Det handlar om kollegor från fattiga länder som vill lära sig hur vi arbetar. De flesta är i 30-35- års ålder i slutet av sin utbildning till kirurger och fortfarande formbara och nyfikna, förklarar Åke Andrén-Sandberg.

– Det här är väl spenderade pengar. Jag känner att jag gör något gott för mina medmänniskor och jag mår själv bra av det, kommenterar han sitt privata hjälpprojekt.

Det han vill lära ut till sina gäster är hur svenska kirurger arbetar, lite om hur forskning bedrivs, hur vi umgås i sjukvården mellan olika personalgrupper och med patienter. Men också hur det svenska samhället fungerar.

Svensk sjukvård lika för alla

Alla tre gästkirurger som befinner sig på Gastrocentrum just nu Yongmin Lu från Kina, Walid Attia, Egypten och Melroy D´souza, Indien betonar att den största skillnaden mellan att jobba i sjukvården i Sverige och i deras hemländer är att sjukvården här är lika för alla, oavsett status och tillgångar.

– Det är väldigt svårt att som läkare behandla en patient som inte har råd med den vård som vi vet att de bör få för att bli frisk, säger Walid Attia.

Youngmin Lu berättar att sjukvården i Kina inte är subventionerad utan som privatperson måste du betala hela kostnaden vilket gör att många inte har råd med den.

Flera av kirurgerna har Åke Andrén-Sandberg fått kontakt med på kongresser eller någon av sina många resor ute i världen. Han har också jobbat i många andra länder och skaffat sig kontakter på det viset. Speciellt ömmar han för sina unga kollegor från gamla Östeuropa och många rumänska kirurger har fått komma till kirurgkliniken i Huddinge.

Ständig kö

– Jag får ständigt brev från folk som vill komma hit och jag har alltid en kö på minst ett 10-tal kirurger som inget högre önskar, berättar han.

Alla gästkirurger vid Gastrocentrum bor i den femrummare i Hagsätra som Åke Andrén-Sandberg hyr till dem.

– Jag ser till att de har tak över huvudet och något att göra på kliniken, resten får de klara själva, säger han.

Tanken är inte att de ska stanna i Sverige. Det handlar inte om import av utländska artbetskraft , betonar han.

– Jag vill hjälpa till att utveckla människor och göra världen lite bättre, absolut inte ta ifrån dessa fattiga länder sina begåvningar, säger han.

Som motprestation brukar var och en av gästkirurgerna få ett uppdrag som de ska lösa innan de åker hem, ofta en genomgång av något ämne som ska resultera i en skriven sammanfattning. Just nu gör den indiske kirurgen Melroy D’souza en sammanställning av tio olika länders riktlinjer för akut bukspottskörtelinflammation, berättar Åke Andrén-Sandberg.

Tillgång för kliniken

Han betonar att gästkirurgerna är en tillgång för kliniken Genom att att de ställer intelligenta frågor om klinikens sätt att arbeta, får vi en tankeställare och kan se att vissa saker kan göras både smartare och enklare, konstaterar han.

– Redovisningarna av deras arbete och diskussionerna innebär en stimulans både för mig och för många av mina kollegor, konstaterar han.

Det enda han tycker är lite jobbigt är att gästkirurgerna ofta är vana vid hierarkier och att vara underdåniga sin chef.

– Jag får kämpa för att få dem att kalla mig vid förnamn som alla andra här på kliniken gör och att få dem att förstå att det inte är oartigt eller brist på respekt att ifrågasätta saker, säger han.
Det är inte slut när de lämnar kliniken, Åke Andrén-Sandberg har fortsatt kontakt med nästan alla gästkirurger efter att de åkt hem.

– Vi har en livlig korrespondens. De hör regelbundet av sig för att få råd om sin karriär eller för att diskutera patientfall, berättar Åke Andrén-Sandberg.

Men alla läkare är inte medvetna om betydelsen av svaren i sina utlåtanden och har inte insett att standardfrågorna om vårdmetoder ingår i Försäkringskassans juridiska upplägg där myndigheten gjort en egen tolkning av den så kallade Jelinek-domen.

Enligt Lennart Lundqvist, på Fecit AB som förmedlar utlandsvård är de dåliga underlagen till Försäkringskassan ett jätteproblem där patienter ibland nekas ersättning på nästan inga grunder som helst.

Några medicinska resonemang om vårdmetoden, som patienten behandlats med utomlands, uppfyller kraven på internationell vetenskap och beprövad erfarenhet förs inte. Tvärtom sägs i avslag efter avslag kort och gott att behandlingen inte är praxis i Sverige eller inte finns i patientens hemlandsting och därför inte berättigar till ersättning.

Går emot EU-dom

Den vanligaste formuleringen för att neka ersättning är kort och gott: ”Du får inte ersättning därför att du har behandlats med en vårdmetod som inte överensstämmer med den som används i Sverige”.

Fakta: Ersättning enligt EU-fördraget
2009 fick 1072 personer ersättning för planerad vård enligt EG-rätten. 456 personer nekades, vilket var en ökning jämfört med 2008 då siffran var 361 personer.

Av de 456 som inte ersattes för den vård de fått i ett annat EU-land nekades 23 procent ersättning (104 personer) på grund av att Försäkringskassan bedömde att vårdmetoden som använts utomlands inte stämde tillräckligt överens med den vårdmetod som fanns för behandlingen i Sverige.

– Patienten ska framförallt titta på hur kvalitetssäkrat sjukhuset är. Om det är certifierat, ackrediterat eller kvalitetssäkrat. Sedan ska patienten höra med sjukhusledningen vad som händer vid en felbehandling. Finns det försäkringar?

Leif Lundqvist menar att det framförallt är fyra saker som patienten behöver kolla upp: Vad sker vid felbehandlingar? Vad sker om något händer på resan? Vad sker om patienten blir sjuk av annat skäl under tiden? Vad sker vid ett eventuellt dödsfall?

– Vi förmedlar vård i Tyskland och har undersökt den tyska lagrätten som innebär att om det sker en felbehandling på sjukhuset så står sjukhuset för kostnaden. Det är inga som helst problem.

Sluter ni avtal med sjukhusen?

– Nej, det fungerar så generellt. Vi kollar upp sjukhusen och de försäkringar som dom har gentemot patienten. Vi har låtit jurister jämföra med den svenska lagstiftningen och den tyska lagstiftningen är starkare än den svenska. Så här ser vi inte det stora problemet.

Resan till och från sjukhuset är patientens personliga ansvar som patienten får täcka med vanliga försäkringar.

Om patienten blir sjuk av ett annat skäl, exempelvis får en hjärtinfarkt, så bör patienten ha med sig det blåa EU-kortet som visar att patienten har rätt till akut vård inom EU.

Leif Lundqvist menar även att det är viktigt att patienten tänker över vad som ska ske om det värsta händer.

– Det är en sak som är svår. Här är reglerna olika i länderna i Europa. För tillfället gör vi så att vi har beredskap för det värsta scenariot och står för kostnaderna och så reglerar vi det efteråt, men har man en allvarlig sjukdom som cancer och ordnar vården själv bör man ha medel avsatt för en hemtransport.

– Det stora problemet är cancer där landstingens vård­program varierar och där bedömningarna vad som ska behandlas och inte behandlas skiljer sig åt mellan exempelvis svenska och tyska sjukhus.

Här driver vi för tillfället två mål i länsrätten, säger Det som är mest frustrerande menar han är de otydliga riktlinjerna och att bedömningarna är så olika i olika landsting och även inom läkarkåren.

– Jag har två cancersjuka patienter med exakt samma diagnos där den ena fått ersättning för sin behandling i London med en halv miljon kronor, medan den andre nekats ersättning.

– I Stockholms vårdprogram opereras exempelvis inte en patient med cancer i magmunnen om man finner en metastas på levern. Då förs patienten över till palliativ vård. Dilemmat är att det finns andra behandlingsriktlinjer i Tyskland och även andra åsikter bland läkarkåren i Stockholm.

– Vi hade en patient som nekades operation i Stockholm. Patienten åkte då till Tyskland och opererades på ett tyskt unviersitetssjukhus där det var en vedertagen praxis att operera sådana patienter. Vi hävdar att patienten därmed har rätt till ersättning, men problemet är att när Försäkringskassan gör sin bedömning så begär Försäkringskassan endast in underlag från hemlandstinget. Det blir då den behandlande läkaren, eller en av läkarens kollegor i landstinget, som får stå för den medicinska bedömningen. Det hävdar jag är jäv.

– Det är klart att landstingen försvarar sina vårdprogram och läkarna sina beslut, exempelvis att överföra en patient till palliativ vård. Systemet borde ändras så att det åtminstone är läkare i andra landsting som får yttra sig, menar Leif Lundqvist (bilden).

Här får han medhåll av Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, som tycker att det är tveksamt om handläggningen uppfyller EU:s krav på objektivitet.

– Det kan inte vara rätt att endast tillfråga behandlande läkare eller läkarens kollegor. Då träder omedelbart en försvarmekanism in. De som tillfrågas ska stå fria och obundna för att kunna vara objektiva.

Begreppet ”medicinskt motiverat” har blivit ett slaskbegrepp

– Det har blivit ett slaskbegrepp för att rättfärdiga att man inte ersätter det som är lågprioriterat.
Ibland får jag beskedet att behandlingen visserligen kan vara medicinskt motiverad i Tyskland men inte i Sverige. Det vore ärligare att säga att behandlingen har prioriterats bort, men det är ett förbjudet diskussionsämne. Alla förnekar att det förekommer ekonomiska motiv. Istället glider man på begrepp, vilket är välidgt frustrerande, menar han.

Stort problem att underlagen är så dåliga

– Många läkare förstår inte undermeningen i Försäkringskassans frågor och hur viktiga deras utlåtanden är. Det är oerhört stor skillnad i kvalitet på landstingen. Samtidigt har Försäkringskassans handläggare på Gotland ingen avundsvärd situation eftersom deras direktiv är otydliga när den ene läkaren säger si och den andre läkraren säger så.

Idag saknas en myndighet, liknande Socialstyrelsen på sjukvårdens område, som kontrollerar att Försäkringskassan följer svensk rättspraxis och EG-rätt.

Enda sättet för svenska patienter att få rätt mot Försäkringskassan idag är att driva processer i domstol för att skapa prejudikat.

– Men patienterna är sjuka och måste ta stora ekonomiska risker för att få rätt. Systemet måste ändras, det är inte värdigt en demokrati, menar Leif Lund­qvist, planeringsansvarig på Fecit som förmedlar EU-vård till svenska patienter.

– Vilken sjuk privatperson har råd att betala advokat först i länsrätten, sedan i kammarrätten och slutligen i regeringsrätten? undrar han. Ser man det ur den sjuke individens synpunkt är det fruktansvärt. Det drivs nästan aldrig några fall till regeringsrätten eftersom det krävs så mycket kunnande och innebär ett så stort risktagande för dem som överklagar. Jag har varit med om många fall där patienten haft stora chanser att vinna, men inte orkat driva frågan vidare utan givit upp redan i första instans.

– I och med att patienterna inte får någon rättshjälp när det gäller socialförsäkringsärenden är det idag mycket ovanligt med juridiska ombud i de här målen i våra förvaltningsdomstolar. Det är väldigt olyckligt, säger Bodil Hulgaard, som var en av domarna i Jelinek-målet. Det innebär att patienterna inte bara blir dåligt företrädda, utan också att det många gånger blir ”fel” mål och fel frågeställningar som kommer upp i domstolarna och inte de fall där det är mest angeläget med ett klargörande.
Även Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, tycker att det är beklagligt att människor inte får rättshjälp i sådana här situationer.

– Men så är det i Sverige idag. Politikernas intresse att röra i de här frågorna har inte varit så stort. Ulf Bernitz menar att det också finns en allmän inställning där man utgår från att myndigheter är godhjärtade och gör rätt, men det är inte riktigt så, tycker han.

– Nu hänger det på enskilda individer att se till att EU-rätten och svensk rättspraxis efterlevs, säger Ulf Bernitz.

2. Den svenska hälso- och sjukvårdslagen är underordnad EG-fördraget och gäller bara förhållandena inom Sverige.

3. Jelinek-domen hade ingenting med svenska vårdmetoder att göra utan slog fast att det fanns en annan väg för svenska patienter att få vård i andra EU-länder ersatt utan att begära förhandstillstånd grundad på EG-fördragets rätt att fritt tillhandahålla och erhålla tjänster inom EU. Behandlas sjukdomarna i Sverige och det finns andra metoder i andra EU-länder som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet så har svenska patienter idag rätt att få dem ersatta enligt EG-fördraget.

4. Försäkringskassans hänvisningar till Smits och Peerboomsdomen och hälso- och sjukvårdslagen är märklig eftersom Smits och Peerboomsdomen kom 1999 och Regeringsrätten vägde in den när Regeringsrätten fem år senare gav Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en vårdmetod som inte fanns i Sverige 2004 och som dåvarande Försäkringskassan, Riksförsäkringsverket, hävdade inte ingick i det allmänna svenska sjukvårdssystemet. Försäkringskassan förlorade målet och någon senare dom har inte tagits i Regeringsrätten som ändrat Jelinek-domen.

– Att uttrycka sig så är att övertolka domen. Det är inte de slutsatser man kan dra av Jelinek-domen. Det menar Mats Melin (bilden), som satt som domare i målet och av många utpekats som hjärnan bakom Regeringsrättens dom. Idag är Mats Melin chefs-JO.

Så de utländska vårdgivarna behöver inte använda de vårdmetoder som finns i Sverige?

– Nej, inte alls. Domen handlade inte om hur stora delar av metoden som användes i Sverige. Formuleringarna ska snarare förstås som ett försök att klargöra att behandlingen inte var hokus pokus, även om den då ännu inte var internationellt erkänd, säger Mats Melin.

Så domslutet hade blivit detsamma om Susanne Jelinek behandlats med en vårdmetod som överhuvudtaget inte fanns i Sverige vid tidpunkten?

– Ja, det är min bedömning. I domen skriver vi att det således rör sig om sjukvård som om den utförts i Sverige skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet.

Dessa uttalanden bör snarare förstås som ett sätt att understryka att behandlingen var seriös och därför skulle ha kunnat utföras i Sverige och då också skulle ersättas.

Men idag grundar Försäkringskassan ironiskt nog en del av sina beslut att säga nej till ersättning på just Jelinek-domen från 2004, den dom som efter åratal av rättstvister utökade patienternas rättigheter till ersättning och tvingade Försäkringskassan att erkänna att det inte krävdes förhandstillstånd för svenska patienter för att få vård i andra EU-länder.

Så här säger Krister Levander, enhetschef för EU-vårdenheten om Försäkringskassans bedömningsregler:

– Om metoden inte alls finns i Sverige så spelar det ingen roll om den följer vetenskap och beprövade metoder. Då ersätts den inte.

Hur har Försäkringskassan kommit fram till det?

Det är Regeringsrättsdomarna som sätter våra kriterier. I ”Susanne Jelinekmålet” sade Regeringsrätten att den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med den behandling som används i det allmänna sjukvårdssystemet. Så finns det tillägget att när vårdmetoden inte är identisk så ska den del av vårdmetoden som inte är identisk ha använts av den utländskska vårdgivaren under några års tid samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Susanne Jelinek-ärendet var ganska talande. Hon var i behandling i Sverige, men var inte nöjd med den och fick en intensivare behandling i Tyskland. Då sade Regeringsrätten att det var en så liten del av behandlingen som skilde mot den svenska så att hon hade rätt att få vården ersatt.

Jan Bouveng, verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, hänvisar också till Jelinek-domen när han förklarar Försäkringskassans myndighetspraxis.

– Det är den dom vi har i högsta rätt, så det är den man får försöka tolka och göra någon allmän praxis av. Formuleringarna i vår ”Vägledning” är en ren tolkning av ”Jelinek-domen”. Först utreder domstolen om det handlar om vård som ges inom det allmännas försorg och konstaterar att det i huvudsak är sådan vård som ges i Sverige. Därefter konstaterar Regeringsrätten att den del som inte huvudsakligen är sådan vård ändå är beskriven i vetenskaplig litteratur och använts under ett antal år.

Jan Bouveng motiverar också Försäkringskassans myndighetspraxis med att hänvisa till hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3 a som säger att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarehet.

– Vi ser det som helt naturligt att patienten inte kan ta med sig en rättighet utomlands som patienten inte har i Sverige och då går det inte att plocka med sig mer än vad man är berättigad till i sitt hemlandsting. Det finns ingen rättighet för svenska patienter att få vilken vård de vill ha. Du kan inte åka och köpa en bil i Europa och sedan kräva att svenska staten ska betala den, säger Jan Bouveng.

Ojämlik rättighet till EU-vård

– Det tydligaste exemplet, där det blir lite besynnerligt, är in vitro fertiliseringar. Olika riktlinjer om hur gammal en person får vara, vilket BMI personen ska ha, hur mycket man bantat och vilket hälsotillstånd som krävs gör att bedömningarna blir olika beroende på var personen bor. Detsamma gäller starr­operationer där det finns olika riktlinjer för äldre patienter. När det gäller cancerpatienter och hjärtsjuka finns skillnader när behandlingar ska upphöra.

”Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning”

– Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning av Försäkringskassan som är helt felaktig. Praxisen inom landstingen har ingen som helst betydelse. Om en vårdmetod är allmänt accepterad i Tyskland så går det inte att vägra ersättning bara för att svenska landsting gör på ett annat sätt.

Sveriges hälso– och sjukvårdslag är underordnad EU-rätten och EG-fördragets artiklar om rätten att tillhandhålla och ta emot tjänster. Susanne Jelinek-domen är ett exempel. Regeringsrätten gav henne rätt till ersättning trots att hennes vård inte var praxis i hennes landsting.

Försäkringskassan hänvisar i sin ”Vägledning” till EU-domen ”Smits och Peerbooms”, punkterna 44 och 45 där det sägs att varje land har rätt att utforma sitt eget sociala trygghetssystem och villkoren för att få rätt till förmåner inom detta system. Det tillsammans med hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3a, som säger att patienten endast har rätt till den vård som finns i hemlandstinget, menar Försäkringskassan rättfärdigar myndighetspraxisen.

– Försäkringskassan förtiger gemenskapsrätten

– Det betyder i klartext att Sverige har rätt att stifta lagar om att patienterna när de får vård i Sverige endast har rätt till den sjukvård hemlandstinget kan erbjuda, men om en svensk patient söker vård i ett annat EU-land med hänvisning till rätten att erhålla en tjänst gäller gemenskapsrätten över svensk lag, menar Ulf Bernitz.

Vårdmetoder i EU är likställda

Sverige har inget krav på förhandstillstånd

– Nu är det så att Sverige har inget krav på förhandstillstånd för sjukhusvård, eftersom regeringen inte velat ha ett sådant system. Så det som ska prövas är om vården i andra EU-länder sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring om vården skulle givits i Sverige, säger Ulf Bernitz.

Under många år struntade Försäkringskassan i de EU-domar som gav svenska patienter rätt till vård i andra EU-länder utan förhandstillstånd.

▼ Jelinek-domen 2004 tvingade Försäkringskassan, efter åratal av domstolsprocesser, att ändra sin myndighetspraxis och ersätta patienterna för den vård de har rätt till enligt EG-fördraget.
2004 fick Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en metod som inte fanns i hennes landsting och som av Försäkringskassan ansågs som experimentell och därför inte skulle ersättas.
Nu har Försäkringskassan tolkat om just de formuleringar i domen som kom till för att understryka att den “experimentella” metoden som Försäkringskassan inte ville betala ändå var tillräckligt beprövad och seriös. Domstolen sade att det rörde sig om sjukvård som om den funnits i Sverige skulle ersatts av den offentliga sjukvården.

Idag hävdar Försäkringskassan att domstolstexten handlar om att utländska vårdmetoder måste stämma med svenska, vilket tillbakavisas av flera av de som satt som domare i Regeringsrätten.

Här är texten i Jelinek-domen som Försäkringskassan tolkat om till en egen praxis:

”…Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock som tidigare redovisats, även för den metoden särpräglade inslag…Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats och bekostats enligt regler som gäller för sjukvård här i landet.”

– Syftet med den holländska regeringens nya reformprogram är att skapa konkurrens i två led – dels mellan olika försäkringsgivare och dels mellan vårdgivare. Det obligatoriska sjukförsäkringssystemet leder också till kostnadskonkurrens mellan försäkringsbolagen som köper vården och vårdgivarna som säljer vården. Tidigare fanns ett 40-tal olika försäkringsgivare men idag återstår endast fyra.

Precis som i Storbritannien bygger reformerna på en lång tradition kring kvalitetsmätning, teknologivärdering och vårdprogram.

Baserat på bland annat den tidigare holländska prioriteringsutredningen har ett ”nationellt åtagande” preciserats på vad som måste ingå i försäkringen.

Den holländske medborgaren som själv väljer försäkringsgivare har tillgång till en stor mångfald av vårdgivare. Den vanligaste formen är ”volountary hospital”, som oftast är religiöst eller ideellt lokalt förankrade vårdgivare, men under senare tid har även andra aktörer i viss mån kommit in i den holländska vården.

Offentliga organisationer bedriver ingen sjukvård

Offentliga organisationer (staten eller motsvarigheter till våra kommuner) driver ingen sjukvård utan koncentrerar sig på principer, regelverk och övervakning av aktörerna på en ”marknad”.

Konkurrensen är reglerad och styrd av ett antal övervakande obeoende nationella organisationer.

Forskning och kunskapsutveckling kring hälso- och sjukvårdens organisation och system är väl utvecklad i Holland, så medvetenheten är hög om marknadskonkurrensens problem inom hälso- och sjukvård, inte minst utifrån erfarenheter från USA. ‘

Som en del i de omfattande systemförändringarna utvecklas också ett nytt ersättningssystem som bas för transaktionerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Slopat DRG-systemet

Tidigare användes DRG i Holland, men DRG-systemet bedöms nu inte kunna ge den detaljerade resursmässiga och medicinska genomlysning som behövs.

Politikerna ville också ha ett system som täcker både sluten och öppen vård.
Så idag har DRG-systemet ersatts av ett nytt ersättningssystem ”diagnosis treatment combinations” (DBC), som utvecklats successivt sedan 1994 inom varje medicinsk specialitet och därefter i en testversion vid 23 sjukhus.

Avsikten med DBC är att täcka hela sjukdomsförlopp med en maxtid på ett år.
För närvarande finns det 29.000 DBC:s (jämfört med 600 – 900 olika DRG), men man försöker reducera antalet för att motverka den byråkratriska överbyggnad systemet leder till.

Ersättningen i DBC-systemet baseras på en nationell lista med fixerade priser som innehåller en sjukhusersättning och en läkarersättning. Sjukhusersättningen baseras på omfattande kostnadsanalyser och beslutas av en offentlig organisation som arbetar på regeringens uppdrag. Läkarersättningen baseras i första hand på tidsstudier.

Det finns också en kompletterande grupp ersättningar som är förhandlingsbara mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Holland har alltså valt en annan väg när det gäller beskrivningen av vårdinsatser och resurser än flertalet europeiska länder vilka arbetar med DRG. Angreppssättet bygger på att ”krypa närmare” det medicinskt funktionella i ett försök att länka samman hela vårdförlopp, öppen och sluten vård, säger Johan Calltorp.

Skapar administrativ byråkrati

Debatten i Holland kretsar bland annat kring riskerna för alltför stora administrativa kostnader förbundna med registrering och förhandlingar (”transaction costs”).
I Holland svarar de medicinska specialistföreningarna för en betydande del av det professionella arbetet att mäta, redovisa och återkoppla kvalitet – detta uppfattas som en del av uppdraget och ansvaret.

Sedan 1979 har de ett gemensamt nationellt kvalitetsinstitut, The Dutch Institute for Healthcare Improvement, CBO, i Utrecht som svarar för metodstöd och samordnande insatser www.cbo.nl

Parallellt med sjukvårdsreformerna och deras inriktning har regeringen satsat på att göra kvalitetsinformation kring vården tillgänglig för medborgarna. En välutvecklad webbplats www.kiesbeter.nl (make better choices) ger kvalitetsredovisningar och jämförelser för enskilda vårdgivare, kliniker och sjukhus.

Pernilla Svanberg är långt ifrån ensam om att läsa till läkare utanför Sverige. Det finns idag över 2000 svenska läkarstudenter vid utländska universitet.

Våra grannländer Danmark och Polen har länge varit populära länder för svenskar att studera i och också Ungern har under de senaste åren lockat allt fler läkarstudenter ifrån Sverige.

Nu har de svenska läkarstudenterna även börjat hitta till Rumänien. På det internationella läkarprogrammet vid Iluiu Hateganu-universitetet i Cluj-Napoca studerar närmare 200 svenskar.
Jag träffar Pernilla Svanberg, Alexander Bengtsson och Andrei Bunea på ett café i centrala Cluj-Napoca, bara ett stenkast från den medicinska fakulteten de brukar tillbringa sina dagar på.
De har alla valt att studera långt hemifrån av samma anledning; de kom inte in på läkarutbildningen i Sverige. Eller snarare, det är faktiskt bara Pernilla Svanberg som har försökt att komma in i Sverige, de andra två insåg från början att det inte var någon idé.

– Mina gymnasiebetyg var 18,5 och man behöver 20,0 för att komma in på läkarprogrammet. Att tenta upp betygen på Komvux hade tagit lång tid och det var jag inte beredd att göra, berättar Andrei Bunea som redan hade läst två år på psykologprogrammet när han bestämde sig för att bli läkare i stället.

– Jag är 25 år och jag tycker att jag börjar bli gammal. Jag vill komma fram fort om man säger så, förklarar Alexander Bengtsson.

Genom att söka till det rumänska universitetet så slapp Pernilla Svanberg att riskera att hamna på reservplats igen, och de andra två slapp att tenta upp sina gymnasiebetyg eller läsa till de intagningsprov som man behöver göra för att till exempel studera till läkare i Ungern.
Pernilla Svanberg och Alexander Bengtsson läser tredje året på sina utbildningar och Andrei Bunea är inne på sitt sjätte år på skolan.

När de sökte in hade Iuliu Hatieganu-universitetet i princip fri intagning på sitt internationella läkarprogram. Det enda som då krävdes var avslutade gymnasiestudier eller motsvarade samt en avgift på ungefär 25 000 svenska kronor. I år har avgiften höjts till 5.000 euro per år, vilket är ungefär en fördubbling.

Eftersom antalet sökande numera är fler än antalet studieplatser går skolan nu också på betyg, eventuella tidigare studier, eventuella arbetslivserfarenheter och skriftliga rekommendationer.
Rumänien är med i EU sedan den 1 januari 2007 och enligt EU-direktiv från 2005 går en universitetsexamen från ett EU-land att använda inom hela den Europeiska unionen.

I praktiken betyder det att en läkare som till exempel studerat i Rumänien endast behöver skicka en kopia på sitt examensbevis och sin läkarlegitimation tillsammans med en kopia av gällande pass för att få ut en svensk läkarlegitimation.

Men hur fungerar det i praktiken när Sverige och Rumänien har helt olika utbildningssystem?
Andrei Bunea är inte ett dugg orolig:
– Medicin är densamma oavsett var du befinner dig i världen. Patienterna har samma sjukdomar och läkarna kan förhoppningsvis samma saker om de här sjukdomarna och behandlingarna. Vi läser från amerikansk litteratur och vår undervisning baseras på amerikansk forskning och det är jag säker på att den gör i resten av Europa också eftersom USA är ledande inom medicinsk forskning.

I Rumänien får man läkarlegitimation när grundutbildningen är avklarad, och inte som i Sverige efter AT-tjänstgörning eller motsvarande.

Andrei Bunea önskar själv att han kunde få göra AT-tjänst i Sverige för att vara ordentligt förberedd på att arbeta inom den svenska sjukvården, men studenter som läser utbildningar där AT-tjänst inte är obligatorisk får inte göra AT-tjänst.
Själv tänker han söka jobb som underläkare och på så sätt få erfarenhet från den svenska sjukvården, en värld som han förutom under några månaders sommarpraktik bara har besökt som patient.

Traditionellt utbildningscentrum

Att människor från olika länder söker sig till Cluj-Napcoa är inget nytt fenomen. Staden har av tradition varit ett internationellt utbildningscentrum, lite av en rumänsk motsvarighet till Lund eller Uppsala.

Under perioder har staden varit mer känd under sitt ungerska namn Kolozsvár eller sitt tyska namn Klausenburg.
I dag är en majoritet av stadens invånare rumäner, men en femtedel är ungrare och det finns också en tysk och en romsk minoritet.
Men att det finns många svenska studenter i staden betyder med största sannolikhet inte att det kommer att bli även en svensk minoritet.

Varken Pernilla Svanberg, Alexander Bengtsson eller Andrei Bunea har planer på att arbeta och bo i Rumänien efter det att de har avslutat sin utbildning. Pernilla Svanberg tror att hon kommer att vara sugen på att flytta till något nytt land efter att ha bott här i sex år. Kanske tillbaka till Sverige, men allra helst vill hon jobba i Afrika eller Sydamerika.

Alexander Bengtsson är mest orlig över Csn-lånet som bara blir större och större. Redan nu funderar han över olika strategier för hur han ska bli kvitt det så fort som möjligt.

– Jag gillar landet, jag gillar folket… säger Alexander Bengtsson och ursäktar sig med ett ”gud vad hemsk jag låter” innan han fortsätter – … men det är alldeles för dålig lön här.

Andrei Bunea och hans fru har bestämt sig för att till en början bosätta sig i Sverige.
Fördelen med att studera i Rumänien, menar Andrei Bunea, är att han får en kulturell kompetens som han förmodligen inte hade fått i Sverige.

Pernilla Svanberg påpekar att det egentligen inte är särskilt annorlunda att bo i Rumänien jämfört med Sverige. Rumänska studenter har vanligtvis inte så mycket pengar att röra sig med varje månad, men är man svensk och har studielån och studiebidrag från CSN kan man bo i en lägenhet med svensk standard, unna sig att äta ute då och då, fika med kompisar, gå på gymmet… Ja, leva samma studentliv som studenter gör i Sverige. Innan vi börjar intervjun och vi sitter där på det mysiga torget i Cluj-Napoca och småpratar på svenska tänker jag för mig själv ”att det här kunde ha varit i vilken svensk studentstad som helst”.

– Det är nackdelen, eftersom vi är så många svenskar här så umgås vi mest med svenskar, säger Alexander Bengtsson beklagande.

– Jag tror inte att någon kommer att stanna kvar här. Sjukvården här fungerar inte riktigt lika bra som i Sverige, det är mycket stress i arbetet och det är dåligt betalt. Men om man sen ska flytta till USA, Frankrike eller något annat land vet jag inte. De flesta jag har pratat med vill ändå flytta hem där mamma och pappa och alla kompisar finns.

Men vad vinner då Rumänien på att svenska läkarstudenter kommer dit och studerar om de ändå inte stannar och arbetar som läkare i landet?

– Pengar. Vi betalar för vår utbildning även om det är mindre än vad folk betalar för att plugga i till exempel Polen och Ungern. Rumänien är billigare och jag tror att det är en av anledningarna till att många kommer hit. Men åter igen, vi betalar, de tjänar pengar på det här, säger Andrei Bunea.

Han tror också att skolledningen är intresserad av internationell prestige.
– Är man rektor för ett sådant här universitet kan man säkert skryta med hur många utlandsstudenter man har.

Iuliu Hateganu-universitetets prorektor Sorin Dudea bekräftar Andrei Buneas teori och visar stolt upp årets ansökningsstatistik. Antalet ansökande till det internationella läkarprogrammet är fler än någonsin, och flest sökande är det från Sverige.

Hela 140 svenskar sökte in till universitetet hösten 2008. De är också många studenter från länder som Mauritius, Israel och Tyskland. Även amerikanare och kanadensare söker sig till universitetet.

– Internationella studenter är mycket viktigt för oss, de för både med sig direkta och indirekta fördelar. Internationella studenter är ett sätt att synliggöra universitetet utomlands, säger Sorin Dudea.

– Och om jag ska vara ärlig är de också en god inkomstkälla.

Populäraste studieländerna

I år har hittills 2.427 läkarstuderande beviljats
studiemedel från CSN för att studera utomlands.
De populäraste länderna för utlandsstuderande svenska läkarstudenter att studera i är Danmark, Polen, Ungern, Rumänien och Tjeckien.

Ökningen är stor sedan 2003 då det var 869 personer som fick studiemedel för att läsa till läkare i utlandet. Populärast är Danmark tätt följt av Polen.

Danmark; 718 svenska studenter, Polen 688, Rumänien 211, Tjeckien 105, Storbritannien 91, Tyskland 45, Lettland 41 ,Slovakien 36, Norge 33