Uttalandet till lokaltidningen har även fått en egen rubrik, ”Ifrågasättanden från medarbetare” i projektplanen för journalprojektet, vilket får Anna Rask Andersen att undra hur det står till med respekten för yttrandefrihet och meddelarskydd i landstingsledningen.

– Patientjournalen är ett av våra viktigaste arbetsverktyg. Politiker och IT-folk ska inte kunna gå in och ändra hur journalerna används, utan att informera och samråda med facket. Det här bryter mot MBL, samverkansavtalet och Arbetsmiljölagen, säger Anna Rask Andersen.

Regelverket inte klart

Tf it-direktör Benny Eklund uttrycker sig svävande om vad projektet innebär. Trots att det redan är igång är det mycket som inte är reglerat:

– Några i landstingsledningen, däribland jag själv, fick direktåtkomst i början av januari. Men vi håller fortfarande på och arbetar med allt från layouten till regelverket. Vid halvårsskiftet ska systemet öppnas för alla länsinvånare.

Det rikstäckande Inera-projektet Din journal på nätet har samlat in synpunkter från flera aktörer, däribland Läkarförbundet, och föreslår en modell där patientjournalen fortfarande ”ägs” av vårdgivaren och ses som vårdpersonalens arbetsredskap, och där manuell bedömning alltid ska göras innan viss information lämnas ut, till exempel undersökningsresultat som kan visa på allvarlig sjukdom, preliminära resultat eller arbetshypoteser som behöver verifieras.

I en juridisk promemoria skriver Inera vidare att det av Offentlighets- och sekretesslagen framgår att sekretess gentemot patienten själv gäller då utlämnande av uppgifter till patienten gäller tredje person, eller då uppgifterna kan befaras allvarligt motverka ändamålet med vården eller behandlingen.

Rådrum innan publicering

Ineras förstudie ansluter sig till Läkarförbundets förslag om ett så kallat rådrum i kombination med en publiceringsfunktion. Begreppet rådrum innebär att ansvarig vårdpersonal får tid att validera svaret, planera vidare handläggning med expertkollegor samt diskutera provsvarets innebörd direkt med patienten, innan svaret lämnas ut.

Men i projektet i Uppsala län, som går under namnet Sustains, är det inte tänkt att alla patientjournaler ska prövas manuellt. Istället undantas ungdomar i åldrarna 13-18 år, barn- och ungdomspsykiatrins journalföring och klinisk genetik från direktåtkomsten.

– Man kan tänka sig viss annan psykiatri också, säger Benny Eklund.

Ett rådrum kan han dock tänka sig:

– Tidiga eller prematura bedömningar, exempelvis att det skulle kunna vara något malignt, ska inte kunna vara synliga samma kväll för patienten. Läkaren ska kunna ha möjligheter att undanhålla vissa anteckningar. Läkarförbundet menar att det ska vara en generell fördröjning på två veckor. Men kanske patientorganisationerna har en annan bedömning. Än så länge räknar vi med att tillämpa en försiktighetsprincip.

Kan beslutsoförmögna lämna uttryckligt samtycke?

Ineras juridiska promemoria beskriver den komplexa juridiska situation som gäller för beslutsoförmögna personer, till exempel dementa och vissa psykiskt sjuka och deras tillgång till journalinformation. Kan de anses lämna det uttryckliga samtycke som är en förutsättning för att teckna ett hälsokonto och därmed få tillgång till journalinformation via nätet? Promemorian menar att den som är beslutsoförmögen inte heller kan samtycka till att en anhörig får tillgång till kontot.

I journalprojektet i Uppsala län ser man dock inte samma svårigheter:

– Vi har inte sagt något speciellt om beslutsoförmögna. Kan man skaffa e-legitimation och logga in ska man också ha direktåtkomst, säger Benny Eklund.

Läkarföreningen och de andra fackliga motparterna till landstinget i Uppsala län kommer samtliga fackliga förbund kommer att lämna in en tvistemålsframställan rörande brott mot såväl samverkansavtalet/MBL som Arbetsmiljölagen, med anledning av beslutet att starta journalprojektet utan föregående samråd med facken.

– Vi vet inte vad det här kommer att leda till – finns det till exempel risk för att det börjar föras ”skuggjournaler” på handskrivna lappar? Vi vill veta hur det här kan komma att påverka patientjournalen som arbetsverktyg. En viktig fråga är också hur det kan påverka patientjournalen som ett underlag för rättigheter, till exempel vid arbetsförmågebedömningar, säger Anna Rask Andersen.

– Varifrån ska tiden tas när patienterna ringer och har frågor om journalen? Om vi inte får extra resurser, kan det leda till att själva vården försämras.

Fakta: Din journal på nätet
Din journal på nätet är ett förstudieprojekt som drivits av landstingsägda Inera, som bland annat står bakom Sjukvårdsupplysningen 1177 och Nationell patientöversikt (NPÖ). I projektets slutrapport, som publicerades i slutet av januari, förslås en modell där patienten kan öppna ett eget digitalt hälsokonto, dit journalinformation kan överföras efter sekretessprövning.

Mindre integritetskänslig information som ordinationer, bokade tider eller varningsinformation om överkänslighet bör enligt Din journal på nätet kunna föras över automatiskt till patientens hälsokonto. Övrig information ska menprövas innan den görs tillgänglig för patienten, det vill säga en bedömning ska ske om tredje person eller patienten själv kan tänkas komma till skada av uppgifterna.

Förstudien rekommenderar att det skapas en vårdgivarövergripande policy om vad som utlämnas, och på vilket sätt, samt någon form av överenskommelse eller kontrakt om detta mellan vårdgivare och patient. Exempelvis kan utökade möjligheter att nå information överenskommas för en verksamhet med många kroniskt sjuka. Viss information, som preliminära bedömningar och arbetshypoteser, ska av läkaren kunna märkas upp så att detta innehåll måste konfirmeras innan patienten kan ta del av det, dock endast under en rådrumstid, som föreslås bli 14 dagar.

Förstudien rekommenderar att det är bättre att gradvis erbjuda journalinformation inom kontrollerade e-tjänster än att öppna upp en allmän åtkomst utan att kunna erbjuda skydd för den som behöver det.

Bland remissvaren till studien finns t ex Svenska Psykiatriska Föreningen, som bland annat påpekar att rådrumstiden 14 dagar kan fungera om det finns optimala resurser, men på grund kompetensbristen inom psykiatrin kan tidsgränsen bidra till i vissa fall begränsa möjligheten att anteckna arbetshypoteser och misstankar. Föreningen påpekar även att menprövning inte är konstant över tid. Vid sjukdomar som går i skov kan det i perioder vara omöjligt för patienter att fatta välgrundad information om informationen på vårdkontot.

Svenska Barnläkarföreningen ser flera komplexa problem med ökad tillgänglighet kring journalinformation, exempelvis vid vårdnadstvister eller då föräldrarna inte är vårdnadshavare. Det finns även etiska problem med att vårdnadshavare kan följa kommunikationen mellan vårdgivare om pågående utredningar, som t ex kan beröra vårdnaden om barnet.

Läkarförbundet tar avstånd från synsättet att all journalinformation ska vara tillgänglig för den enskilde men att vissa saker ska menprövas. Istället anser Läkarförbundet att föregående menprövning av patientjournaler är grunden för att göra journalinformation tillgänglig.

Efter att ha utdömt viten för överbeläggning på sjukhusen i Region Skåne elva år i rad beslutade Arbetsmiljöverket under 2011 att höja vitesbeloppen till en ny rekordnivå, två miljoner kronor för Skånes universitetssjukhus i Malmö och en miljon för lasarettet i Helsingborg.

Liknande beslut har fattats på fler håll, exempelvis höjdes vitesbeloppet för Gävle sjukhus till 200 000 kronor sedan 16 viten à 30 000 kronor dömts ut under fem år, utan att någon varaktig förändring skett.

”Överbeläggningar ett normaltillstånd”

Under åren 2010 och 2011 genomförde Arbetsmiljöverket nationell tillsyn på 60 sjukhus med akutmottagning. I slutrapporten skriver verket att det på 9 av 10 sjukhus upptäcktes brister som föranledde krav: ”Vi har sett lokaler som inte är anpassade till dagens vårdbehov och flöde av patienter. Vi har även sett att patienter
läggs i utrymmen som inte är anpassade för vård, det är inte ovanligt att det placeras fler patienter på salarna än vad de är gjorda för. Vi har konstaterat att överbeläggningar har blivit ett normaltillstånd inom sjukvården. Inom psykiatrin ökar hot och våld i takt med att antalet patienter blir fler än de har personal för. Många i de personalgrupper vi har träffat upplever en hög eller mycket hög arbetsbelastning/stress, över tid. Detta medför ökade
risker för sjukskrivningar och besvär hos personalen.”

Arbetsmiljöverkets analys är att vårdplatsproblemen inte har lösts på rätt nivå i organisationen. Frågan om överbeläggningar behöver lyftas till ledningsnivån på landstingen och sjukhusen och även till beslutsfattare på politisk nivå, menar verket.

Under 2011 pågick ett arbete på Socialstyrelsen och Socialdepartementet, som kan komma att komplettera Arbetsmiljöverkets ”piska” – hot om vite – med en morot för de landsting som sköter sig.

Nya definitioner

Socialstyrelsen har tagit fram nya definitioner av begrepp som disponibel vårdplats, överbeläggning och utlokaliserad patient som gör det möjligt att mäta vårdplatsläget på samma vis över hela landet.

Stimulansbidrag

Dessutom har regeringen inom ramen för den nya patientsäkerhetsöverenskommelsen med SKL avsatt 100 miljoner till ett särskilt stimulansbidrag för vårdplatser. Under 2012 fördelas pengen till de landsting och regioner som mäter överbeläggningar enligt den fastställda definitionen. För 2013 och 2014 skärps kraven. Då ska pengarna endast fördelas till de landsting och regioner som håller beläggningen av vårdplatser på en acceptabel nivå.

Frågan är om kombinationen av morot och piska kan lyfta vårdplatsfrågan till den nivå där de stora besluten om resurstilldelning fattas. Senast tillgängliga statistik från 2010 visade på nya bottennivåer för antalet vårdplatser i Sverige.

Enligt OECD:s hälso- och sjukvårdsstatistik har Sverige sedan flera år tillbaka det lägsta antalet vårdplatser per 1000 invånare i EU.

Sex veckor efter byte till ett mjukare golv hade merparten av besvären försvunnit och förbättringen kvarstod efter två år. I en kontrollgrupp anställda som hade ett golv med mindre svikt rapporterades större problem med smärta i rörelseapparaten.

I Sunt livs artikel refereras även till ett klassiskt dilemma för val av golv i vård och omsorg: Mjuka golv är behagligare att gå på men tyngre att förflytta rullstolar och vagnar på. Men dessa problem kan tacklas genom att välja ytelastiska golv med hård yta och elastiskt underlag samt se till att ha breda hjul på det som ska rullas.

Många landsting har som målsättning att 90 procent av alla som kommer till akutmottagningen ska träffa en läkare inom en timme. Men det är politiska beslut som får stora konsekvenser.

Vid Sahlgrenska bemannades akutmottagningen under en månads tid så att man skulle klara målsättningen.

Kraftig överkapacitet

Det visade det sig att om 80-90 procent av alla patienter skulle få träffa en läkare, inom en timme, var man tvungen att ha hög bemanning dygnet runt, vilket ledde till kraftig överkapacitet, berättar Levi Siljemyr, logistiker vid Sahlgrenska sjukhus.

Försöken vid Sahlgrenska visar att det kostar miljoner att korta väntetiderna för alla.

– Det här visar att det varken är medicinskt försvarbart eller kostnadseffektivt med löften om högst en timmes väntetid, säger Maria Taube (bilden), överläkare och akutvårdschef.

Ett problem är att många patienter väljer sjukhusakuten framför primärvården.

– Idag kommer 35 procent av våra patienter i ambulans till akuten medan 65 procent kommer gående. Totalt skrivs 40 procent av dessa patienter in till slutenvården.

Styra och begränsa flödet

Maria Taube menar att det är dags att tänka i andra banor och försöka hitta vägar att styra och begränsa inflödet av patienter till akuten så att de som verkligen behöver akutvård också får den.

– Vi har jämfört årets inflöde på akuten med 2009 års inflöde. Då ser vi att procentuellt lika många patienter kommer in till doktorn inom en timme. Det innebär en produktivitetsökning på 10 procent eftersom inflödet är större nu, berättar Levi Siljemyr.

Inflödet till akutmottagningarna i hela landet ökar kraftigt. I Sverige får man inte vägra någon att söka akut vård på en akutmottagning vilket man får i Norge och Danmark.
Vid Rigshospitalet i Köpehamn tar man i princip inte emot patienter som kan ta sig till akuten till fots. Något som kanske också kan bli ett nytt mått också ör svensk sjukvård.

– Det kan finnas risk för att arbetsgivare inom sjukvården slentrianmässigt hänvisar till särskilda skäl. Lagstiftarna anger att avsikten inte är att de nya reglerna ska leda till ett ökat övertidsuttag och ställer därför som ytterligare krav att situationen ”inte har gått att lösa på annat rimligt sätt”. Men även det är öppet för tolkning. Därför är det bra att utnyttja möjligheten att teckna lokala kollektivavtal om 150-timmarsregeln, säger Läkarförbundets chefsjurist Nils-Erik Solberg.

Genom att teckna lokala kollektivavtal blir det möjligt att komma överens med arbetsgivaren om justeringar av regeln, till exempel om premisser för att den extra övertiden ska kunna tas ut, eller om att minska antalet timmar.

Registrera timmarna

– Det är också viktigt att de här timmarna registreras på ett särskilt sätt, så att skyddsombudet kan följa upp hur mycket extra övertid som tas ut och under vilka omständigheter.

Fakta: Vad är allmän och extra övertid?

Allmän övertid. Upp till 200 timmar per anställd och år kan tas ut oavsett om det finns kollektivavtal på arbetsplatsen eller ej.

Extra övertid. Sedan tidigare har vissa arbetsgivare inom sjukvården tecknat lokala kollektivavtal med läkarfacket om extra övertid upp till maxgränsen på totalt 416 övertidstimmar per anställd och år.

Extra övertid enligt 150-timmarsregeln. Innebär att övertid i intervallet 200-350 timmar blir möjlig utan vare sig dispens eller kollektivavtal, om det finns särskilda skäl och situationen inte kunnat lösas på annat rimligt sätt.

Även om det redan finns ett kollektivavtal om övertid 200-416 timmar kan det vara motiverat att dessutom sluta ett separat avtal om den extra övertiden enligt 150-timmarsregeln.

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Fredrik Andrén, ordförande i Kalmar läns läkarförening:

– Rätten till övertidsersättning avtalas generellt bort i de individuella anställningsavtalen. Vi har fört diskussioner med arbetsgivaren om detta, men har inte fått något gehör.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Landstinget har ett ramavtal för flextid, med följande villkor:

• Flextidsram: Regleras i lokala tillämpningsavtal för varje basenhet.
• Flextidssaldo: maximalt +100/-20 timmar med en avstämningsperiod på sex månader.
• Måltidsrast: Det schabloniserade tidsavdraget varierar mellan 30 och 45 minuter beroende på enhet.
• Flexledighet: Högst fyra timmar kan tas ut i anslutning till jour istället för jourkomp. I övrigt blir det en uppgörelse med respektive chef om hur lång flexledighet som kan tas ut och där finns ingen begränsning i ramavtalet.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Det fungerar väldigt bra. Vi får kvartalsvisa rapporter inför möten med samrådsgruppen, och kan begära ut extra rapporter när vi så önskar.

STOCKHOLMS LÄN

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Thomas Flodin, ordförande i Stockholms läkarförening:

– Generellt skrivs ofta förslag till anställningsavtal för överläkare där det föreslås att rätten till övertidsersättning tas bort. Vi rekommenderar att man inte accepterar det rakt av utan för en diskussion med arbetsgivaren. Om inkomstnivån är låg eller om det framgår att det blir mycket övertid är det rimligt att ha kvar rätten till övertidsersättning.

Hur fungerar flextidsavtalet?

– Det finns inget ramavtal för flextider i Stockholms läns landsting. Variationerna är stora mellan olika verksamheter.

– Flextidsavtalen ger en tydlig möjlighet att få ersättning för en del av den stora volym arbete läkare lägger ner utan ersättning. Men de täcker inte in all övertid. Allmänt sett arbetar vi för att flextidsramarna ska vara så vida som möjligt, både vad gäller avstämningsperiodernas längd och när flextiden börjar och slutar. Det är också bra om det är möjligt att ta ut flexledigt hela dagar, inte enbart del av dag.

– Arbetsgivarna har på vissa håll börjat ifrågasätta flextids­avtalen, vilket är lite oroande. En tråkig utveckling är också att arbetsgivaren vill ha generella flextidsavtal som är lika för alla personalkategorier, utan hänsyn till att vi har olika förutsättningar.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Väldigt olika på olika ställen.

UPPLAND

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Anna Rask Andersen, ordförande i Upplands allmänna läkarförening:

– I de individuella avtal som sluts nu är rätten till övertidsersättning inte ”bortkryssad”, men det kan finnas kvar en del äldre anställningskontrakt utan rätt till övertids­ersättning. Men det är bara enstaka läkare som skriver upp övertid, de flesta utnyttjar istället flextiden.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Det finns ett ramavtal för hela landstinget, med följande villkor:

• Flextidsram: En timme före och två timmar efter normaltiden (ordinarie arbetstid), med möjlighet till ytterligare två timmar om något oförutsett inträffar.
• Flextidssaldo: För läkare maximalt +50/-15 timmar, med en avstämningsperiod på tre månader.
• Måltidsrast: minst 30 minuter dras automatiskt för rast, anpassning görs utifrån verksamhetsområdenas scheman.
• Flexledighet: Kan tas ut som del av dag och som enstaka heldag, efter godkännande från närmaste chef. Innestående jourkomp bör tas ut i första hand.

– Det har varit en del diskussion om flextids­avtalet, men de flesta av oss tycker att det är bra. Med flexsystemet blir arbetstiden registrerad och det finns möjligheter att följa upp om flexsaldot ökar. Utan flexen finns en risk för att många skulle jobba gratis. Det har funnits en frustration över att flextid ”brinner inne”, och på kirurgen har vi fått bråka för att läkarna skulle få ut sin flexledighet. Det har funnits en tradition på Akademiska sjukhuset av att läkare förväntas arbeta övertid utan ersättning, men de värsta avarterna är borta.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?
– Jag har inte hört något annat än att det fungerar. Vi har haft några dispensärenden om att överskrida övertidstaket på 200 timmar per kalenderår. Aktuellt just nu är att sluta kollektivavtal om extra övertid.

GÖTEBORG

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Åsa Wramner, ombudsman på Göteborgs läkarförening:

– Normalt brukar arbetsgivaren i samband med anställningen ”skriva bort” rätten till övertidsersättning för läkare som har en grundlön som överstiger cirka 42 000 kronor.
Detta innebär att ST-läkare har rätt till övertidsersättning medan merparten av specialisterna inte har det. När man ”skriver bort” rätten till övertidsersättning så skall man enligt avtalet göra en värdering av hur mycket av grundlönen som är kompensation för eventuell övertid. Vår uppfatt­ning är att arbetsgivaren sällan eller aldrig diskuterar detta i samband med anställningen.

– Ett annat problem är att många tror att om man har ”skrivit bort” rätten till övertidsersättning så är man inte heller skyldig att registrera övertidsarbetet enligt arbetstidslagen (ATL). Så är det inte. Det man har skrivit bort är rätten till ekonomisk ersättning och man har i princip rätt till ledighet (timme mot timme) för det utförda övertidsarbetet. Den arbetade tiden skall också registreras som övertid enligt ATL.

Hur fungerar flextidsavtalet?

• Flextidsram: Enligt ramavtalet kan flextid läggas ut 2 timmar före och efter ordinarie arbetstids början och slut. Totalramen måste dock ligga inom intervallet 07.00 och 21.00 .
• Flexidssaldo: Innestående saldo får vid avstämningsperiodens slut uppgå till högst + 40 timmar eller – 10 timmar. Avstämningsperioden får vara högst 3 månader. Överskjutande plussaldo bortfaller och överskjutande minussaldo medför löneavdrag med 1/165-del av månadslönen.
• Måltidsrast: Lunchrasten är normalt 45 minuter. Om man stämplar ”in” och ”ut” på lunchrasten registreras den faktiska tiden dock minst 30 minuter. Rast inklusive schemalagd lunchrast kan vara max 2 timmar
• Flexledighet: Kan tas ut max 4 timmar men kan kombineras med jourkomptimmar eller annan ledighet.

– På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vi 2010 tecknat ett ramavtal om flexibel arbetstid och klinikerna/verksamheterna kan sedan med detta som utgångspunkt teckna verksamhetsanpassade avtal. Alla har inte flextidsavtal idag, men arbetet med att teckna avtal pågår.

– Vi har vissa problem med flextidssaldon som överstiger 40 timmar och som ”ramlar bort” vid avstämningsperiodens slut. Vår uppfattning är att det många gånger rör sig om rent övertidsarbete som därför i princip inte skulle hanteras inom ramen för flextidsavtalen.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Mertidsregistreringen tror vi fungerar men vi har problem med övertidsarbetet. Många, men inte alla, stämplar i ”Kom och Gå” men vår uppfattning är att många gånger registreras inte övertidsarbetet som ATL-tid. Enligt avtalet skall övertidsarbete vara ”beordrat” eller ”godkänt i efterhand” och alla chefer lämnar inte alltid sitt godkännande, även om vår bedömning är att arbetet kan vara rent övertidsarbete.

REGION SKÅNE

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Lars Nevander, andre vice ordförande i Mellersta Skånes läkarförening:

– 2010 tecknade vi ett avtal för specialistkompetenta läkare inom hela Skånes universitetssjukhus (SUS) som innebär att rätten till övertidsersättning i praktiken aldrig försvinner. Har övertiden skrivits bort i det i enskilda anställningsavtalet, vilket tidigare var regel I Malmö, så tar kollektivavtalet över.

– I fortsättningen skrivs enligt anvisningarna övertidsrätten ej bort i enskilda anställningsavtal på hela SUS. Ett sådant kollektivavtal hade vi tidigare i Lund. Ersättningen som ges är dock bara 1:1, det vill säga en timmes ledighet för varje övertidstimme, men denna något låga ersättning har å andra sidan lett till att övertiden de facto registreras, godkänns och fås ut.

– Fördelen med att registrera tiden som övertid och inte som flex är att kompensation för övertidsarbete alltid måste utgå, och att rätten till ersättning aldrig kan ”brinna inne”. Grundregeln är att övertiden ska tas ut som ledighet, och att det saldo som överstiger 40 timmar ska tas ut före jourkomp. Innestående jourkomp faller efter 12 månader ut i pengar. Underläkare, ST och vikarier har rätt till övertid med faktorer, 1,5:1 för de första två timmarna och därefter 2:1.

– Vi har förstått att vi är ett av få stora sjukhus som fått gehör för en arbetsgivarpolicy där rätten till övertidsersättning inte skrivs bort i det enskilda avtalet. Vår erfarenhet har också varit att man inte erbjudit någon högre lön eller annan förmån till dem som skrivit bort rätten till övertidsersättning, varför vi rekommenderar våra medlemmar, även chefer, att inte skriva bort övertidsrätten.

– På de enheter som tillämpar flextider kan man registrera övertiden på flexklockan. Det är en klar fördel eftersom registreringen blir gjord, jämfört med att lämna in listor, som det ibland blir diskussion om att godkänna. Oavsett hur man registrerar övertid, måste den dock alltid godkännas i efterhand av chefen eller vara beordrad i förtid.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Ungefär 2/3 av klinikerna har i dag flextidsavtal, med olika villkor. Nytt gemensamt flexavtal för alla yrkeskategorier i hela Region Skåne har nyligen tecknats (dock ej med Vårdförbundet) efter hot om att säga upp samtliga lokala flextids­avtal. Avtalet ska gälla senast från mars 2012. Det nya avtalet innebär i stort:

• Flextidsram: En timme före och efter ordinarie arbets­tids början och två timmar före och efter ordinarie arbetstids slut.
• Flexsaldo: maximalt +40/-20 timmar, med avstäm­ningstillfällen 30 mars och 30 september.
• Måltidsrast: 30 minuter dras automatiskt, men det går att undvika tidsavdrag om man inte kan (t ex pga pågående operation) eller hinner ta ut rasten.
• Flexledighet: Del av dag och hel dag kan tas ut efter godkännande av närmaste chef.

– Trots att läkarna på SUS har rätt till övertidsersättning är en hel del övertid felaktigt registrerad som flex. Nackdelen är att flex är lite svårare att ta ut och kan ”brinna inne”.
Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Det fungerar vad gäller jourtid, men det finns tekniska problem med registreringen av övertid enligt ATL.

På Falu lasarett får flextidssaldot vara på maximalt 30 ”plustimmar”, vilket innebär att kvoten snabbt fylls under perioder med hård arbetsbelastning, då det dessutom är nästan omöjligt att ta flexledigt.

Även under resten av året kan det vara svårt att ta ut flexledighet på enheter med otillräcklig läkarbemanning.

– Problemet är inte bara att vi inte blir ersatta för arbetstiden. Det blir inte heller synligt hur mycket vi jobbar och att vi har för lite folk, att vi behöver förstärkning. Övrig personal får ta in vikarier över somrarna och vid andra ledigheter men det får vi sällan göra framförallt för att det inte finns specialister att få tag på.

Underbemanningen gäller inte bara medicinkliniken:

– Verksamheten är sektoriserad, och om vissa sektorer ”tappar” en eller två personer är det halva styrkan. Vi är många som tänjer oss och täcker upp för varandra för att verksamheten ska fungera.

Kristina Wallman är vice ordförande i läkarföreningen och ordförande i Sjukhusläkarföreningens lokalavdelning, och arbetar fackligt tillsammans med kollegerna för bättre bemanning och rimligare arbetstider.

– Rätten till övertidsersättning är borta sedan många år tillbaka, och vi har försökt föra en diskussion med arbetsgivaren om att få tillbaka den, men det har inte varit möjligt att nå fram. Vi uppmanar medlemmarna att stämpla in all flex, även om man vet att timmarna ryker och det inte finns en chans att ta ledigt, så att det åtminstone registreras.

– Vi är glada för flextidsavtalet och vill ha det kvar, men samtidigt är det viktigt att synliggöra hur mycket vi jobbar och att bemanningen inte är tillräcklig.

Riktlinjerna innebär bland annat att vård- och omsorgsföretagen ha ska öppenhet i sin organisation så att missförhållanden utan dröjsmål kommer till ledningens kännedom, och att vinsten i företaget genereras på ett etiskt försvarbart sätt.

Samtidigt tar Vårdföretagarna ställning för att meddelarskyddet för anställda i privata välfärdsföretag ska stärkas via lagstiftning.

Tidigare har moderaterna varit tveksamma till en förändring. Men på partistämman i oktober 2011 beslutade partiet att meddelarskydd bör skrivas in i avtal mellan kommun och utförare. Efter mediebevakningen av förhållanden inom äldreboenden drivna av Carema Care, sker även en öppning för förändring av lagstiftningen.

Trycket för en förändring har varit hårt även inom regeringspartierna, bland annat kräver Birgitta Rydberg och Anna Starbrink, ledande företrädare för folkpartiet, en lagändring i ett debattinlägg i Svenska Dagbladet.

- Anställda i skattefinansierade privata verksamheter har varit tydliga med att det är osäkert vad man får säga och inte säga. Då vill jag vara tydlig med att det behövs ett ökat skydd för att gamla, sjuka och andra får den kvalitet i verksamheten som de behöver, sa Beatrice Ask.

Justitiedepartementet har under hösten berett ett förslag om lagändring, med olika modeller för hur ett förstärkt meddelarskydd kan utformas. Nu sker ett samråd med andra berörda departement med målet att tillsätta en utredning före sommaren 2012.

- Utredningen ska se över möjligheterna att utöka skyddet för uppgiftslämnare, sa Beatrice Ask.

Fakta: Meddelarskyddet

Alla oavsett anställningsform har rätt att anonymt lämna uppgifter till medierna. Journalister och medieföretag får inte röja källan utan hans eller hennes samtycke.

Inom offentlig sektor gäller även efterforsknings- och repressalieförbud, det vill säga arbetsgivaren har inte rätt att undersöka vem som lämnat uppgifterna till medierna och inte rätt att ingripa mot en person för att han eller hon utnyttjat sin yttrandefrihet. Undantag gäller för vissa sekretessbelagda uppgifter enligt offentlighets- och sekretesslagen.

- I de nya föreskrifterna har man till och med plockat bort den gamla skrivningen om att det ska finnas kompetent personal i verksamheten. I övrigt är föreskrifterna fulla med snömos och otydliga definitioner. Det enda de egentligen säger är att det ska finnas ett ledningssystem, säger han.

- Motivet till den nya föreskriften, som är gemensam för hälso- och sjukvård och socialtjänst, är att underlätta samverkan mellan dessa verksamheter. Men den reglerar inte vad som händer om de inte samverkar.

Standarder med rötter i industrin

Till de nya föreskrifterna kopplas allmänna råd om att vård- och omsorgsgivarna kan söka stöd i standarder, tekniska specifikationer och modeller för att utforma ledningssystemet. När Socialstyrelsen i en serie vårdseminarier utbildar om de nya föreskrifterna sker detta också gemensamt med standardiseringsorganet SIS, ackrediteringsmyndigheten Swedac och certifieringsföretaget Intertek Certification.

- Även om det finns en anpassad ISO-standard för sjukvård rör det sig ändå i grund och botten om modeller utvecklade för en industriell process. Men en vårdprocess kan aldrig någonsin bli standardiserad, eftersom människor är olika. I en grupp människor i samma ålder och med samma diagnos är alla ändå individer som reagerar på unika sätt och därför går det inte att standardisera.

Ingen ”röd knapp” i sjukvården

Mikael Rolfs drar paralleller till biltillverkning, där operatörerna stoppar produktionen för att hindra att fel uppstår.

- I sjukvården sträcker vi oss hela tiden för att klara av vården även om det är defekt bemanning och defekta resurser. Vi skulle behöva ”trycka på den röda knappen” hela tiden, men det gör vi inte.

Den nya föreskriften har inte bara tagit bort bra formuleringar om kompetens, den missar också att säga något vettigt om vad kvalitet är eller om hur egenkontroller ska utföras, betonar Mikael Rolfs.

- Det finns inget om systematiskt förbättringsarbete eller att ansvar ska följas av befogenheter. Det nämns exempelvis att arbetsgivaren kan behöva undersöka ”om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet” men inget om ledningens och ledningssystemets eget ansvar.

God vård-arbetet faller

Med de gamla föreskrifterna faller även föreskriftsstödet för God vård-arbetet, med mål och kriterier för uppföljning av sjukvårdens processer.

- God vård-indikatorerna har blivit alltför normerande och inte de stöddokument de var tänkta som. Men de har ändå varit användbara som för att följa upp att verksamheter uppfyller grundläggande krav.

Anders Printz, chef för avdelningen regler och tillstånd på Socialstyrelsen, säger till Sjukhusläkaren att det fanns en risk just med att de gamla föreskrifterna och God vård-konceptet lyfte fram sex kvalitetsområden, som kom att definiera kvalitet inom hälso- och sjukvården.

– Risken med det är att det uppfattades som att kvalitet var att arbeta med dessa sex områden, och sedan var man färdig. De nya föreskrifterna bygger på att ledningen har ansvaret för hela verksamheten och för att själv ta reda på alla kvalitetskrav. Det finns ju minst 100 olika saker enbart utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Men God vård-konceptet blir absolut kvar, även om vi inte vill att några parametrar lyfts fram som viktigare än andra. Vi kommer att använda konceptet i vår uppföljning och kunskapsstyrning, men inte i bindande föreskrifter.

Innebär de nya föreskrifterna att vårdgivare helst ska ISO-certifiera sig?

– Nej. Vi ger allmänna råd om att en väg att gå kan vara att använda standarder och att det kan vara klokt att ta till sig de systematiska sätten att arbeta, men det är inte bindande.

Men Socialstyrelsen har just nu seminarier om de nya föreskrifterna tillsammans med SIS, Swedac och Intertek Certification – ger inte det signaler om att certifiering är rätt väg att gå?

– Det är förstås hela tiden en avvägning mellan att å ena sidan styra för mycket och å andra sidan inte ge något stöd alls.

De gamla föreskrifterna och God Vård definierade kvalitet på ett sätt som människor som arbetar i vården förstod, och utgick från vad som är kvalitet i sjukvården. Kvalitetscertifiering utgår i grunden från administrativa system. Finns det inte en risk för att fokuset försvinner från kvalitet i vården och ersätts av fokus på administration?

– Det du pekar på är en kritik som förts fram från flera remissinstanser, till exempel Läkaresällskapet, och det är en kritik vi tar på allvar. Det är en viktig avvägning mellan fokus på administrativa rutiner och på vad som är viktigt för patienten. En viktig uppgift för oss under 2012 blir arbeta vidare med det här.

De gamla föreskrifterna, 2005:12, har ofta används som stöd för läkares rätt till fortbildning. Många är nu bekymrade över att det tydliga föreskriftsstödet faller bort. Vad anser du om det?

– I sakfrågan har inget ändrats. Det är nödvändigt att vårdgivaren tar ansvar för hela verksamheten och i en sådan genomlysning är det uppenbart att det behövs kompetens och fortbildning. Det är alltid en avvägning hur detaljerade föreskrifter ska vara, och vi har valt att lägga ansvaret på vårdgivaren att själv ta reda på vilka kvalitetskrav som gäller för verksamheten. Från Socialstyrelsens sida kommer vi även fortsättningsvis att lägga stor vikt vid fortbildning i våra uppföljningar.