Landstingen har tagit tid på sig i diskussionerna kring SIL, ett gemensamt beslutsstöd för förskrivning av läkemedel. Åtta långa år har gått sedan landstingssamarbetet började, något som Mikael Rolfs i sin krönika i Sjukhusläkaren beskrivit som ”en ökenvandring med osäkert mål.”

Parallellt har Apoteket AB på drygt ett år och till en kostnad av en kvarts miljard köpt in och anpassat ett liknande system, EES. Systemet är i drift sedan i maj.

Nu har regeringen tröttnat på landstingens långsamma processande kring SIL. Istället ska EES anpassas till sjukvården och förskrivarna ska få tillgång till förskrivarstödet inom tre till sex månader, enligt Socialdepartementet. Tanken är att läkare direkt vid förskrivningen ska kunna få upp varningar för exempelvis feldosering och kontraindikationer.

– Att statsmakterna säger att de fått nog av alla förseningar är inte ett decennium för tidigt. Patientsäker förskrivning måste gå före tassandet kring landstingens ömma tår, säger Mikael Rolfs.

Alliansen vill ta tag i sjukvårdens framtida finansiering genom att tillsätta en parlamentarisk utredning och så kommer man att hålla ett öga på de landsting som underminerar vårdvals­reformen genom att lägga in så mycket i uppdragen att ingen privat vårdgivare kan vara med.

Någon skrotning av landstingen är dock inte på tapeten, men landstingens ansvar och skyldigheter kan behöva tydliggöras, menar Anders Andersson.

Sjukhusläkarföreningen vill istället för dagens vårdgaranti införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Jag är positivt inställd till förslaget. I samband med att vi skärper vårdgarantin så lyfter vi vikten av att se vårdgarantin som en helhet, det vill säga att undersökning och kompletterande utredningar samt därefter behandling, måste hänga ihop på ett bättre sätt än idag. Vi behöver få ett bättre helhetsomhändertagande.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Det skiljer mellan olika sjukhus och landsting. Men det är uppenbart att svensk sjukvård befinner sig i ett läge där vi tömt ut möjligheterna att inom nuvarande vårdplatssituation klara hälso- och sjukvården. Vi måste vara beredda att öka antalet vårdplatser för att få en rationellare sjukvård och för att vidmakthålla patientsäkerheten.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?

– Varken tidigare eller nuvarande regering har haft ett tillräckligt stort fokus på det förebyggande arbetet. Den andra delen är jämlikheten, en jämlik hälso- och sjukvård är ett annat bristområde. Det har vi att ta tag i under nästa mandatperiod.

Vad vill ni göra för att öka jämlikheten till sjukvård?

– Vi kommer i Alliansens sjukvårdspolitiska program lyfta fram vikten av att minska klyftorna i vården. Vi ska ta fram en strategi och en nationell satsning för att mäta och redovisa jämlikheten i sjukvården. Jämlikheten ska bland annat vara en faktor i de öppna jämförelserna.

Vilka åtgärder vill ni vidta för att den nuvarande vårdgarantin ska fungera även i praktiken?

– Den nuvarande vårdgarantin har under senaste mandatperioden fått en uppryckning. Kömiljarden har varit ett verksamt sätt att öka tillgängligheten. Vi har nu ambitionen att utveckla metoder för att stegvis skärpa vårdgarantin under nästa mandatperiod. Vi vill bland annat täppa till glappet mellan de olika tidsgränserna. Vi måste kunna redovisa en totaltid för vård­garantin utan ”dragspel” mellan siffrorna.

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Insikten är att vi fått en nära nog revolutionerande förändring av svensk sjukvård. Nu har vi ett lednings- och organisationssystem som utgår från patientens behov och där man ger patienterna inflytande. Vårdvalsreformen har kommit för att stanna. I första hand ser jag vikten av att vårdvalsreformen får en chans att sätta sig och att varje landsting fullföljer intentionen i lagstiftningen, att patientens makt och inflytande ska öka.

Finns det brister i nuvarande reform som ni vill åtgärda?

– Det kan finnas enskilda synpunkter kring ersättningssystem gentemot de olika vårdgivarna. Men vi kan också se att vissa landsting utformat uppdraget att bli vårdgivare inom primärvården på ett sätt som närmast underminerar reformen. Till exempel genom att lägga in så mycket i uppdraget att i princip ingen privat vårdgivare kan vara med. Det vill vi hålla ett öga på.

Stockholm har fått kritik för utformningen av sitt ersättningssystem där antalet patientbesök har vägt tyngst på bekostnad av kvalitet och socioekonomiska hänsynstaganden.

– Det är en förenklad och propagandistisk bild. I Stockholm får patienter idag träffa allmänläkare eller annan specialist som de inte hade chans till för fyra år sedan. Jämför man dagsläget är det en revolutionerande förändring. I Stockholm har man ökat antalet vårdcentraler för att öka tillgängligheten. Har man det som utgångspunkt så inser man att det är en patientvinst.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdvalet även kunna gälla specialistsjukvård?

– Det kommer i ett nästa steg. Vi ser en fortsättning där vårdvalet sannolikt kommer att omfatta även andra delar av sjukvården förutom primärvården.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej. Men vi tror att det behövs ett tydliggörande av ansvar och skyldigheter, vilket bland annat kommer att redovisas i en samlad patienträttighetslag. Vi tror att de sjukvårdshuvudmän vi har nu eller de vi får i en kommande regionbildning är den nivå som ska ha huvudansvaret för hälso- och sjukvården.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Olika driftsformer med en gemensam offentlig finansiering, det är ingen privatisering. Inte förrän den offentliga finansieringen upphör kan vi prata om en privatisering av hälso- och sjukvården. Om en höftled opereras på landstingets ortopedklinik eller en privat ortopedklinik med avtal, så är det ju endast utförandet som är privat. Vi slåss för en offentligt finansierad sjukvård med olika utförare.

Alliansen har fått kritik för att ha slumpat bort gemensam egendom vid försäljningen av exempelvis offentligt drivna vårdcentraler. Kritik har också riktats mot att det inte ställst tillräckligt höga kvalitetskrav på de privata vårdföretagen. Har ni anledning att vara självkritiska?

– Självkritik är alltid bra att ha. Men detta är en fråga för respektive landsting. Det är viktigt att göra en ordentlig värdering, men samtidigt är det en svår uppgift att sätta ett pris på mjuka värden.

Hur ser ni på att fler svenskar tecknar privata vårdssjukförsäkringar?

– Vi arbetar för att det inte ska finnas några sakliga skäl att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, den offentligt finansierade sjukvården ska täcka de vårdbehov som befolkningen har. Att vi har privata sjukvårdsförsäkringar beror ju på att det varit brister vad gäller tillgängligheten i vården. Genom en tydlig vårdgaranti så kommer incitamenten för privata sjukvårdsförsäkringar att minska.

Det har hävdats att personer med privat sjukvårdsförsäkring kunnat gå före i köer i den offentligt drivna sjukvården.

– Där vill jag gärna ha konkreta exempel som visar att en privat försäkrad gått före i kön och där någon annan med vårdbehov har ställts åt sidan. Jag har inte sett några sådana konkreta exempel. Den merintäkt som sjukhusen får via en privatförsäkring, skapar ju möjligheter att öka kapaciteten.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Finansieringen av den framtida sjukvården måste lösas. Hur det ska ske bör arbetas fram i en parlamentarisk utredning.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Problemet med särläkemedel finns framförallt när enskilda kliniker eller mindre landsting ska bära kostnaden. För stora landsting och regioner kan man klara det utan att man behöver tillgripa en statlig lösning. Framledes hoppas jag att man kan lösa denna fråga utan att vi behöver skapa en statlig lösning.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Vi har inte slutligen tagit ställning till förslaget. Alliansen har ännu inte satt ned foten.

Svenskar har möjlighet att söka vård i andra EU-länder och få sjukvårdskostnaden betald i efterhand. Detta enligt EU-direktivet om rörlighet för varor och tjänster. Flera EU länder har sagt nej till sina medborgare. Vad tycker ni i frågan? Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård?

– Jag vet att det finns landsting som önskar denna prövorätt, men det får inte innebära en begräsning i de fria rörligheten. Det återstår att se de övriga ländernas uppfattning. Vi bör ha gemensamma regler. Sverige var på väg att lösa detta under sitt ordförandeår med tillgänglighetsdirektivet. Men Spanien motsatte sig detta och vi beklagar att vissa länder förhindrade en reglering på EU-nivå som hade varit till glädje för patienterna i Europa. Men jag tror att det underlaget för beslut vad gäller tillgänglighetsdirektivet kommer upp på bordet igen. Sverige har lagt grunden för gränslös sjukvård och det kommer att genomföras.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Det är bra med en harmonisering, men vi har inget detaljbesked att ge idag.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Beslut om hur man formar en rationell produktionsenhet måste ligga på regional nivå. Men min egen principiella uppfattning är att jag inte har någon övertro på storskalighet. Man underskattar den effektivitet som finns i en mindre produktionsenhet eller sjukvårdsorganisation, både vad gäller produktion, kommunikation och bemötande. Det är en av mina kärnfrågor under 20 år som politiker.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Yttrandefrihet och meddelarfrihet inom offentligt finansierad sjukvård är en grunduppfattning som vi självklart står för. Det handlar om att i olika avtal reglera detta.

Vill ni ändra lagstiftningen om meddelarfrihet? Och tycker ni att det ska införas en offentlighetsprincip i offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag?

– Det är en fråga där vi ännu inte har en färdig uppfattning och som vi bör hantera under nästa mandatperiod. Personligen önskar jag att man ännu en gång undersöker förutsättningarna för att ändra lagstiftningen, även om jag vet att det innehåller svårigheter. Men det skulle undanröja många onödiga misstankar mot den privata vården som är offentligt finansierad.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– För att klara sjukvårdens finansiering så måste vi kunna föra resonemang blocköverskridande. Däremot är vi inte beredda att nå blocköverskridande uppgörelser när det gäller utveckling och förbättring av sjukvården vad gäller gäller tillgänglighet, vårdval och patientens inflytande. Här finns politiska åsiktsskillnader mellan oss i Alliansen och det röd- gröna blocket.

En stor skiljelinje mellan Alliansen och det röd-gröna blocket är synen på skatter. Kommer ni att satsa på ytterligare skattesänkningar under nästa mandatperiod?

– Det är möjligt att det kommer att bli ytterligare skattesänkningar, men det vi kan säga är att vi tror inte att skattehöjningar tillför vårdsektorn ökade resurser. De riskerar att underminera den tillväxt som behövs i företag och näringsliv och som är grunden för att vi ska kunna finansiera den framtida välfärden.

När det gäller privata sjukvårdsförsäkringar vill Ylva Johansson stoppa, som hon säger, möjligheterna att köpa sig förtur i den offentligt finansierade sjukvården.

Istället för dagens vårdgaranti vill Sjukhusläkarföreningen införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Det är ett mycket intressant förslag. Den nuvarande utformningen är inte optimal. Vi behöver diskutera utformningen så att patienter verkligen får vård i tid. Det har varit väldigt mycket fokus på köer, men det viktigaste måste vara att patienter faktiskt får vård i tid.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Vi behöver fler vårdplatser. Utvecklingen har gått så långt att vi nästan fått en späkning av antalet platser. Vi har dessutom en åldrande befolkning och kommer därför att behöva fler vårdplatser än idag. Men vi måste också fortsätta att effektivisera vården och arbeta mer med flöden. Det krävs också att tiden som läkare och sjuksköterskor idag lägger på administration minskar. Det är orimligt som det är idag. Här finns ganska mycket att göra som handlar om att minska byråkratin och administrationen för att vi ska få mer vård för pengarna

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Även om man formellt sett har haft rätt att välja vårdgivare, enligt hälso- och sjukvårdslagen, har det varit få medborgare som varit medvetna om det innan vårdvalsreformen trädde i kraft.
Det är positivt att människor nu har blivit medvetna om sina rättigheter. Men det finns en del att göra vad gäller utformningen av ersättningssystemet. Du får helt olika effekter beroende på hur du styr resurserna. De stora ojämlikheterna som blivit i exempelvis Stockholm är en direkt effekt av det ersättningssystem som man valt. Det tar inte hänsyn till vårdtyngd och socioekonomiska förutsättningar. Det vill vi ska införas i vårdvalet.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdval även kunna gälla specialistsjukvård?

– Generellt tycker jag att medborgare ska ha rätt att välja inom vården. Däremot vill jag inte medverka till att vi får en fullständig frihet för vårdföretag att etablera sig, det leder till en större frihet för vårdföretagen än för medborgarna.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Det gör vården till en marknad där det blir fri dragningsrätt av skattemedel för privata företagare utan att man kan säkerställa kvaliteten eller att det sker utifrån behov. Vi är helt emot det förslaget.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Den frågan måste lösas. Det är inte rimligt att kostnaden ska hamna på enskilda kliniker. Det måste bli en nationell lösning av finansieringen, men jag är inte säker på att det är staten som ska betala. Det kan vara så att landstingen kommer överens om en gemensam fond.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej, de har ansvar att tillhandahålla vård för hela befolkningen och det bör de ha även i fortsättningen. Däremot ser jag positivt på att man använder sig av olika utförare där det kan bidra till en bättre vård. Jag vill inte förstatliga sjukvården, och det vore ingen bra väg. Däremot ser jag gärna större regioner än dagens landsting för att vi ska klara av vårdens utmaningar och få en tydligare statlig styrning av kvalitet och likvärdighet.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Jag ser inget egenvärde i att privatisera vården, det leder inte med automatik till bättre vård. Men jag är positiv till olika utförare av vård, men väldigt kritisk till att man i några landsting privatiserat utan att ställa tillräckligt höga kvalitetskrav, och utan att ta rimligt betalt när man säljer landstingsägd verksamhet. Man har nästan slumpat bort gemensam egendom till underpris, och det vill jag sätta stopp för. I exempelvis Stockholm har man skapat en snedvriden konkurrens och tillåtit vårdföretag att köpa en vårdcentral för en spottstyver.

Hur ställer ni er till att man kan teckna privata sjukvårdsförsäkringar?

– Vi har sett en snabb utveckling av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det skedde i samband med att regeringen ändrade lagstiftningen så att det numera är tillåtet att köpa förtur också i den offentligt finansierade sjukvården. Det är vi kritiska till och vill stoppa.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Vi är fundamentala motståndare till en sådan modell som leder till att det blir plånboken och inte behoven som styr vården. Det är att ta stora steg bakåt i utvecklingen. Sverige har råd och möjlighet att erbjuda hela befolkningen högklassig vård, vi vill att hälso- och sjukvården skall få ta en större andel av våra gemensamma resurser i anspråk än idag. Jag tror att medborgarna gärna satsar en del av ett ökat välstånd på att öka kapacitet och kvalitet i sjukvården.

Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård till vård inom EU?

– Ja, patienten ska inte behöva lägga ut pengar själv för dyr sjukhusvård i ett annat EU-land utan att vara säker på att få igen pengarna. Med förhandstillstånd betalar patienten bara patientavgift och slipper osäkerheten.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Den frågan har vi inte diskuterat.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Jag är kluven. Det finns mycket som visar att när anställda ges ett stort eget ansvar och inflytande, så leder det till engagemang och goda resultat. Man får en effektiv användning av resurserna. Risken finns att sammanslagningar bryter sönder eller försvårar det lokala engagemanget.
Samtidigt kan användningen av resurser till byråkrati och administration tala för sammanslagningar, så det finns argument för bägge riktningarna. Utvecklingen går också mot större regioner och det tror jag är nödvändigt för att klara finansieringen av vården och de stora demografiska skillnader vi har i landet.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Ja. Vi vill ändra lagstiftningen så att man måste avtala om meddelarfrihet. Vi vill också tillsätta en utredning och skriva in det i grundlagen. Ytterligare ett steg är att införa en offentlighetsprincip i all offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag. Det är inte rimligt att vårdens kvalitet eller villkor får vara företagshemligheter.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– Jag tror det är bra om man kan finna blocköverskridande överenskommelser om långsiktiga spelregler för sjukvården. Men det är en utopi att tro att de politiska skiljelinjerna kommer att försvinna. Det finns en tydlig höger- och vänsterkonflikt kring hur mycket resurser vi ska satsa på vården och hur höga skatter vi ska. I budgetförslaget för det kommande året skiljer det 12 miljarder kronor vad gäller satsningar till kommun och landstingssektorn. Vi säger nej till nya skattesänkningar.

Vilken är den absolut viktigaste sjukvårdspolitiska frågan för er i höst?

– Att säkerställa en likvärdig vård utifrån behov. Fokus måste vara på kvalitet och likvärdighet.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?
– Vi har tänkt om vad gäller styrningen av vården. Idag råder stora klass- och kvalitetsskillnader. Vi föreslår därför en nationell kvalitetscertifiering av alla vårdgivare. Det är ett sätt att skärpa statens ansvar och krav på vårdgivarna. Det ska finnas absoluta krav för att få driva offentligt finansierad vård. Till exempel tycker vi inte att det ska vara frivilligt att följa de nationella riktlinjerna, de ska vara tvingande. Likaså att rapportera till kvalitetsregister och att följa upp avvikelser och fel i vården.

Följden blir att äldre multisjuka hamnar i sjukvården utan att läkare och annan vårdpersonal har tillgång till vård och omsorgsdokumentation från kommunerna. Det går inte ens att få veta om patienten bor i särskilt boende. Detta skapar uppenbara risker för patienterna.

Eva Jerilgård var tidigare projektledare för SKL:s Patientdatalagen i praktiken och i sin roll fast övertygad om att regelverket behöver ändras för att den faktiska vården och omsorgen av äldre multisjuka ska kunna fungera i praktiken.

– Jag hade stora förhoppningar om att detta skulle lösas när arbetet med den nationella IT-strategin inleddes 2006, sa hon under sin föreläsning på Vitalis.

Lägesrapporterna från den nationella IT-strategin och om Patientdatalagen verkade länge lovande, enligt Ewa Jerilgård. Under arbetets gång visades exempel på hur information om hemtjänst, särskilt boende och personlig assistens kunde länkas in i sjukvårdens informationssystem. Men patientdatalagen gav inte mer än förutsättningar för en sammanhållen informationslösning mellan socialtjänst och sjukvård.

– Jag hade förhoppningar om att resten skulle Socialtjänstdatautredningen lösa. Men när den väl var klar saknades helt skrivningar om överföring av information till hälso- och sjukvården. Det hade inte ens varit med i direktiven, berättar Ewa Jerilgård.

Kommunjurist Helena Meier drog slutsatsen att utredarna lagt så stor vikt vid att bevara patienternas integritet att man inte vågat tackla grundproblemet för vård och omsorg av äldre och multisviktande, trots de senaste fem årens utrednings- och lagstiftningsarbete.

– Vi behöver en teknikoberoende lagstiftning som öppnar vissa luckor i registren, en lag som säkerställer patienternas integritet men ger den information man behöver i sjukvården i en given situation. Den överdrivet stora respekten för integriteten skapar ständigt stora risker för gamla och multisjuka patienter. ”Patienten dog, men med integriteten i behåll.”

Johan Vaktnäs är överläkare i hematologi vid sjukhuset i Varberg. Han är oroad över den vård som erbjuds patienter med akuta leukemier vid länssjukhuset i Halmstad.

– Jag är djupt kritisk till att landstinget inte är berett att betala vad det kostar att sköta dessa patienter på rätt sätt. Jag anser inte att den beredskap som finns i Halmstad är förenlig med medicinskt säker vård, säger Johan Vaktnäs.

Bakgrunden är att landstinget i Halland beslutat att ta hem så mycket regionvård som möjligt. Det innebär bland annat att de akutleukemier som tidigare skickades från Varbergs sjukhus till Sahlgrenska Universitetssjukhuset, nu ska tas om hand vid sjukhuset i Halmstad.

Svensk Förening för Hematologi (SFH) har utvecklat minimikriterier för vård av hematologiska intensivvårdspatienter (akuta leukemier och högmaligna lymfom). I dessa anges bland annat att det ska finnas tillgång till hematologisk specialistkompetens dygnet runt alla veckans dagar.
Underlaget för rekommendationerna bygger på en undersökning som gjordes hösten 2008. Den besvarades av 97 procent av de kliniker i landet som bedriver hematologisk intensivvård.

– Utifrån de svar vi fick föreslog vi ett antal minimikriterier som bör uppfyllas för att ge våra hematologiska patienter i landet en likvärdig, högkvalitativ och säker vård, säger Mats Björeman (bilden), ordförande för kvalitetsutskottet inom SFH.

Att frångå minikriterierna kan medföra livsfara för patienter med akuta leukemier, menar Johan Vaktnäs.

Komplicerad och farlig behandling

– Jag kommer att informera nya patienter med akutleukemi om de förhållanden som råder i Halmstad och starkt rekommendera dem att söka vård på SU där det finns hematologer dygnet runt.

Sedan 1 september 2009 har medicinkliniken vid länssjukhuset i Halmstad länsansvaret för hematologi (akut leukemi och maligna lymfom). Beredskap med hematologer finns på lördagar, söndagar och helgdagar mellan klockan 10.00 till 12.00 (då inte hematologispecialist är medicinbakjour). Övrig tid saknas hematologisk specialistkompetens vid sjukhuset.

Verksamhetsområdeschef är Bengt Sallerfors. Han är även specialist i hematologi.

– Jag har själv ett förflutet i Svensk Förening för Hematologi och är väl medveten om rekommendationerna. De omfattar ju många delar och handlar inte enbart om jourorganisationen. Den beredskap som vi har är framtagen som ett led i en ökad kvalitet och patientsäkerhet. Jag bedömer att de hematologipatienter som kommer till oss får en högkvalitativ och säker vård, säger Bengt Sallerfors.

Han anser att sjukhusets joursystem är säkert och att de goda kontakter som finns med regionsjukvården i Västra Götaland samt i Skåne säkrar kvaliteten.

”Jourlinjerna finns”

I dagens alltmer subspecialiserade sjukvård är det ingen lösning, menar Johan Vaktnäs, att lägga ansvaret på jourer och bakjourer som inte är bekanta med det spektrum av händelser som kan drabba dessa patienter.

– Jag vet av egen erfarenhet hur svårt mina bakjourskollegor i Varberg tycker det är att bedöma och handlägga denna patientgrupp.

Det finns idag inga sanktioner att ta till när någon enhet eller klinik avviker från kvalitetskriterier eller rekommendationer. Men Mats Björeman menar att konsekvenserna ändå kan bli påtagliga.

– Vårdgivare som medvetet avviker från rekommendationerna riskerar naturligtvis badwill och merarbete för att skapa patientsäkerhet med alternativa lösningar.

Halländsk hematologijourlinje avslogs

– Det fanns inget intresse för det, av ekonomiska skäl antar jag. Landstinget sparar pengar på en grupp svårt sjuka patienter som kan botas. Jag tycker det är både medicinsk och etiskt oförsvarbart, säger Johan Vaktnäs.

Även om detta arbete skulle ske med raketfart (läs inom två år) så återstår faktiskt det viktigaste arbetet, dvs att förskrivningsstödet är anpassat efter den verksamhet jag arbetar i, utifrån de särskilda behov mina patientgrupper har.

Att hänvisa till att man kan jobba lokalt och centralt med att bygga upp mallar är inte riktigt framåtsyftande. Ett datasystem som ska klara att uppdateras/ändras kan inte byggas på mallar som inte är algoritmer utan ”vanlig” text.

Har man gjort för många mallar så går de in i varandra på olika sätt och listorna över valbara mallar kan slutligen bli helt ohanterligt många.

Sedan återstår hela problemet med ordinationer till barn, här har man passat från alla projekt och myndigheter för att det är för komplicerat.

Det är inte acceptabelt att vi fortfarande bygger systemhjälpmedel utifrån 20-åriga killars behov och sedan lägger in lite konfidensintervall för att fånga resten av befolkningen!

Slutligen vill jag bara reflektera över EES, det är ju fantastiskt att något offentligt företag/myndighet har lyckats gå från uppdrag till drift på denna korta tid.
Tyvärr bygger EES på att information ska vara likartad och anpassad för varje del av förskrivningskedjan.

Bara antalet felmeddelanden som projektdriften gav vid hand gör att man undrar hur apotekens vardag kommer att se ut framöver med kontinuerlig telefon­uppringning och jakt på förskrivare som sedan ska finna en dator att logga in på för att gå in på patientens journal och se om receptet trots allt är rätt eller, på grund av usel informationsöverföring mellan olika förskrivare/apotek, faktiskt är helt fel!

2010 är detta vår framtidsbild. Vilket år får jag, eller nästa generation läkare, skriva att förskrivningskedjan nu sitter ihop på ett patientsäkert, användarvänligt och kostnadseffektivt sätt?

Mikael Rolfs, ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel och mecicinsk teknik

– Det finns inga krav på att vårdmetoden måste finnas i Sverige. Det avgjorde Jelinek-domen, säger Mats Melin, som var en av domarna i Jelinek-målet, numera chefs-JO. Han får stöd bland annat av Bodil Hulgaard, också domare i Jelinek-målet, samt Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, samt Eva Edwardsson, universitetslektor i offentlig rätt med EG-rätt som specialområde.

Alla menar de att det inte går att neka patienter ersättning med motivet att vårdmetoden inte finns i Sverige eller att vården inte skulle givits i hemlandstinget.

– Det krav som ska uppfyllas för att patienten ska få ersättning för vård i andra länder enligt EG-fördraget är att vården utomlands till sin typ är en sådan behandling som täcks av det allmänna sjukförsäkringssystemet i Sverige. Men det krävs inte att en sådan behandling också faktiskt utförs här hos oss.

I Jelinek-domen fann vi att det var tillräckligt att behandlingsmetoden under flera års tid använts vid en universitetsklinik och publicerats i vetenskaplig medicinsk litteratur. Det får alltså inte, lite vårdslöst uttryckt, vara fråga om hokus pokus, säger Mats Melin.

Eva Edwardsson håller med Mats Melin:

– Man kan inte neka patienter ersättning för vård grundat på att det är metoder som inte används i Sverige. Det är inte relevant. Det som är avgörande är om behandlingen utomlands skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock.

Patienter nekas regelbundet ersättning

Men en granskning som Sjukhusläkaren genomfört visar att Försäkringskassan, idag sex år efter Jelinek-domen, i praktiken, regelmässigt nekar patienter ersättning med motiveringen att vårdmetoden inte finns i Sverige och inte skulle givits patienten i hemlandstinget. (Se artikeln Så motiverar Försäkringskassan sina avslag).

En som drabbats av Försäkringskassans nya myndighetspraxis är lantbrukaren Ola Ingemar Wretemark, som i årtionden lidit av bihåleinflammationer med ihållande pannvärk. I april 2009 genomgick han en lyckosam operation i Finland med Fess-teknik där det användes en ballongutvidgningsmetod som inte fanns i Ola Ingemar Wretemarks hemlandsting, Östergötland.

Metoden var dock vid operationstidpunkten allmänt accepterad i Finland av den offentliga sjukvården. Den användes också flitigt i USA och i en lång rad EU-länder i olika omfattning.
Operationen kostade drygt 50.000 kronor. Ola Ingemar Wretemark begärde ersättning av Försäkringskassan i efterhand, men fick avslag enligt EG-fördragets artiklar 49,50, numera 56,57 i Lissabonfördraget som ger EU:s patienter rätt till medicinska behandlingar som en tjänst. (Se Sjukhusläkaren nr 1/2010).

I motiveringen till avslaget skriver Försäkringskassan:

”Du kan inte få ersättning för dina vårdkostnader därför att du har behandlats med vårdmetod som inte stämmer överens med den som används i Sverige. Den vårdmetod som har använts i Finland skulle inte ha utförts i ditt landsting och ses därför inte som medicinskt motiverad för dig. Det här beslutet är grundat på EG-fördragets artiklar 49 och 50.”

Ola Ingemar Wretemark har inte överklagat Försäkringskassans avslag till länsrätten, eftersom han skulle tvingas ta stora personliga ekonomiska risker och inte kan den svåra juridiken. Men efter att ha läst Sjukhusläkaren nr 1/2010 överväger han nu att gå vidare och överklaga Försäkringskassans avslag till länsrätten.

– Det handlar inte om pengarna utan om rättvisa, inte bara för mig utan även för alla andra som nekas ersättning. I den situation jag befann mig hade jag betalat en miljon kronor för att slippa plågorna.

De senaste åren har varit fruktansvärt jobbiga. Jag har långa tider tvingats sitta och sova och varit en plåga för omgivningen. Med facit i hand undrar jag hur jag orkat, men jag vande mig att ha plågor och hittade en livsstil där jag gjorde allt för att inte dra på mig infektioner.

Varenda gång Ola Ingemar Wretemark blev förkyld drabbades han av bihåleinflammation.

– Jag har säkert genomgått över 100 antibiotikakurer genom åren och även opererats på universitetssjukhuset i Linköping. Bland annat togs mellersta näsmusslan bort, men all behandling har bara åstadkommit tillfällig lättnad.

Att påstå att det operativa ingreppet som gjordes i Finland inte var medicinskt motiverat tycker Ola Ingemar Wretemark är helt barockt.

– Vid operationen i Finland vällde det ut rikligt med var när man öppande den tilltäppta gången till ena pannbihålan.

Operationen har givit Ola ett nytt liv

Två månader efter operationen blev Ola Ingemar Wretemark förkyld.

– För första gången på 20 år resulterade det inte i bihåleinflammation.

Det har nu gått ett år sedan operationen och jag har fått ett nytt liv. Jag är frisk och lever som vilken annan människa som helst. Det är helt underbart. Jag kan ägna mig åt friluftsliv och idrott, som tidigare var mina stora livsintressen.

Idag drabbas jag inte av ständigt återkommande huvudvärk, jag kan sova i liggande ställning och det känns obeskrivligt befriande att slippa oroa sig för att ständigt bli sjuk och ta bredspektrumantbiotika flera gånger per år, säger Ola Ingemar Wretemark.

I läkarutlåtandet som låg till grund för Försäkringskassans avslag till ersättning skriver den behandlande läkaren att om inget nytt tillkommit i patientens symtomatologi eller vid utförda undersökningar så har han svårt att se att någon ytterligare kirurgi i form av endoskopisk sinuskirurgi skulle gagna patienten. Läkaren avslutar utlåtandet med att skriva att ”huruvida man i Finland har erfarenhet av att operera bihåleproblem med beskriven ballongteknik där man inte kunnat fånga någon röngenologisk sjukdomsbild i form av slemhinnesvullnad ger en bestående effekt har jag ingen erfarenhet av.”

Trots läkarens reservationer beslutar Försäkringskassan att avslå Ola Ingemar Wretemarks begäran om ersättning utan att kontakta den finska läkaren.

– Vi tar hjälp av behandlande läkare i Sverige och frågar om man skulle ha fått vården i Sverige och efter det är vår bedömning klar, säger Krister Levander, enhets­chef för EU-vårdenheten på Gotland.

Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen

– Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen och ägnar sig åt omvänd bevisföring, menar Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt.

Hälso- och sjukvårdslagen är underordnad EG-fördraget och EG-rätten som ger svenska patienter rätt till sjukvård i andra länder som en medicinsk tjänst om inte landet infört krav på förhandstillstånd för sjukhusvård och det har inte Sverige.

Ulf Bernitz menar att enligt EG-rätten är det Försäkringskassan som ska bevisa att den behandling patienten fått inte skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock. Uppfyller behandlingen de kraven har patienten rätt att få vården ersatt i efterhand, menar han.

Det räcker inte att fråga landstingets läkare

– I en avgörande EU-dom kallad ”Smits och Peerbooms” från 1999 sägs i punkt 98 att om ett land ställer krav på vetenskap och beprövade metoder för att ersätta patienter för sjukhusvård i andra EU-länder ska de nationella myndigheter som ska avgöra frågan, alltså Försäkringskassan i Sverige, beakta alla relevanta föreliggande omständigheter.

Myndigheten ska väga in bland annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där behandlingen har tillhandahållits eller ej.

– Det räcker alltså inte att grunda beslutet om ersättning på vad endast den behandlande läkaren eller försäkringsläkaren anser, säger Ulf Bernitz.

Liksom för andra medicinska specialiteter kräver kärlkirurgin ett större upptagningsområde med ett visst antal ingrepp per år för att underhålla och utveckla kompetensen. Detta löste Varbergs kärlkirurg genom att år 2007 inleda ett nätverkssamarbete med Västra Götalandsregionen och landets största kärlkirurgiska klinik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det gav både personlig kompetensutveckling och tillgång till kvalificerade jourläkare för Varbergs sjukhus.

Samarbetet har nu upphört sedan landstingsledningen beslutat att all avancerad kärlkirurgi ska ske vid länssjukhuset i Halmstad. Det innebär dels att Varbergs kärlkirurg inte får utföra vissa operationer, till exempel pulsåderbråck, och dels att Varbergs sjukhus inte längre får använda sig av kärlkirurger från Västra Götaland under jourtid.

Thomas Zilling, kirurg och överläkare i Varberg, är oroad över att patientsäkerheten hotas efter beslutet.

– Väldigt mycket kärlkirurgi sker på jourtid, och de två kärlkirurger som finns i Halmstad kan inte arbeta dygnet runt. Det är stor risk för att akutpatienter som vi skickar vidare till Halmstad sedan får åka vidare till Malmö. Det innebär oacceptabelt stora risker, till exempel om vi får in en patient med brusten kroppspulsåder.

Thomas Zilling har själv flera exempel på hur värdefullt det har varit att ha tillgång till avancerad kärlkirurgisk kompetens i Varberg:

– Vi hade till exempel en man som blivit skjuten i benet så att en artär till underbenet skadats. På 40 minuter hade vi en kärlkirurg från Borås här som kunde operera.

Sjukdomen innebär att de röda blodkropparna faller sönder i ökande omfattning. Genom behandling med Soliris (en monoklonal antikropp), minskar man väsentligt risken för allvarliga blodproppar, behovet av återkommande blodtransfusioner samt symtom som smärta och trötthet. Behandlingskostnaden per patient och år beräknas uppgå till cirka 3,5 miljoner kronor.

– Det är oetiskt att inte behandla patienter enligt de riktlinjer som finns, men å andra sidan är det oetiskt att ta klinikens budget från flera andra patienter som också kräver kostsam läkemedelsbehandling. Jag tycker att det är självklart med en central finansiering eftersom landstingen annars fattar olika beslut som kan leda till ojämlik vård, säger Viktoria Hjalmar (bilden), sektionschef vid Hematologiskt Centrum vid Karolinska Universitetssjukhuset.

För snart två år sedan uppvaktade Svensk Förening för Hematologi, (SFH), Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Föreningen föreslår i en skrivelse att behandlingskostnaden för kostsamma preparat vid mycket ovanliga sjukdomar, finansieras centralt.

– Vi har skrivit till SKL i två omgångar, men inte fått något substantiellt svar. Behandlingen är dyr och kostnaden riskerar att slå väldigt ojämnt om en liten klinik ensam ska betala behandlingskostnaden. En del kliniker är mer liberala i sin syn på behandling, medan andra är striktare.

Med en nationell finansiering så delar man solidariskt på kostnaderna, säger Martin Höglund, specialist i hematologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, samt ordförande för Svensk Förening för Hematologi.

Särskild ”extrapott” vore inte bra

– Vi vänder oss hårt mot idén att ha en extrapott som staten ska betala. Vi vill inte skapa en specialväg för dessa preparat. Risken är att det blir en slags guldväg för läkemedelsföretagen som vinner på att driva upp priserna. En guldkantad finansieringsväg för läkemedelsföretagen är ingen bra väg, säger Bo Claesson.

Kostnaderna för särläkemedel bör kunna hanteras inom och mellan landstingen, menar Bo Claesson.

”System finns för att ge klinikerna pengar”

Men idag omfattar den solidariska finansieringsprincipen endast förmånspreparat som förskrivs på recept och där ingår inte Soliris. Så hur löser man kostnadsproblemet med särläkemedel som förskrivs inom slutenvården?

De dyra kostnaderna är problemet

– På onkologen i Lund införde man för något år sedan stopp för behandling med dyra antikroppar vid bröstcancer. Detta kan inte vara rimligt. Att som chef hålla sin budget är ett krav, men den medicinska kvaliteten måste bevaras och upprätthållas. Åter igen, nationella och internationella riktlinjer måste ha stort genomslag på budgetens storlek, säger Viktoria Hjalmar.

Omöjliga etiska problem

– Frågan vi ställs inför är om vi ska avstå en livräddande behandling som är extremt dyr, för att kunna erbjuda behandling till ett större flertal patienter, Peter Johansson.
Han är ordförande för det svenska PNH-registret. Det är ett kvalitetsregister som startades för ett och ett halvt år sedan och som omfattar flera hundra patienter från ett flertal länder.

Det finns kliniker som inte behandlar

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset står för närvarande en PNH-patient på behandling med Soliris. Per-Ola Andersson som är chef för Sektionen för hematologi och koagulation, ser frågan om finansieringen av kostsamma särläkemedel som ett potentiellt stort samhällsekonomiskt problem.

– Om en klinik ska behandla två patienter med PNH så kan kostnaden uppgå till cirka sju miljoner kronor. Samtidigt har vi höga krav på oss att klara budgeten. Risken är stor att vi hamnar i en oetisk situation där vi kan tvingas stänga en halv avdelning, säga upp vårdpersonal eller avstå från att behandla andra patienter, säger Per-Ola Andersson.

SKL:s inställning inte hållbar

– Vi kan ansöka om introduktionsbidrag under ett år om vår budget belastas hårt av kostnader för nya särläkemedel. Men det är bara under en begränsad tid, och ofta rör det sig om mellan hälften upp till sjuttiofem procent av kostnaden, resten får kliniken stå för. Dessutom kan vi inte räkna med att få nya medel, och det är inte helt säkert att vi sedan året efter får denna budgetförstärkning. Som systemet är idag är det upp till varje klinik att besluta om att inleda behandling eller ej.

– Personligen anser jag att kostnaden för dessa läkemedel borde finansieras solidariskt nationellt. Det borde också skapas ett nationellt organ för hur vi gemensamt ska hantera utgifterna för kostsamma läkemedel, säger Per-Ola Andersson.

Svensk Förening för Hematologi ser gärna att Sverige prövar modeller som finns i andra länder.

– Vi inser att frågan är komplex, därför har vi erbjudit oss att medverka i ett pilotprojekt med nationell finansiering. Vi vill också skapa en nationell bedömningsgrupp med experter inom området.

Vid just behandling med Soliris finns intressanta modeller i England och Holland där man har en nationell finansiering kopplat till bedömning vid nationella centra, något liknande skulle vi gärna vilja pröva även i Sverige, säger Martin Höglund.

Vettigt förslag

– Vad de egentligen vill ha är väl en pott där det finns hur mycket pengar som helst. Det vore väl bra att vi slipper tänka på ekonomin och att pengarna alltid finns. Men en sådan pott, det är praktiskt omöjligt, säger Bo Claesson.

Motton från en annan liten röd bok av äldre datum, som till exempel ”Vi bör stödja allt som fienden motsätter sig och motsätta oss allt som fienden stödjer” står ingenstans i SKLs skrift men det skulle mycket väl kunna ha gjort det.

Den lilla broschyren är inbjudande varmröd i modernt fickformat. Alla uppslag är på ena sidan prytt med ordet MYT i svarta dystra bokstäver och på andra ett glättigt FAKTA i vitt vilket ger en härlig känsla av faderlig trovärdighet. För varje uppslag avfärdas sedan obönhörligt myter om påstådda misshälligheter som man vill att folk genast ska sluta tro på.

Först angriper man den orättfärdiga myten att politiker skulle sko sig på skattebetalarnas bekostnad! Här förklarar SKL lugnande att de ledande politikerna minsann tjänar mindre än både privata VD:ar och landshövdingar. Så det så.

Och visst, politiker tillsätts ofta för att de så gärna vill lära sig något om den verksamhet de ska leda och med denna ambitiösa inställning så ska dom förstås också tjäna ordentligt med pengar. Och även gräsrötterna borde ju verkligen uppskatta att de får ledas av någon som vill lära sig och inte av någon som inte vill lära sig!

Och med det resonemanget så hör det förstås inte heller till saken om en undersköterska, som kan nåt, inte ser skillnad på sin lön och barnbidraget.

Myten om att inget händer i politiken förklaras av att man måste ha tidsödande diskussioner för att förankra och att medborgarna kan utnyttja sin rätt att överklaga beslut. Myten om att politiker inte lyssnar på vanligt folk avfärdas också men motbevisas ju av ovanstående.

Myter om skolan, som påståenden om att allt fler elever inte lär sig skriva och räkna och något så dumt som att det skulle existera socioekonomiska skillnader mellan skolor, avfärdas vänligt men bestämt. Myten att alltfler lärare inte är behöriga beskrivs dock som sann, men bara för att det är statens fel.

Att kvaliteten på äldrevården har blivit sämre är en osanning som bemöts med kraft. Istället anges att allt inte bara blivit bättre utan också att allt fler dessutom får bo i eget rum. Här har SKL faktiskt en poäng. Inte ens gifta får ju bo ihop.

Att det skulle finnas allt färre sjukhus och färre vård­platser säger man är sant  trots att det beskrivs som en myt och det är för att det bara är en fördel enligt ett triumferande SKL. Forskning har nämligen visat att man tillfrisknar bättre i öppenvård! Jo det är sant, det står så, ochså lägger man till  att personalen dessutom blivit allt bättre på att ta hand om patienter i ambulans! Jo det är sant , det står så också.

Oturligt nog har ju många rapporter under hösten visat att ambulanser både skenar och välter och det så till den milda grad att OLA-ambulansen har döpts om till O-balansen av skojfrisk sjukvårdspersonal. Men det kan ju inte informationsavdelningen veta.

Man har också undvikit frågan om städning på sjukhus. De kanske har struntat i omvärldsbevakningen och saknar underlag på det.  Men ett tips kan i så fall vara information om toaletterna på Akademiska sjukhuset i Uppsala som är så smutsiga så dom är utlagda på Youtube.

Nåväl med denna typ av glada fakta hoppas nu SKL att deras medlemmar ska kunna hålla ifrån sig kritik som journalister i nyhetstorka eller av ren illvilja envisas skriva om. För att inte tala om den elaka regeringen som vill stifta lagar om allt de inte begriper..

Vi kan misstänka att SKLs informationsavdelning använt sig av den modernare tolkningen av vad en SWOT-analys är, Severe Waste Of Time.

Och med denna typ av informationsavdelning behövs inte heller dr Snake.