Friska sjukvårdspriset går till en person som genom enträget arbete lyckats få varaktig förbättring inom vården för patienter och läkare. Förra årets pristagare var Per Gunnar Holmgren, Dagens Medicins tidigare chefredaktör, med motiveringen: Grundare av Dagens Medicin, ett organ som breddat kunskapen om sjukvårdsfrågor och hjälpt till att skapa debatt.

Årets Visslare går till en person som stått upp för demokrati och yttrandefrihet i vården till gagn för patienter och läkare. Förra årets pristagare var Anna Myredal, läkare vid Varbergs sjukhus, med motiveringen: Anna Myredals arbete med åtgärder mot brister i vården, resulterade till slut i en polisanmälan för olaga dataintrång. Förutom diskussion om ledarskap vidtog en debatt om tolkning av Patientdatalagen som gav stor räckvidd i medier och bland beslutsfattare.

Nomineringar skickas till: Sjukhusläkarföreningen, Box 5610, 114 86 Stockholm eller mejlas till Sjukhusläkarföreningens kansli, se www.sjukhuslakarforeningen.se

Under de två senaste åren har facket blivit mer och mer marginaliserat, menar Regina Göbel (bilden), ordförande för Gotlands Läkarförening.

– Samverkan har drastiskt försämrats. Vi i läkarföreningen har upprepade gånger fått kallelse med kortast möjliga varsel, ibland ingen kallelse alls. Några av de tidigare utlovade arbetsgrupperna har inte blivit av. Vi upplever inte att vi som är anställda läkare får vara med i förändringsarbetet och driva utvecklingen på sjukhuset, säger Regina Göbel.

Antalet vårdplatser skars ner

Hälso- och sjukvården på Gotland har länge brottats med ekonomiska svårigheter. Under 2009 genomfördes en rad åtgärder för att minska kostnaderna.

Antalet vårdplatser minskades från 180 till 158. Trots denna och flera andra åtgärder blev underskottet förra året nära 58 miljoner kronor.

För att komma tillrätta med obalansen ska personalkostnaderna minska med motsvarande 100 medarbetare under 2010. Målet är också att införa en processinriktad organisationsform som bedöms ha bättre förutsättningar att arbeta med effektivare patientflöden.

– Det finns ingenting som talar för att en matrisorganisation skulle vara den bästa modellen för att bedriva processarbete. Vi vill arbeta processinriktat och vi har redan påbörjat ett sådant arbete som vi gärna vill förbättra och utveckla vidare. Men vi tvivlar starkt på att ett organisationsbyte i den situation vi befinner oss i, löser våra komplexa problem, säger Regina Göbel.

Kan vara snabb väg till katastrof

Det finns en hel del forskning om matrisorganisationer, men framför allt från privata företag. I en studie från Luleå Tekniska Universitet: ”Möjligheter och hinder med en matrisorganisation” refererar författarna till organisationsforskarna Numerof och Abrams. De menar att: ”När matrisstrukturen fungerar är den bra, men när den inte gör det är det en snabb väg till katastrof.

Införandet av en matrisorganisation bör genomföras försiktigt och med en omfattande planering. Felaktigt applicerad kan en matrisorganisation förvärra typiska organisationsproblem som kan ligga och gro under ytan”.

Svår organisationsform

Enligt Runo Axelsson, professor i Health Management vid Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap är en matrismodell en svår organisationsform som använts i många olika sammanhang, men som ofta har visat sig vara besvärlig att leva med i längden.

– Det innebär en styrning från två håll så att säga, vilket kan sätta både ledning och medarbetare i svåra situationer. Å andra sidan kan en komplex organisation som ett sjukhus kräva en matrisstruktur för att hålla ihop och styra verksamheten på ett effektivt sätt. Det finns alltså både fördelar och nackdelar med denna organisationsform, säger Runo Axelsson.

Ett införande av en matrisorganisation innebär att verksamhetschefernas tjänster tas bort och klinikerna avvecklas. I stället införs fyra resursområden (öppen- och dagvård, rehabilitering, service/diagnostik och slutenvård) samt tre verksamhetsområden: Kirurgiska (kirurgi, ortopedi,
obstetrik/gynekologi, ögon och öron). Medicinska (internmedicin, infektion, barn- och ungdomsmedicin och onkologi) samt Psykiatri och primärvård.

Chef för respektive verksamhetsområde ansvarar för identifieringen och driften av de samlade processerna.

– Det vi befarar om man väljer att ändra hela ledningsstrukturen är att vi blir dränerade på energi istället för att lägga fokus på att verkligen jobba processorienterat inom vår nuvarande organisation.
Det finns ju olika ledningsinstrument som är utvecklade för att analysera verksamheten och hitta flaskhalsar. Vi hade gärna sett att sjukhusledningen gett oss tid och resurser att identifiera resurser och hinder kring vissa diagnosgrupper, säger Tomas Angerth (bilden), överläkare vid infektionskliniken på Visby Lasarett.

Det är väl känt i forskningslitteraturen, menar han, att en grundläggande förutsättning för att lyckas med ett omställningsarbete är att man tar tillvara medarbetarnas synpunkter och erfarenheter.

– Det är ändå vi som arbetar på golvet som kan problemen och som kan komma med lösningarna. I stället för dialog där medarbetarna får en chans att säga sin mening och påverka, rusar ledningen iväg och bestämmer sig innan ens MBL-förhandlingarna är klara.

I rikspress och på båtarna till och från Gotland kan man läsa rekryteringsannonser för nya chefstjänster, säger Tomas Angerth.

Delar av matrisorganisation finns redan

Redan idag finns delar av en matrisorganisation på sjukhuset, menar han. Ett exempel är ortopedkliniken som är beroende av den service som tillhandahålls av operation och anestesikliniken.

– Om det fattas narkosläkare på grund av resurs- eller rekryteringsproblem, så blir ortopedkliniken sårbar och köerna växer. Infektionskliniken har idag en matrissituation mot röntgen. När de inte kan utföra de undersökningar som krävs blir det fördröjningar hos oss. Så redan idag ser vi problem med en matrisorganisation, säger Tomas Angerth.

Det dubbla ledarskapet i en matrisorganisation ställer till många svårigheter, menar Regina Göbel.

Olycklig tävlan om resurser

– Det blir en olycklig tävlan och konkurrens om resurserna mellan verksamhetsområden och resurs­områden. Ta till exempel sekreterare som tillhör ett av resursområdena. När det området ska spara drabbas direkt klinikerna som förlorar sekreterartjänster. Ytterst drabbade blir patienterna. Kostnaderna minskar inom resursområdet, men vi som verksamhetsområde får ta konsekvenserna. Matrisorganisationen är hämtad från industrin och kan inte direkt överföras till sjukvården på det sätt som man planerar på Gotland.

Margaretha Blomgren är barnläkare vid Visby Lasarett. Hon är rädd att barnsjukvården kommer att hamna i skymundan i den stora omorganisation som nu är planerad.

– Vi riskerar att drunkna i vuxensjukvården. I dag är vi endast sju barnläkare som sköter all barnsjukvård med många underområden. Vi arbetar idag under en och samma verksamhetschef i ett välfungerande team tillsammans med bland andra barnsjuksköterskor, barnsköterskor och lekterapeuter.

Teamet splittras

I den nya organisationen kommer sjuksköterskorna att få en chef och vi läkare en annan chef, vilket splittrar vårt team och ökar avståndet mellan de olika personalkategorierna, säger Margaretha Blomgren.

Hon menar att hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Kullberg spelat ut läkarna inför politikerna, och att det råder en trist attityd gentemot läkarkåren och läkarföreningen.

– Det är naivt att tro att man ska kunna lyckas med en omfattande organisationsförändring när stora delar av läkarkåren är emot förslaget. Vi har både erfarenhet och kompetens att delta i ett utvecklingsarbete, men vi blir marginaliserade av externa konsulter som anlitas för att göra det vi kan göra bättre, säger Margaretha Blomgren.

Sjukhusläkaren har talat med flera verksamhetschefer som valt att inte söka de nya tjänsterna som utannonseras.

– Jag fungerar bäst som en verksamhetsnära chef då jag har kontroll över innehållet och utvecklingen. I en matrisorganisation skulle jag få ett ansvar som spänner över flera verksamhetsområden och över specialiteter som ligger långt ifrån min egen. Personligen är jag inte beredd att ta ett så övergripande stort ansvar, säger en av verksamhetscheferna, som inte
vill framträda med namn då han är på väg från sjukhuset och söker nya tjänster.

På privatdrivna djursjukhuset i Helsingborg har man insett att det inte är rimligt att i onödan använda kvalificerad arbetskraft som djurortopeder under icke ordinarie arbetstid. Man resonerar på samma sätt på ortopedkliniken för människor, i samma stad, där verksamhetschefen också styr ortopedernas arbetsinsatser till de dagar och de tider på dygnet som är mest rationellt ur medicinsk, patientsäkerhetsmässig och ekonomisk synvinkel.

Han tänker förmodligen inte helt fel då han, enligt en mångårigt utprovad arbetsordning, avdelar en specialistläkare att sköta akutverksamheten under natten understödd av en erfaren överläkare i beredskap i hemmet, beredd att när som helst under natten, med kort varsel, rycka in och bidra med sin medicinska expertis.

Kostnaden för denna bemanning är mindre än dubbel timersättning för läkarna då de tjänstgör och läkaren i beredskap i hemmet belönas med en sjättedels timersättning för att tjänstvilligt hålla sig beredd att ställa sin kunskap till förfogande. Ett mediokert övertidsavtal jämfört med andra yrkesgrupper.

Frågan är om Ann-Margret Knapp, landstingsråd (s) i Gävle är medveten om detta. Hon anser sig i Dagens Medicin nr 21 vara ”väl insatt i arbetsförhållanden i vården” och menar trots detta att ”Det är orimligt att operationssalar står tomma efter kl.16 och att patienter hamnar i vårdköer. Vi måste lösa sjukvårdens behov och då kan vi inte behålla ett system som ger läkarna jourkompensation som är överlägsen andra yrkesgrupper” säger Ann-Margret.

Ann-Margret Knapp verkar inte vara medveten om att det är personalen som kostar i sjukvården, inte salarna. Läkare kan inte arbeta när övrig personal fattas och att bemanna operationssalar nattetid är bland det dyraste som finns i sjukvården.

Ann-Margret verkar heller inte inse att patienter i vårdköer har med brist på vårdplatser, snarare än tomma operationssalar efter kl. 16, att göra.

Hon verkar därmed ha missat Socialstyrelsens och Arbetsmiljöverkets slutsatser att vi har en straffbar vård­platsbrist inom den svenska sjukvården.

Hon beger sig också ut på svag is när hon ondgör sig över höga ersättningsnivåer för de medicinska kvalitetskonsulter som anlitas inom sjukvården nattetid. Dessa är ytterst modesta jämfört med de timtaxor Sveriges kommuner, landsting och regioner betalar de konsulter som de frekvent anlitar utan upphandling, kontroll av referenser eller mål att redovisa.

Jag vill också passa på att informera Dagens Medicin och våra landstingsledningar om att:

• Alla läkare är schemalagda med ordinarie arbetstid inom 7-21 vardagar. Därutöver läggs jourscheman.
• Sedan 1995 finns kollektivavtal som möjliggör schemaläggning av ordinarie arbetstid dygnet runt, alla dagar.
Anledningen till att det inte har kommit att användas i stor skala under dessa 15 år, är att de som provat, av flera skäl, avskräckts.
Det är generellt inte ändamålsenligt att schemalägga läkare i skiftgång. I undantagsfall t.ex. akutvård, där kontinuitet över dygnet inte är lika viktigt, kan det vara praktiskt.
Idealiskt är att läkares arbetsscheman läggs av läkare vilka klarar att matcha verksamhetens krav på kompetens med en rimlig arbetsmiljö.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Tio teser om att använda läkarresursen i vården rätt

1. Läkarbrist går inte att organisera bort.
2. De som jobbar på natten kan inte jobba dagen därpå.
3. Det ligger i verksamhetschefens uppdrag att, efter bästa förmåga, leda och styra verksamheten.
4. Patientnytta och patientsäkerhet skall prägla läkares insatser i sjukvården.
5. Arbetstidsförläggning skall rimma med god arbetsmiljö.
6. Duglighet och kompetens går inte att organisera fram, den föds i en kreativ miljö genom kompetensutveckling och engagemang.
7. Det krävs en, ledd av läkare, god uppgiftsglidning för att garantera säkerheten i svensk sjukvård och öka tillgängligheten för patienterna.
8. Brukarna måste jobba tillsammans med system­utvecklarna för att optimera IT och andra stödprocesser.
9. Dagens ersättningsmodeller med DRG som förebild måste utvecklas för att passa vården av äldre med många sjukdomar.
10. Vi måste tillsammans planera vårdens framtida finansiering.

Alliansen vill ta tag i sjukvårdens framtida finansiering genom att tillsätta en parlamentarisk utredning och så kommer man att hålla ett öga på de landsting som underminerar vårdvals­reformen genom att lägga in så mycket i uppdragen att ingen privat vårdgivare kan vara med.

Någon skrotning av landstingen är dock inte på tapeten, men landstingens ansvar och skyldigheter kan behöva tydliggöras, menar Anders Andersson.

Sjukhusläkarföreningen vill istället för dagens vårdgaranti införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Jag är positivt inställd till förslaget. I samband med att vi skärper vårdgarantin så lyfter vi vikten av att se vårdgarantin som en helhet, det vill säga att undersökning och kompletterande utredningar samt därefter behandling, måste hänga ihop på ett bättre sätt än idag. Vi behöver få ett bättre helhetsomhändertagande.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Det skiljer mellan olika sjukhus och landsting. Men det är uppenbart att svensk sjukvård befinner sig i ett läge där vi tömt ut möjligheterna att inom nuvarande vårdplatssituation klara hälso- och sjukvården. Vi måste vara beredda att öka antalet vårdplatser för att få en rationellare sjukvård och för att vidmakthålla patientsäkerheten.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?

– Varken tidigare eller nuvarande regering har haft ett tillräckligt stort fokus på det förebyggande arbetet. Den andra delen är jämlikheten, en jämlik hälso- och sjukvård är ett annat bristområde. Det har vi att ta tag i under nästa mandatperiod.

Vad vill ni göra för att öka jämlikheten till sjukvård?

– Vi kommer i Alliansens sjukvårdspolitiska program lyfta fram vikten av att minska klyftorna i vården. Vi ska ta fram en strategi och en nationell satsning för att mäta och redovisa jämlikheten i sjukvården. Jämlikheten ska bland annat vara en faktor i de öppna jämförelserna.

Vilka åtgärder vill ni vidta för att den nuvarande vårdgarantin ska fungera även i praktiken?

– Den nuvarande vårdgarantin har under senaste mandatperioden fått en uppryckning. Kömiljarden har varit ett verksamt sätt att öka tillgängligheten. Vi har nu ambitionen att utveckla metoder för att stegvis skärpa vårdgarantin under nästa mandatperiod. Vi vill bland annat täppa till glappet mellan de olika tidsgränserna. Vi måste kunna redovisa en totaltid för vård­garantin utan ”dragspel” mellan siffrorna.

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Insikten är att vi fått en nära nog revolutionerande förändring av svensk sjukvård. Nu har vi ett lednings- och organisationssystem som utgår från patientens behov och där man ger patienterna inflytande. Vårdvalsreformen har kommit för att stanna. I första hand ser jag vikten av att vårdvalsreformen får en chans att sätta sig och att varje landsting fullföljer intentionen i lagstiftningen, att patientens makt och inflytande ska öka.

Finns det brister i nuvarande reform som ni vill åtgärda?

– Det kan finnas enskilda synpunkter kring ersättningssystem gentemot de olika vårdgivarna. Men vi kan också se att vissa landsting utformat uppdraget att bli vårdgivare inom primärvården på ett sätt som närmast underminerar reformen. Till exempel genom att lägga in så mycket i uppdraget att i princip ingen privat vårdgivare kan vara med. Det vill vi hålla ett öga på.

Stockholm har fått kritik för utformningen av sitt ersättningssystem där antalet patientbesök har vägt tyngst på bekostnad av kvalitet och socioekonomiska hänsynstaganden.

– Det är en förenklad och propagandistisk bild. I Stockholm får patienter idag träffa allmänläkare eller annan specialist som de inte hade chans till för fyra år sedan. Jämför man dagsläget är det en revolutionerande förändring. I Stockholm har man ökat antalet vårdcentraler för att öka tillgängligheten. Har man det som utgångspunkt så inser man att det är en patientvinst.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdvalet även kunna gälla specialistsjukvård?

– Det kommer i ett nästa steg. Vi ser en fortsättning där vårdvalet sannolikt kommer att omfatta även andra delar av sjukvården förutom primärvården.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej. Men vi tror att det behövs ett tydliggörande av ansvar och skyldigheter, vilket bland annat kommer att redovisas i en samlad patienträttighetslag. Vi tror att de sjukvårdshuvudmän vi har nu eller de vi får i en kommande regionbildning är den nivå som ska ha huvudansvaret för hälso- och sjukvården.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Olika driftsformer med en gemensam offentlig finansiering, det är ingen privatisering. Inte förrän den offentliga finansieringen upphör kan vi prata om en privatisering av hälso- och sjukvården. Om en höftled opereras på landstingets ortopedklinik eller en privat ortopedklinik med avtal, så är det ju endast utförandet som är privat. Vi slåss för en offentligt finansierad sjukvård med olika utförare.

Alliansen har fått kritik för att ha slumpat bort gemensam egendom vid försäljningen av exempelvis offentligt drivna vårdcentraler. Kritik har också riktats mot att det inte ställst tillräckligt höga kvalitetskrav på de privata vårdföretagen. Har ni anledning att vara självkritiska?

– Självkritik är alltid bra att ha. Men detta är en fråga för respektive landsting. Det är viktigt att göra en ordentlig värdering, men samtidigt är det en svår uppgift att sätta ett pris på mjuka värden.

Hur ser ni på att fler svenskar tecknar privata vårdssjukförsäkringar?

– Vi arbetar för att det inte ska finnas några sakliga skäl att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, den offentligt finansierade sjukvården ska täcka de vårdbehov som befolkningen har. Att vi har privata sjukvårdsförsäkringar beror ju på att det varit brister vad gäller tillgängligheten i vården. Genom en tydlig vårdgaranti så kommer incitamenten för privata sjukvårdsförsäkringar att minska.

Det har hävdats att personer med privat sjukvårdsförsäkring kunnat gå före i köer i den offentligt drivna sjukvården.

– Där vill jag gärna ha konkreta exempel som visar att en privat försäkrad gått före i kön och där någon annan med vårdbehov har ställts åt sidan. Jag har inte sett några sådana konkreta exempel. Den merintäkt som sjukhusen får via en privatförsäkring, skapar ju möjligheter att öka kapaciteten.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Finansieringen av den framtida sjukvården måste lösas. Hur det ska ske bör arbetas fram i en parlamentarisk utredning.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Problemet med särläkemedel finns framförallt när enskilda kliniker eller mindre landsting ska bära kostnaden. För stora landsting och regioner kan man klara det utan att man behöver tillgripa en statlig lösning. Framledes hoppas jag att man kan lösa denna fråga utan att vi behöver skapa en statlig lösning.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Vi har inte slutligen tagit ställning till förslaget. Alliansen har ännu inte satt ned foten.

Svenskar har möjlighet att söka vård i andra EU-länder och få sjukvårdskostnaden betald i efterhand. Detta enligt EU-direktivet om rörlighet för varor och tjänster. Flera EU länder har sagt nej till sina medborgare. Vad tycker ni i frågan? Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård?

– Jag vet att det finns landsting som önskar denna prövorätt, men det får inte innebära en begräsning i de fria rörligheten. Det återstår att se de övriga ländernas uppfattning. Vi bör ha gemensamma regler. Sverige var på väg att lösa detta under sitt ordförandeår med tillgänglighetsdirektivet. Men Spanien motsatte sig detta och vi beklagar att vissa länder förhindrade en reglering på EU-nivå som hade varit till glädje för patienterna i Europa. Men jag tror att det underlaget för beslut vad gäller tillgänglighetsdirektivet kommer upp på bordet igen. Sverige har lagt grunden för gränslös sjukvård och det kommer att genomföras.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Det är bra med en harmonisering, men vi har inget detaljbesked att ge idag.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Beslut om hur man formar en rationell produktionsenhet måste ligga på regional nivå. Men min egen principiella uppfattning är att jag inte har någon övertro på storskalighet. Man underskattar den effektivitet som finns i en mindre produktionsenhet eller sjukvårdsorganisation, både vad gäller produktion, kommunikation och bemötande. Det är en av mina kärnfrågor under 20 år som politiker.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Yttrandefrihet och meddelarfrihet inom offentligt finansierad sjukvård är en grunduppfattning som vi självklart står för. Det handlar om att i olika avtal reglera detta.

Vill ni ändra lagstiftningen om meddelarfrihet? Och tycker ni att det ska införas en offentlighetsprincip i offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag?

– Det är en fråga där vi ännu inte har en färdig uppfattning och som vi bör hantera under nästa mandatperiod. Personligen önskar jag att man ännu en gång undersöker förutsättningarna för att ändra lagstiftningen, även om jag vet att det innehåller svårigheter. Men det skulle undanröja många onödiga misstankar mot den privata vården som är offentligt finansierad.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– För att klara sjukvårdens finansiering så måste vi kunna föra resonemang blocköverskridande. Däremot är vi inte beredda att nå blocköverskridande uppgörelser när det gäller utveckling och förbättring av sjukvården vad gäller gäller tillgänglighet, vårdval och patientens inflytande. Här finns politiska åsiktsskillnader mellan oss i Alliansen och det röd- gröna blocket.

En stor skiljelinje mellan Alliansen och det röd-gröna blocket är synen på skatter. Kommer ni att satsa på ytterligare skattesänkningar under nästa mandatperiod?

– Det är möjligt att det kommer att bli ytterligare skattesänkningar, men det vi kan säga är att vi tror inte att skattehöjningar tillför vårdsektorn ökade resurser. De riskerar att underminera den tillväxt som behövs i företag och näringsliv och som är grunden för att vi ska kunna finansiera den framtida välfärden.

När det gäller privata sjukvårdsförsäkringar vill Ylva Johansson stoppa, som hon säger, möjligheterna att köpa sig förtur i den offentligt finansierade sjukvården.

Istället för dagens vårdgaranti vill Sjukhusläkarföreningen införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Det är ett mycket intressant förslag. Den nuvarande utformningen är inte optimal. Vi behöver diskutera utformningen så att patienter verkligen får vård i tid. Det har varit väldigt mycket fokus på köer, men det viktigaste måste vara att patienter faktiskt får vård i tid.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Vi behöver fler vårdplatser. Utvecklingen har gått så långt att vi nästan fått en späkning av antalet platser. Vi har dessutom en åldrande befolkning och kommer därför att behöva fler vårdplatser än idag. Men vi måste också fortsätta att effektivisera vården och arbeta mer med flöden. Det krävs också att tiden som läkare och sjuksköterskor idag lägger på administration minskar. Det är orimligt som det är idag. Här finns ganska mycket att göra som handlar om att minska byråkratin och administrationen för att vi ska få mer vård för pengarna

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Även om man formellt sett har haft rätt att välja vårdgivare, enligt hälso- och sjukvårdslagen, har det varit få medborgare som varit medvetna om det innan vårdvalsreformen trädde i kraft.
Det är positivt att människor nu har blivit medvetna om sina rättigheter. Men det finns en del att göra vad gäller utformningen av ersättningssystemet. Du får helt olika effekter beroende på hur du styr resurserna. De stora ojämlikheterna som blivit i exempelvis Stockholm är en direkt effekt av det ersättningssystem som man valt. Det tar inte hänsyn till vårdtyngd och socioekonomiska förutsättningar. Det vill vi ska införas i vårdvalet.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdval även kunna gälla specialistsjukvård?

– Generellt tycker jag att medborgare ska ha rätt att välja inom vården. Däremot vill jag inte medverka till att vi får en fullständig frihet för vårdföretag att etablera sig, det leder till en större frihet för vårdföretagen än för medborgarna.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Det gör vården till en marknad där det blir fri dragningsrätt av skattemedel för privata företagare utan att man kan säkerställa kvaliteten eller att det sker utifrån behov. Vi är helt emot det förslaget.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Den frågan måste lösas. Det är inte rimligt att kostnaden ska hamna på enskilda kliniker. Det måste bli en nationell lösning av finansieringen, men jag är inte säker på att det är staten som ska betala. Det kan vara så att landstingen kommer överens om en gemensam fond.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej, de har ansvar att tillhandahålla vård för hela befolkningen och det bör de ha även i fortsättningen. Däremot ser jag positivt på att man använder sig av olika utförare där det kan bidra till en bättre vård. Jag vill inte förstatliga sjukvården, och det vore ingen bra väg. Däremot ser jag gärna större regioner än dagens landsting för att vi ska klara av vårdens utmaningar och få en tydligare statlig styrning av kvalitet och likvärdighet.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Jag ser inget egenvärde i att privatisera vården, det leder inte med automatik till bättre vård. Men jag är positiv till olika utförare av vård, men väldigt kritisk till att man i några landsting privatiserat utan att ställa tillräckligt höga kvalitetskrav, och utan att ta rimligt betalt när man säljer landstingsägd verksamhet. Man har nästan slumpat bort gemensam egendom till underpris, och det vill jag sätta stopp för. I exempelvis Stockholm har man skapat en snedvriden konkurrens och tillåtit vårdföretag att köpa en vårdcentral för en spottstyver.

Hur ställer ni er till att man kan teckna privata sjukvårdsförsäkringar?

– Vi har sett en snabb utveckling av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det skedde i samband med att regeringen ändrade lagstiftningen så att det numera är tillåtet att köpa förtur också i den offentligt finansierade sjukvården. Det är vi kritiska till och vill stoppa.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Vi är fundamentala motståndare till en sådan modell som leder till att det blir plånboken och inte behoven som styr vården. Det är att ta stora steg bakåt i utvecklingen. Sverige har råd och möjlighet att erbjuda hela befolkningen högklassig vård, vi vill att hälso- och sjukvården skall få ta en större andel av våra gemensamma resurser i anspråk än idag. Jag tror att medborgarna gärna satsar en del av ett ökat välstånd på att öka kapacitet och kvalitet i sjukvården.

Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård till vård inom EU?

– Ja, patienten ska inte behöva lägga ut pengar själv för dyr sjukhusvård i ett annat EU-land utan att vara säker på att få igen pengarna. Med förhandstillstånd betalar patienten bara patientavgift och slipper osäkerheten.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Den frågan har vi inte diskuterat.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Jag är kluven. Det finns mycket som visar att när anställda ges ett stort eget ansvar och inflytande, så leder det till engagemang och goda resultat. Man får en effektiv användning av resurserna. Risken finns att sammanslagningar bryter sönder eller försvårar det lokala engagemanget.
Samtidigt kan användningen av resurser till byråkrati och administration tala för sammanslagningar, så det finns argument för bägge riktningarna. Utvecklingen går också mot större regioner och det tror jag är nödvändigt för att klara finansieringen av vården och de stora demografiska skillnader vi har i landet.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Ja. Vi vill ändra lagstiftningen så att man måste avtala om meddelarfrihet. Vi vill också tillsätta en utredning och skriva in det i grundlagen. Ytterligare ett steg är att införa en offentlighetsprincip i all offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag. Det är inte rimligt att vårdens kvalitet eller villkor får vara företagshemligheter.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– Jag tror det är bra om man kan finna blocköverskridande överenskommelser om långsiktiga spelregler för sjukvården. Men det är en utopi att tro att de politiska skiljelinjerna kommer att försvinna. Det finns en tydlig höger- och vänsterkonflikt kring hur mycket resurser vi ska satsa på vården och hur höga skatter vi ska. I budgetförslaget för det kommande året skiljer det 12 miljarder kronor vad gäller satsningar till kommun och landstingssektorn. Vi säger nej till nya skattesänkningar.

Vilken är den absolut viktigaste sjukvårdspolitiska frågan för er i höst?

– Att säkerställa en likvärdig vård utifrån behov. Fokus måste vara på kvalitet och likvärdighet.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?
– Vi har tänkt om vad gäller styrningen av vården. Idag råder stora klass- och kvalitetsskillnader. Vi föreslår därför en nationell kvalitetscertifiering av alla vårdgivare. Det är ett sätt att skärpa statens ansvar och krav på vårdgivarna. Det ska finnas absoluta krav för att få driva offentligt finansierad vård. Till exempel tycker vi inte att det ska vara frivilligt att följa de nationella riktlinjerna, de ska vara tvingande. Likaså att rapportera till kvalitetsregister och att följa upp avvikelser och fel i vården.

Det handlar om kollegor från fattiga länder som vill lära sig hur vi arbetar. De flesta är i 30-35- års ålder i slutet av sin utbildning till kirurger och fortfarande formbara och nyfikna, förklarar Åke Andrén-Sandberg.

– Det här är väl spenderade pengar. Jag känner att jag gör något gott för mina medmänniskor och jag mår själv bra av det, kommenterar han sitt privata hjälpprojekt.

Det han vill lära ut till sina gäster är hur svenska kirurger arbetar, lite om hur forskning bedrivs, hur vi umgås i sjukvården mellan olika personalgrupper och med patienter. Men också hur det svenska samhället fungerar.

Svensk sjukvård lika för alla

Alla tre gästkirurger som befinner sig på Gastrocentrum just nu Yongmin Lu från Kina, Walid Attia, Egypten och Melroy D´souza, Indien betonar att den största skillnaden mellan att jobba i sjukvården i Sverige och i deras hemländer är att sjukvården här är lika för alla, oavsett status och tillgångar.

– Det är väldigt svårt att som läkare behandla en patient som inte har råd med den vård som vi vet att de bör få för att bli frisk, säger Walid Attia.

Youngmin Lu berättar att sjukvården i Kina inte är subventionerad utan som privatperson måste du betala hela kostnaden vilket gör att många inte har råd med den.

Flera av kirurgerna har Åke Andrén-Sandberg fått kontakt med på kongresser eller någon av sina många resor ute i världen. Han har också jobbat i många andra länder och skaffat sig kontakter på det viset. Speciellt ömmar han för sina unga kollegor från gamla Östeuropa och många rumänska kirurger har fått komma till kirurgkliniken i Huddinge.

Ständig kö

– Jag får ständigt brev från folk som vill komma hit och jag har alltid en kö på minst ett 10-tal kirurger som inget högre önskar, berättar han.

Alla gästkirurger vid Gastrocentrum bor i den femrummare i Hagsätra som Åke Andrén-Sandberg hyr till dem.

– Jag ser till att de har tak över huvudet och något att göra på kliniken, resten får de klara själva, säger han.

Tanken är inte att de ska stanna i Sverige. Det handlar inte om import av utländska artbetskraft , betonar han.

– Jag vill hjälpa till att utveckla människor och göra världen lite bättre, absolut inte ta ifrån dessa fattiga länder sina begåvningar, säger han.

Som motprestation brukar var och en av gästkirurgerna få ett uppdrag som de ska lösa innan de åker hem, ofta en genomgång av något ämne som ska resultera i en skriven sammanfattning. Just nu gör den indiske kirurgen Melroy D’souza en sammanställning av tio olika länders riktlinjer för akut bukspottskörtelinflammation, berättar Åke Andrén-Sandberg.

Tillgång för kliniken

Han betonar att gästkirurgerna är en tillgång för kliniken Genom att att de ställer intelligenta frågor om klinikens sätt att arbeta, får vi en tankeställare och kan se att vissa saker kan göras både smartare och enklare, konstaterar han.

– Redovisningarna av deras arbete och diskussionerna innebär en stimulans både för mig och för många av mina kollegor, konstaterar han.

Det enda han tycker är lite jobbigt är att gästkirurgerna ofta är vana vid hierarkier och att vara underdåniga sin chef.

– Jag får kämpa för att få dem att kalla mig vid förnamn som alla andra här på kliniken gör och att få dem att förstå att det inte är oartigt eller brist på respekt att ifrågasätta saker, säger han.
Det är inte slut när de lämnar kliniken, Åke Andrén-Sandberg har fortsatt kontakt med nästan alla gästkirurger efter att de åkt hem.

– Vi har en livlig korrespondens. De hör regelbundet av sig för att få råd om sin karriär eller för att diskutera patientfall, berättar Åke Andrén-Sandberg.

Under april började rykten cirkulera på kliniken att de arbetsuppgifter som rör skötseln av köket och som tidigare sköttes av undersköterskor, nu skulle tas över av läkare och andra personalkategorier enligt ett rullande schema.

– Att denna fråga upprör mig beror inte på att jag tycker att det är under min värdighet att plocka i och ur diskmaskiner eller att jag skulle vara fin i kanten. Jag är mycket väl medveten om personalrummets betydelse för trivseln på en arbetsplats. Men jag tycker att det är ett vansinnigt dumt sätt att utnyttja den kompetens som finns på kliniken och att det dessutom är ekonomiskt oförsvarligt, säger Jörgen Aggeryd, överläkare i bild- och funktionsmedicin.

På grund av läkarbrist har kliniken köpt teleradiologiska tjänster och anlitat hyrläkare för cirka fyra miljoner kronor under 2009.

– Vi tycker inte att det är rimligt att klinikens ordinarie läkare under dessa omständigheter ska avsätta tid åt att sköta personalrummets kök. Följden skulle bli ett bortfall av normalt läkararbete. De senaste två åren har vi också haft en glädjande nyrekrytering av ST-läkare, vilket innebär att vi gemensamt har ett stort åtagande när det gäller handledning, säger Jörgen Aggeryd.

Hans kollega, överläkare Samir El Mosleh är kritisk till att det inte fördes någon diskussion med berörda läkarna innan förslaget presenterades. Det fanns heller ingen närmare beskrivning av vad som skulle ingå i uppdraget, mer än att ansvaret för personalrummets kökssysslor skulle fördelas mellan olika personalkategorier enligt ett rullande schema.

– Förslaget upplevdes som ett dåligt aprilskämt. Vi lider av en kronisk underbemanning och hinner knappt med våra läkarsysslor. När rykten började cirkulera vände vi oss till läkarföreningen och krävde att få en arbetsbeskrivning och att uppdraget skulle schemaläggas, säger Samir El Mosleh.

Tidigare var kökssysslorna schemalagda och sköttes av en undersköterska. Men när tjänsten av besparingsskäl togs bort ansåg klinikledningen att ansvaret skulle tas över av klinikens personal.

– Det är olyckligt att läkarna inte blivit ordentligt informerade, men i det läge som var såg vi det som en möjlighet att låta samtliga personalkategorier ta ett gemensamt ansvar. Delaktighet är viktigt för trivseln. Men nu har förslaget dragits tillbaka och vi tittar bland annat på en extern lösning, säger Eva Adolfsson, verksamhetschef vid kliniken.

Läkarchefen Markus Håkansson menar att förslaget från början var olyckligt och att det nu är en lösning på gång.

– Jag har full respekt för de protester som förts fram och jag har försökt att lyssna på kritiken. Nu söker vi efter en långsiktig lösning och vi hoppas att frågan snart ska vara löst.

Precis som storsjukhusen i norr och söder försöker nu Halland att göra en liknande fusion mellan de två akutsjukhusen. Samverkan har blivit modeordet och för att detta skall bli möjligt snickrar man på identisk ledningsstruktur på de båda sjukhusen.

Sjukhuset i Varberg har under många år brottats med betydande problem i form av underfinansiering och resursbrist. En mot såväl patienter som huvudman solidarisk läkarkår har genom flexibilitet och engagemang hela tiden tänjt sig till det yttersta och kunnat erbjuda en högkvalitativ specialistsjukvård.

Sommaren som gick blev det dock för mycket och bristen på resurser och vårdplatser ledde bland annat till att den Socialdemokratiska riksdagsmannen Hans Hoff anmälde sjukhuset i Varberg till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen gjorde inspektion och slog bland annat i sin rapport ner på den prekära vårdplatsbristen.

Vi närmar oss nu ett nyval. Sjukhuset i Varberg är tyngt av sin felbudgetering och den överföring av resurser från norra till södra Halland utan att därför nödvändigtvis patienterna följt med. Med denna blogg vill vi ge en rad exempel på hur en illa det kan gå när man försöker organisera fram duglighet och kompetens genom toppstyrning.

Vi vill också att politikerna träder fram och berättar hur man vill komma tillrätta med de brister och tillkortakommande som bidragit till att skapa den ojämlika vården i Landstinget Halland och därmed leva upp till Hälso- och sjukvårdslagen.

I USA och många europeiska länder finns det myndighetsreglerade krav på att läkare ska delta i fortbildningsaktiviteter, men i Sverige finns det inte några sådana fastställda krav. I dag är det upp till varje arbetsgivare inom hälso- och sjukvården att ta ansvar för fortbildning och kompetensutveckling.

Här skiljer sig läkare från andra yrkesgrupper. För piloter till exempel, finns internationella riktlinjer som följer upp piloternas kompetens och reglerar att fortbildningen sker kontinuerligt.

– Sjukhusläkarföreningen vill precis som Distriktsläkarföreningen arbeta för att läkarens fortbildning årligen dryftas och dokumenteras tillsammans med ansvarig chef inom ramen för utvecklingssamtalet. De upprättade fortbildningsplanerna bör sedan sammanställas, följas upp och redovisas som en del av klinikens och sjukhusets kontinuerliga kvalitetsarbete, säger Marie Wedin, ordförande för Sjukhusläkarföreningen.

– Arbetsgivaren tar en stor risk när läkarnas möjligheter till fortbildning inskränks. Patienternas säkerhet är beroende av såväl läkarnas kompetens som deras fysiska och psykiska välbefinnande. Kontinuerlig fortbildning är en viktig del av arbetsmiljön för läkare, och bör följas upp i det lagstadgade systematiska arbetsmiljöarbetet, säger Marie Wedin.
Sedan vårdvalsmodeller inom primärvården införts, har frågan om fortbildning fått en ny aktualitet. Konkurrensutsättningen enligt Lagen om Valfrihet (LOV) ställer höga ekonomiska prestationskrav på vårdcentralerna.

”Vårdvalet har drabbat fortbildningen”

Han menar att varje vårdgivare borde vara tvungna att öppet redovisa hur mycket som satsas på fortbildning.

– I Stockholm gör man ingen kvalitetsuppföljning, man fokuserar på att räkna antalet besök, tillgänglighet och hur mycket resurser vi gör av med. Det finns inga kvalitetsparametrar som säkerställer att vårdpersonalen upprätthåller sin kompetens och håller sig uppdaterad, säger Gunnar Berglund.

Han har vid flera tillfällen försökt att föra upp frågan på den politiska dagordningen, men inte upplevt att den tagits på allvar.

– Det är som att köra pannan i en betongvägg. Det är som om man glömmer bort att produktionen i längden blir värdelös om den inte håller kvalitetsmåttet. Den kunskap som var aktuell igår kan vara inaktuell i dag. Jag tycker att kravet på fortbildning och kompetensutveckling ska föras in i de styrdokument som reglerar primärvårdens verksamhet, säger Gunnar Berglund.

Sedan 2004 har Läkarförbundet genomfört årliga enkätundersökningar för att följa upp hur mycket fortbildning läkare får. Resultaten visar att antalet utbildningsdagar per år i genomsnitt är cirka 8,8 externa utbildningsdagar per läkare. Läkare anställda vid privatsjukhus får dock endast 5,5 dagars fortbildning, jämfört med 8,9 dagar för länssjukhusläkare. Det finns även stora skillnader mellan specialiteterna. Specialister inom allmänmedicin, psykiatri och geriatrik får cirka 25 procent mindre fortbildning jämfört med andra.

– Vi hamnar i regel på bottenplats när det gäller fortbildning och då ska vi ändå ha ett brett kunnande. Till skillnad från sjukhusläkare som kan gå till en aula och ta del av interna föreläsningar och utbildningar, så har vi inte samma möjlighet. Därför blir externa utbildningar än viktigare, säger Gunnar Berglund.

Internationellt finns begreppet CPD, Continuing Professional Development. Det beskriver kravet på ett kompetensutveckling under hela yrkeslivet. Begreppet omfattar inte endast medicinska kunskaper, utan även andra ämnesområden som ledarskap, kommunikation och etik. I slutet av 2006 hölls ett möte där Europeiska Kommissionen tillsammans med europeiska fackliga läkarorganisationer enades om ett konsensusdokument som bygger på just CPD.

Sveriges Läkarförbund har utifrån dokumentet, som är ett 12-stegsprogram, utarbetat sitt fortbildningspolitiska program.

Fortbildningen är arbetsgivarens ansvar

Föreningen anser att det bör finnas en kompetens­utvecklingsplan som varje anställd utarbetar gemensamt med sin chef.

Med utgångspunkt från Läkarförbundets fortbildningspolitiska program, har Distriktsläkarföreningen utarbetat en programskrift som gäller distriktsläkarnas fortbildning.

– Man har sedan många åt arbetat kvalitetssäkrat gällande miljöfrågor och exempelvis sopsortering. Man borde arbeta på liknande sätt med fortbildningsfortbildnings- och kompetensutvecklingsfrågor. Det borde vara en självklarhet, säger Ove Andersson.

Detta vill Läkarförbundet

▼ Alla specialistläkare ska kunna avsätta minst en halv dag i veckan för internutbildning och egen fortbildning. Det ska finnas tid för kollegiala dialoger, eftertanke, kunskapsöverföring och sökande av information.
▼ Skapa budgeterade resurser till utbildningar och konferenser för alla specialistläkare, med möjlighet till minst 10 dagars extern fortbildning per läkare och år.
▼ Att fortbildningsinspektioner liknande dem som finns för AT- och ST-läkare införs.
▼ Att fortbildningen ingår som en systematisk del av verksamhetens kvalitetsutveckling och patientsäkerhets­arbete. Socialstyrelsens föreskrifter med rutiner för personalens kompetensutveckling ska följas.
▼ Att sjukvårdshuvudmannen i samband med upphandling kräver redovisning av anbudsgivarens åtaganden för medarbetarnas kompetensutveckling.
▼ Att uppdrag som fortbildningssamordnare ska upprättas inom alla specialiteter. Dessa ska arbeta med att samordna internutbildning och extern fortbildning. En inspektionsverksamhet för läkares fortbildning förutsätter att det finns ett nätverk av fortbildningssamordnare som kan ansvara för arbetet på det lokala planet.
▼ Skapa en god tillgång på kurser och konferenser av hög kvalitet.

Källa: ”Kvalitetssäkrad fortbildning för alla läkare”.
Sveriges Läkarförbunds fortbildningspolitiska program.

– Lars Bohlin ringde mig och sa att han fått vetskap om att jag varit på sjukhuset. Jag erkände att jag på onsdagen veckan innan hade varit och ätit lunch med några av mina gamla arbetskamrater, divisionscheferna och några till. De hade ringt mig och bett mig komma.

I kön till matsalen träffade Margaretha Rödén på Mantec-konsulterna Tor Gullbrandsen samt Nina Huzum. En av kollegorna reagerade och utbrast: ”oj, det där var inte bra, nu kommer sjukhusdirektören att få veta att du har varit här”.

När landstingsdirektören sedan ringde några dagar senare meddelade han Margaretha Rödén att hon inte längre var välkommen och att hon var portförbjuden på sjukhuset. Han hade kollat med personaldirektören som informerat om att det emellertid inte gick att formellt förbjuda Margaretha Rödén att vara på sjukhuset.

– Men Lars Bohlin menade att om jag inte gjorde som han sa så kunde han bli ”vrång”. Jag sa att jag inte hade tänkt springa på sjukhuset i tid och otid, men att jag gärna ville kunna äta lunch eller besöka ortopeden, där jag har min anställning. Men det fick jag enligt Lars Bohlin inte göra. Jag fick dispens att åka upp påföljande dag då mina gamla arbetskamrater på förvaltningsledningen hade planerat att tacka av mig med fika på eftermiddagen.

Jag tycker att det är patetiskt att landstingsdirektören behöver ringa och ta upp en sådan här fråga efter att jag har varit uppe och ätit en lunch. Man kan ju tro att jag utgör ett slags hot, eller vad ska man annars tro?, säger Margaretha Rödén.