Soki Choi, med. dr. som disputerat med en avhandling om sammanslagningen av Karolinska universitetssjukhuset, tecknade en snabb bakgrund till fusionen.

Ursprungsmotivet kastades på soptippen

– I det första skedet var forskning och utveckling det dominerande motivet för fusion. Men efter valet 2002 tog socialdemokraterna över ett stort budgetunderskott, och efter en dom i länsrätten fick landstinget bara några veckor på sig att sätta budgeten i balans. Fusionen sattes i snabbfil, nu med målet att spara 700 miljoner kronor på tre år, berättar Soki Choi.

Fusionen skulle genomföras snabbt och i stor skala. Managementkonsultens plan följdes till punkt och pricka, och divisionscheferna avkrävdes fullständig lojalitet.

Managementkonsulten trodde fel

– Men när planen skulle ut på golvet gick man in i en vägg.

Managementkonsulterna hade trott att kulturkrocken mellan Huddinge och Solna skulle vara den stora stötestenen i fusionen. Istället visade det sig vara kulturkrocken mellan administratörerna och läkarprofessionen.

– Radikala förändringar är inte smart inom sjukvården. Framgångsrika förändringar sker över tid, i små steg och som utveckling av befintliga strukturer.

Chefer måste överge diktatorsrollen

Ett framgångsrikt ledarskap inom sjukvården är enligt Soki Choi ett ”management by meaning”:

– Chefens roll behöver ändras, från diktator till facilitator. I min studie fanns en klinik som gått mot strömmen och lyckats bra med sammanslagningen. Där lyckades chefen plocka upp ursprungstanken med fusionen, den kliniska excellensen, och arbetade ”bottom-up” istället för ”top-down”. När forskningen var nyckeln skedde en spontan integration.

Soki Choi förespråkar ett ”hybridiserat” ledarskap i sjukvården, som både är grundat i professionen och i evidensbaserad organisationsforskning.

– Chefskapet är för svårt för en individ i dag. Därför tror jag på delat ledarskap.

Effektiviteten minskar med storleken

Lars Erik Kjekshus, forskningsledare i hälsoekonomi och sjukhusledning vid Oslo universitet, inledde med en översikt över forskningen om sjukhusfusioner. Det finns två huvudspår i forskningen, dels om vad som är en optimal sjukhusstorlek, dels om effekten av fusioner.

– När det gäller sjukhusstorlek finns studier som visar på en positiv skaleffekt upp till 200 vårdplatser. Vid 500-600 ökar komplexiteten i organisationen så mycket att effektiviteten minskar. Det finns ingen dokumentation om generella samband mellan volym och kvalitet, förutom för behandling av exempelvis vissa cancerformer, aids och transplantationer, där resultaten är bättre vid höga volymer, förklarade Lars Erik Kjekshus.

Han tillade att måttet vårdplats skiljer sig mellan olika länder. I USA, där merparten av all fusionsforskning skett, är det generellt sett gott om vårdplatser och beläggningsgraden ligger kring 80 procent för att väntetidernas ska kunna hållas nere.

– Forskningen om effekten av sjukhusfusioner visar att de oftast inte leder till lägre kostnader, förutom om sammanslagningen i realiteten innebär att ett litet sjukhus läggs ned.

Sammanslagningar har gjort norsk sjukvård mindre effektiv

– Min egen studie av fusionsvågen i Norge 1995-2000 visar att norsk sjukvård är signifikant mindre kostnadseffektiv i dag än före sammanslagningarna, trots att sjukvårdspersonalen producerar med vård. Det är den organisatoriska effektiviteten som minskat.

Före fusionsvågen fanns 80-90 sjukhus i Norge, nu finns 19 ”hälsobolag” och åtta små privatsjukhus. Det största är Oslo universitetssjukhus med 20 000 anställda och en årsbudget på 17 miljoner norska kronor.

– I Norge håller vi nu på att förlora begreppet sjukhus. Frågan är om det man egentligen vill uppnå är ”the end of professional dominance”? Risken är att fusionerna används som verktyg för att underminera läkarprofessionens ställning.

Trötta och desillusionerade chefer

Birgir Jakobsson, sjukhusdirektör på Karolinska universitetssjukhuset, tillträdde år 2007 när fusionen redan var genomförd.

– En utredning från konsultbolaget McKinsey visade på många brister, framförallt i ledarskapet. Många chefer var trötta och desillusionerade efter fusionen. Det positiva var att de var väldigt motiverade att göra något åt situationen.

Birgir Jakobssons fokus har varit att förbättra patientflödena, prioritera forskning, utveckling och utveckling samt att satsa på ledarskap och patientsäkerhet.

– En nyckel har varit att tillsätta kompetenta specialister som flödesledare. Vi arbetar också med standardisering – ett ord som läkare hatar. Men vi vill inte standardisera läkekonsten och mötet med patienten utan det arbete som sker före och efter.

– Enligt våra medarbetarundersökningar har ledarskapet blivit bättre och bättre. Tidigare har för få chefer varit läkare, men det har ökat. Men medarbetarundersökningarna visar på allvarliga skillnader mellan manliga och kvinnliga läkare i frågor som möjligheterna att påverka beslut och självständigt planera sitt arbete. Dessa frågor arbetar vi med tillsammans med läkarföreningen.

Akademin i kläm?

Sjukhusläkarnas ordförande Thomas Zilling frågade om akademin kommer i kläm vid fusioner.

– Strävan efter excellens är en viktig drivkraft bakom fusioner, men man har mätt utfallet väldigt dåligt, svarade Soki Choi.

Lars Erik Kjekshus svarade att vissa fusionsmodeller kan innebära en fördel i och med att forskningsmiljöerna blir större.

– Men i Oslo har vi kunnat se att sammanslagningen i sig skapar många processer som innebär svårigheter för forskningen.

Anders Biörklund, pensionerad läkare från Lund, överklagade det beslut regionen fattade 2009 om att fusionera Skånes universitetssjukhus till förvaltningsrätten. Beslutet upphävdes men fattades igen i slutet av 2010.
Han drog paralleller mellan läget i den pågående fusionen och ett fartyg i storm:

– Det finns ingen kapten – cheferna har lämnat skeppet och dekanus går i pension. 50-60 läkare har hoppat i sjön och vill inte vara med längre. Fusionen har drivits igenom trots personalens protester.

Soki Choi svarade att ledningen ofta blir måltavla för kritik i sjukhusfusioner.

Ledarskapets legitimitet oerhört viktig

– Ledarskapet har betydelse, men det betyder inte allt.

Birgir Jakobsson vill istället framhålla ledarskapets betydelse.

– Det är viktigt vilken legitimitet ledarskapet har. Det går inte att genomföra en förändring om inte läkarprofessionen är med, och det ska det inte heller göra. Utmaningen är att mobilisera läkare till att ta ledningen på sin egen klinik. Jag tror inte på att förändra genom att flytta rutor och dra streck på ett annat sätt. Istället vill jag se ett förbättringsarbete i vardagen, där man bara flyttar rutor om man absolut måste.

Soki Choi replikerade:

– Det är ett problem när beslut baseras på politiska opinioner eller eget tyckande. Organisationskompetensen har också ett värde i sig. Ledare i sjukvården måste ta in expertstöd och vara öppna för den kunskap som finns.

Psykiatrin utlokaliseras

Torsten Kindström från föreningen Balans, patient- och anhörigförening för depression och bipolär sjukdom, ställde en fråga om motsatsen till fusioner – utlokalisering av verksamheter.

– Nya Karolinska sjukhuset kommer att ha så få vårdplatser att psykiatri och geriatrik ska kastas ut från sjukhuset. Beslut fattas om att splittra den psykiatriska organisationen utan något som helst underlag.

Birgir Jakobsson svarade:
– Jag är inte politiker, men det är självklart ett dilemma att bygga ett nytt sjukhus med färre vårdplatser än det gamla. Jag har farhågor om att det du beskriver varken är bra eller önskvärt. Men vi har sagt att vi i varje fall ska titta närmare på vad det kan innebär.

– Det är bra att kritiken kommit fram så att vi kan ta itu med den, säger hon.

Hon konstaterar att det ständiga bytet av ledarskapet vid kliniken inte har främjat utvecklingsarbetet och stabiliteten. Men hon betonar att det nu är dags att tillsammans med personalen skapa långsiktiga mål för verksamheten vid kliniken, inte bara för ekonomin.

Förhållandevis få chefer är läkare

Hanna Brevemark Jansson är inte bara för chef för BKPH-divisionen, hon är också läkare, specialistkompetent inom barn- och ungdomspsykiatri och har tidigare arbetat som chefsöverläkare vid BUP i Västerås.

I BKPH-divisionen ingår barn och kvinnosjukvård, psykiatri och habilitering. När Hanna Brevemark Jansson började sitt arbete som divisionschef inom Landstinget Gävleborg i februari i år poängterade hon vikten av att måna om personalen för att skapa en bra arbetsmiljö och delaktighet i arbetet. Hon betonade också att hon skulle sträva efter tydlighet och delaktighet vid eventuella förändringar av verksamheten.

Gävleborg har förhållandevis få läkare som chefer och landstingsdirektör Svante Lönnbark var mycket nöjd med att få en läkare som divisionschef när Hanna Brevemark Jansson anställdes. Han framhöll att hennes medicinska kompetens var mycket värdefull för ledningens arbete.

Men när en ny chef skulle rekryteras till Barn-och ungdomskliniken var det inte längre lika meriterande med medicinsk kompetens och den läkare som sökte tjänsten valdes bort till förmån för en ambulanssjuksköterska, i strid med samtliga fackförbunds önskan.

Extern rekryteringsfirma

– Vi sökte inte en läkare eller sjuksköterska, vi sökte en chef. Eftersom vi inte vill ha fler chefsbyten vid kliniken engagerade vi en extern rekryteringsfirma som tillsammans med oss arbetade fram en chefsprofil. Den ambulanssjuksköterska som fick tjänsten klarade testerna till den profilen bäst och visade sig vara mycket stresstålig, säger Hanna Brevemark Jansson.

Hon betonar att han dessutom redan hade testats som tillförordnad chef vid Barn- och ungdomskliniken under några månader, något som ytterligare talade till hans fördel.

– Genom att anställa honom behövde vi inte göra ytterligare ett chefsbyte. Det rådde en stabil situation på kliniken, den ville vi behålla. Men jag vill verkligen betona att vi har anställt den mest meriterade för tjänsten, säger Hanna Brevemark Jansson.

Redan efter bara några dagar efter starten av Forum för Health Policy lockades många besökare till forumets webbplats.

– Vi hade flera hundra besökare per dag. Intresset är stort för oberoende och kunskapsbaserad analys av viktiga vårdfrågor. I somras arrangerade vi även ett fullsatt seminarium i Almedalen då Jennifer Dixon, chef för Nuffield Trust, en av de mest välrenommerade oberoende hälsopolitiska analysenheterna i Storbritannien, var inbjuden för att samtala om kunskapsbaserad hälsopolitik, säger Johan Calltorp.

Han är professor i hälsopolitik och ledarskap vid Nordiska hälsovårdshögskolan, samt vid The Jönköping Academy of Health Improvement.

Evidensbaserade beslut

– Min förhoppning är att vi under vår treåriga projekttid ska kunna stärka forskning och kunskapsutveckling, och även skapa bättre förutsättningar för att politiker och tjänstemän ska få väl underbyggda och evidensbaserade underlag för politiska och administrativa beslut, säger Johan Calltorp.

Bakom satsningen av Forum för Health policy står Vårdalstiftelsen, Ersta Diakoni, LIF, Pfizer, Vinnova, Carema och SKTF.

Det behövs i Sverige, menar Johan Calltorp, mer oberoende forskningsbaserade analyser av sjukvårdspolitiska och organisatoriska frågor som rör bland annat ledning och styrning, kvalitet och information. Sverige behöver också bli bättre på att följa den internationella utvecklingen.

– Vi har haft en modell med offentlig skattefinansierad vård som varit given sedan 1960-talet och framåt. Vi har inte haft så mycket diskussion kring alternativ, menar Johan Calltorp.

– Det finns en bild av att vi har världens bästa sjukvårdssystem till en rimlig kostnad. Men det sker nu snabba förändringar av det svenska vårdsystemet och vi behöver lära oss mer om andra sjukvårdssystem som kanske kan producera samma eller bättre sjukvård med helt andra mekanismer. Ett exempel är Holland som har ett system med tre olika typer av vårdförsäkringar som invånarna tvingas välja mellan. Det finns även en konkurrens mellan försäkringsgivare och vårdgivare, och alla omfattas, även papperslösa flyktingar, vilket inte är fallet i Sverige, säger Johan Calltorp.

Webbplats med debatt

Forum för Health Policy samarbetar med ledande internationella akademiska policyinstitut inom hälso- och sjukvården, som till exempel European Observatory on Health Policies and Systems i Bryssel, Nuffield trust och King´s Fund i London samt the Commonwealth Fund i USA.

– En av mina nära kollegor och samarbetspartners är Rickard B Saltman, professor of Health Policy and Management vid Emory University i Atlanta. Han har under 25 år följt den svenska sjukvårdsutvecklingen och har en omfattande internationell kunskap om olika länders sjukvårdssystem, säger Johan Calltorp.

I maj öppnade forumets webbplats där politiker, beslutsfattare, praktiker, journalister och andra intresserade kan hitta senaste nytt både i Sverige och internationellt inom området health policy.

Här finner man även information om planerade aktiviteter vad gäller föreläsningar och workshops. Den 20 september hålls en workshop om styrning och ledning i primärvården. Och i mitten av november handlar årets sista workshop om hur offentliga och privata vårdgivare tillsammans kan hitta bättre samverkansformer för att stärka den svenska sjukvården.

Du kan följa debatten om svensk sjukvård på www.healthpolicy.se

”Under denna process har det från verksamheterna kommit önskemål att slå samman ledningen för verksamheter i Lund och Malmö till gemensamma kliniker. Dessa önskemål har bejakats när man inom klinikerna genomfört processen”.

De anser inte att några betydande misstag har begåtts efter den första januari 2010. Förändringsarbetet, menar de, har tillåtits ta tid:

– Det som hittills lyfts fram i debatten rör det arbete som genomförts innan fusionen av SUS, det som handlade om profilering mellan Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS (PROLUMA). En hel del av detta arbete har varit framgångsrikt, enligt vår uppfattning (hittills har 8 av 13 delprojekt följts upp via intervjuer med klinikledning, läkargrupp och övriga medarbetare). Samtidigt är det tydligt att det finns problemområden, till exempel inom ögonsjukvården.

Många processer har slagits sönder under sjukhusprofileringen

– När det gäller frågan om det finns fog för toppstyrning så uttalar sig Thomas Ekström och Claes Arén som politiker brukar göra, de svarar inte på frågan, säger Jens Bernow, ordförande för Malmö Läkarförening.

– Självklart finns det fog för kritiken. De utvärderingar som man genomfört har i huvudsak riktat sig till administrationen och inte till professionen. Ekström och Arén påstår vidare att inga stora misstag har begåtts sedan början av 2010 och att det funnits önskemål från verksamheterna att slås samman.

– Men hur kan de bortse från det faktum att många verksamheter slogs sönder i Prolumaprocessen och att det i den pågående fusionsprocessen funnits starka behov och skäl att få till stånd en fungerande verksamhet igen.

– Sammanslagningen av kirurgin är ett exempel. Prolumaprocessen delade allmänkirurgin i nedre och övre gastro. Därefter har företrädare för professionen drivit kravet på att få till stånd en sammanslagning för att rädda verksamheten.

– Det finns många liknande exempel i den här processen. Många misstag har begåtts, men nu måste vi se framåt. Det är uppenbart att ledningen inte längre driver på i samma höga takt. Det är också glädjande att politikerna nu verkar finnas med på banan och att man begränsar Kristianstadtjäntemännens inflytande och inte längre låter dem styra och ställa, säger Jens Bernow.

”Politikerna avgör kulturen på det nya sjukhuset”

– Jag blir förvånad över Claes Aréns och Tomas Ekströms uttalanden. Man får intrycket att medarbetare och ledning lever i helt olika världar.

Så säger Louise Bringselius, organisations- och strategiforskare vid Lunds universitet.

– Oavsett vilken verklighetsbeskrivning som är korrekt så är detta aldrig bra – ledningen måste ha medarbetarnas förtroende för att kunna lyckas medförändringsarbete. Ekström och Arén visar inte den minsta förståelse för den massiva kritik som har förekommit. Nu är det upp till politikerna att tolka om förändringsarbetet inom Skånes universitetssjukhus kan drivas vidare med dessa personer vid rodret.

– Ledarskapet hos dessa frontfigurer kommer också att prägla den kultur som Skånes universitetssjukhus får – en positiv samarbetskultur eller en toppstyrd chefskultur. Normalt måste chefer i offentlig verksamhet gå, om de inte har medarbetarnas förtroende. Se till exempel vad som hände i våras hos Diskrimineringsombudsmannen.

Arrangör var KEFU, Rådet för kommunalekonomisk forskning och utbildning, Ekonomihögskolan vid Lunds universitet.

På plats fanns höga tjänstemän, biträdande sjukhuschefer samt divisions- och klinikchefer vid Skånes universitetssjukhus. Med undantag för vänsterpartiets regionråd Vilmer Andersen, lyste dock politikerna med sin frånvaro.

– Det ställs höga krav idag på att medicinska behandlingar baseras på evidensbaserad forskning och kunskap. Samma krav borde ställas på styrning, ledning och organisering av sjukvården, menar Soki Choi.

Stor uppmärksamhet

I februari disputerade hon vid Medical Management Centre vid Karolinska Institutet. Avhandlingen har väckt stor uppmärksamhet, inte minst bland chefer, politiker och tjänstemän (Sjukhusläkaren redogjorde för Soki Chois avhandling i nr 1/2011).

– Det går inte att säga att fusioner är bra, eller dåliga. Det beror helt på själva syftet med fusionen och hur de genomförs, säger Soki Choi.

Det finns mycket som Skånes universitetssjukhus kan lära från de misstag som inledningsvis gjordes i Stockholm i samband med fusionen av Huddinge och Karolinska, menar hon.

Förödande ”top-down-styrning”

Det ursprungliga syftet var att stärka forskning och utveckling, men fusionsprocessen kom i praktiken snarare att präglas av kraftiga sparbeting samt krav på ökad effektivisering. Ledningen anammade även en förödande ”top-down” styrning och syn på förändring ända ned på verksamhetsgolvet.

– Att vara ledare och chef i sjukvården är extremt svårt, det är en dynamisk roll som kräver en stor flexibilitet och lyhördhet beroende på var i organisationen som man befinner sig. I vissa sammanhang kan det vara funktionellt att inta ett auktoritärt förhållningssätt och peka med hela handen, men när man som chef närmar sig verksamhetsgolvet behöver man ändra förhållningssätt och i regel ta ett kliv tillbaka. Här fungerar det inte att vara auktoritär och skicka ned beslut från toppen, säger Soki Choi.

Vilseledande näringslivslogik

Sedan 1980-talet har fusionsprocesser präglats av en näringslivslogik. Men menar Soki Choi, sjukvård som är en komplex kunskapsorganisation, skiljer sig i många avseenden från exempelvis varuproducerande verksamheter med standardiserad produktion.

– Det stora misstaget som man har gjort är att utgå från omodern fusionsforskning från privat industri.
Erfarenheter från fusionen i Stockholm visar överraskande att det inte var den förväntade horisontella spänningen mellan de två sjukhusens olika kulturer och traditioner som skapade de största svårigheterna, utan snarare den vertikala konflikten och avståndet mellan sjukhusledningen och vårdpersonalen.

– Det finns vissa likheter där kunskap från professionella organisationer i näringslivet kan appliceras, men det finns också stora olikheter som man måste ta hänsyn till. Ett rent näringslivsperspektiv är vilseledande och till och med farligt att anamma, säger Soki Choi.

Offentlig sjukvård måste till exempel ta hänsyn till korta politiska mandatperioder och många olika aktörer.

Universitetssjukhusen styrs av fyra logiker

Enligt Soki Choi styrs universitetssjukhusen av fyra olika logiker: den administrativa, politiska, akademiska och kliniska logiken. Förenklat kan man säga att fusionsprocesser inom sjukvården traditionellt har präglats av att två institutionella logiker konkurrerar med varandra. På den ena sidan styr ”managerialismen” där den politiska och administrativa logiken ingår i ett lojalt samarbete. På den andra sidan styr ”professionalismen” som består av den akademiska och kliniska logiken.

– Professionalism och managerialism kommer lätt i konflikt med varandra med dysfunktionella effekter och låsningar som påverkar hela systemet negativt, säger Soki Choi.

Alla logiker är lika viktiga

Hur man skapar förutsättningar för att få rivaliserande logiker att samverka är själva nyckeln till framgång, menar Soki Choi. Modellen hon förespråkar kallas hybridisering och är en ny organisationsfilosofi som genomsyrar ett helt system ned till lägsta verksamhetsnivå. Förenklat kan man säga att det handlar om att inse och ta hänsyn till att alla logiker är lika viktiga.

– Man behöver ändra styrnings- och ledningsprinciper och förena de motstridiga och konkurrerande logikerna i ett och samma styr- och ledningssystem.

Hybridisering innebär i praktiken att man dyrkar upp låsningarna och förenar de konkurrerande logikerna till att minimera de oönskade effekter vi ser idag. Politiker som har det yttersta ansvaret behöver förslagsvis bjuda in representanter för de olika logikerna så att de redan från början tar fram gemensamma lösningar tillsammans, säger Soki Choi.

Politiker behöver även se bortom korta mandatperioder eftersom det kan dröja upp till tio år innan man kan se eventuella synergieffekter och dra några slutsatser av en fusionsprocess. Det kräver mogna politiker som kan samarbeta över blockgränserna, säger Soki Choi.

På frågan om hon anser att den pågående fusionsprocessen i Skåne bör avbrytas svarar hon:

– Jag är inte tillräckligt väl insatt i den processen, men generellt kan man säga att det är för tidigt att dra några slutsatser. Fusionen är ung och den kan mycket väl bli framgångsrik om man tar hänsyn till den erfarenhet och forskning som finns. Stockholm valde den svåra vägen att inte bryta upp utan fortsätta processen.

Trendbrott med ny sjukhusdirektör

De första åren anammade ledningen för Karolinska universitetssjukhuset en olämplig managementstrategi, menar Soki Choi. Men med ett byte av sjukhusdirektör kom ett trendbrott.

– I dag kan man se flera vinster med fusionen. Efter de initiala årens misstag redovisar Karolinska universitetssjukhuset nu stora överskott. Det skulle mycket väl kunna bli ett framgångsrikt exempel och den första stora sjukhusfusionen som faktiskt lyckas, säger Soki Choi.

Samtidigt, menar hon, är det viktigt att understryka att ju större en organisation är, desto svårare är den att styra. Mindre sjukhus kan få stora effektivitetsvinster om de slås samman, men det finns en övre gräns för hur stora sjukhus kan bli innan effektivitetsvinsterna riskerar att gå förlorade.

– Det finns inga belägg för att säga att ju större organisationer, desto bättre. Stordrift kan löna sig i näringslivet, men när det gäller sjukvård så tycks det finnas en gräns.

Återkommande siffror i forskning brukar ange att den optimala storleken är cirka 400 till 600 vårdplatser. Ju större organisationer, ju mindre transparens. Du halverar dessutom ledningen och administrationen och chefer kan tvingas pendla mellan två sjukhuskroppar. Risken blir då att styrförmågan snarare minskar än ökar efter fusionen, säger Soki Choi.

Skräddarsydda strategier

Skånes universitetssjukhus har nu chansen att undvika fallgropar och därmed onödiga kostnader genom att lära från erfarenheterna i Stockholm. Ett viktigt budskap, förutom att bjuda in representanter för de olika logikerna till en nära samverkan, är att låta fusionsprocessen ta tid, menar Soki Choi.

– Det kan vara klokt att först starta konsolideringen med att fusionera administrationen och därefter integrera klinikerna successivt. Men då behöver man skräddarsy integrationsstrategier och tidsplaner utifrån den specifika verksamhet som ska fusioneras.

Högspecialiserad vård med låg volym är exempelvis mycket enklare att fusionerna jämfört med verksamheter som har stora volymer.

USA ligger före Sverige

Sverige ligger fortfarande efter USA och Storbritannien när det gäller att implementera kunskap från modern sjukvårdsforskning.
– Här har vi forskare med organisationskunskap om sjukvård en stor och viktig roll att spela.

Soki Choi skulle vilja se att aktörsneutrala förändringsledare med gedigen expertkunskap om fusionsprocesser i sjukvården bjuds in för att underlätta diskussionerna och förhandlingarna mellan de olika logikerna.

I den senaste tjänstemannautredningen som handlar om den framtida sjukvården i Region Skåne, omnämns Soki Chois forskning som en viktig kunskapskälla att ta del av i det fortsatta fusionsarbetet. Hon har även blivit kontaktad av politiker som vill ta del av hennes kunskap.

Fotnot: Soki Chois avhandling heter: ”Competing logics in hospital mergers- The case of the Karolinska University Hospital”. Karolinska Institutet 2011.

Det menar Mats Brommels, chef för MMC, Medical Management Centrum vid Karolinska Institutet.

För några veckor sedan släpptes rapporten Nya Karolinska Solna- mål och verksamhetsinriktning. Bakom rapporten står tjänstemän på NKS-förvaltningen som under flera år arbetat på uppdrag av den politiska ledningen i Stockholms läns landsting.

– Rapporten följer det ursprungliga verksamhetskoncept som också fastställdes i landstingsfullmäktige. Några nya direktiv har inte tillkommit. Men i en DN-debattartikel föregår politikerna rapporten och ger avkall på den linje som tidigare gällt, säger Mats Brommels, professor i medicinsk lednings-, organisations- och innovationskunskap vid MMC.

Inte försvarbart att dubblera

Förslaget att koncentrera den högspecialiserade vården till NKS är en god idé och har stöd i forskning, menar han. Att samla verksamheter med låga volymer innebär att man kan säkerställa såväl kompetens som kvalitet. Av ekonomiska skäl är det heller inte försvarbart att dubblera kompetens och resurser på flera ställen.

– Vi har en utveckling som innebär att sjukvården måste bli bättre på att samutnyttja resurserna och se till att beläggningen är hög. Den stora utmaningen nu är som jag ser det, att skapa ett bättre samförstånd kring att det ursprungliga konceptet faktiskt är vettigt. Nu antyder politikerna att man även ska öppna för bassjukvård på NKS. Det vore olyckligt anser jag, att blanda högspecialiserad vård med bassjukvård, säger Mats Brommels.

Enligt förslaget bör Karolinska även fortsättningsvis bedriva universitetssjukvård, men med en tydligare inriktning mot specialist- och bassjukvård. Ett argument är att det ger goda möjligheter för Karolinska Institutet att bedriva klinisk forskning och grundutbildning på alla nivåer.

– Det är ett begränsat synsätt. Undervisningen ska ske där de normala vårdmiljöerna finns. Det finns sedan tidigare en samsyn mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting om att forskning och utbildning ska bedrivas i hela hälso- och sjukvården i Stockholm. Det uttrycktes i SASS-utredningen och det reviderade ALF-avtalet från 2007. Med register och informationssystem blir all vård forskningsbar, samtidigt engagerar du hela organisationen i forskning och utveckling, även utanför universitetssjukhusen, säger Mats Brommels.

Ett annat förslag som lades fram i rapporten var att begränsa den akuta verksamheten vid NKS till att omfatta de svårast sjuka och skadade patienterna från hela länet. Utredarna föreslår att omhändertagandet i huvudsak ska omfatta de som kommer med ambulans, särskild remiss eller hänvisas via sjukvårdsupplysningen.

Även här backar politikerna och menar att akutmottagningen ska vara öppen för alla.

Överbelastade akuter ett svenskt problem

– Det skulle kraftigt försämra möjligheterna till profilering och högspecialiserad vård. Helt oberoende av NKS bör åtgärder vidtas för att minska missbruket av sjukhusens akutmottagningar. Det är ett svenskt problem som saknar motstycke internationellt. Lätt- och närakuter är ett steg i rätt riktning, men befolkningens attityder behöver också bearbetas.

Ett perspektiv som saknas, menar Mats Brommels är det internationella. I takt med att den europeiska sjukvårdsmarknaden öppnas och fritt vårdval, med vissa begränsningar, införs inom hela Europa, kommer konkurrensen mellan vårdgivare att ytterligare öka.

– Den här konkurrensen kommer tydligast att märkas i den högspecialiserade vården. Drabbas du av cancer vill du som patient få den bästa cancervården varhelst den finns i Europa. En högspecialiserad vårdenhet måste ha som utgångspunkt att vara internationellt konkurrenskraftig.

– Jag tycker om att arbeta med mina händer och är otålig. Jag vill se omedelbara resultat av mitt arbete. Därför har kirurgin passat mig, berättar Evita Zoucas.

Evita Zoucas gjorde sin grundutbildning i Grekland. Hon kom till Sverige för första gången som utbytesstudent och senare som en del av ett forskningssamarbete.

– Sjukvården i Sverige hade ett mycket bra anseende internationellt under 1970-talet. Sverige och USA var ”top of the top” och jag valde Sverige.

Evita Zoucas fick sin första anställning i Lund och där är hon fortfarande kvar, på Skånes universitetssjukhus. Forskningen ledde till en avhandling och senare docentur. I dag arbetar hon med kolorektalkirurgi.

Möjligheter att påverka fackligt

Professionellt hade Evita Zoucas ett samarbete med en kollega som också var fackligt aktiv i Mellersta Skånes läkarförening.

– Jag började känna att det fanns möjligheter att påverka genom det fackliga arbetet. Jag gick en ledarskapskurs där Ingela Tordemalm, som då arbetade på fackets kansli, var med som observatör. Efter kursen tyckte hon: ”du ska komma med i facket!” och på den vägen är det.

Under åren har Evita Zoucas arbetat fackligt i Sjukhusläkarföreningen i Lund med frågor som resursbrist, omorganisationer och sjukhussammanslagning.

– Man trodde att vårdplatssituationen inte kunde bli värre. Men det blev den, kostymen krympte och krympte.

Ledarskapet i vården är centralt för verksamheten och Evita Zoucas är bekymrad över att klinikcheferna som förr varit naturliga auktoriteter i verksamheten allt mer agerar enbart som arbetsgivarrepresentanter.

– Förr stod cheferna för kunskapsstyrning av vården. Man kunde argumentera på samma sätt med dem, utifrån vad som var bäst för patienterna.

Läkare borde ha större befogenhter

– Frågorna om ansvar och befogenheter är centrala i dag. Som läkare kan vi aldrig begränsa oss till att ”bara vara arbetstagare”, vi bär så mycket ansvar för patienternas väl och ve. Men vi saknar ofta befogenheterna.

Kvalitet är en viktig fråga för Evita Zoucas, inte minst för att förbättra ekonomin i sjukvården.

– Komplikationer inom sjukvården kostar enorma summor och vi kan spara mycket genom att höja kvaliteten.

Kvalitetsförbättrande arbete är en av Evita Zoucas hjärtefrågor, som hon gärna vill driva i Sjukhusläkarnas styrelse.

Värnar om utlandsutbildade läkare

Hon intresserar sig även för sjukvårdsorganisation och för hur de kolleger som utbildat sig i utlandet tas emot i Sverige.

– Vi måste finna former för hur de ska kunna anpassa sig till det svenska systemet så att det blir fördelaktigt både för dem och för oss.

Under sommaren 2012 ges en tio veckor lång projektkurs med praktikplacering inom en sjukvårdsorganisation, myndighet eller vid ett företag i Sverige eller i utlandet.

– Jag brukar ha rätt mycket synpunkter och jag är av åsikten att man inte ska klaga för mycket om man inte är beredd att engagera sig och göra något åt problemen, säger Erik Hagman (bilden).

Ledarskapet ofta otydligt

Han är en av många som nu konkurrerar om en av 30 utbildningsplatser. Med sin bakgrund som tidigare kårordförande har han erfarenhet av ledarskap och att initiera och driva frågor.

– Det är en väldigt nyttig erfarenhet och jag kan absolut se att jag som läkare även i framtiden kommer att vilja engagera mig i ledarskaps- och managementfrågor. Som blivande läkare upplever jag att ledarskapet många gånger är otydligt. Jag tycker också att det beställarsystem vi har i sjukvården inte är optimalt för att vi ska få ut den mesta och bästa vården för våra skattepengar, säger Erik Hagman.

En av initiativtagarna till den nya ledarskapsutbildningen är Carl Johan Sundberg (bilden), docent, universitetslektor och chef för Enheten för Bioentreprenörskap vid Karolinska Institutet. För tre år sedan startade han ett masterprogram i bioentreprenörskap där studenter med teknisk, naturvetenskaplig eller medicinsk bakgrund får utbildning inom innovation och entreprenörskap. Han är även initiativtagare till EuroScience Open Forum (ESOF), som är Europas största tvärvetenskapliga samlingsplats for forskare, beslutsfattare, studenter och vetenskapsjournalister.

– Jag och min kollega Mikael Thollander har länge pratat om att det för läkarstudenter har saknats den här typen av utbildning som fokuserar på management och ledarskap från ett sjukvårds- och biomedicinskt perspektiv. Nu blir den äntligen verklighet, säger Carl Johan Sundberg.

Läkares medverkan viktig

Det finns idag olika ledarskapsprogram för läkare, men dessa riktar sig i huvudsak till redan färdiga specialister och de som varit verksamma ett par år.

– Vi tycker att det är viktigt att man redan under läkarutbildningen, men även på AT- och ST-nivå kan erbjuda en ledarskapsutbildning. Det finns annars en risk att många inte skulle känna sig kallade eller lämpade att senare söka ledarbefattningar inom eller utanför sjukvården där läkare kan behövas.

– Utöver att läkares medverkan behövs inom sjukvården så behövs läkares medverkan och engagemang även inom politiken, vid myndigheter, inom life scienceindustrin eller inom olika forskningsorganisationer. Läkare i en managementposition måste ha en gedigen förståelse och avancerade kunskaper i management och företagsekonomiska principer för att kunna administrera och leda komplexa organisationer som ofta är hårt reglerade och myndighetsstyrda, säger Carl Johan Sundberg.

Mastersprogram 2012

Under utbildningen kommer studenterna att få stora möjligheter att bedriva projekt och etablera nätverk i Sverige och internationellt.

– Här finns stora möjligheter för hälso- och sjukvården och industrin att ta hjälp av våra studenter i olika projekt som är högt prioriterade, men som man av olika skäl inte har hunnit med att genomföra. Det kan exempelvis vara sammanställningar av intervjuer, analysarbeten och olika förändringsprojekt. Vi söker nu företrädare i sjukvården som kan se ett värde av ett ömsesidigt samarbete, säger Carl Johan Sundberg.

Till hösten 2012 planeras även ett omfattande masterprogram som blir det första i sitt slag i Europa. I USA har man sedan ett flertal år kunnat erbjuda MD/MBA-program vid flera universitet. Karolinska Institutet ser nu stora möjligheter att samarbeta med två av dessa universitet, Harvard och Yale.

Efter studentexamen i Enköping flyttade Kenneth till Stockholm, där han började studera biologi. Han doktorerade i zoologi parallellt med sina medicinstudier på Karolinska Institutet. På Karolinska sjukhuset fick han bra förebilder inom kardiologi och medicin och var från början inställd på att bli medicinare, även om han alltid också varit intresserad av att arbeta mer praktiskt med händerna.

– Min dåvarande hustrus arbete flyttade från Stockholm till Norrköping, och jag gjorde de tre sista terminerna av min grundutbildning i Linköping. Efter AT i Finspång sökte jag en tjänst inom medicin, men blev istället erbjuden ett ST-block inom anestesi, som jag tog eftersom det ingick i kirurgiblocket. När jag ser tillbaka kan jag se att det var ett väldigt bra val, inte minst för att kirurgin är så varierad, säger Kenneth Lindahl.

Flytten från Stockholm innebar även andra fördelar – det var mindre stress och nära till allt i Norrköping. När Kenneth Lindahl sökte sig vidare i yrkeslivet kändes det naturligt att välja mindre orter i Mälardalen – Eskilstuna, Västerås och Enköping.

Bra kirurgi i Västerås

– Jag har arbetat länge i Västerås, mycket på grund av att det finns så bra kirurgi där. Sjukhuset har genomfört bra och genomtänkta satsningar och det finns en stark framåtanda, till exempel var man tidigt ute med laparoskopisk kirurgi.

Under en tid arbetade Kenneth Lindahl som chef på akutkliniken i Västerås. Efter en schism mellan landstingsledningen och ett stort antal klinikchefer tvingades chefen för division kirurgi, Lars-Olof Svensson, bort från sin tjänst. I sympati med honom valde även Kenneth Lindahl att kliva av sin tjänst. Från nyår är han tillbaka vid kirurgkliniken i Norrköping.

– Chefskulturen i Västerås är uppifrån och ned, och inte helt sund. Förhållandena var under all kritik, med en enormt svår vårdplatssituation. Vi kallade in Arbetsmiljöverket, som gjorde en inspektion – de sa att det var det värsta de sett. Vi hade ett utbrott av multiresistenta bakterier som ledningen inte tog itu med på allvar på ett helt år.

– Sjukhusledningen och politikerna sa ”vi kan inte göra något åt detta under sommarmånaderna”. Det var en oerhörd nonchalans. Men det var jag som fick informera anhöriga och patienter som smittats, och det är inget man kan skaka av sig. Det förekom också en ”dubbel bokföring”, med så kallade frivilliga köer för att klara kömiljarden, som jag tyckte var direkt ohederlig.

Värna sin professionalitet

Konsekvensen för Kenneth Lindahl blev att han inte längre kunde vara kvar som chef.

– Det gäller att värna om sin professionalitet för att inte bli cynisk och uppgiven. Det gäller även IT-systemen, där man lätt blir stämplad som nej-sägare om man tycker att ett system ska vara genomtänkt innan det införs.

Under tiden i Norrköping var Kenneth Lindahl sekreterare i Sjukhusläkarföreningens lokalavdelning, och i Västerås var han aktiv i läkarföreningen. Nu väntar uppgiften att aktivera Sjukhusläkarnas vilande lokalavdelning i Östergötland.

I Sjukhusläkarnas styrelse vill Kenneth Lindahl arbeta med arbetsmiljöfrågor, då särskilt vårdplatssituationen, och med patienternas integritet.

– Jag vill att vi tydligt definierar vad som är en vårdplats. Det handlar inte bara om sängen, utan också om kompetensen runt den. Jag är inte emot kvalitetsregister och funktionella IT-lösningar, men patienternas integritet får inte offras för en ökad effektivitet.

– En sådan samling galningar hade jag aldrig sett på ett och samma ställe, säger han med ett skratt.

Det var en hård och kompetetiv miljö, ”folk klättrade på varandra för att komma fram”, berättar Thomas Zilling. Han tog ett studieuppehåll för att fundera över sitt karriärval, och forskade under tiden på Fysiologiska Institutionen i Lund.

– Men sedan fick jag en förfrågan om att vikariera på kirurgiska kliniken i Kalmar, tackade ja och jobbade sedan ett antal år på kortare anställningar. En kirurgkollega i Lund fick mig att börja forska igen, och under professor Bruno Walthers handledning disputerade jag med en klinisk och experimentell avhandling om magcancer.

Redaktör för vårdprogram

Thomas Zilling gjorde sin AT-tjänstgöring i Helsingborg, arbetade därefter vid kirurgkliniken i Lund i 20 år med övre gastrointestinal kirurgi med särskild inriktning på cancer i magsäcken och matstrupen. Han var redaktör för det första vårdprogrammet för esofagus- och ventrikelcancer i Sydsverige tillsammans med Jan Johansson.

Han gjorde post doc i tyska Thübingen som under början av 90-talet var ett välrenommerat center för laparoscopisk kirurg. Thomas auskulterade även under en längre period vid vid National Cancer Center Hospital i Tokyo, WHO-center för forskning kring ventrikelcancer.

– Från Tokyo tog jag med mig hem deras standardiserade sätt att arbeta med patienter med ventrikelcancer, bland annat hade de bra rutiner för stadieindelning som vi senare introducerade i Lund.

Viktigt vara trygg i sig själv

Även om Thomas Zilling först avskräcktes av den tuffa konkurrensen vid den första kontakten med kirurgin under grundutbildningen har han senare aldrig ångrat sitt yrkesval.

– Är det något jag lärt mig är det att man som kirurg måste vara trygg i sig själv och veta både vad man kan och vad man inte kan. Till yngre kolleger försöker jag förmedla att man så ofta det bara går ska se till att vara två, ha en kollega att konsultera. Man ska inte behöva utföra operationen ensam nattetid som man sedan får stå till svars för nästa morgon. Det är inget bra utbildningsklimat. Saknar man kompetens för de uppgifter man står inför ska man kalla på hjälp.

Fantastiskt forskningsklimat på 80-talet

Thomas Zilling beskriver forskningsklimatet i Lund under senare delen av 1980-talet som fantastiskt. Den experimentalkirurgiska avdelningen, under ledning av professor Stig Bengmark, fick nyttjas fritt av alla på kliniken och det enda man behövde betala för var försöksdjur och stallkostnader. Thomas Zilling publicerade under denna tid en rad experimentalkirurgiska arbeten.

I takt med att ALF-medlen i Lund blev alltmer konkurrensutsatta och bara gick till resursstarka grupper så fick det experimentella arbetet upphöra. Istället fick Thomas forskning en mer epidemiologisk inriktning som slutligen ledde till en avhandling åt Michael Hermanson i Göteborg, som handlade om komplikationer till ulcussjukdomen.

–Forskning är som ett livselixir och i Varberg har vi en studie kring överviktiga patienter i samarbete med både Sahlgrenska universitetssjukhuset och universitetssjukhuset i Lund. Vi är intresserade av vad som händer med bakteriefloran före och efter överviktskirurgi och likaså hormonerna i kroppen. Det är väldigt roligt – det har helt enkelt ett oerhört egenvärde att studera effekterna av sitt arbete.

Tråkig utveckling

Thomas Zilling menar att de klassiska kvalitetsmåtten inom kirurgin – mortalitet och komplikationer – på senare tid allt mer ersatts av andra, kvantitetsrelaterade, parametrar. Det är en tråkig utveckling, liksom att allt färre chefer utses på akademiska meriter.

– Verksamhetschefernas uppdrag idag är i alltför stor utsträckning fokuserat på produktion och forskning och utvecklingsarbete är satt på undantag. Jag är anhängare av meritokrati, jag förespråkar att vården ska ledas av personer med rätt kunskaper, meriter och färdigheter. I dag är det konsulter, politiker och tjänstemän som styr långt ner i verksamheten, vilket är förödande för den lärande miljön.

Thomas Zilling blev invald i dåvarande Överläkarföreningens styrelse 1997. Valberedningen letade då efter en kollega med forskningsmeriter och valet föll på Thomas. Han hade då varit fackligt aktiv sedan 1991, startpunkten kom 1991 då han och hustrun väntade barn men inte kunde få banklån till ett hus på grund av att Thomas hade ett av de tremånadersvikariat som då var vanliga bland läkare på universitetssjukhusen. Det var inledningen på ett långt fackligt engagemang.

”Facklig värnplikt”

– Jag har gjort min ”fackliga värnplikt” och tagit lärdom av många skickliga och färgstarka företrädare inom Läkarförbundet, bland annat tuffa förhandlare som Roger Edin och Lars Nevander. Jag tror inte att många förhandlat lönen för så många kollegor som jag. Ett tag räckte det med att en underläkare i Lund nämnde mitt namn i en nylöneförhandling, så gick lönen upp med 2000 kronor för att arbetsgivaren skulle slippa träffa mig.

I styrelsen för Överläkarföreningen, som senare bytte namn till Sjukhusläkarföreningen, arbetade Thomas tidigt med mediefrågor, först genom att skapa en hemsida för föreningens dåvarande tidning Överläkaren och senare som ansvarig utgivare för Sjukhusläkaren. Han har varit vice ordförande i föreningen sedan år 2003.

Sedan 2007 arbetar Thomas Zilling på sjukhuset i Varberg, där han blev erbjuden en tjänst som överläkare. Där har han bland annat som skyddsombud bidragit till en förbättrad vårdplatssituationen på medicinkliniken.

Lunchmöten med lärande miljö

– Vi har en bra aktivitet i Sjukhusläkarna i Varberg, mycket på grund av våra lunchmöten som är en lärande miljö i fackliga frågor. Yngre läkare har en helt annan situation i dag än jag hade när jag var ung. Vill man föryngra styrelsen är det viktigt att erbjuda möjligheter att vara fackligt aktiv på tider som inte inskränker på privatlivet.

Thomas Zillings viktigaste mål som ordförande för Sjukhusläkarna är att värna om läkaryrket som ett akademiskt yrke.

– Läkarrollen är i förändring, och visst går det att exempelvis bli kirurgisk ekvilibrist genom att göra samma sak dagarna i ända. Men läkaryrket måste vara mer än så. Grundbulten är patient-läkarmötet, och det måste finnas en lärande miljö och forsknings- och utvecklingsarbete för att hela tiden utveckla verksamheten.

– Uppgiftsglidning – ”task shifting” – är en annan viktig fråga. Visst kan en sjuksköterska lära sig att utföra gastroskopier, men det innebär att patienten inte får tillfälle att träffa en läkare för att ställa frågor och missade möjligheter för läkaren att ta in patientens erfarenheter in i en forskningsstudie.

Möjligheterna till klinisk forskning måste öka

Thomas Zilling tycker att reformeringen av läkares grundutbildning ger en bra grund för forskning, men möjligheterna till forskning är sedan alldeles för få i det kliniska arbetet.

– Stärkta möjligheter till klinisk forskning är en fråga jag jobbat med i många år och kommer att fortsätta med som ordförande.

– Men Sjukhusläkarna ska vara en plattform för alla i styrelsen, och det är min uppgift som ordförande att få styrelsen att blomma. Vi har många viktiga frågor att arbeta med och styrelsen ska även i fortsättningen vara en tankesmedja i många sjukvårdspolitiska frågor.

Thomas Zilling är, förutom ordförande i Sjukhusläkarna, även ledamot av Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation. Han är också andre vice ordförande i den europeiska överläkarorganisationen AEMH.

– Särskilt de internationella frågorna tar mycket tid och därför har han inte kandiderat till Läkarförbundets centralstyrelse. Jag kan inte vara med överallt, och sjukhusläkarna har ändå bra representation i CS.