På Falu lasarett får flextidssaldot vara på maximalt 30 ”plustimmar”, vilket innebär att kvoten snabbt fylls under perioder med hård arbetsbelastning, då det dessutom är nästan omöjligt att ta flexledigt.

Även under resten av året kan det vara svårt att ta ut flexledighet på enheter med otillräcklig läkarbemanning.

– Problemet är inte bara att vi inte blir ersatta för arbetstiden. Det blir inte heller synligt hur mycket vi jobbar och att vi har för lite folk, att vi behöver förstärkning. Övrig personal får ta in vikarier över somrarna och vid andra ledigheter men det får vi sällan göra framförallt för att det inte finns specialister att få tag på.

Underbemanningen gäller inte bara medicinkliniken:

– Verksamheten är sektoriserad, och om vissa sektorer ”tappar” en eller två personer är det halva styrkan. Vi är många som tänjer oss och täcker upp för varandra för att verksamheten ska fungera.

Kristina Wallman är vice ordförande i läkarföreningen och ordförande i Sjukhusläkarföreningens lokalavdelning, och arbetar fackligt tillsammans med kollegerna för bättre bemanning och rimligare arbetstider.

– Rätten till övertidsersättning är borta sedan många år tillbaka, och vi har försökt föra en diskussion med arbetsgivaren om att få tillbaka den, men det har inte varit möjligt att nå fram. Vi uppmanar medlemmarna att stämpla in all flex, även om man vet att timmarna ryker och det inte finns en chans att ta ledigt, så att det åtminstone registreras.

– Vi är glada för flextidsavtalet och vill ha det kvar, men samtidigt är det viktigt att synliggöra hur mycket vi jobbar och att bemanningen inte är tillräcklig.

Danska överläkarföreningen bedömer att minst 50 överläkare har förlorat sin anställning. Flera av dem har fått byta specialitet eller flytta utomlands för att hitta nya jobb. Totalt har mer än 3 000 sjukvårdsanställda sagts upp.

För att tackla finansieringsproblemen har politikerna börjat axla rollen att göra medicinska prioriteringar. Vid nyår ändrades indikationsgränserna för fetmaoperation så att endast de patienter som utvecklat en följdsjukdom kan få en operation.

80 % färre operationer

Åldersgränsen höjdes också, från 18 till 25 år. Förändringen har lett till att antalet fetmaoperationer minskat med 80 procent.
Beslutet drevs igenom trots att fem specialitetsföreningar lämnade arbetsgruppen i protest mot att prioriteringen gjordes på politiska och inte medicinska grunder.

Prioriteringar var även temat för de danska specialistläkarnas symposium i samband med årsmötena i Vejle i början av oktober.

– Det är en ren illusion att kunna behandla alla patienter oavsett hur mycket det kostar. Men hur kan vi samtidigt försvara något mindre? Så inledde Jacob Birkler, ordförande i Danmarks etiska råd, sitt anförande.

Bästa sättet att tackla prioriteringar är att göra dem öppet och att vara medveten om vilka värderingar som ligger till grund för dem, sa han.

– Det är inte oetiskt att prioritera, däremot är det oetiskt att påstå att vi inte gör det. Då sker prioriteringarna istället i det fördolda.
Jacob Birkler argumenterade för att medicinska prioriteringar ska göras på en generell nivå, så att besluten inte hamnar i läkarens möte med patienten.

Samhällsdebatten om prioriteringar har hårdnat de senaste åren, menar Jacob Birkler.

– Jag får nu frågor som hade varit otänkbara för några år sedan, till exempel ”Kan det löna sig med dyra mediciner till döende patienter eller med sjukvård för svårt funktionshindrade?”

– Optiken har flyttat sig så att fokus nu ligger mer på ekonomi än på medmänsklighet. Ska vi prioritera patienter på eller utanför arbetsmarknaden? Ska vi skapa snabbspår till vård för de mest produktiva – är det etiskt?

Ska de mest produktiva gå före i kön?

Det finns etiska aspekter även på förebyggande insatser, menar Jacob Birkler.

– De riskerar att bli somatiserande, stigmatiserande och leda till hälsotyranni. Vissa sjukdomar ses som självförvållande, ”det är ditt eget fel att du blev sjuk”. Är det vad vi vill uppnå?

Den norska prioriteringsmodellen presenterades av Siv Cathrine Høymork, anestesiolog och ledare för Norges kvalitets- och prioriteringsråd för hälso- och sjukvård.

– Det finns tydligt uttalade krav om att skära i de norska hälso- och sjukvårdsutgifterna, men frågan är vilka som ska prioritera, politikerna, professionen eller byråkraterna? Jag engagerade mig i rådet för att jag anser att detta är en process som ska ledas av läkare.

Mammografiprogrammet ifrågasatt

I Norge sker en del av prioriteringsarbetet genom den medicinska vårdgarantin (se artikeln Medicinsk vårdgaranti verklighet i Norge). Kvalitets- och prioriteringsrådets uppgift liknar den roll SBU har i Sverige – att värdera medicinska åtgärder i förhållande till patientnytta och kostnadseffektivitet.

– Tidigare bestod rådet enbart av experter som få lyssnade på. Exempelvis föreslog rådet en nedläggning av det norska mammografiprogrammet, men det fick inget genomslag. Nu har vi bytt ut en stor del av medlemmarna i kvalitets- och prioriteringscentret mot topparna i norsk hälsoförvaltning, och det har gett resultat.

Sedan Siv Cathrine Høymork tillträdde i våras har rådet sagt nej till en utökning av mammografiprogrammet till åldrarna 44-49 år och nej till behandling av tjocktarmscancer med monoklonala antikroppar, dock rekommenderas fas 4-studier. Nu håller rådet på att ta ställning till ultraljuds­screening under tidig graviditet (vecka 11-13).

– Det senare är en ren beställning från regeringspartiet som tagit ställning för tidig screening. Men vi ser ut att få respekt för vårt beslut, hur det än blir.

– De fyra största patientföreningarna är medlemmar i rådet, och de har stått bakom våra beslut också när patienter inte får rätt till behandling. Det är även viktigt för oss att få med personer som profilerat sig i debatten i projektgrupperna, så att vi får in hela oenigheten i gruppen.

”Politikerna ska prioritera”

Det danska läkarförbundets ordförande Mads Koch Hansen var tydlig med att det är politikernas ansvar att besluta om prioriteringar i sjukvården, men att professionen har en viktig roll i att bidra med beslutsunderlag.

– Jag anser att rationell klinik i vardagen inte är detsamma som prioriteringar. Oomtvistligt avgör vi vilken patient vi tar först, om tre kommer in med liknande diagnoser. Men vi ska inte avgöra om vi har råd att behandla alla tre. Det är politikernas ansvar.

Men Sophie Hæstorp Andersen som företrädde regeringspartiet Socialdemokraterna, var tveksam till att politiker ska fatta bindande beslut om prioriteringar.

– I Sverige gör man allt för att rädda för tidigt födda barn, i Danmark har vi en annan policy. Det är svåra frågor och jag är glad att vi politiker inte måste ta dessa beslut. Jag anser att besluten måste fattas i dialog mellan profession och politiker.

Under de senaste åren har flera politiska reformer införts i syfte att stärka patienternas ställning i vården: rekommendationen om valmöjligheter i hälso- och sjukvården, det fria vårdvalet inom primärvården och vårdgarantireformen. Det är några av de politiska reformer som vill ge patienter utökade valmöjligheter i vården. Men i den praktiska vården är reformerna inte särskilt väl implementerade. Det menar, Ulrika Winblad, docent i socialmedicinsk forskning vid Uppsala universitet.

– Det är lagstiftat att man har rätt att välja vårdgivare i primärvården, men när patienten väl kommit in i vårdsystemet och ska vara med och påverka, då är det svårare. Fortfarande är det ovanligt att patienter ber om eller kräver att bli remitterade. Valfriheten ser också lite olika ut. I vissa landsting är det möjligt att välja såväl vårdcentral som läkare, i andra landsting tillåter man endast val av vårdcentral. Här finns utrymme att stärka patienternas valfrihet, säger, säger Ulrika Winblad.

Även om trenden går mot att patienter är mer delaktiga i beslut om behandling, är det fortfarande oklart i vilken utsträckning de i praktiken vill vara delaktiga.

– Det finns olika uppfattningar om detta och olika studier visar olika resultat. Tydligt är dock att det finns en grupp patienter som inte är intresserade av att vara med och välja behandling, utan istället föredrar att lämna över beslutet till den behandlande läkaren, säger Ulrika Winblad.

Hon är verksam vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap och är biträdande gruppledare för en forskargrupp i Hälso- och sjukvårdsforskning. Hon har profilerat sig på frågor om patienternas inflytande, valfrihet och rättigheter, och disputerade 2003 på avhandlingen ”Från beslut till verklighet. Läkarnas roll i implementering av valfrihetsreformer i hälso- och sjukvården”.

I maj deltog hon i en workshop arrangerad av Forum för Health Policy (se artikel nästa uppslag) där hon presenterade en kunskapsöversikt av området patienters val och påverkansmekanismer i hälso- och sjukvården.

Fritt vårdval på gång tidigare

Den första valfrihetsreformen introducerades i början av 1990-talet (rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården) då patienter gavs möjlighet att välja vårdcentral och sjukhus. Innan dess var den svenska sjukvården i hög grad centralstyrd och det fanns få möjligheter för den enskilde att påverka.

Reformen från 1991 var en överenskommelse mellan dåvarande Landstingsförbundet och landstingen om att patienter ska ha möjlighet att välja vårdgivare inom både primärvård och specialistvård i hela landet.

– Den reviderades år 2000 och vållade en het debatt då flera landsting inte ville acceptera den. Men från 2003 gäller den i hela landet. Regelverket är långtgående, men har i praktiken inte tillämpats i särskilt stor utsträckning; varken patienter eller vårdpersonal tycks känna till överenskommelsen och i praktiken har patienternas möjlighet till val varit begränsade och svåra att genomdriva, säger Ulrika Winblad.

Det var en av anledningarna, menar hon, till att man ändrade hälso- och sjukvårdslagen och den första januari 2010 infördes ett lagstadgat vårdvalssystem och en etableringsfrihet för privata vårdgivare.

I slutet av 2010 hade antalet vårdcentraler i landet ökat med 223 nya mottagningar, en ökning med 23 procent.

– Reformen innebär stora möjligheter för patienterna att själva styra vården genom sina val. Men riktigt hur reformen påverkat patienternas inflytande i praktiken, det vet vi inte ännu, få utvärderingar är ännu gjorda, säger Ulrika Winblad.

Ingen rätt för patienten att välja läkare

I dag saknar dock patienter lagstadgad rätt att själv välja enskild läkare. Olika landsting har dock gjort det möjligt att inom vårdvalssystemet kunna lista sig hos enskilda läkare, men i vissa landsting är det endast möjligt välja vårdcentral.

– Det har visat sig att patienter gärna vill träffa samma läkare och att det är viktigt. Därför bör man kanske undersöka möjligheten att utvidga det lagstadgade vårdvalet till att gälla även listning hos enskilda läkare, säger Ulrika Winblad.

Patienten får dålig hjälp

Mycket finns kvar att göra när det gäller kommunikation och att stärka patienternas ställning. Om de ska ha möjlighet att göra ett upplyst val är förutsättningen att de får en objektiv och lättfattlig information om val av exempelvis behandling och vårdgivare.

– Vi har granskat landstingens hemsidor och informationen om hur patienten ska gå till väga för att i praktiken utföra sina val är väldigt bristfällig. Här finns mycket att göra om man tycker att frågan är viktig. Politiskt finns ett stort intresse av att öka valfriheten, men man har inte riktigt analyserat vad som krävs för att förverkliga intentionerna, säger Ulrika Winblad.

Staten har glömt bort professionens roll

I dag tycks staten ha riktat valfrihetsreformerna direkt mot patienterna, men inte reflekterat över att läkarkåren och även annan vårdpersonal har en central roll att informera om patienters rättigheter och om tänkbara remissalternativ, menar hon.

– Vid besök till specialistvård är det vanligaste att patienten får en remiss från sin behandlande primärvårdsläkare och på så sätt blir skickad till en viss mottagning. Men få läkare ger patienter möjligheter att välja vilket sjukhus de vill behandlade på, vilket de egentligen har rätt till, säger Ulrika Winblad.

Patienten har rätt att själv välja behandling

Ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen från 1999 har gjort det möjligt för en patient att själv välja behandling (vid tillfällen då flera olika behandlingar är tillgängliga). I den nya patientsäkerhetslagen finns även en skyldighet för vårdpersonalen att medverka till att patienten får möjlighet att välja det behandlingsalternativ som han eller hon föredrar. Behandlingsvalet måste vila på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det kan dock uppstå en svår gränsdragning mellan å ena sidan läkaretiken och läkarens professionella ansvar, å andra sidan patientens rätt till ett självständigt val beträffande behandling.

– Ska en läkare upplysa om varje möjlig likvärdig behandling eller ska läkaren prioritera vissa alternativ? Och hur ska alternativen presenteras; i vilken utsträckning ska läkaren lyfta fram behandlingar som han eller hon vetenskapligt föredrar? Den ansvarige läkaren hamnar otvivelaktigt i ett besvärligt etiskt dilemma i de fall patienten väljer en behandlingsmetod som ansvarig läkare inte anser vara den bästa ur ett medicinskt och vetenskapligt perspektiv. Dessa frågor är viktiga, men inte särskilt väl diskuterade, säger Ulrika Winblad.

Sverige ligger efter med beslutstöd

I flera länder, bland annat i England och USA har man utvecklat avancerade beslutstöd för att göra det lättare för patienten att bilda sig en uppfattning om fördelar och nackdelar med olika behandlingsalternativ vid en viss diagnos.

– Beslutstödet ger bland annat en detaljerad beskrivning av olika behandlingsalternativ och förväntat resultat. Här finns också en beskrivning av risker och detaljerade frågor för att närmare ta reda på hur patienten själv värderar risker och fördelar med olika typer av behandling, säger Ulrika Winblad.

Studier visar att användningen av beslutstöd gör patienter mer trygga och säkra inför val av behandling. Som väntat har användningen av beslutstöd gjort patienter med delaktiga. I Sverige finns inget nationellt utvecklat beslutstöd som stärker patienter i val av behandling, här ligger vi långt efter England och USA, menar Ulrika Winblad. Det innebär att det i princip är upp till den enskilde läkaren eller sjuksköterskan att informera patienten om olika behandlingsalternativ.

Internationella studier visar att många patienter uppfattar delaktighet i val av behandling som en av de viktigaste frågorna, betydligt viktigare än att välja vårdgivare.

– Så vitt jag vet finns ingen motsvarighet till liknande beslutsstöd i Sverige. Även om det är tydligt reglerat i lagen att vårdgivare och sjukvårdspersonal ska ge patienter möjlighet att delta i beslut av val av behandling, så är det i praktiken oklart hur detta ska gå till, säger Ulrika Winblad.

Svårt för svenska patienter att kräva sina rättigheter

Till skillnad från Finland, Danmark och Norge som antagit en samlad patienträttighetslagstiftning, har Sverige valt en annan väg. Här är lagen istället formulerad i form av skyldigheter för vårdgivare och vårdpersonal, och medför därmed enbart indirekta rättigheter för patienterna.

– Det är svårare för svenska patienter att utkräva sina rättigheter vad gäller exempelvis information om olika insatser. I exempelvis Norge kan patienter pröva sina rättigheter i domstol om deras rätt att välja sjukhus, rätt till information och rätt till delaktighet i beslut och behandling inte har uppfyllts, säger Ulrika Winblad.

Den instans där patienter tidigare kunnat klaga, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, har numera ersatts av Socialstyrelsen. Dit kan patienter anmäla en viss händelse utan att peka ut en viss vårdanställd. Tanken är att man vill bort från syndabockstänkandet, och istället hitta systemfel för att utveckla vården.

– Hur denna reform kommer att fungera i praktiken vet vi ännu inte, säger Ulrika Winblad.

Det finns flera förslag som skulle kunna stärka patientens ställning, menar hon.

– Utvecklingen av en patienträttighetslag, mer forskning om patientorganisationernas roll, en förbättring av klagomålsprocedurer för patienter, en utveckling av vårdvalinformationen för patienter, ändrade incitament för att öka vårdpersonalens involvering i valfrihetsreformerna och att utveckla systematiska beslutsstöd, så kallade decision aids, för att hjälpa och stödja patienter.

Du kan ladda ned Ulrika Winblads kunskapsöversikt ”Hur kan patienter och medborgare påverka och styra hälso-sjukvården?” från Forum for Health Policys hemsida: http://www.healthpolicy.se/rapporter/

Det finns stor okunskap, menar Jan Lidbeck, om modern smärtfysiologi. Det florerar också en rad vilseledande myter samt en samhällsutveckling som försvårar möjligheterna för smärtpatienter till effektiv behandling och rehabilitering. Priset är skyhöga samhällskostnader, men också ett stort lidande för såväl patienter som läkare som många gånger upplever maktlöshet och frustration.

Obegripligt har blivit begripligt

Var femte svensk drabbas av långvarig smärta. Enligt SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, kostar långvarig smärta samhället 87 miljarder kronor om året.

– Jag hoppas att läkare läser boken och tar till sig den kunskap som faktiskt finns idag och som innebär att många patienter med långvarig smärta skulle kunna få en förklaring till sin problematik och även hjälp till behandling och rehabilitering, säger Jan Lidbeck.

I botten är han specialist i hematologi, men hoppade av en forskarkarriär efter avlagd doktorsavhandling. Trött på akademin sökte han sig till allmänmedicin och blev distriktsläkare i Skåne.

Det blev en stor kulturkrock; ungefär hälften av patienterna på den vårdcentral där han arbetade hade så kallade symtomdiagnoser utan känd orsak.

– Det fanns inte mycket vägledning, jag upplevde att min läkarutbildning hade svikit mig, ingen av mina lärare hade satt sin fot ute i primärvården. Jag försökte kompensera min bristfälliga kunskap med studier i psykiatri så att jag bättre kunde hantera besvärliga möten med smärtpatienter, säger Jan Lidbeck.

”Protesteorin” lever kvar

En av de påstådda förklaringarna till de psykosomatiska patienternas ständiga läkarbesök var den så kallade ”protesteorin”. Smärtpatienternas ständiga klagan var enligt teorin i själva verket en täckmantel för en somatisering av djupt liggande och omedvetna konflikter från tidigare livsupplevelser. Den långvariga smärtan var egentligen ett skydd mot patientens livsångest, och läkarens roll var att passivt lyssna på patientens berättelse.

– Det här var på 80-talet. Men jag vill påstå att den här synen på smärtpatienter fortfarande lever kvar idag, sjukvården är väldigt starkt präglad av ett dualistiskt perspektiv. Många patienter som söker för kroppsliga symtom, men som läkaren inte kan verifiera eller förstå, avfärdas.

Dualistisk människosyn

Jan Lidbeck menar att den dualistiska synen på människan på många sätt har begränsat läkarvetenskapen. Uppdelningen i somatisk och psykiatrisk sjukvård är förlegad och förödande för såväl diagnostik som behandling. Kroppen och medvetandet har ett ömsesidigt och omfattande samspel med varandra, på både kemisk och neural väg. Allt som sker i vårt medvetande sker också i vår kropp.

– Att insinuera och anta att patienter med vad som uppfattas vara oförklarlig smärta, ensidigt lider av psykiska problem och bör hänvisas till psykiatrin är ovetenskapligt. Det finns i dag ny kunskap från smärtfysiologin och kognitiv forskning som innebär ett genombrott för ökad förståelse. De smärtsjuka blir begripliga och det finns neurobiologiska störningar som kan förklara patienternas symtom. Kunskapen om till exempel centralt störd smärtmodulering behöver spridas och implementeras, inte bara i sjukvården utan också under läkarutbildningen, säger Jan Lidbeck.

Han har utbildat över 3.000 läkare i smärtfysiologi, smärtrehabilitering och bemötande. I flera artiklar, bland annat i Läkartidningen, redogör han för den framväxande kunskapen. Responsen har varit stor, inte minst från allmänläkare, menar han.

Okunnighet och nonchalans

I dag arbetar Jan Lidbeck som överläkare vid smärtsektionen på Rehabiliteringskliniken vid Skånes Universitetssjukhus.

Nyligen utkom hans dokumentärroman ”Shamanens sång”. Den handlar om hjärtläkaren Martin Lehman, som trött på en byråkratisk sjukvård och ett kallare samhälle, lämnar Sverige för att arbeta för en FN-organisation i Afrika.

Martin Lehman är änkling och har en vuxen dotter, Johanna som arbetar som sjuksköterska. Läsaren får i en mejlväxling följa dotterns förtvivlade kamp mot oförstående och nonchalanta läkare och myndigheter efter att ha drabbats av en svår whiplashskada i samband med en trafikolycka.

Hennes obegripliga smärta som läkarna inte kan belägga objektivt, väcker aversion hos oförstående läkare och hon förödmjukas, får sin sjukpenning indragen och hennes värld rasar samman.

I boken får läsaren också stifta bekantskap med neurologen Felix Clemens och psykiatern Kuno Böhle samt den cyniske Rutger Jäger, allmänläkare och försäkringskasseläkare. Han blir symbolen för den arrogans och okunskap som många smärtpatienter möter.

– De som inte arbetar i vården har ifrågasatt om det kan gå till så här och om dialogerna verkligen är autentiska. Det är klart att de är tillspetsade och personerna som figurerar är ju karikatyrer, men berättelserna är hämtade från verkligheten. Utifrån den respons jag har fått känner många väl igen sig, både patienter och läkare, säger Jan Lidbeck.

Beslut på felaktiga grunder

Dokumentärromanen beskriver en samhällsutveckling från slutet av 80-talet och fram till idag. Även om Jan Lidbeck är noga med att påpeka att boken inte ska ses som en partipolitisk inlaga, är han kritisk till hur förlegade teorier och statliga direktiv utgjort hinder för smärtpatienter och deras möjligheter till effektiv rehabilitering.

– Den helhetssyn vi kämpat för i sjukvården trasades sönder på 90-talet i samband med att man införde restriktioner i sjukdomsbegreppet. En rad myter har också legat till grund för att felaktigheter om sjukskrivningstal spridits. Skribenter på tidningars ledarsidor har också hjälpt till att underblåsa och förstärka myterna, säger Jan Lidbeck.

Han refererar till Björn Johnson, statsvetare och forskare vid Malmö högskola. Han är författare till boken ”Kampen om sjukfrånvaron” som visar hur ett alltmer polariserat och onyanserat debattklimat ledde politiker att fatta beslut på bristfälliga och i vissa fall direkt felaktiga grunder.

– Det finns studier som visar att den samlade sjukligheten i Västeuropa ser ganska likartad ut, men att man statistiskt döljer de faktiska siffrorna genom att flytta patienter med höga sjuktal till andra försäkringssystem, eller att sjukpensionera dem. Vi kan i Sverige se hur man flyttar över kostnader från det ena systemet till det andra genom att skärpa kraven i sjukskrivningsreglerna och sedan flytta över patienter till a-kassan, säger Jan Lidbeck.

Myter om höga sjukskrivningstal

En av myterna som spreds var att Sverige fick en explosionsartad utveckling vad gäller antalet sjukskrivningar mellan 1996 och 2002. Orsakerna till den höga sjukfrånvaron sades bero på fusk och överutnyttjande, men också på slappa läkare, myglande patienter med diffusa diagnoser och ett alltför generöst sjukförsäkringssystem.

Men forskning kunde visa att närmare 85 procent av ökningen i sjukfrånvaro berodde på att sjukskrivningsperioderna blev längre, inte på att fler blev sjukskrivna. Mellan 1995 och 2005 avvecklade man även hälften av alla smärtkliniker i Skåne.

– En stor andel av de långtidssjukskrivna var smärtpatienter. Vid vår mottagning fick vi väntetider på över ett år som längst. Under den här perioden slimmades även organisationerna och statsbidragen till företagshälsovården minskade kraftigt. Generellt kan man säga att smärtpatienter behandlas som sjukvårdens parias. Samtidigt är det den grupp som rapporterar den sämsta livskvaliteten av alla i hälso- och sjukvården, säger Jan Lidbeck.

Därför ökade de långa sjukskrivningarna

Enligt sociologen Tor Larsson var det två avgörande faktorer som kunde förklara den stora ökningen av de riktigt långa sjukskrivningarna: dels en förändrad lagstiftning som berövade rehabiliteringsaktörerna sina redskap för att få sjukskrivna tillbaka i arbete, dels den försämrade ekonomin i kommunerna som innebar minskade möjligheter till omställning på arbetsplatserna.

– Sammantaget har det lett till att vi fått fler konflikter mellan läkare och patienter, men också mellan specialistläkare med olika syn på orsak och behandling av långvarig smärta. Men det är också konflikterna mellan läkare och myndigheter, framförallt Försäkringskassan, som lämnar offer på flera sidor, säger Jan Lidbeck.

– Jag hoppas att jag med min bok ska kunna bidra till bättre kunskaper om de svårt smärtsjuka, säger Jan Lidbeck.

Läs mer om boken ”Shamanens sång”
Boken ”Shamanens sång- om en oundviklig människa” är utgiven på Arconia förlag.
Du kan läsa mer om bakgrunden till boken, en närmare presentation av författaren samt om långvarig smärta och dess orsaker på:
www.shamanenssang.se

– Att ge sömnmedel är en kortsiktig lösning som hjälper för stunden. Det botar ingen, säger han.
Torbjörn Åkerstedt har medverkat i den SBU-rapport om sömnstörningar som kom 2010. Där konstaterar man att evidensbaserad medicin vid sömnstörningar är kognitiv beteendeterapi, KBT.
KBT ges idag inte i den utsträckning det skulle behövas, konstaterar han.

Det finns flera anledningar till det, menar han. Behandlingsformen har ännu inte slagit igenom i sjukvården, det finns för lite resurser, för få terapeuter och för lite tid för patienten.

”Vi spenderar för lite tid i sängen”

Idag beräknas 11,5 procent av Sveriges befolkning lida av insomnia. Torbjörn Åkerstedt ser två huvudsakliga anledningar till den moderna människans sömnproblem.

– Vi spenderar helt enkelt för lite tid i sängen. Tidigare gick man och la sig tidigt och sov betydligt längre än de sju timmar vi sover i dag. Svenskarnas sömn har minskat sedan 1950-talet.

Andra orsaker är allt fler krav och den ökande intellektualiseringen i arbetet som orsakar stress och påverkar nattsömnen.

Arbetet var besvärligt och fysiskt tungt tidigare, men de flesta sov gott av det. Idag har vi en ständig intellektuell belastning och en mängd krav från vår omgivning och också från oss själva.
Det här kan få allvarliga konsekvenser. Att ständigt sova mindre än sju timmar ger koncentrationssvårigheter och risken för olycksfall ökar.

Sömnstörningar ökar risken för andra sjukdomar

Torbjörn Åkerstedt pekar på att det finns flera kopplingar mellan sömnstörningar och stora folksjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, utbrändhet och depression.

Personer som under lång tid lider av sömnproblem löper en tredubbelt ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Lite sömn gör att stresshormonnivåerna i kroppen stiger.

– Systemet inom sjukvården är inte upplagt så att man tydligt kan se de här kopplingarna. Gjorde man det skulle man inse att det också är ekonomiskt lönsamt att satsa på långsiktig vård av sömnstörningar, säger Torbjörn Åkerstedt.

En lösning när det saknas terapeuter är att använda KBT via nätet. Det finns flera självhjälpsprogram som visat sig vara effektiva.

Det fungerar utmärkt för många, men inte för alla. Det finns en grupp som behöver mer motivation och kontakt med terapeut, säger Torbjörn Åkerstedt.

Fakta: Effekt av KBT mot sömnproblem
Efter fyra veckor är KBT lika effektivt som sömnmedel, och därefter är det bättre än sömnmedel.
- Kortare insomningstid och förlängd sömntid.
- Kortare och färre uppvaknanden under natten.
- Skyddar bättre än sömnmedel mot återfall till dålig sömn efter avslutad behandling.
- Inga biverkningar.

Rapportförfattarna skissar på att 300 000 besök hos sjukhusspecialister skulle kunna ske utanför akutsjukvården redan till år 2016. Denna utveckling ska bli möjlig genom en utvidgning av vårdvalet. Specialistcentren ska enligt rapporten kunna bedrivas som närsjukhus eller läkarhus med tillgång till närakut, öppen- och slutenvård inom breda specialiteter, med möjlighet till samarbete med geriatrisk vård samt somatisk och psykiatrisk vård för barn och unga. Pilotprojekt föreslås ske genom utbyggnad av speicalistmottagningarna vid närsjukhus i både norra och södra delarna av länet.

Underkapacitet

Stora delar av rapporten cirklar runt nya Karolinska sjukhuset (NKS) och de förändringar i sjukvårdsstrukturen det för med sig att det nya sjukhuset ska få profil mot högspecialiserad sjukvård. När NKS står klart, år 2017-2018, beräknas sjukvården i länet ha en underkapacitet på 20 000 vårdtillfällen varje år. Rapportförfattarna tror att detta kan lösas genom att närsjukhus och geriatriska enheter i samarbete med specialistcenter ökar kapaciteten i motsvarande grad.

NKS beräknas för en lägre sjukvårdsproduktion än Karolinska sjukhuset hade år 2010. Kapaciteten beräknas till omkring 40 000 vårdtillfällen per år, varav 25 % beräknas vara barnsjukvård och 25% onkologi. I NKS-konceptet ingår en ambition om delade vårdtillfällen, det vill säga en överslussning av patienter till andra sjukhus när den högspecialiserade vården inte längre behövs. Rapportförfattarna uttrycker en tveksamhet till detta, eftersom delade vårdtillfällen kan innebära en risk ur patientsäkerhetssynpunkt.

Fyra barnsjukhus i länet

Även området förlossningar och barnsjukvård beräknas få underkapacitet när NKS står klart. 10 000 akutbesök för barn och lika många elektiva besök beräknas kunna flytta ut från akutsjukhusen genom en utbyggnad av specialistvården vid barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Rapportförfattarna skriver att barnsjukhus med akutmottagning kommer att behövas på fyra platser i länet.

För att lösa kapacitetsbristen inom psykiatrin föreslås utökad konsultationsverksamhet hos andra vårdgivare än de psykiatriska.

Till Arbetsledningen AKOM

Efter ett tröttsamt och frustrerande besök på akuten var jag tvungen att fatta pennan och
undrar följande:

Ni som leder och fördelar arbetet och jourtjänstgöringar mm måste också inse att något är helt fel på akutens organisation. Alla löften om förbättringar och kortade väntetider stämmer inte – det är som det alltid varit – tomma innehållslösa löften.

Både patienter och personal har för länge sedan sett var en av propparna i systemet finns – nämligen bristen på läkare. Att stänga ner avdelningen precis bakom akuten där man fick ligga en natt för observation var nog också ett stort misstag för där kom patienten snabbt in och bort från akuten och det eviga sängletandet fanns inte på samma sätt som idag.

När jag besökte akuten torsdagen den 17 mars- fredagen 18 mars så tjänstgjorde två med.läkare. Jag kom in med förmaksflimmer och snabbt och effektivt placerades jag i orange plastmapp – den delen fungerar bra. Tursamt nog fick jag normal sinusrytm efter en knapp timma. Men eftersom jag också hade bröstsmärtor skickades jag på lungröntgen. När hjärtat nu var lugnt omplacerades jag till blå mapp och förpassades sist i kön. Nu löpte jag
inte längre någon större risk men var trött och tagen efter hjärtflimret.

Det blev en lååång väntan – röntgen ca 20 och svar och ett kort besök av ny läkare kom 03.00. Då var jag och min man totalt utmattade.

Svar på röntgen som var en försiktighetsåtgärd och utskrivning ska inte behöva ta sju timmar! En helt vanlig vardagskväll o natt.

Som ni säkert vet har ni en lojal och fantastisk personal på akuten men de får ta så mycket skäll för den dåliga organisationen – det är ett under att de orkar jobba kvar under dessa förhållande. Jag såg många patienter som led och klagade på personalen som så väl vet att det är läkare som fattas – men personalen är maktlös.

Men det är väl inte ni som arbetsledning i AKOM. Nu är akutvården på SU inte värdig ett av Sveriges största universitetssjukhus.

Med trots allt vänlig hälsning från en trött hjärtpatient

Barbro Mathson

Han menar att stimulansmedlen har gått till ett mycket stort antal avgränsade projekt med bristfällig vetenskaplig kompetens, utan samordning.

– Det finns inga som tyder på att dessa medel påverkat utvecklingen nämnvärt, vare sig när det gäller ökade kunskaper eller förbättrad infrastruktur. Resurserna kunde ha använts på mycket bättre sätt säger han.

Metodutveckling

Gunnar Akner manar sina kollegor och medarbetare som arbetar inom äldrevård och äldreomsorg till samling för att utveckla en bättre vård av de äldre patienterna.

– Det krävs genomgripande förändringar av vården av äldre och multisjuka. Det är avgörande med en ordentlig satsning på ett geriatriskt forskningscentrum med inriktning på att utveckla och förbättra metoder inom äldrevård och äldreomsorg, utan politiska pekpinnar, säger han.

Metodutvecklingen menar han behövs inom områden som diagnostik, behandling, dokumentation, teamarbete, kompetensutveckling och vårdorganisation.

Gunnar Akner föreslår att kommuner och landsting överlåter en stor del av utvecklingsarbetet till universitet och högskolor. På detta sätt menar han att man skulle uppnå högre kompetens vid utredning och författande av rapporter. Det skulle också innebära ett närmande mellan universitet och högskolor som FoU-motor för utvecklings- och förbättringsarbetet inom vården och omsorgen i landsting och kommuner.

Slöseri att varje landsting har egna utvecklingsenheter

– Varför ska vartenda landsting ha utvecklingsenheter, där man skriver rapporter som nästan aldrig granskas och publiceras internationellt och som ofta saknar dokumenterat faktaunderlag, när vi på universitet och högskolor har ett väl etablerat system med litteraturbakgrund, utredningsmetoder, resultatredovisning och hänvisningar, säger han.

Att göra om primärvården och journalsystemet så att de fungerar bättre för äldre patienter med komplexa hälsoproblem tillhör de områden som han skulle vilja satsa extra på.

– Primärvårdens organisation ser ut som den gör av historiska skäl, inte för att den organiserats efter behov, säger han.

Flera olika specialister behövs

Gunnar Akner vill se fler olika specialister i primärvården och hoppas att vårdvalet ska hjälpa till att bredda utbudet av olika läkare.

Han är starkt kritisk till dagens journalsystem som, enligt hans förmenande, består av ett svåröverskådligt mischmasch av uppgifter och saknar långsiktig tydlig styrning mot definierade hälsomål.

– Dagens journaler innehåller ett stort antal anteckningar skrivna av olika professioner. Det gör att den övergripande bilden av de enskilda patienternas hälsoproblem och riskfaktorer och hur de utvecklas över tid är mycket svår att få fram.

Fel personer har utvecklat journalerna

Det här är något som han menar speciellt missgynnar äldre patienter som har många besök i sjukvården.

– Orsaken till detta är att landstingen låtit informatiker, datologer och IT-tekniker med mycket begränsad medicinsk kompetens ta över utvecklingen och ansvaret för hur journalerna ser ut, säger han.

– Att utveckla journalen till ett hälsoanalysinstrument är en viktig del i förändringen av äldrevården. Detta arbete kan med fördel utföras inom ett Geriatriskt forskningscentrum, säger Gunnar Akner.

Alla anställda vid den nya enheten är ännu inte på plats och det råder febril verksamhet på tillsynsavdelningen.

Helene Dahl Fransson, tidigare chef för Hälso- och sjukvårdsenheten vid Socialdepartementet och enhetschef för Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö leder arbetet med den nya enheten. De anställda vid Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har erbjudits anställning i den nya enheten eftersom det handlar om en verksamhetsövergång, men det sker också en hel del nyrekryteringar.

Nyrekryteringar

– Vi vill utöver de jurister som kommer från HSAN, ha personer med tidigare erfarenhet av arbete inom hälso-och sjukvård som handläggare vid den nya enheten, säger Helene Dahl Fransson som är mitt uppe i arbetet med att intervjua eventuella nyrekryteringar.

Tjänsten som chef för den nya enheten är också utlyst och ännu inte tillsatt.
Socialstyrelsens arbete med patientsäkerheten kommer i första hand att inriktas på att hitta brister i systemen inom hälso- och sjukvården och kräva åtgärder för att komma till rätta med dessa, inte hos de som arbetar i sjukvården, förklarar Helene Dahl Fransson.

Det betyder mer för patientsäkerheten än att en enskild yrkesutövare får en varning eller erinran, säger hon.

Fortsatt utredning av brister

Men även om huvudfokus kommer att ligga på eventuella systemfel så betonar hon att man inte kommer att bortse från de individer som arbetar i systemet och de eventuella brister de har.

- Vi kommer naturligtvis att utreda eventuella brister i kompetens eller missbruksproblem också i fortsättningen. Det är inte alls så som det har framstått i medierna att yrkesutövare nu kan göra vilka fel som helst och slippa påföljd. Så är det inte, riskindivider kommer fortsatt att utredas, slår Helene Dahl Fransson fast.

Enheten kommer att också i fortsättningen ha möjlighet att vända sig till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, begära prövotid och behörighetsinskränkningar så som begränsad förskrivningsrätt och indragen legitimation.

En annan nyhet är att Socialstyrelsen också får möjlighet att kritisera en yrkesutövare eller en verksamhet om man ser att någon har brustit i sin yrkesutövning. Då kan man i beslutet ta upp det i form av kritik eller påpekande utan att gå vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och begära prövotid eller inskränkningar i legitimationen.
Sker avvikelser eller olyckor på grund av resursbrist kommer vi också att påtala det, säger Helene Dahl Fransson.

Prövotid

Prövotid är en åtgärd som troligen kommer att användas mer i det nya systemet för att öka patientsäkerheten.

Vi kan begära att HSAN fastställer en prövotidsplan på tre år som yrkesutövaren måste följa. Följer man inte planen kan legitimationen dras in.

Anledningen till prövotid kan vara att man måste kompetensutveckla sig eller komma tillrätta med något problem som inverkar menligt på yrkesutövandet, säger Helene Dahl Fransson.

Socialstyrelsen får också ökade möjligheter att dra in legitimationen på grund av brottslighet som yrkesutövaren begår som inte har samband med tjänsten.

– Vårdgivaren får också ett ökat ansvar att låta patienter komma till tals när de upplever sig felbehandlade, och vid behov vidta åtgärder. De ska också ge information om möjligheten att vända sig till ”Enheten för enskildas klagomål”, säger Helene Dahl Fransson.

Omvandlingen av sjukhusmaten vid Hvidovre Hospital skedde för fem år sedan. Initiativet till förändringen kom från sjukhusets dåvarande sjukhusdirektör som varit i USA och sett väl fungerande restaurangkök inom sjukvården.

Torben Mogensen, chefläkare vid Hvidovre Hospital, berättar att man tillsatte en arbetsgrupp och anställde en professionell kock som drivit projektet från storkök till à la carte-meny.

Internationellt & klassiskt danskt

En meny finns vid varje sjukhussäng. Här kan patienterna som exempel välja mellan tio olika smörrebröd, tre olika soppor, åtta olika klassiska danska rätter och sex internationella varmrätter. Dessutom finns en riktig dessertmeny. Det är bara för patienten att ringa till sjukhusrestaurangen och beställa så är maten på plats inom 45 minuter.

Restaurangen har öppet mellan 07.00 och 19.00. Det är som mest att göra vid frukost lunch och middag men mellan måltiderna bakar man sitt eget bröd, gör egna fonder och syltar.

Mer hänsyn till patienten

Förändringen har varit mycket uppskattad av patienterna, intygar Torben Mogensen.

– Vi har inte vetenskaplig grund för att säga att patienterna har blivit friskare men de äter betydligt mer, säger han.
För personalen som varit van vid att maten serveras vid bestämda tider har det inneburit en stor omställning och de måste ta mer hänsyn till patienten eftersom de själva bestämmer när de vill äta.

– Det som har varit allra svårast är att få sjuksköterskorna att inte lägga sig i vad patienten beställer för mat, att få dem att förstå att det är upp till patienten att äta vad de vill. Även om det inte alltid väljer det allra nyttigaste alternativet, säger Torben Mogensen.

Men personalen har ändå järnkoll på vad patienterna får i sig. En extrabonus med systemet är nämligen att de kan följa mat- och näringsintaget via ett dataprogram för att se energiinnehållet i den mat som serveras.

Ofattbart billigt

Sjukhuset har ett speciellt kantinsystem som gör att maten snabbt kan serveras till sjukhusets 650 patienter. Serveringen sker med hjälp av både sjuksköterskor och personal från köket.

– Serveringen har inte inneburit några problem med hygien och resistenta bakterier, säger Torben Mogensen.
Det kanske det mest spännande av allt är att det inte har blivit dyrare, utan tvärtom.

– Kostnaderna för maten har blivit billigare eftersom svinnet har minskat. Vi lagar ju bara mat som beställts av patienten. I dag är kostnaden för en portion ofattbart billig, 20 dkr, (ungefär 26 Skr), berättar Torben Mogensen.
Uppmärksamheten kring förändringen av sjukhusmaten har varit stor och studiebesöken från andra sjukhus har avlöst varandra.

Guldskalpellen

Kökschefen på Hvidovre Hospital, Mogens Fonseca Pedersen, hedrades med Guldskalpellen från Dagens Medicin i Danmark 2008 för sitt arbete med att gå från stordrift i köket till restaurangkök à la carte på sjukhuset. Han har också fått Danska Gastronomiska Akademins hedersdiplom för sina insatser för sjukhusmaten och en och annan minister har också varit på besök för att smaka av maten.

Från den 1 november blir Mogens Fonseca Pedersen chef för ”det sunda köket” på Själland och ska bygga upp motsvarande restaurangverksamhet vid samtliga sjukhus i området.

– Så nu letar vi efter en ny kock och det blir en från restaurangvärlden den här gången också, säger Torben Mogensen.