiska vården, säger hon.

”Psykiatrin ska finnas vid universitetssjukhusen”

Lise-Lotte Risö Bergerlind menar att det finns flera anledningar till att psykiatrin ska finnas ihop med den somatiska vården och vid universitetssjukhusen.

– Det kliniska arbetet utvecklas mer, vi kan bistå somatiken eftersom det finns en så stor samsjuklighet mellan somatiska och psykiatriska sjukdomar, det behövs mer forskning inom specialiteten och psykiatrin är en del i läkarutbildningen.

Hon pekar på att psykiatritiden under AT i dag är kortare än för andra specialiteter.

– Det ingår bara tre månader psykiatri medan kirurgi och internmedicin har 4,5 månad vardera och allmänmedicin har sex månader.

Psykiatri-AT en halv seger

Men hon ser det som en halv seger att Socialstyrelsen skapat ett projekt kallat psykiatri-AT som kommer att utvärderas.

– Men, konstaterar hon, det handlar om en frivillig del som ska läggas till övrig AT.

När det gäller ST-utbildningen finns till och med de som menar att som blivande allmänläkare räcker det med den psykiatri som ST-läkaren kommer i kontakt med i allmänmedicin.

Kraven ställs på psykiatrin – primärvården får pengarna

Det stora folkliga intresse för psykiatri som media återspeglar och som handlar om brist på läkare, nya diagnoser och nya mediciner, gör ofta att kraven ställs på den specialiserade psykiatrin men de ökade resurserna har gått till primärvården istället, menar hon.

Lise-Lotte Risö Bergerlind konstaterar att den psykiska ohälsan ökar medan de psykiska sjukdomarna är konstanta. Precis som inom övrig sjukvård beror den vård man får på var man bor. Men till detta ska också minskade resurser till psykiatrin läggas.

Hon hoppas att psykiatrin med tiden ska kunna åstad­komma en större tydlighet genom evidens om vilken hjälp olika patientgrupper behöver.

– På så sätt kan vi öka möjligheten att göra uppföljningar på samma sätt som man gör inom den somatiska vården. Det är den väg vi måste gå för att få förståelsen för vår specialitet och mer resurser, säger Lise-Lotte Risö Bergerlind.

Åsa Björkman Holmer som är försäkringsmedicinsk rådgivare på Försäkringskassan jobbade i somras som stafettläkare. Det första som hände henne var att hon fick en bunt sjukintyg att skriva under, utan att träffa patienterna, något som hon vägrade.

– Den huvudsakliga sysslan som stafettläkare är att skriva under sjukintyg och förlänga recept, konstaterar hon.

Som försäkringsmedicinsk rådgivare är hon mycket kritisk till fenomenet och berättar att det är mycket vanligt att också fasta läkare överlåter till psykologer att fylla i sjukintyget som sedan psykiatrikern skriver under.

Hon menar också att sjukintygen från psykiatrin håller sämre kvalitet än från exempelvis primärvården.

”Det finns inget utrymme för ett riktigt läkarjobb längre”

– Istället för att göra egna bedömningar och sätta in saker i sitt kliniska sammanhang och se vilka alternativ som finns får psykiatrikern ägna sig åt expeditivt arbete. Det finns inget utrymme för ett riktigt läkarjobb längre. Det är grundorsaken till att många psykiatriker lämnar specialiteten eller blir stafettläkare.

Det hela blir en ond cirkel där fler stafettläkare gör situationen värre och arbetet mer fragmentiserat vilket gör att ännu fler hoppar av.

– Mitt engagemang för psykiatrin handlar om de psykiskt sjuka som far illa och inte får samma kvalificerade bedömningar som patienter med andra sjukdomar. Vi får inte göra det jobb vi är utbildade för, vi är underfinansierade och vi är för få. Hela jobbet har kommit att handla om tillfälliga lösningar där vi lappar, lagar och plåstrar, konstaterar Åsa Björkman Holmer.

Det känns som specialiteten inte blir tagen på allvar längre, säger hon.

Försäkringskassan gör undantag

När Åsa Björkman Holmer protesterat mot intyg där det framgår att läkaren som skrivit under inte träffat patienten har det visat sig att Försäkringskassan gör undantag för psykiatriker. De anses inte behöva träffa patienten för att göra en bedömning.

– Om en neurolog, som också tillhör en bristspecialitet, vill sjukskriva en MS-sjuk patient måste han träffa patienten, annars godkänns inte intyget. Där finns inga undantag, konstaterar hon.

Annika Nowak slog fast att länderna får behålla och definiera sina egna regler inom sina egna territorier, men när det gäller den gränsöverskridande sjukvården har patienterna omfattande rättigheter enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder länderna att inskränka den fria tillgången till tjänster inom den gemensamma marknaden.

Den omedelbara uppgiften för vårdgivarna blir nu, menade Annika Nowak, att fastställa inhemska priser på behandlingar och behandlingsprocesser så att det blir möjligt att ersätta patienterna för vård i andra EU-länder.

Det måste också skapas försäkringssystem och kontaktpunkter som förser patienterna med information om allt från kvalitet och säkerhet till ersättningar och hur patienten kan klaga då det uppstår komplikationer.

Rättshjälp för patienter

De svenska sjukhusläkarna representerades av Thomas Zilling, vice ordförande i AEMH (europeiska överläkarföreningen) och ordförande i Sjukhusläkarna.

I sitt tal hakade han på de problem som sjuka patienter har haft att hävda sin rätt när de nekats ersättning. Thomas Zilling menade att patienterna i framtiden borde få ekonomiskt stöd i form av rättshjälp och att det, trots det nya direktivet, behöver inrättas någon form av instans som bevakar att myndigheterna följer de lagar som stiftats.

– Hittills har sjuka patienter, med egna pengar, tvingats värna sin rätt och EU-rätten genom att gå till domstol. Det kan inte vara rimligt, menade han och fick i den efterföljande debatten medhåll från flera håll.

Storbritannien
Elisabetta Zanon, från NHS europeiska kontor (NHS är Storbritanniens offentligt finansierade sjukvårdssystem) såg som en av de stora utmaningarna att det snabbt fastställs inhemska priser på de vårdprocesser som inte täcks av tariffer. Det förekommer också lokala variationer som gör beräkningarna komplicerade, berättade hon.

Det är svårt att förutse vilka effekter direktivet kommer att få, tyckte hon, men trodde att den gränslösa sjukvården skulle innebära att NHS, som är ett av världens största offentligt skattefinansierade system, nog skulle kunna locka till sig patienter från övriga Europa, som vill ha högspecialiserad vård

– Storbritannien har många kliniker med gott rykte.

Elisabetta Zanon trodde också att brittiska sjukhus nu kommer att göra om sina strategiska planer så att de i framtiden inkluderar marknadsföring till icke brittiska patienter.
När det gällde de brittiska patienterna trodde hon inte att de kommer att utnyttja den gränslösa sjukvården i någon större omfattning, såvida inte väntetiderna ökar för vissa behandlingar.

Men här kunde den grekiske representanten, Dimitros Kremalis, meddela att NHS redan sänder patienter till Thessaloniki, Greklands näst största stad, för vård.

NHS har insett att det kan bli billigare än om patienterna behandlas hemma och så hjälper det NHS att beta av sina köer, sade han.

Ett besked som skulle glatt generaladvokent Colomer som 1998, i sitt förslag till avgörande i den betydelsfulla EU-domen, Smits och Peerbooms, beklagade att medlemsländerna tillämpat bestämmelserna för förhandstillstånd så restriktivt och inte insett att den gränsöverskridande sjukvården skulle kunna vara ett ovärderligt redskap att under kontrollerade former förkorta de långa väntetider som råder i många medlemsstater.

Just prioriteringar blir en stor utmaning för NHS, menade Elisabetta Zanon, eftersom det är ett etiskt problem om brittiska patienter åker utomlands och på så vis rundar vårdkön och därigenom får vård före patienter med större medicinska behov.

Belgien
Miek Peeters, från Belgien, berättade att landets geografiska läge har gjort att Belgien redan idag har ett stort inflöde av patienter från andra länder.

Eftersom Belgien saknar en politisk regering för tillfället och de flesta läkarna i Belgien är egenföretagare och får betalning per behandling har den gränslösa sjukvården utvecklat sig nästan utan regler, sade hon.

Ungern
György Harmat, ordförande i den ungerska sjukhusläkarfederationen, var mycket förväntansfull och optimistisk inför framtiden av flera skäl.

– Den ungerska regeringen prioriterar för tillfället investeringar i hälso- och sjukvård i landet och i Europa kommer hälso- och sjukvård att bli en motor för Europas ekonomier i framtiden. Behoven är stora och hälso- och sjukvård är en innovationsrik bransch, där det ständigt kommer nya behandlingsmetoder och medicintekniska produkter, menade han.

Något som illustrerades av att det kommit 4.500 medicintekniska utställare till, Medica 2011, i Düsseldorf där ”European hospital conference” ägde rum.

György Harmat, var också övertygad om att ju mer samarbeten som åstadkoms mellan sjukvården i olika länder desto mer flexibel och öppnare blir den nationella sjukvården.

I takt med att sjukvården i Ungern moderniseras trodde han att Ungern skulle kunna locka till sig patienter från andra länder i EU.

– Vi har lägre löner och priser än i de flesta andra EU-länder.

Han trodde däremot att det skulle dröja ett tag innan de inhemska patienterna börjar vända sig utomlands för att få vård.

– De flesta ungrare föredrar att få vård i Ungern. Rörligheten är liten även inom landet. Våra vårdköer och väntelistor är fortfarande relativt små, befolkningen har dåliga språkkunskaper och är dåligt informerade om den gränslösa sjukvården. Dessutom är ersättningen liten, så jag tror inte att direktivet kommer att få så stor effekt när det gäller antalet patienter som söker gränsöverskridande sjukvård, sade han.

Nytt system ska öka patienternas ekonomiska trygghet

Även om det återstår att få en hel del pusselbitar på plats så är det också klart att svenska regeringen kommer att nappa på en nyhet i patientrörlighetsdirektivet, kallad ”förhandsanmälan”.

Varianten ”förhandsanmälan” är ett frivilligt system för medlemsstaterna, som har kommit till för att skapa ökad ekonomisk trygghet för de patienter som vill behandlas i ett annat EU-land, utan förhandstillstånd, men inte vågar chansa på att vården kommer att ersättas i efterhand.

Det innebär att du som patient kan få en bekräftelse på om den behandling du ska genomgå i ett annat EU-land ersätts och hur stor ersättningen blir, innan du låter dig behandlas.
– Patienten får ligga ute med pengarna, men får ett skriftligt besked på det belopp som kommer att betalas tillbaka utifrån en beräkning, säger Maria Nilsson.

– I lagen kommer det att beskrivas hur förhands­anmälan ska hanteras och av vem. Vilka underlag som behövs kommer att detaljbeskrivas i en förordning.

Patienten väljer själv

Det är du själv som patient som avgör om du vill komma in med en förhandsanmälan. Är det bråttom, eller är du helt säker på att få ersättning i efterhand för den vård du ska få, kan du åka iväg och låta dig behandlas precis som idag, med stöd av EUF-fördragets artiklar 56 och 57.

Vill du söka förhandstillstånd, enligt förordning 883/04, kan du även i fortsättningen göra det, men då måste du vara beredd på att du kan få avslag på din ansökan om gränsöverskridande vård på grund av att det bedöms att du kan få likvärdig vård i hemlandstinget inom rimlig tid.

2010 fick bara 20 procent av de som sökte förhandstillstånd ja till ersättning för utlandsvård medan 77 procent fick ja till ersättning för vård i annat EU-land om de åkte utan att söka förhandstillstånd.

Från början var EU-parlamentets krav att medlemsstaternas myndigheter sinsemellan skulle reglera betalningarna för den gränsöverskridande vården så att patienterna aldrig skulle behöva ligga ute med några pengar, i likhet med de som får ersättning enligt förordning 883/04, efter att ha sökt förhandstillstånd. Parlamentet menade att reformen annars skulle bli en rikemansreform. Medlemsstaterna lyckades dock inte enas om ett sådant förslag.

Vänt och vridit på alla stenar

Inför införandet av patientrörlighetsdirektivet i svensk lag har Socialdepartementet nu tagit chansen att göra en totalöversyn när det gäller gränsöverskridande vård.

– Vi har vänt och vridit på alla stenar i det utredningsarbete som pågår. Rättspraxisen har växt ganska vilt under åren, menar Maria Nilsson.

De stora knäckfrågorna för regeringen är att komma överens om vem som ska betala utlandsvården och vem som ska besluta om patienten har rätt till ersättning.

2007 var regeringen, där Göran Hägglund var ny socialminister, på väg att lägga fram ett lagförslag, som ärvts av den socialdemokratiska regeringen, men förslaget lades på is i sista stund i avvaktan på en gemensam europeisk lösning, som nu kommit.

I förslaget ville regeringen att landstingen skulle betala utlandsvården och överta delar av beslutsrätten. Försäkringskassan skulle även i fortsättningen avgöra vilka patienter som var berättigade till ersättning enligt förordning 883/04.

Ett av skälen till att regeringen ville att landstingen skulle även fortsättningsvis stå för kostnaderna var att det skulle stimulera landstingen till att effektivisera vården och minska vårdköerna.

SKL protesterade

Försäkringskassan stödde förslaget, men SKL protesterade och menade att om landstingen skulle betala borde de också få den fulla beslutsrätten. SKL krävde också att landstingen skulle få ekonomisk kompensation av staten om de skulle bli betalningsskyldiga.

– Vi diskuterar för tillfället olika alternativ för att försöka komma fram till den bästa lösningen. Vi måste också förhålla oss till vad direktivet kräver, säger Maria Nilsson.

Ett problem för regeringen, om man vill att landstingen ska betala utlandsvården, är hur den ska kunna bli jämlik för alla patienter i landet och hur de ”fattiga” landstingen ska klara kostnaderna.

”Finns inte i hemlandstinget”

Försäkringskassan har under många år fått hård kritik, för sina riktlinjer som inneburit att patienter nekats ersättning med motiveringen att ”vårdmetoden inte används i patientens hemlandsting”, eller om metoden inte ingår i hemlandstingets vårdutbud vid vårdtillfället så ingår den inte i det svenska allmänna sjukvårdssystemet.

Socialdepartement har inte gjort någon hemlighet av att man inte delat Försäkringskassans tolkningar av EU-rätten och de riktlinjer som utfärdats.

I det lagförslag som lades på is 2007 menade regeringen att det skulle räcka med att vårdmetoden fanns i ett enda landsting i Sverige för att den skulle ingå i det allmänna sjukvårdssystemet.

Annan tolkning av Jelinek-domen

Regeringen gjorde också en annan tolkning av den så kallade Jelinek-domen än Försäkringskassan och poängterade också vad som framkommit i Smits och Peerbooms-domen i EU-domstolen, att så länge vården är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock så ska den ersättas.

I lagförslaget 2007 skrev regeringen: En patient ska få ersättning om ”behandlingsmetoden överensstämmer med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet ELLER är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen och användningen av den inte är förbjuden eller begränsad i svensk lagstiftning”.

En formulering som Försäkringskassan inte brytt sig om i sina riktlinjer under åren, trots att två svenska regeringar ställt sig bakom den.

Internationellt beprövade metoder

Vad Sjukhusläkaren erfarit kommer regeringen i lagförslaget nu att betona att behandlingsmetoder utomlands som är tillräckligt beprövade och erkända av den internationella medicinska vetenskapen ska ersättas även om de inte finns i Sverige, såvida det gäller diagnosområden som ersätts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring.

Dilemmat i framtiden, om riktlinjerna för att bevilja ersättning för vård i andra EU-länder ändras, blir att avgöra om patienten har ett medicinskt behov av vården.

– Någon här i Sverige med medicinsk kompetens måste validera den vård som mottagits. Problemet är att man ser på behov på olika sätt i olika länder, säger Maria Nilsson.

Utmaningen för Socialdepartementet blir att utforma en lagtext som tar hänsyn till hur Sveriges hälso- och sjukvård är organiserad, men också till vad patientrörlighetsdirektivet och EUF-fördraget kräver, där det förbjuds att försvåra rätten till en tjänst inom EU, såvida det inte av allmänintresse finns tvingande skäl att skydda landets sjukvårdssystem.

Läkemedel ska också ersättas

I det nya patientrörlighetsdirektivet har medlemsstaterna enats om att patienterna även ska få läkemedel och medicinska hjälpmedel ersatta även om patienten införskaffar dem i ett annat EU-land, eller får ut dem i ett annat land än där de är förskrivna. Så är inte fallet idag.

Enligt direktivet har patienter också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i patientens hemland. Anledningen är att man menat att det är nödvändigt för att patienten ska få en effektiv behandling även om behandlingen sker i ett annat EU-land.

Rätten för patienten att få ut läkemedlet förpliktar dock inte hemlandet att ersätta patienten för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår som en förmån i hemlandets nationella system för hälso- och sjukvård.

– Läkemedelsfrågan är oerhört komplicerad, vilket beror på att det inte är helt lätt att förena direktivets krav med våra nationella förmånssystem, säger Maria Nilsson.

Och Sjukhusläkarens reporter anar mellan raderna att Socialdepartements experter under arbetets gång kommer att skänka många tacksamhetens tankar till de läkemedelsbolag som tagit fram smärtstillande medel.

Ann-Marie Åström är ett exempel på vad Försäkringskassans nya informella praxis kan betyda. För ett halvår sedan hade hon med största sannolikhet nekats ersättning och fått kämpa vidare i länsrätter och kammarrätter, om hon orkat och haft råd, för att få sin vård betald.

Den metod som Ann-Marie opererades med i Tyskland och som visat sig så framgångsrik används inte i Sverige. Fram till nu har det varit tillräckligt för att Försäkringskassan ska neka ersättning för vård i andra EU-länder.

I landstingets vårdutbud

Två grundläggande krav som ställts för att få ersättning är att den metod som patienten behandlas med i andra EU-länder är en metod som används i Sverige och ingår i patientens hemlandstings vårdutbud vid tillfället. Krav som Sjukhusläkaren kritiserat för att bryta mot EG-rätten.

Ann-Marie Åström kände till att det kunde bli problem, så hon hade varit orolig inför beskedet, eftersom det kostat över 100.000 kr att få de två metastaserna i lungorna bortopererade på kliniken i Konstanz.

Men det var inte bara den stora engångskostnaden för de två operationerna som hade bekymrat henne. Det var ju inte uteslutet att hon kanske skulle tvingas till flera operationer och då skulle det kännas så mycket lugnare att veta att hon skulle ha råd att fullfölja behandlingen.

Läste Sjukhusläkaren

– Att jag riskerade att få nej till ersättningen hade jag läst i Sjukhusläkaren på nätet, men tidningen skrev också om patienternas rättigheter. Så när jag läste artiklarna, bland annat om Susanne Jelinek, blev jag eld och lågor och tänkte att nu jädrar i hoppet kommer de inte undan mig, säger Ann-Marie Åström.

Hon ringde till Socialdepartementet och talade med deras sakkunniga.

– När jag åkte till Tyskland viste jag att ett nytt direktiv som skulle stärka patienternas rättigheter hade beslutats i EU och nu skulle arbetas in i svensk lag. Det skrev jag också till Försäkringskassan.

Ny laserskalpell

Ann-Marie Åström opererades på en universitetsklinik i Konstanz med en laserskalpell, 1318 –nm, med vars hjälp metastaserna avlägsnas med bara 1 millimeters säkerhetsmarginal.
– Det är en behandlingsmetod som inte finns i Sverige, men som visat sig mycket framgångsrik, säger Ann-Marie Åström.

– Metoden används på 60 sjukhus i Tyskland och i Italien och England. Det fina med den är att man kan spara mycket frisk lungvävnad. Jag har bara 3-4 procent lägre lungkapacitet idag än före operationen. Det är allt!

Metastaserna undersöktes patologiskt och visade att säkerhetsmarginalen på en millimeter vävnad runt metastaserna var cancerfri.

Sökte inte förhandstillstånd

Ann-Marie Åström berättar att hon inte sökte förhandstillstånd för att få operationen ersatt eftersom hon också läst i Sjukhusläkaren att chansen att få ersättning var mycket större om man inte sökte tillstånd i förväg.

– Och så ville jag bli opererad så snabbt som möjligt för att det skulle kunna innebära bot. Undersökningarna i Sverige hade visat att metastaserna växte och jag ville ha kvar så mycket frisk lungvävnad som möjligt, därför var det viktigt för mig att få snabb behandling.

Det var vid en lungröntgen i januari 2011 som det upptäcktes att Ann-Marie Åström hade fyra förmodade metastaser i lungorna, troligen efter den tarmcancer som hon nyligen opererats för, med gott resultat.

Efter upptäckten att hon hade misstänkta metastaser i lungorna fick hon genomgå en rad undersökningar, bland annat med CT (datortomografi).

– Men jag fick olika besked. En läkare upplyste mig om att man hittat tre misstänkta metastaser i ena lungan och en i den andra, en annan läkare sade att jag hade två misstänkta metastaser i vardera lungan.

Ville inte operera

Den 1 mars skriver en läkare i Malmö, i Ann-Marie Åströms journal, att thorax i Lund har tittat på bilderna och lämnat beskedet att ska man göra någonting så får det bli lobektomi bilateralt och kil på vänster lob vilket är ett ganska stort ingrepp.

Den 3 mars diskuteras hennes fall på en thoraxkirurgisk konferens i Lund. Slutsatsen blir att Ann-Marie Åström inte ska erbjudas lungkirurgi och inte heller någon annan toraxkirurgiinriktad behandling.

Hon erbjuds cellgiftsbehandling, men tackar nej.

– Jag fick cytostatika i samband med operationen i tarmen och den förhindrade inte bildandet av metastaserna som nu växte, så jag tänkte att gick det inte förra gången så går det inte nu heller. Och av de upplysningar jag inhämtade förstod jag att det var sällan som enbart cytostatika innebar bot i ett fall som mitt.

Googlade på nätet

Så fort Ann-Marie Åström fått beskedet i januari att hon hade misstänkta metastaser i lungorna började hon frenetiskt att söka på nätet efter möjliga behandlingar.

– Det var väldigt jobbigt. Jag var sjukskriven och psykiskt labil, men jag är inte den som ger upp så jag ägnade massor av timmar under dagar, kvällar och nätter åt att surfa runt på nätet för att hitta någon klinik som kunde operera mig.

– Jag googlade ”operation av lungmetastaser” och fick 1000-­tals­ träffar, men till slut fann jag universitetskliniken i Konstanz som kunde operera bort metastaser med en laserskalpell. Det visade sig vid operationen att man fann endast två metastaser, vilka opererades bort, men man kan ta bort 25-30 metastaser med den här metoden. När jag låg inne för behandling var det en patient som opererade bort 10 metastaser i en lunga.

Fanns ingen hjälp att få

Ann-Marie Åström säger att hon naturligtvis önskat mer informationshjälp, men att det fanns ingenstans dit hon kunde vända sig.

I och med det nya patientrörlighetsdirektivet kommer det att bli bättre. Medlemsstaterna måste nu bygga upp så kallade kontaktpunkter som ska hjälpa patienterna med gränsöverskridande vård.

Det visade sig, efter att vi rensat ut dubletter, att 27 patienter nekats ersättning under årets sex första månader (januari – juni), men bara fyra nya patienter nekades ersättning efter juni månad fram till mitten av november då vi begärde ut vår statistik.

Och i tre av de fyra fallen hade Försäkringskassan kompletterat skälet att inte ge patienten ersättning med andra motiveringar.

I ett av fallen med motiveringen att vårdmetoden inte var tillräckligt validerad för att den ska användas rutinmässigt i Sverige eller internationellt, som är det krav som Försäkringskassan insett kommer att gälla framöver.

I ett annat fall hade den försäkringsmedicinske rådgivaren lagt till att ”det finns ingen evidensbaserad effektiv behandling för fibromyalgi”.

Fram till juli var floran rik av varianter för att neka patienter ersättning enbart med motiveringen att vårdmetoden inte används i Sverige eller ingår i hemlandstingets vårdutbud vid vårdtillfället.

I motiveringen för avslag kunde stå allt från standardfrasen att ”Vårdmetoden inte överensstämmer med den som används i Sverige” till att den inte är ”rutinmässig” eller ”bara för att metoden finns beskriven i vetenskaplig litteratur internationellt är det inte säkert att den används i Sverige”.

I EU:s nya patientrörlighetsdirektiv och en EU-dom den 5 oktober 2010, där den bulgariske medborgaren Georgi Ivanov Elchinov vann mot den bulgariska staten, slås fast att det inte går att neka en patient ersättning för att vårdmetoden inte finns i landet, såvida det inte finns exakta och detaljerade förteckningar på vilka metoder som är tillåtna.

Saknas det sådana listor är alla metoder inom behandlings­området som är vetenskapliga och beprövade enligt internationell måttstock okey och måste ersättas, om man behandlar sjukdomen i medlemsstaten.

I Bulgarien och Sverige upprättas inga listor på tillåtna behandlingsmetoder för olika behandlingar.

Inget hot mot sjukvårdssystemet

I fallet Elchinov slog EU-domstolen också fast att Bulgarien inte kunde visa att ersättningen till en enskild medborgare var ett hot mot Bulgariens sjukvårdssystem. Därför fanns heller inga tvingande hänsyn till allmänintresset, att skydda Bulgariens sjukhusvård, som gav Bulgarien rätt att vägra Elchinov ersättning.

Det nya patientörlighetsdirektivet, Elchinov-domen och indikationer från Socialdepartementet om vad regeringen kommer att föreslå, då patientrörlighetsdirektivet ska inarbetas i svensk lag, har fått Försäkringskassan att under galgen inse att riktlinjerna måste omvärderas.

Gör man inte det riskerar Sverige stora skadeståndskrav, inte bara från patienter, för nu kommer även EU-kommissionen att granska hur patientrörlighetsdirektivet följs, vilket totalt ändrar maktbalansen.

Och det är uppenbart att Försäkringskassans ledning tagit den nya situationen på allvar. Under ett halvår har det pågått ett intensivt arbete med att omvärdera de riktlinjer som finns.

Nya riktlinjer

Ett första förslag till nya direktiv kan vara klart före jul, säger Andreas Stjernberg, som är nytillträdd verksamhetsansvarig för Försäkringskassans tillämpningar när det gäller internationell vård.

Förslaget ska sedan diskuteras på enheten för internationell vård i Visby i början av januari 2012.

– Det är ett jättearbete vi genomför där vi tittar på allt för att få ihop helheten. Om vi ska slopa villkoret att ”vårdmetoden måste stämma överens med den som används i Sverige” för att patienten ska få ersättning så måste vi först svara på frågan vilka andra villkor vi ska ha istället och där har vi idag inte några färdiga svar, säger Andreas Stjernberg.

Men den granskning som Sjukhusläkaren gjort visar att det skett en förändring och att Försäkringskassans handläggare i praktiken redan har ändrat praxis efter sommaren på grund av de diskussioner som förts inom Försäkringskassans ledning, även om inga officiellt skrivna direktiv utfärdats.

Fram till sista juni i år nekades 27 patienter ersättning i efterhand för den vård de fått i ett annat EU-land med motiveringen att vårdmetoden inte stämde överens med den som används i Sverige.

Efter sista juni fram till mitten av november har endast fyra nya patienter nekats ersättning med samma motivering och i tre av dessa fall hade Försäkringskassan lagt till ytterligare skäl för att vägra patienten ersättning.

Så här säger Andreas Stjernberg om den omvärdering som pågår och varför den sker.

– Det är patientrörlighetsdirektivet och Elchinov-domen som ställer saker och ting i ett nytt ljus och gjort att vi behöver se över vårt rättsläge. Det handlar kanske inte så mycket om ifall vården ges utan om vården skulle ha getts om den funnits i Sverige, kopplat till vad som internationellt betraktas som vetenskapliga och beprövade metoder.

Hur går diskussionerna?

– Det är väl att vi är på väg från den skarpa gränsdragningen att vården måste ges i hemlandstinget för att ersättas och att om det inte ska handla om den vård som ges så måste vi ha något annat.

Det verkar som ni kanske får ändra era riktlinjer 180 grader?

– Det kan vara så, men det vet vi inte idag. Det kanske också blir så att vi inte hamnar så väldigt långt ifrån där vi befann oss för ett halvår sedan.

Försäkringskassan ska nu för första gången också göra en aktgranskning liknande den Sjukhusläkaren gjort, för att se hur bedömningarna ser ut idag, innan man går vidare.