Tidningen Sjukhusläkaren tar upp sjukhusmaten i ett kommande nummer i höst. Vi vill uppmärksamma både bra och dålig mat, och ber nu om hjälp om hjälp från våra läsare med tips om var vi kan hitta såväl den goda och näringsrika som den smaklösa maten med låg kvalitet. Får vi tillräckligt många nomineringar kommer vi att låta ett matproffs prova maten och ge sitt utlåtande.

Nominera, gärna med en kort motivering, genom att skriva i kommentarsfältet här nedan, där då också gärna får diskutera sådant som har med sjukhusmat att göra. Du kan också passa på att rösta i veckans fråga på samma tema.

De besparingar som skett hade då lett till att barn under 18 år och ortopedpatienter skickades vidare till Halmstad kvällar och nätter. Landstingsrådet Mats Eriksson (M) gav snabbt ett vallöfte om nya resurser till barnsjukvården. Nu har en omsvängning skett även för ortopedin. Politikerna återinför nattjouren – men utan ekonomiskt tillskott.

Verksamhetsområdeschefen för kirurgi och ortopedi, Mikael Sylmé, menar att beslutet i grunden är positivt trots att det inte blir några nya pengar.

Hans utvärdering till sjukhusstyrelsen visar att 30 avvikelser inträffat, som kan relateras till stängningen av jouren. Det handlar bland annat om långa transporter med ökade risker för patienterna, alltför långa väntetider och problem med överföring av röntgenbilder. Den allvarligaste händelsen ledde till att sjukhuset gjorde en egen lex Maria-anmälan sedan en kvinna på ett äldreboende brutit höften, transporterades från Varberg till Halmstad, och tillbaka till Varberg igen och därför inte kunde få rätt vård förrän efter två dygn.

– Stängningen nattetid skapade frustration, ett stort antal avvikelser och nådde inte sitt syfte. Därför var min konklusion i utvärderingen av det här försöket att vi skulle återinföra nattjouren.

Hur ska situationen lösas utan ekonomiskt tillskott?

– Underskottet i verksamheten kvarstår och vi får försöka hitta besparingar på annat håll. Var det ska ske har jag inga omgående svar på. Men min utvärdering visar att besparingen inte skulle bli så stor som beräknat på att dra in nattjouren. Vi har fått ökade transportkostnader, inte bara för landstinget utan även för patienterna. Sedan blev inte besparingen på personalkostnaderna så stor som det antogs från början.

Den analys som låg till grund för beslutet att stänga nattjouren hänvisade till att Varbergs sjukhus inte tog emot så många akuta ortopedifall nattetid, efter klockan 24.

– Man hade inte tagit hänsyn till dem som kommer in före 24 och vars handläggning drar ut över midnatt. Det här skapade en frustration både för de ortopedläkare som skulle lämna över och för de kirurgläkare som förväntades ta över, och som många gånger ledde till att ortopederna stannade kvar och gjorde klart. Besparingen på personal blev då inte lika stor som beräknat.

Mikael Sylmé drar slutsatsen att det uppstått en ansvarsklyfta mellan primärjour och bakjouren för ortopedin och primärjouren för kirurgin.

– Det har varit olyckligt och skapar risker för patienterna. Därför är det bra att vi i september kan ta emot ortopedpatienter dygnet runt igen.

Även andra frågor som rör nedrustningen av specialistfunktioner på Varbergs sjukhus har uppmärksammats under sommaren. Lokaltidningen Hallands Nyheter har skrivit om hur patienter i palliativ vård hänvisats från Varberg till Falkenberg. Radio Halland har uppmärksammat resursfördelningen mellan länets norra och södra delar i en valspecial.

Beslutet är ett viktigt steg i arbetet mot den vårdplatsbrist som orsakar stora problem på många av akutsjukhusen. Men Anna Rask-Andersen, huvudskyddsombud för läkarna på Akademiska sjukhuset och vice ordförande i den lokala Sjukhusläkarföreningen i Uppsala, har erfarenheten att det inte alltid är så lätt att få ut Socialstyrelsens tillsynsdistrikt på fältet.

– Vi har försökt få Socialstyrelsens tillsynsdistrikt i Örebro att komma hit på inspektion sedan i april, berättar Anna Rask-Andersen. Visserligen har Socialstyrelsen varit här med anledning av ett par Lex Maria-ärendet, men vi känner inte till att de har varit här med anledning av de risker för patientsäkerheten som bristen på vårdplatser orsakar.

Under sommaren har Socialstyrelsen genomfört 10-talet oanmälda inspektioner på akutsjukhus i Sverige, flertalet av dem i stockholmsområdet. I ett fall, Linköpings universitetssjukhus, riktades skarp kritik mot vårdplatssituationen. Sjukhusledningen fick där en vecka på sig att ordna situationen, och lyckades ordna 17 nya vårdplatser.

Akademiska sjukhuset hör inte till dem som fått oanmälda besök i sommar, vilket gjort Anna Rask-Andersen besviken.

– Situationen hos oss har länge varit fullständigt ohållbar. Bristen på vårdplatser skapar onda cirklar som leder till längre vårdtider och allt mer utarbetade kollegor.

I en debattartikel i lokaltidningen UNT i juli beskriver hon hur patienter läggs på avdelningar där personalen saknar rätt kompetens och hur allt mer av läkarnas tid går åt att ringa runt och vädja om att få placera ut patienter på redan överfulla avdelningar.

– Kvaliteten i Socialstyrelsens tillsyn ska vara likvärdig över landet. Men här i Uppsala upplever vi inte att vi har det stöd vi skulle behöva i vårdplatsfrågan.

– Vi i styrelsen hade en känsla av att många av läkarna började fundera på att söka sig härifrån, och ville belysa detta genom en enkät.

De fem frågorna i enkäten var alla relaterade till arbetsmiljön. Det fanns också utrymme för öppna kommentarer.

– Resultatet visade att många av medlemmarna tycker att kommunikationen försämrats efter den organisationsförändring som skett på sjukhuset. Rent konkret har vi i dag en läkarrepresentant på fem kliniker sedan samverkansgrupperna slagits samman. Tidigare hade varje klinik sitt eget ombud, förklarar Katarina von Bothmer.

Sjukhusledningen tog emot enkäten väl och bjöd in till ett öppet möte för dialog.

– Den nya organisationen har införts snabbt på sjukhuset. Det har varit otydligt för oss läkare var ansvar och befogenheter ligger, och var vi har möjlighet till inflytande. En del av de frågorna kunde klaras ut på mötet, till exempel har våra närmaste chefer mer befogenhet än vi uppfattat tidigare.

Enkäten gav även tydliga signaler om att krånglande datasystem och administrativa pålagor i form av ökade dokumentationskrav påverkar läkarnas arbetsmiljö negativt. Diskussionen förs nu vidare mellan läkare och ledning på verksamhetsområdesnivå.

– Det känns som att ledningen vill ta tag i problemen. Jag hoppas på konstruktiva lösningar, säger Katarina von Bothmer.

Under de två senaste åren har facket blivit mer och mer marginaliserat, menar Regina Göbel (bilden), ordförande för Gotlands Läkarförening.

– Samverkan har drastiskt försämrats. Vi i läkarföreningen har upprepade gånger fått kallelse med kortast möjliga varsel, ibland ingen kallelse alls. Några av de tidigare utlovade arbetsgrupperna har inte blivit av. Vi upplever inte att vi som är anställda läkare får vara med i förändringsarbetet och driva utvecklingen på sjukhuset, säger Regina Göbel.

Antalet vårdplatser skars ner

Hälso- och sjukvården på Gotland har länge brottats med ekonomiska svårigheter. Under 2009 genomfördes en rad åtgärder för att minska kostnaderna.

Antalet vårdplatser minskades från 180 till 158. Trots denna och flera andra åtgärder blev underskottet förra året nära 58 miljoner kronor.

För att komma tillrätta med obalansen ska personalkostnaderna minska med motsvarande 100 medarbetare under 2010. Målet är också att införa en processinriktad organisationsform som bedöms ha bättre förutsättningar att arbeta med effektivare patientflöden.

– Det finns ingenting som talar för att en matrisorganisation skulle vara den bästa modellen för att bedriva processarbete. Vi vill arbeta processinriktat och vi har redan påbörjat ett sådant arbete som vi gärna vill förbättra och utveckla vidare. Men vi tvivlar starkt på att ett organisationsbyte i den situation vi befinner oss i, löser våra komplexa problem, säger Regina Göbel.

Kan vara snabb väg till katastrof

Det finns en hel del forskning om matrisorganisationer, men framför allt från privata företag. I en studie från Luleå Tekniska Universitet: ”Möjligheter och hinder med en matrisorganisation” refererar författarna till organisationsforskarna Numerof och Abrams. De menar att: ”När matrisstrukturen fungerar är den bra, men när den inte gör det är det en snabb väg till katastrof.

Införandet av en matrisorganisation bör genomföras försiktigt och med en omfattande planering. Felaktigt applicerad kan en matrisorganisation förvärra typiska organisationsproblem som kan ligga och gro under ytan”.

Svår organisationsform

Enligt Runo Axelsson, professor i Health Management vid Nordiska Högskolan för Folkhälsovetenskap är en matrismodell en svår organisationsform som använts i många olika sammanhang, men som ofta har visat sig vara besvärlig att leva med i längden.

– Det innebär en styrning från två håll så att säga, vilket kan sätta både ledning och medarbetare i svåra situationer. Å andra sidan kan en komplex organisation som ett sjukhus kräva en matrisstruktur för att hålla ihop och styra verksamheten på ett effektivt sätt. Det finns alltså både fördelar och nackdelar med denna organisationsform, säger Runo Axelsson.

Ett införande av en matrisorganisation innebär att verksamhetschefernas tjänster tas bort och klinikerna avvecklas. I stället införs fyra resursområden (öppen- och dagvård, rehabilitering, service/diagnostik och slutenvård) samt tre verksamhetsområden: Kirurgiska (kirurgi, ortopedi,
obstetrik/gynekologi, ögon och öron). Medicinska (internmedicin, infektion, barn- och ungdomsmedicin och onkologi) samt Psykiatri och primärvård.

Chef för respektive verksamhetsområde ansvarar för identifieringen och driften av de samlade processerna.

– Det vi befarar om man väljer att ändra hela ledningsstrukturen är att vi blir dränerade på energi istället för att lägga fokus på att verkligen jobba processorienterat inom vår nuvarande organisation.
Det finns ju olika ledningsinstrument som är utvecklade för att analysera verksamheten och hitta flaskhalsar. Vi hade gärna sett att sjukhusledningen gett oss tid och resurser att identifiera resurser och hinder kring vissa diagnosgrupper, säger Tomas Angerth (bilden), överläkare vid infektionskliniken på Visby Lasarett.

Det är väl känt i forskningslitteraturen, menar han, att en grundläggande förutsättning för att lyckas med ett omställningsarbete är att man tar tillvara medarbetarnas synpunkter och erfarenheter.

– Det är ändå vi som arbetar på golvet som kan problemen och som kan komma med lösningarna. I stället för dialog där medarbetarna får en chans att säga sin mening och påverka, rusar ledningen iväg och bestämmer sig innan ens MBL-förhandlingarna är klara.

I rikspress och på båtarna till och från Gotland kan man läsa rekryteringsannonser för nya chefstjänster, säger Tomas Angerth.

Delar av matrisorganisation finns redan

Redan idag finns delar av en matrisorganisation på sjukhuset, menar han. Ett exempel är ortopedkliniken som är beroende av den service som tillhandahålls av operation och anestesikliniken.

– Om det fattas narkosläkare på grund av resurs- eller rekryteringsproblem, så blir ortopedkliniken sårbar och köerna växer. Infektionskliniken har idag en matrissituation mot röntgen. När de inte kan utföra de undersökningar som krävs blir det fördröjningar hos oss. Så redan idag ser vi problem med en matrisorganisation, säger Tomas Angerth.

Det dubbla ledarskapet i en matrisorganisation ställer till många svårigheter, menar Regina Göbel.

Olycklig tävlan om resurser

– Det blir en olycklig tävlan och konkurrens om resurserna mellan verksamhetsområden och resurs­områden. Ta till exempel sekreterare som tillhör ett av resursområdena. När det området ska spara drabbas direkt klinikerna som förlorar sekreterartjänster. Ytterst drabbade blir patienterna. Kostnaderna minskar inom resursområdet, men vi som verksamhetsområde får ta konsekvenserna. Matrisorganisationen är hämtad från industrin och kan inte direkt överföras till sjukvården på det sätt som man planerar på Gotland.

Margaretha Blomgren är barnläkare vid Visby Lasarett. Hon är rädd att barnsjukvården kommer att hamna i skymundan i den stora omorganisation som nu är planerad.

– Vi riskerar att drunkna i vuxensjukvården. I dag är vi endast sju barnläkare som sköter all barnsjukvård med många underområden. Vi arbetar idag under en och samma verksamhetschef i ett välfungerande team tillsammans med bland andra barnsjuksköterskor, barnsköterskor och lekterapeuter.

Teamet splittras

I den nya organisationen kommer sjuksköterskorna att få en chef och vi läkare en annan chef, vilket splittrar vårt team och ökar avståndet mellan de olika personalkategorierna, säger Margaretha Blomgren.

Hon menar att hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Kullberg spelat ut läkarna inför politikerna, och att det råder en trist attityd gentemot läkarkåren och läkarföreningen.

– Det är naivt att tro att man ska kunna lyckas med en omfattande organisationsförändring när stora delar av läkarkåren är emot förslaget. Vi har både erfarenhet och kompetens att delta i ett utvecklingsarbete, men vi blir marginaliserade av externa konsulter som anlitas för att göra det vi kan göra bättre, säger Margaretha Blomgren.

Sjukhusläkaren har talat med flera verksamhetschefer som valt att inte söka de nya tjänsterna som utannonseras.

– Jag fungerar bäst som en verksamhetsnära chef då jag har kontroll över innehållet och utvecklingen. I en matrisorganisation skulle jag få ett ansvar som spänner över flera verksamhetsområden och över specialiteter som ligger långt ifrån min egen. Personligen är jag inte beredd att ta ett så övergripande stort ansvar, säger en av verksamhetscheferna, som inte
vill framträda med namn då han är på väg från sjukhuset och söker nya tjänster.

På privatdrivna djursjukhuset i Helsingborg har man insett att det inte är rimligt att i onödan använda kvalificerad arbetskraft som djurortopeder under icke ordinarie arbetstid. Man resonerar på samma sätt på ortopedkliniken för människor, i samma stad, där verksamhetschefen också styr ortopedernas arbetsinsatser till de dagar och de tider på dygnet som är mest rationellt ur medicinsk, patientsäkerhetsmässig och ekonomisk synvinkel.

Han tänker förmodligen inte helt fel då han, enligt en mångårigt utprovad arbetsordning, avdelar en specialistläkare att sköta akutverksamheten under natten understödd av en erfaren överläkare i beredskap i hemmet, beredd att när som helst under natten, med kort varsel, rycka in och bidra med sin medicinska expertis.

Kostnaden för denna bemanning är mindre än dubbel timersättning för läkarna då de tjänstgör och läkaren i beredskap i hemmet belönas med en sjättedels timersättning för att tjänstvilligt hålla sig beredd att ställa sin kunskap till förfogande. Ett mediokert övertidsavtal jämfört med andra yrkesgrupper.

Frågan är om Ann-Margret Knapp, landstingsråd (s) i Gävle är medveten om detta. Hon anser sig i Dagens Medicin nr 21 vara ”väl insatt i arbetsförhållanden i vården” och menar trots detta att ”Det är orimligt att operationssalar står tomma efter kl.16 och att patienter hamnar i vårdköer. Vi måste lösa sjukvårdens behov och då kan vi inte behålla ett system som ger läkarna jourkompensation som är överlägsen andra yrkesgrupper” säger Ann-Margret.

Ann-Margret Knapp verkar inte vara medveten om att det är personalen som kostar i sjukvården, inte salarna. Läkare kan inte arbeta när övrig personal fattas och att bemanna operationssalar nattetid är bland det dyraste som finns i sjukvården.

Ann-Margret verkar heller inte inse att patienter i vårdköer har med brist på vårdplatser, snarare än tomma operationssalar efter kl. 16, att göra.

Hon verkar därmed ha missat Socialstyrelsens och Arbetsmiljöverkets slutsatser att vi har en straffbar vård­platsbrist inom den svenska sjukvården.

Hon beger sig också ut på svag is när hon ondgör sig över höga ersättningsnivåer för de medicinska kvalitetskonsulter som anlitas inom sjukvården nattetid. Dessa är ytterst modesta jämfört med de timtaxor Sveriges kommuner, landsting och regioner betalar de konsulter som de frekvent anlitar utan upphandling, kontroll av referenser eller mål att redovisa.

Jag vill också passa på att informera Dagens Medicin och våra landstingsledningar om att:

• Alla läkare är schemalagda med ordinarie arbetstid inom 7-21 vardagar. Därutöver läggs jourscheman.
• Sedan 1995 finns kollektivavtal som möjliggör schemaläggning av ordinarie arbetstid dygnet runt, alla dagar.
Anledningen till att det inte har kommit att användas i stor skala under dessa 15 år, är att de som provat, av flera skäl, avskräckts.
Det är generellt inte ändamålsenligt att schemalägga läkare i skiftgång. I undantagsfall t.ex. akutvård, där kontinuitet över dygnet inte är lika viktigt, kan det vara praktiskt.
Idealiskt är att läkares arbetsscheman läggs av läkare vilka klarar att matcha verksamhetens krav på kompetens med en rimlig arbetsmiljö.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Tio teser om att använda läkarresursen i vården rätt

1. Läkarbrist går inte att organisera bort.
2. De som jobbar på natten kan inte jobba dagen därpå.
3. Det ligger i verksamhetschefens uppdrag att, efter bästa förmåga, leda och styra verksamheten.
4. Patientnytta och patientsäkerhet skall prägla läkares insatser i sjukvården.
5. Arbetstidsförläggning skall rimma med god arbetsmiljö.
6. Duglighet och kompetens går inte att organisera fram, den föds i en kreativ miljö genom kompetensutveckling och engagemang.
7. Det krävs en, ledd av läkare, god uppgiftsglidning för att garantera säkerheten i svensk sjukvård och öka tillgängligheten för patienterna.
8. Brukarna måste jobba tillsammans med system­utvecklarna för att optimera IT och andra stödprocesser.
9. Dagens ersättningsmodeller med DRG som förebild måste utvecklas för att passa vården av äldre med många sjukdomar.
10. Vi måste tillsammans planera vårdens framtida finansiering.

Alliansen vill ta tag i sjukvårdens framtida finansiering genom att tillsätta en parlamentarisk utredning och så kommer man att hålla ett öga på de landsting som underminerar vårdvals­reformen genom att lägga in så mycket i uppdragen att ingen privat vårdgivare kan vara med.

Någon skrotning av landstingen är dock inte på tapeten, men landstingens ansvar och skyldigheter kan behöva tydliggöras, menar Anders Andersson.

Sjukhusläkarföreningen vill istället för dagens vårdgaranti införa ett system med vårdkontrakt. Det innebär att patienten får träffa en specialist inom 30 dagar. Patienten och läkaren kommer sedan överens om ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. Förslaget skulle garantera att de med störst vårdbehov får vård i rimlig tid. Vad tycker du om förslaget?

– Jag är positivt inställd till förslaget. I samband med att vi skärper vårdgarantin så lyfter vi vikten av att se vårdgarantin som en helhet, det vill säga att undersökning och kompletterande utredningar samt därefter behandling, måste hänga ihop på ett bättre sätt än idag. Vi behöver få ett bättre helhetsomhändertagande.

Vad tänker ni göra åt vårdplatsbristen?

– Det skiljer mellan olika sjukhus och landsting. Men det är uppenbart att svensk sjukvård befinner sig i ett läge där vi tömt ut möjligheterna att inom nuvarande vårdplatssituation klara hälso- och sjukvården. Vi måste vara beredda att öka antalet vårdplatser för att få en rationellare sjukvård och för att vidmakthålla patientsäkerheten.

Om du på en punkt ska vara självkritisk till er tidigare sjukvårdspolitik, vad vill du i så fall lyfta fram?

– Varken tidigare eller nuvarande regering har haft ett tillräckligt stort fokus på det förebyggande arbetet. Den andra delen är jämlikheten, en jämlik hälso- och sjukvård är ett annat bristområde. Det har vi att ta tag i under nästa mandatperiod.

Vad vill ni göra för att öka jämlikheten till sjukvård?

– Vi kommer i Alliansens sjukvårdspolitiska program lyfta fram vikten av att minska klyftorna i vården. Vi ska ta fram en strategi och en nationell satsning för att mäta och redovisa jämlikheten i sjukvården. Jämlikheten ska bland annat vara en faktor i de öppna jämförelserna.

Vilka åtgärder vill ni vidta för att den nuvarande vårdgarantin ska fungera även i praktiken?

– Den nuvarande vårdgarantin har under senaste mandatperioden fått en uppryckning. Kömiljarden har varit ett verksamt sätt att öka tillgängligheten. Vi har nu ambitionen att utveckla metoder för att stegvis skärpa vårdgarantin under nästa mandatperiod. Vi vill bland annat täppa till glappet mellan de olika tidsgränserna. Vi måste kunna redovisa en totaltid för vård­garantin utan ”dragspel” mellan siffrorna.

Vilka insikter har ni fått från Vårdvalsreformen och vad behöver förbättras?

– Insikten är att vi fått en nära nog revolutionerande förändring av svensk sjukvård. Nu har vi ett lednings- och organisationssystem som utgår från patientens behov och där man ger patienterna inflytande. Vårdvalsreformen har kommit för att stanna. I första hand ser jag vikten av att vårdvalsreformen får en chans att sätta sig och att varje landsting fullföljer intentionen i lagstiftningen, att patientens makt och inflytande ska öka.

Finns det brister i nuvarande reform som ni vill åtgärda?

– Det kan finnas enskilda synpunkter kring ersättningssystem gentemot de olika vårdgivarna. Men vi kan också se att vissa landsting utformat uppdraget att bli vårdgivare inom primärvården på ett sätt som närmast underminerar reformen. Till exempel genom att lägga in så mycket i uppdraget att i princip ingen privat vårdgivare kan vara med. Det vill vi hålla ett öga på.

Stockholm har fått kritik för utformningen av sitt ersättningssystem där antalet patientbesök har vägt tyngst på bekostnad av kvalitet och socioekonomiska hänsynstaganden.

– Det är en förenklad och propagandistisk bild. I Stockholm får patienter idag träffa allmänläkare eller annan specialist som de inte hade chans till för fyra år sedan. Jämför man dagsläget är det en revolutionerande förändring. I Stockholm har man ökat antalet vårdcentraler för att öka tillgängligheten. Har man det som utgångspunkt så inser man att det är en patientvinst.

I dag gäller patientens fria vårdval endast primärvård. Ska vårdvalet även kunna gälla specialistsjukvård?

– Det kommer i ett nästa steg. Vi ser en fortsättning där vårdvalet sannolikt kommer att omfatta även andra delar av sjukvården förutom primärvården.

Ska landstingen i nuvarande form skrotas?

– Nej. Men vi tror att det behövs ett tydliggörande av ansvar och skyldigheter, vilket bland annat kommer att redovisas i en samlad patienträttighetslag. Vi tror att de sjukvårdshuvudmän vi har nu eller de vi får i en kommande regionbildning är den nivå som ska ha huvudansvaret för hälso- och sjukvården.

Hur ställer ni er till en ökad privatisering av svensk hälso- och sjukvård?

– Olika driftsformer med en gemensam offentlig finansiering, det är ingen privatisering. Inte förrän den offentliga finansieringen upphör kan vi prata om en privatisering av hälso- och sjukvården. Om en höftled opereras på landstingets ortopedklinik eller en privat ortopedklinik med avtal, så är det ju endast utförandet som är privat. Vi slåss för en offentligt finansierad sjukvård med olika utförare.

Alliansen har fått kritik för att ha slumpat bort gemensam egendom vid försäljningen av exempelvis offentligt drivna vårdcentraler. Kritik har också riktats mot att det inte ställst tillräckligt höga kvalitetskrav på de privata vårdföretagen. Har ni anledning att vara självkritiska?

– Självkritik är alltid bra att ha. Men detta är en fråga för respektive landsting. Det är viktigt att göra en ordentlig värdering, men samtidigt är det en svår uppgift att sätta ett pris på mjuka värden.

Hur ser ni på att fler svenskar tecknar privata vårdssjukförsäkringar?

– Vi arbetar för att det inte ska finnas några sakliga skäl att teckna privata sjukvårdsförsäkringar, den offentligt finansierade sjukvården ska täcka de vårdbehov som befolkningen har. Att vi har privata sjukvårdsförsäkringar beror ju på att det varit brister vad gäller tillgängligheten i vården. Genom en tydlig vårdgaranti så kommer incitamenten för privata sjukvårdsförsäkringar att minska.

Det har hävdats att personer med privat sjukvårdsförsäkring kunnat gå före i köer i den offentligt drivna sjukvården.

– Där vill jag gärna ha konkreta exempel som visar att en privat försäkrad gått före i kön och där någon annan med vårdbehov har ställts åt sidan. Jag har inte sett några sådana konkreta exempel. Den merintäkt som sjukhusen får via en privatförsäkring, skapar ju möjligheter att öka kapaciteten.

Vad anser ni om Per Borgs förslag att ha en offentligt finansierad bassjukvård med ytterligare rätt till tilläggstjänster bekostade med privata medel?

– Finansieringen av den framtida sjukvården måste lösas. Hur det ska ske bör arbetas fram i en parlamentarisk utredning.

Bör Sverige skapa en nationell finansiering av särläkemedel?

– Problemet med särläkemedel finns framförallt när enskilda kliniker eller mindre landsting ska bära kostnaden. För stora landsting och regioner kan man klara det utan att man behöver tillgripa en statlig lösning. Framledes hoppas jag att man kan lösa denna fråga utan att vi behöver skapa en statlig lösning.

Förra året lade Toivo Heinsoo fram sin utredning med förslag att specialistläkare, enskilda eller i grupp, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling, kunna erbjuda likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver. Vad tycker ni om det förslaget?

– Vi har inte slutligen tagit ställning till förslaget. Alliansen har ännu inte satt ned foten.

Svenskar har möjlighet att söka vård i andra EU-länder och få sjukvårdskostnaden betald i efterhand. Detta enligt EU-direktivet om rörlighet för varor och tjänster. Flera EU länder har sagt nej till sina medborgare. Vad tycker ni i frågan? Vill ni införa ett förhandstillstånd för sjukhusvård?

– Jag vet att det finns landsting som önskar denna prövorätt, men det får inte innebära en begräsning i de fria rörligheten. Det återstår att se de övriga ländernas uppfattning. Vi bör ha gemensamma regler. Sverige var på väg att lösa detta under sitt ordförandeår med tillgänglighetsdirektivet. Men Spanien motsatte sig detta och vi beklagar att vissa länder förhindrade en reglering på EU-nivå som hade varit till glädje för patienterna i Europa. Men jag tror att det underlaget för beslut vad gäller tillgänglighetsdirektivet kommer upp på bordet igen. Sverige har lagt grunden för gränslös sjukvård och det kommer att genomföras.

I EU är läkarutbildningen i flertalet länder sex år, men Sveriges är den fem och ett halvt år. Har ni en ambition att samordna Sverige med övriga Europa i denna fråga?

– Det är bra med en harmonisering, men vi har inget detaljbesked att ge idag.

Svensk sjukvård organiseras i allt större produktionsenheter. Det finns dock en omfattande forskning som visar att detta snarast leder till en ineffektivare vård. I vilken riktning vill ni gå?

– Beslut om hur man formar en rationell produktionsenhet måste ligga på regional nivå. Men min egen principiella uppfattning är att jag inte har någon övertro på storskalighet. Man underskattar den effektivitet som finns i en mindre produktionsenhet eller sjukvårdsorganisation, både vad gäller produktion, kommunikation och bemötande. Det är en av mina kärnfrågor under 20 år som politiker.

Bör det råda yttrandefrihet och meddelarfrihet inom all offentligt finansierad sjukvård? Vad kommer ni att göra om ni vinner valet när det gäller de här frågorna?

– Yttrandefrihet och meddelarfrihet inom offentligt finansierad sjukvård är en grunduppfattning som vi självklart står för. Det handlar om att i olika avtal reglera detta.

Vill ni ändra lagstiftningen om meddelarfrihet? Och tycker ni att det ska införas en offentlighetsprincip i offentligt finansierad sjukvård som bedrivs av privata vårdföretag?

– Det är en fråga där vi ännu inte har en färdig uppfattning och som vi bör hantera under nästa mandatperiod. Personligen önskar jag att man ännu en gång undersöker förutsättningarna för att ändra lagstiftningen, även om jag vet att det innehåller svårigheter. Men det skulle undanröja många onödiga misstankar mot den privata vården som är offentligt finansierad.

Behövs det en blocköverskridande överenskommelse liknande pensionsöverenskommelsen, för att klara sjukvårdens finansiering?

– För att klara sjukvårdens finansiering så måste vi kunna föra resonemang blocköverskridande. Däremot är vi inte beredda att nå blocköverskridande uppgörelser när det gäller utveckling och förbättring av sjukvården vad gäller gäller tillgänglighet, vårdval och patientens inflytande. Här finns politiska åsiktsskillnader mellan oss i Alliansen och det röd- gröna blocket.

En stor skiljelinje mellan Alliansen och det röd-gröna blocket är synen på skatter. Kommer ni att satsa på ytterligare skattesänkningar under nästa mandatperiod?

– Det är möjligt att det kommer att bli ytterligare skattesänkningar, men det vi kan säga är att vi tror inte att skattehöjningar tillför vårdsektorn ökade resurser. De riskerar att underminera den tillväxt som behövs i företag och näringsliv och som är grunden för att vi ska kunna finansiera den framtida välfärden.

Innan MBL förhandlingarna är klara och innan den nya matrisorganisationen är fastlagd, så sker annonseringen av nya tjänster i riks- och fackpress. Hur motiverar du det?

– I och med att rekryteringsprocessen tar lång tid, och målet är att vi ska ha den nya organisationen i sjön vid årsskiftet, så bestämde jag mig för att sätta igång rekryteringen trots att beslutet inte är fattat. Jag räknar dock med att detta ska vara klart i början av juni.

Om beslutet redan är fattat, är det någon mening att ha fortsatta MBL-förhandlingar?

– Det beror ju på vilka argument som kommer fram. De argument som hittills har framförts har inte varit så att vi haft anledning i ledningen att ändra vår inställning. Sedan vet jag inte vilka argument som förs fram i den sista förhandlingen. Vi är inte överens med läkarföreningen ännu och till slut är det jag som får bedöma vad som blir klokast att göra.

Vilket beslutsunderlag har du använt dig av för att välja just en matrisorganisation för sjukhuset på Gotland?

– Dels handlar det om att följa sjukvårdsutvecklingen i landet, där ser jag att man är på väg att hitta organisationsformer som bättre stödjer patienters flöde genom vården än en traditionell linjeorganisation. Man väljer lite olika vägar, men det är få som har tagit steget fullt ut och infört en matrisorganisation i hela organisationen. Det är bara Södertälje och Norrtälje som har det idag, men jag ser att övriga sjukvården i Sverige är på väg åt det hållet. För mig är inte en matrisorganisation målet, utan att vi ska ha en flödesinriktad vård och att vi bättre än i dag ska kunna följa patientens väg genom vården.

Läget för sjukvården på Gotland är svårt. En omorganisation kostar mycket pengar och budgetunderskottet är stort. Vad hindrar er från att utveckla processarbetet inom ramen för nuvarande linjeorganisation?

– Vi har försökt att arbeta med flöden och processer i vår organisation sedan 2000. Men vi har en relativt fast organisation och många har arbetat på sin klinik väldigt länge. Jag tror att en förändring i sig öppnar dörrar, och det finns en förändringsvilja i vår organisation som läkarföreningen inte ger uttryck för.

Under 2009 och 2010 har vi haft problem med chefskapet och har svårt att rekrytera chefer, även internt inom organisationen. Vi måste göra något annorlunda och tänka på ett annat sätt. Hade vi haft det stabilt på chefsfronten så hade vi nog inte gjort den stora omorganisationen lika snabbt.

Många läkare har upplevt att de inte fått vara med i diskussionerna eller beslutsprocessen kring införandet av en matrisorganisation. Den fackliga läkarföreningen känner sig också överkörd. Vad vill du säga till dem?

– Vi ska ha klart för oss att vi har alla andra fack med oss, undantaget läkarföreningen. Viktigt att komma ihåg är att när man driver ett förändringsarbete så tror jag att de flesta missar att ta chansen i den fas då det finns störst chans att påverka, nämligen i början när vi bjuder in till diskussion och möten.

Min erfarenhet är att man inte riktigt lyssnar till signalerna när de kommer eller tar dem på allvar. Det är svårt att få ett engagemang i organisationen när en förändring börjar ta form och då det finns störst chans att påverka. Men ju närmare vi kommer ett beslut, ju starkare blir reaktionerna. Och då har redan processen gått väldigt långt.

Även om detta arbete skulle ske med raketfart (läs inom två år) så återstår faktiskt det viktigaste arbetet, dvs att förskrivningsstödet är anpassat efter den verksamhet jag arbetar i, utifrån de särskilda behov mina patientgrupper har.

Att hänvisa till att man kan jobba lokalt och centralt med att bygga upp mallar är inte riktigt framåtsyftande. Ett datasystem som ska klara att uppdateras/ändras kan inte byggas på mallar som inte är algoritmer utan ”vanlig” text.

Har man gjort för många mallar så går de in i varandra på olika sätt och listorna över valbara mallar kan slutligen bli helt ohanterligt många.

Sedan återstår hela problemet med ordinationer till barn, här har man passat från alla projekt och myndigheter för att det är för komplicerat.

Det är inte acceptabelt att vi fortfarande bygger systemhjälpmedel utifrån 20-åriga killars behov och sedan lägger in lite konfidensintervall för att fånga resten av befolkningen!

Slutligen vill jag bara reflektera över EES, det är ju fantastiskt att något offentligt företag/myndighet har lyckats gå från uppdrag till drift på denna korta tid.
Tyvärr bygger EES på att information ska vara likartad och anpassad för varje del av förskrivningskedjan.

Bara antalet felmeddelanden som projektdriften gav vid hand gör att man undrar hur apotekens vardag kommer att se ut framöver med kontinuerlig telefon­uppringning och jakt på förskrivare som sedan ska finna en dator att logga in på för att gå in på patientens journal och se om receptet trots allt är rätt eller, på grund av usel informationsöverföring mellan olika förskrivare/apotek, faktiskt är helt fel!

2010 är detta vår framtidsbild. Vilket år får jag, eller nästa generation läkare, skriva att förskrivningskedjan nu sitter ihop på ett patientsäkert, användarvänligt och kostnadseffektivt sätt?

Mikael Rolfs, ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel och mecicinsk teknik

Under april började rykten cirkulera på kliniken att de arbetsuppgifter som rör skötseln av köket och som tidigare sköttes av undersköterskor, nu skulle tas över av läkare och andra personalkategorier enligt ett rullande schema.

– Att denna fråga upprör mig beror inte på att jag tycker att det är under min värdighet att plocka i och ur diskmaskiner eller att jag skulle vara fin i kanten. Jag är mycket väl medveten om personalrummets betydelse för trivseln på en arbetsplats. Men jag tycker att det är ett vansinnigt dumt sätt att utnyttja den kompetens som finns på kliniken och att det dessutom är ekonomiskt oförsvarligt, säger Jörgen Aggeryd, överläkare i bild- och funktionsmedicin.

På grund av läkarbrist har kliniken köpt teleradiologiska tjänster och anlitat hyrläkare för cirka fyra miljoner kronor under 2009.

– Vi tycker inte att det är rimligt att klinikens ordinarie läkare under dessa omständigheter ska avsätta tid åt att sköta personalrummets kök. Följden skulle bli ett bortfall av normalt läkararbete. De senaste två åren har vi också haft en glädjande nyrekrytering av ST-läkare, vilket innebär att vi gemensamt har ett stort åtagande när det gäller handledning, säger Jörgen Aggeryd.

Hans kollega, överläkare Samir El Mosleh är kritisk till att det inte fördes någon diskussion med berörda läkarna innan förslaget presenterades. Det fanns heller ingen närmare beskrivning av vad som skulle ingå i uppdraget, mer än att ansvaret för personalrummets kökssysslor skulle fördelas mellan olika personalkategorier enligt ett rullande schema.

– Förslaget upplevdes som ett dåligt aprilskämt. Vi lider av en kronisk underbemanning och hinner knappt med våra läkarsysslor. När rykten började cirkulera vände vi oss till läkarföreningen och krävde att få en arbetsbeskrivning och att uppdraget skulle schemaläggas, säger Samir El Mosleh.

Tidigare var kökssysslorna schemalagda och sköttes av en undersköterska. Men när tjänsten av besparingsskäl togs bort ansåg klinikledningen att ansvaret skulle tas över av klinikens personal.

– Det är olyckligt att läkarna inte blivit ordentligt informerade, men i det läge som var såg vi det som en möjlighet att låta samtliga personalkategorier ta ett gemensamt ansvar. Delaktighet är viktigt för trivseln. Men nu har förslaget dragits tillbaka och vi tittar bland annat på en extern lösning, säger Eva Adolfsson, verksamhetschef vid kliniken.

Läkarchefen Markus Håkansson menar att förslaget från början var olyckligt och att det nu är en lösning på gång.

– Jag har full respekt för de protester som förts fram och jag har försökt att lyssna på kritiken. Nu söker vi efter en långsiktig lösning och vi hoppas att frågan snart ska vara löst.