Peter Naredi (bilden), professor i kirurgi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå är ordförande för landets kirurger. Han är nöjd med Kirurgveckans utveckling och menar att det numera är den viktigaste mötes- och diskussionsplatsen för landets kirurger.

– När det gäller Kirurgveckan som utbildning i form av möten mellan unga och erfarna kirurger med diskussioner och jämförelser, under en hel vecka, finns det inget som kan ersätta den, konstaterar han.

Peter Naredi menar att mycket av vad som sägs vid traditionella föreläsningar kan man läsa i sammanfattningar, men mötet och möjligheterna till diskussion kan inte ersättas.

Kirurgveckan gör inte anspråk på att konkurrera med specialistsymposier i andra länder utan lägger betoningen på vanliga sjukdomar och skador.

– När det gäller våra state-of-the art föreläsningar om vanliga kliniska sjukdomar är det kirurger från länssjukhusen som väljer vad som är intressesant för dem, berättar Peter Naredi.

Han är stolt över föreningens utbildningsinsatser när det gäller Bakjoursskolan som i tre år drivits av kirurgen Carsten Offenbartl som nu slutfört sitt uppdrag, och den utbildningsbok man tagit fram för ST-läkare. Nu närmast satsar Svensk Kirurgisk Förening på en egen ledarskapsutbildning för kirurger.

– Om vi ska kunna bemanna våra sjukhus dygnet runt och kunna erbjuda bra sjukvård måste någon ta ansvar för att utbilda de unga kirurgerna, det har vi gjort. Det gäller också frågan om att hitta framtida ledare bland kirurgerna. Det gör vi genom att starta en utbildning där vi tidigt fångar upp de som har talang och intresse för ledarskap, säger Peter Naredi.

De sex regioncentrum som planeras inom cancervården kommer att ha stor betydelse för landets kirurger. Cancer är ett av de största och snabbast växande området inom kirurgi i dag.

– Cancervården handlar i allra högsta grad om samarbete över specialistgränserna och är inte enbart en fråga för onkologerna, konstaterar Peter Naredi.

Även om antalet fall av bröstcancer och prostatacancer är många till antalet i dag tar de inte lång tid att operera dem. De cancerfall som kräver både långa utredningar och omfattande vård­insatser är cancer i ändtarmen, bukspottskörteln och levern, konstaterar Peter Naredi.

Leverresektioner som tidigare förekom ganska sparsamt har ökat kraftigt i antal. Det beror bland annat på nya målsökande läkemedel och cytostatika som stödjer kirurgin. Men också på att studier visar att leverresektioner ökar överlevnaden hos cancerpatienter med metastaser i levern från kolorektal cancer.

Ett annat snabbt växande område är obesitaskirurgin. Samtidigt har refluxkirurgin minskat kraftigt och ersatts av medicinering med protonpump­shämmare. Andra operationer som bara för tio år sedan tog en stor del av kirurgernas tid var bråck och galla. I dag har operationsmetoderna effektiviserats och även om de är lika många så upptar de en mindre del av den totala operationstiden.

– Diskussionen handlar i dag inte längre om vi ska bedriva kirurgi vid stora eller små sjukhus som den gjorde för 10 år sedan. Nu handlar det om att få tillräckliga volymer och effektiva vårdkedjor så att patienterna får optimal vård, säger Peter Naredi.

– Turerna kring konsultföretaget Mantec och nedskärningarna på Sundsvalls sjukhus har tagit hårt på läkarkollegorna. Den bild som gavs i Uppdrag granskning har ökat på nedstämdheten ytterligare, säger han.

Jonas Wallvik (bilden) menar att det är helt orimligt att sätta landstingets problem, dåliga finanser och långa vårdköer, i samband med läkarnas jouravtal.

Jouravtalet likadant över hela landet

Fokuseringen på jourersättningen leder uppmärksamheten bort från de verkliga problemen, menar han.

Arbetstidsfrågan är långt ifrån så enkel som den framställs i Uppdrag granskning. Visst går det till exempel att schemalägga opererande läkare fram till klockan 21 på kvällen. Men det betyder i sin tur att de inte arbetar på förmiddagen, och att annan verksamhet som narkos- och vårdavdelningar får lägga om eller utöka sina tider. Det blir knappast billigare.

– Om ortopederna kunde göra två operationer till per dag med de två operationslag de har tillgång till så räcker det för att arbeta bort köerna enligt Mantec. Det är en planeringsfråga och inte beroende av läkarnas arbetstidsavtal.

För få specialister

– Vi har ett stort åtagande med påtaglig brist på specialister. Vi är relativt sett för få och inte utbytbara, ett väldigt sårbart system. Man kan inte be en psykiater komma och operera om vi har brist på kirurger, och det brukar folk ha förståelse för.

För mycket byråkrati

– Det är på tok för mycket administrativt arbete. Utöver möten och datautbildningar, som vi åtminstone i viss mån kan påverka själva, har vi alla blanketter, tidsödande sjukintygsskrivande med krångliga formulär och icke funktionella datasystem som stjäl alldeles för mycket doktorstid.

Arbetsgivaren vill att vi tar ut tiden i ledighet

Schemaläggning ger inga besparingar

Många läkare har reagerat starkt efter Uppdrag gransknings sändning. En artikel i Dagens Medicins nättidning fick snabbt fler än 150 kommentarer i ämnet. Några exempel:

”Vilken annan yrkesgrupp i samhället utpekas som något ont i samhället på osakliga grunder?”
”Kanske har vi för många administratörer med olika ideer och projekt som tager tid från verksamheten. Tidsmässigt samband mellan växande antal administratörer och köernas längd – en slump eller?”
”Operationssalarna styrs av en annan personalkategori än läkarkåren”
”Kontentan är att läkarna inte får ägna sig åt sina patienter utan istället tvingas att utföra kringarbete. Detta exemplifieras i operatativa specialiteter där operationsalarna sedan länge är ett förlorat slag. De styrs numera av en helt annan personalkategori och operatören är välkommen att komma dit som gäst när dessa är redo med patienten.”

Det var i december förra året som Kjell Jönsson fick ta del av de hånfulla mejl som biträdande sjukhusdirektören Björn Ragnarsson vid Akademiska sjukhuset skickade. Trots det grova övertrampet valde sjukhusdirektören i Uppsala, Marie Beckman Suurküla, samt landstingsdirektören Kerstin Westholm att låta händelsen passera utan disciplinåtgärder. Istället försvarade de Björn Ragnarsson.

Speglar ledarskapets mentalitet

Akademiska sjukhusets svaga ekonomi har drabbat Enköpings lasarett hårt, menar läkare på Enköpings lasarett.

– Den drivkraft som funnits i Enköping att driva sjukhuset mer självständigt, har uppfattas som ett hot. Enköping har haft sin ekonomi i balans, presterat bra resultat och varit villigt att öka sin produktion, men landstinget har försökt strypa förutsättningarna genom bland annat ändrade budgetramar och sänkt DRG-ersättning.

Drygt fyra månader har passerat sedan Kjell Jönsson överraskande fick lämna sin befattning. Kjell Jönsson var populär som sjukhuschef och han beskrivs av anställda på sjukhuset i Enköping som en kompetent och ambitiös ledare.

I en skrivelse till Landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, undertecknad av lasarettets överläkare, avdelningschefer och biträdande avdelningschefer, uttrycks stor oro över beslutet att sparka Kjell Jönsson: ”det medför stora negativa konsekvenser för sjukhuset” och ”beslutet är svårt att förstå, tolka och acceptera”. Vidare skriver man:

”Kjell ser och utnyttjar den kapacitet som finns på lasarettet och tack vare den dynamik som har skapats under hans ledning har vi under 2009 ökat produktionen med tio procent samtidigt som vi har klarat ett sparkrav på tio miljoner kronor”.

”Mysterium att Kjell tvingades gå”

– För oss på sjukhuset är det fortfarande ett mysterium att Kjell Jönsson tvingades avgå. Vi hade goda relationer och vi litade väldigt mycket på honom. Han tänkte långsiktigt och hade spännande idéer kring hur ett litet sjukhus kunde utvecklas och drivas effektivare, säger Christina Fahlman.

Innan Kjell Jönsson tackade ja till jobbet som sjukhusdirektör för lasarettet i Enköping arbetade han som chef för sjukhuset i Östersund.

– Där var jag chef över 2 500 anställda. I Enköping ansvarade jag för cirka 600 personer. Det är stor skillnad. Det finns en helt annan styrbarhet på ett litet sjukhus, jag kände alla avdelningschefer och deras styrkor och svagheter, säger Kjell Jönsson.

Den formella förklaringen till att Kjell Jönsson tvingades avgå var att sjukhuset skulle drivas i en ny verksamhetsform från den första januari 2010. Landstingsdirektören ansåg att det behövdes en ny typ av ledarskap och utlyste tjänsten som sjukhusdirektör. Därmed blev Kjell Jönsson övertalig.

I kulisserna pågick dock ett politiskt maktspel och en infekterad revirstrid som Kjell Jönsson var omedveten om.

– I augusti 2008 kom ägarberedningens ordförande till mig med ett förslag att driva sjukhuset som en intraprenad. Syftet var att ge sjukhuset en självständigare roll med snabbare beslutsvägar och med större närhet till personalen. Jag tände på idén och såg en stor chans att skapa långsiktiga och hållbara förutsättningar för sjukhuset, säger Kjell Jönsson.

Men frågan om intraprenad väckte dock kritik och lades i malpåse i över ett år. Efter påtryckningar kom förslaget återigen upp på bordet under hösten 2009, men synen på driftsform var delad.

I det ursprungliga förslaget skulle sjukhuset få en långtgående självständighet med egen politisk styrelse.

Ville jobba med Lean

– Vi ville inte ha mer pengar, utan istället visa att det skulle kunna gå att driva sjukhuset effektivare. Genom att jobba mer med planerad verksamhet och med Lean-inspirerade vårdprocesser såg jag en möjlighet att producera sjukvård med hög kvalitet till ett lägre pris. Jag tyckte att det var en fantastisk utmaning, säger Kjell Jönsson.

I slutet av november sa politikerna ja till en intraprenad i landstingsfullmäktige, förslaget fick 39 ja- respektive 32 nejröster.

– Men av det ursprungliga förslaget som sjukhusets ledningsgrupp i dialog med ägarberedningens ordförande sagt ja till i augusti 2008, fanns inte mycket kvar. I stort sett alla självständighetskrav var borta.

– Det nya förslaget är enligt mitt tycke en väldigt tandlös och urvattnad intraprenad. Det handlar om ett kosmetiskt namnbyte, skillnaden mot hur sjukhuset har drivits tidigare än minimal, säger Kjell Jönsson.

För honom är det tydligt att det funnits och finns en bakomliggande strategi där syftet är att successivt integrera Enköpings lasarett med Akademiska sjukhuset.

På sommaren 2009 beslutade landstingsdirektören, utan Kjell Jönssons vetskap, att konsultföretaget HCM, Health Care Management (som Sjukhusläkaren tidigare skrivit om), skulle göra en kartläggning och analys av sjukhuset i Enköping.

Diffust uppdrag

– Vi visste inte varför HCM var där. Vi var de enda som till en början fick yttra oss. Uppdraget var diffust, vi fick ta del av en sida med luddiga powerpointbilder. Jag kan inte förstå hur ett så grunt gäng kan få så tunga uppdrag inom ett och samma landsting. De arbetar med allt ifrån fastighetsförvaltning, administrativ service, kirurgi till ledningssystem, säger Kjell Jönsson.

Han uppfattade HCMs uppdrag som ett beställningsjobb.

– De sade varken ja eller nej till intraprenaden, det viktigaste menade de, var att först fatta beslut om uppdraget och sedan om driftsformen, vilket jag tyckte var en helt tokig ordning, säger Kjell Jönsson.

HCM skriver i sin slutrapport: ”Rekommendationen är att avvakta med intraprenadmodeller tills en mer optimal gemensam struktur är lagd för Landstinget i Uppsala län”.

– I slutrapporten såg vi inte ett spår av mina och Thomas Ericsons yttringar. Det fanns också påtagliga brister med exempellösa påståenden i bakgrundsmaterialet. Det var svårt att ta till sig konsulternas slutsatser och många kände sig överkörda, säger Kjell Jönsson.
Konflikterna med landstingsdirektören blev till slut ohållbara och möjligheterna att fortsätta som sjukhus­chef var obefintliga. I december förra året, skrev Kjell Jönsson och Thomas Ericson till landstingsdirektören.

– Budgeten för sjukhuset utarbetades utan dialog med sjukhusledningen. Vi hade klarat ett tufft sparbeting under 2009 samtidigt som vi ökade produktionen. Det tärde hårt på verksamheten. Inför 2010 ville man reducera kostnaderna ytterligare, samtidigt som grunduppdraget blivit 10 procent större. Jag såg det som en omöjlighet, säger Kjell Jönsson.
Mot bakgrund av den ekonomiska obalansen valde Kjell Jönsson och Thomas Ericson att inte underteckna 2010 års vårdavtal.

– Jag har aldrig trivs så bra med ett uppdrag som jag gjorde på Enköpings sjukhus. Stödet och viljan hos medarbetarna var fantastiskt. Samtidigt var det en omöjlighet att fortsätta, särskilt eftersom jag inte hade landstingsdirektörens förtroende. Det var oerhört psykiskt påfrestande, säger Kjell Jönsson.

I december utnämndes Thomas Ericson till tillförordnad sjukhuschef. I mars 2010 utsågs han till ny sjukhuschef. En av hans stora utmaningar är att hantera en budgetobalans på cirka 10 miljoner kronor.

Den närmaste framtiden blir nu avgörande om det är arbetsgivaren ensam som ska diktera villkoren eller om även läkarkåren ska få vara med och bestämma vad som är kvalitetssäkring av vården.

Stridsfrågan är om kvalitetssäkring ska vara en individuell rättighet för läkarprofessionen eller en av vårdgivaren bestämd process, eller en kompromissad mix?

I Varberg vann läkarkåren första given, men alla kort synades inte och nu är det risk för att arbetsgivaren och SKL tar hem nästa giv och en större pott.
I SKL:s grupp för att skapa nationella riktlinjer hur patientdatalagen ska tolkas, ”Patientdatalagen i praktiken”, finns inte en enda läkare med och Läkarförbundet verkar inte ha uppmärksammat SKL:s senaste utspel att i framtiden inskränka begreppet kvalitetssäkring till en arbetsgivarstyrd process och inte en individuell rättighet och skyldighet för den enskilde läkaren.

Under den oansenliga rubriken ”Begrepp”, på sidan 44, i SKL:s ”Patientdatalagen i praktiken” formulerar SKL sin definition så här:
”Kvalitetssäkring är av vårdgivaren bestämda processer med av vårdgivaren utsedd ansvarig personal, d.v.s. inte åtgärder som enskild anställd vill vidta för att försäkra sig om att en insats håller hög kvalitet.
Vårdgivaren skall ha en skriftlig rutin för kvalitetssäkring och en uppdragsbeskrivning skall finnas till den/de ansvariga”.

Före polisanmälan hade få, i stort sett ingen, förutom SKL insett att paragrafen var sprängstoff.
Här blev Varbergsfallet det första tydliga exemplet.

I Varberg hävdade sjukhusedningen att:
1. Läkaren, Anna Myredal, hade inte rätt att gå in i journalen eftersom hon inte var direkt inblandad i vården av patienten.
2. Anna Myredal hade inte rätt att gå in i journalen när hon inte var i schemalagd tjänst.
3. Anna Myredal bröt mot landstinget Hallands och Varbergs sjukhus lokala avvikelserapportrutiner.

• Punkten 1 uttolkades av Socialstyrelsens generaldirektör Lars Erik Holm och kammaråklagaren som slog fast att patientdatalagens kap. 2, 4 § , som ger läkaren rätt att gå in i patientjournaler för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, gäller för avvikelserapportering.

• När det gäller punkt 2 spelade det ingen roll för kammaråklagaren var och när inloggningen skedde och Socialstyrelsen har uttalat att det har ingen betydelse om läkaren är i schemalagd eller inte.

• När det gäller punkt 3 visade det sig att det inte fanns några avvikelsrapportrutiner, varken i landstinget Halland eller lokalt på Varbergs sjukhus, som sade att en läkare måste söka tillstånd hos verksamhetschefen för att gå in i en journal för att avvikelsrapportera om man inte var direkt delaktig i vården av patienten.

Men om det hade funnits en sådan rutin? Vad hade hänt då?
Faktum var att chefläkaren i Varberg, Gösta Rüter, inte accepterade att kammaråklagaren lagt ned målet och försökte att införa en sådan avvikelserapportrutin.

Läkarkårens protesterade och menade att det skulle göra avvikelserapporteringen så byråkratisk att så många skulle sluta att avvikelserapportera, att det skulle innebära ett hot mot patientsäkerheten och lagens syfte.

Gösta Rüters rutin genomfördes aldrig innan han avgick, men frågan är:
Hade Rüters förslag kunnat gå igenom? Går det att begränsa läkarens rätt att gå in i journaler om syftet är att avvikelserapportera. Sjukhusläkaren ställde frågan till Pål Resare, jurist, på Socialstyrelsen.

– Det är inte meningen att man ska begränsa möjligheterna att göra avikelserapporter. Det ska dock alltid vara klart varför man gått in i en journal, om det t.ex. är för vård och behandling eller om det är för att göra en avvikelserapport. Man ska i efterhand kunna förklara varför man gjort det ena eller det andra.

Men SKL har inte lagt ned korten trots flera uttalanden från Socialstyrelsen och kammaråklagarens ställningstagande i Varbergsfallet.

SKL är mycket angelägna om att få till stånd en hårdare tolkning av paragrafen som friade Anna Myredal.

Britt Lagerlund, ledamot i SKL:s nationella grupp som har till uppgift att tolka patientdatalagen i praktiken:
– Kvalitetssäkring ska inte vara ad hoc. Vi vill driva fram att man ska ha definierat vad det innebär att säkra kvaliteten, annars kan man säga att allting är kvalitetssäkring.

Så det finns en motsättning mellan vad läkaren anser sig ha rätt att göra som individ med sin professionella kunskap och att ni tycker att kvalitetssäkringen ska ingå i en process där läkaren måste begära tillstånd?
– Ja.

Är er definition ett försök att bestämma tolkningen av begreppet ”säkra kvaliteten” i andra kapitlets fjärde paragraf, punkt fyra?
– Ja.

Vem avgör om er tolkning är rätt eller fel. Är det Socialstyrelsen?
– Det blir väl när det är ett tillsynsärende. Det är där man sätter praxis.

Men var kan läkarkåren hämta stöd för argumentet att kvalitetssäkring måste vara även en individuell rättighet för professionen?

Stödet finns i Socialstyrelsens föreskrift (2008:14)
Så här står det i andra kapitlet, 20 paragrafen:
”Den hälso- och sjukvårdspersonal, entreprenör, uppdragstagare eller annan som arbetar för en vårdgivare eller som har slutit avtal med en vårdgivare ska endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon deltar i vården av patienten eller av något annat ändamål som anges i 2 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen (2008:355) behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

Föreskriften riktar sig alltså inte till vårdgivaren utan direkt till personalen som arbetar för en vårdgivare.

Anna Åberg, som sitter i styrgruppen för den nationella gruppen ”Patientdatalagen i praktiken” på SKL håller med om att föreskriften riktar sig till individer, men menar att den inte handlar om rättigheter utan om skyldigheter som ingår i individens ansvar.

Karin Båtelson, vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen och ledamot i Läkarförbundets IT–råd:
– Vi har en lagfäst skyldighet att driva en god och säker vård och för att det ska fungera krävs att vi som jobbar i vården känner trygghet i att delta och bidra.
Legitimationen medför ju ett personligt ansvar. Man kan därför inte begränsa personalens rättighet och skyldighet i vårdarbetet eller patientsäkerhetsarbetet.
Alla typer av olaga dataintrång ska självklart eftersökas och straffas och vi måste lära oss att vid varje loggkontroll förklara varför man gått in i en journal om det inte klart framgår.

Men om man inför regler som begränsar mer än vad lagen säger blir det rättsosäkert. Och om tolkningen av vad som är lagligt eller inte enbart ska ligga på den part som är ekonomiskt och administrativt ansvarig så uppstår förstås en helt onödig risk för misstroende.

Jag tror istället att alla nu måste diskutera den lokala tillämpningen på sina arbetsplatser med sina chefer och sannolikt kommer man på de flesta ställen ha en samsyn precis som framgår av Sjukhusläkarens frågor och svar i detta nummer. Patientdatalagen är positiv i grunden och dessutom ställs nu större krav på att IT-systemen utvecklas, vilket också är bra.

• Se också
Rätt eller fel? Så undviker du att hamna i knipa

Är medborgarna nöjda med sitt bolag stannar de kvar med sin sjukvårdspeng men i annat fall byter de. Ingen kan nekas att försäkra sig. I den holländska sjukvården har beslutsfattandet förskjutits från amatörer till de professioner som arbetar med patienter och det är en framgångsfaktor enligt Björnberg.

Eftersom Holland stärkt sin position sedan förra året har Danmark förpassats till andra plats. De är fortfarande bäst på patienträttigheter och att erbjuda tillgång till jämförande information om vårdgivare men resultatet dras ner av långa väntetider till vård. Detta trots att de har en vårdgaranti för behandling inom en månad.

Sverige kommer först på åttondeplats p.g.a. våra ännu längre vårdköer.
”Kömiljarden” har Alliansen satsat på de vårdgivare som kan uppvisa, inte mer än 20 procent av patienterna på väntelistan till besök och till behandling sedan mer än 90 dagar. Insatsen verkar dock inte ha lett till någon förbättring av tillgängligheten i svensk sjukvård.

I stället har ambitiösa chefer och tjänstemän skaffat pengar till sina landsting genom att presentera snygga resultat för blåögda politiker som tjusas och gläds över ”kömiljardens” häpnadsväckande inverkan på väntetiderna i vården.

Enligt Sveriges radios ekoredaktion den 13 okt har s.k. frivilligköer uppstått. Där parkeras patienter när de inte får plats på den vanliga väntelistan och fortfarande vill bli vårdade i hemlandstinget. I Skåne har frivilligkön fördubblats.

Andra landsting har infört köer i väntan på placering i den ”redovisade kön”.
Uppfinningsrikedomen bland kö-kosmetologerna är stor för att frisera väntetiderna. Att ha en operationsväntelista som bara sträcker sig 3 månader framåt är ett populärt alternativ.

Att företrädesvis operera de friska, med tydliga diagnoser och få komplikationer och med korta operations- och vårdtider, gör underverk i väntelistan men tränger undan och missgynnar de äldsta och sjukaste patienterna som får vänta ännu längre. Att styra om remisser till andra vårdgivare är ett sätt och att ställa patienterna i kön till röntgen eller andra undersökningar är ett annat.

Kömiljarden har inte förbättrat och effektiviserat sjukvården. Istället har den lett till “kreativ bokföring” inom landstingen.

”Inför vårdkontrakt”

Sjukhusläkarföreningen har föreslagit att patienten, i icke akuta fall, garanterat skall få träffa en läkare inom en månad för att få en bedömning och en diagnos.

Då skall de tillsammans upprätta ett kontrakt om ett medicinskt mål att uppnå inom rimlig tid, kopplat till en rättighet att få vända sig till andra sjukvårdsproducenter än det allmänna, inom och utom landet, om denna utredning och behandling inte går att fullfölja inom ”kontrakterad tid”.

En sådan plan för ett, på medicinska prioriteringar grundat, sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp, skulle ge en rättvis och ändamålsenlig garanti. Om pengarna dessutom kom från staten och inte det egna landstinget skulle rättigheten bli vassare.

I Danmark satsas det nu ytterligare på att förbättra patienternas rättigheter. Enligt danska läkartidningen har en politisk majoritet ställt sig bakom ett förslag om en utredningsgaranti på en månad.

Den danska läkarföreningen, resonerar precis som vi, att det är mycket viktigare att få sin diagnos i tid än att alla patienter skall bli behandlade inom en månad. Symptom på sjukdom tarvar medicinsk bedömning och diagnos så snart det går. Hur bråttom det sedan är med behandlingen, beror på diagnosen.

Nästa år kan danskarna, förutom fotbollsVM, ställa upp i tävlingen om Europas bästa sjukvård. De tävlar då med såväl en garanti för utredning och diagnos som behandling inom en månad. Även i den grenen blir de svårslagna för oss svenskar.

Om vi vågade satsa på en medicinskt baserad vårdgaranti och ett utkrävbart vårdkontrakt skulle vi öka vår chans och våra svenska patienters ställning skulle stärkas. De svårast sjuka patienternas ställning skulle stärkas mest och Sverige skulle få en vårdgaranti värd namnet.

Marie Wedin, ordförande, i Sjukhusläkarföreningen

Fram tills nu har jag med glädje kunnat rekommendera sjukhemmet, skulle kunna ha min egen mormor där för jag vet att dom vårdas på ett värdigt och säkert sätt, men nu är det slut med det.

Rehabpersonalen har minskat med 33 procent och neddragningen på sjuksköterskor har pågått en tid genom att dra ner på vikarier, istället går vi då ensamma på ett pass vi vanligtvis skulle varit två.

Nästa steg löser man genom att man sätta in ett (välanvänt i staden) system som heter APO-dos. Alla läkemedel dosförpackas på en fabrik och skickas ut i stora rullar där påsarna är namnade med personnummer, klockslag och vilka läkemedel som ligger i påsen.

De gamla betalar då själv för sina läkemedelskostnader och alla läkemedel ska förvaras i de boendes rum i låsta medicinskåp. Själva utdelningen blir ytterligare ett moment som undersköterskor och vårdbiträden ska utföra, utan att de blir fler.

Saknar farmakologisk utbildning

Det är personalgrupper som inte har någon som helst farmakologisk utbildning, de vet ej hur tabletterna ser ut, hur de ska tas, vilka som får krossas och vilka som inte får det.

Läkemedel ges på oregelbundna tider, det finns de läkemedel som inte kan ingå i APO-dos påsarna utan måste ges utöver. För att detta ska kunna utföras måste sjuksköterskorna skriva delegeringar och undersköterskan/biträdet måste ta emot denna delegering. Långt ifrån alla har den kunskap och insikt som krävs för detta.

Enligt Socialstyrelsen kan ingen tvingas att skriva eller ta emot delegeringar utan det måste bygga på kunskap och kompetens. Men hur länge kan man kämpa emot innan det kallas för arbetsvägran?

Sjuksköterskorna allt längre från verkligheten

Sjuksköterskorna kommer sakta att rationaliseras bort för att finnas på telefon någonstans på huset. Min personliga farhåga är att vi kommer fastna vid datorerna för att göra omvårdnadsplaner och bedömningsmallar på boende som vi knappt kommer hinna se och prata med.

Vi kommer dras längre och längre ifrån de gamla som behöver oss. Ledningen säger att hälso- och sjukvård ska ej bedrivas så som det görs idag. De gamla ska inte vara så sjuka… vilket är tvärtemot vad vi ser, de gamla är ännu äldre och ännu mer sjuka när de kommer till oss.

Idag sätter vi infusioner, ger injektioner, har syrgas, tar prover, men kommer det kunna skötas i framtiden? Det betyder att om din gamla 92-åriga farmor som helst bara vill dö i det boende hon haft de senaste åren blir sjuk, ex lunginflammation – då ska hon skickas akut till sjukhus – till akuten där man vet att hon blir förvirrad och får lida helt i onödan.

Som vanligt är det de gamla som drabbas

Det som får mig att må dåligt att det som vanligt är de gamla som drabbas när man ska spara pengar.

Den 21 september hölls ett möte för anhöriga om APO-dos, men i det inbjudande informationsbrevet togs inget upp om neddragningen av sjuksköterskor eller att utdelningen av mediciner kommer ske av undersköterskor/vårdbiträden.

Som väntat var det få som kom på mötet, de äldre anhöriga orkar inte gå på kvällsmöten och de yngre anhöriga läste informationsbroschyren om APO-dos och tyckte de fått all information de behövde.

De jag pratat med tror att den stora förändringen är att de boende själva nu ska betala medicinerna och att det blir en besparing för staten.

Systemet smygs in

Alltså smygs systemet in utan att anhöriga får veta vad som pågår. Detta arbetssätt används på många ställen runt om i Stockholm och vi har försökt pressa ledningen inklusive MAS på att vi vill se hur många avvikelser som skrivs på sådana ställen – jämfört med på ett ställe som Farsta sjukhem där sjuksköterskorna ansvarar för all läkemedelshantering. Men inget gehör tyvärr.

Min önskan är att det skapas debatt om detta i samhället så att det blir känt vad som sker på äldreboendena runt om i landet.
Malin Olsson, sjuksköterska Farsta Sjukhem

Se också:
• ”Fallet Gulli är långt ifrån unikt”
• ”Vården av äldre jämförbar med lobotomeringen av psykiskt sjuka på 50-talet”
• Vi är rädda, men vi måste slå larm innan det är för sent
• Sverige behöver kommunöverläkare
• Styrningen av privat äldreomsorg brister
• Attendo Care: Vi har själva infört meddelarfrihet
• Attendo Cares löften retorisk kosmetika – ändra lagen så att alla får yttrandefrihet
• Undersköterskan Titti Bruun avskedades
• ”Nedrustningen har lett till att kunskapen försvunnit”
• ”Ensamhet kan inte botas med lugnande medel”
• Försvinner öppenheten är det slut på demokratin
• Grundlagen ger dig yttrandefrihet och meddelarfrihet

Konflikten inbegriper alla de viktiga frågor i den verklighet vi och våra patienter agerar i vardagen- patientsäkerhet, ekonomi, vårdplatser, jourlinjer, yttrandefrihet, tjänstemannanasvar och chefs- och ledarskap och medarbetarskap. Men den sätter också fingret på  frågan om patientens integritet.

Lagen kom till för att både öka patientsäkerheten och integriteten

Patiendatalagen är ny och tillkom för att möjliggöra åtkomst till journalhandlingar även över sjukvårdshuvudmannagränser. Detta för att öka patientsäkerheten med att läkare och annan personal har tillgång till adekvat information. Samtidigt måste patientens intergritet skyddas så att inte uppgifterna intekommer i orätta händer.  Dessa två syften är delvis motsatta, vilket har gjort utarbetandet av  lagen svår. Uttolkningen av den pågår och prejudikat finns inte.

I kombination med otydliga lokala instruktioner kan dilemman av den här typen uppstå.

Det hade varit en bättre idé att ställa fakta i det aktuella fallet som en fråga till en samlad grupp experter och jurister från Socialstyrelsen, Datainspektionen och Socialdepartement, istället för att polisanmäla kollegan.

Eftersom landstingsledningen nu uppges stå fast vid sin åsikt trots friande tolkning blir det osäkert framöver hur man ska agera med avvikelserapportering. Det får inte råda oklarheter och inte rädsla för att göra fel, och det får inte heller uppkomma begränsningar i möjligheten och enkelheten att göra det.

I arbetet med Aktion Avvikelse, där vi rekommenderar kollegor att med friska ögon
verkligen rapportera de dagliga risker som uppstår, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter, möts jag av och till av att kollegor säger – ”Nej, jag vill inte bråka” eller ”Vi vet ju att det ändå inte finns pengar…”

I det perspektivet förstår man att det förstås inte är facket som ska driva
avvikelsekampanjer utan chefläkarorganisationerna.
Och det är bråttom att det kommer från ledningen för att skapa större trovärdighet till patientsäkerhetssystemet.

Också Socialstyrelsen, eller annan instans, måste få resurser för att hjälpa och inventeraverksamheter att registrera problem med patientsäkerheten trots motstånd av olika anledningar från ledning och medarbetare. Att alla verksamheterna ska granska sig själva med någon större villighet om det befaras ökade kostnader är nog en utopi.

Ansvarsfrågan ett problem

Det känns också som att det finns ett problem med fullt personligt ansvar på golvet, men högre upp finns inget ansvar alls.

Vi har inte obegränsat med resurser utan vi måste hushålla med det vi har. Läkarnas arbete har direkt inverkan på ekonomin – vårdtider, vilken typ av utredning och behandling som ska göras, medicinera eller inte, med vilket läkemedel. Dessa prioriteringar måste våga diskuteras och förankras.

En nyligen genomförd undersökning bland läkare i Sverige visade att en stor del inte alls efterlyser mer kunskap inom det medicinska som man skulle kunna tro utan istället kunskap i hälsoekonomi.

Detta kan tolkas som en frustration över en organisation där man med felaktiga eller överdrivna sparåtgärder många gånger orsakar både sämre vård och högre kostnader i slutändan.

Man vill ha ett språk för att argumentera för en säkrare och mer ekonomisk vård när vanlig svenska inte räcker.

Karin Båtelson, vice ordförande, i Sjukhusläkarföreningen.

– Jag blir alldeles mållös. Att polisanmäla en person utan att höra vad personen har att säga är ju förfärligt. Det ska bli intressant att se var landstingsledningens och politikernas lojaliteter finns och hur de uppfattar agerandet från sjukhusledningen.

Utredningsförslag måste skrotas – vårdgivaren kan inte kontrollera sig själv

Synnöve Ödegård menar att sjukhusledningens agerande i Varberg är ett levande bevis på att paitentsäkerhetsutredningens förslag om att vårdgivaren ska analysera sin egen organisation inte kommer att fungera.
– Jag blir mer och mer övertygad om att det måste skapas helt andra system för att utreda det som händer på sjukhusen. Jag tror att det nödvändigt med en oberoende instans som gör oberoende analyser. Det är önsketänkande att tro att vårdgivarna själva ska klara det. Många av bristerna skapas ovanför golvet och det är inte alltid populärt att påpeka det.

I Sjukhusläkaren nummer 2/2009 kritiserade Synnöve Ödegård ledningarnas bristande engagemang och kunskap om vad som påverkar säkerheten i organisationen och hävdade att det är en av de största hoten mot patientsäkerheten idag.

– Väldigt ofta stannar det vid vackra ord och målformuleringar utan ordentlig förståelse för att den totala miljön på arbetsplatsen måste vara öppen och tolerant. När ekonomi kommer med i bilden kan man se tendenser att säkerhetsfrågorna får lägre prioritet. Ett exempel är beslut om reducering av vårdplatser. Tyvärr är det alltför sällan som man före en sådan förändring beslutar om en konsekvensanalys utifrån ett säkerhetsperspektiv trots den ökade risk som finns när patienter vårdas på ”fel” avdelningar

När det gäller patientdatalagen är det inte mycket att diskutera, tycker Synnöve Ödegård.
– Lagen är tydlig. Enligt kap 2, § 4, punkterna 3-6 är det solklart att det var fullt korrekt av läkaren att gå in i journalen. Det var dessutom ett mycket bra initiativ från läkarkåren i Varberg som engagerade sig i säkerhetsarbetet på detta mycket konkreta sätt.

Att läkaren inte varit den behandlande läkaren spelar ingen roll, säger Synnöve Ödegård.
– Hon hade fått uppdraget av sina kollegor att skriva en avvikelserapport, det ingår i jobbet och är något som läkarna är skyldiga att göra om de misstänker att en patient blivit felbehandlad. Då var det inte heller konstigt att läkaren bedömde det nödvändigt att gå in i journalen och informera sig om vad som hänt med patienten i relation till hur länge patienten fått vänta.

Synnöve Ödegård menar att det är sjukhusledningen som agerat mycket tvivelaktigt utifrån sitt ansvar för säkerheten.
– Man borde hört läkarens version och om ledningen efter det ändå känt sig osäker om hur lagen ska tolkas hade man kunnat göra en neutral fallbeskrivning som Socialstyrelsen och datainspektionen fått pröva. Att överlåta det till polis och åklagare utan diskussioner med de egna medarbetaran är förödande, det kommer att helt rasera förtroendet för ledningen.
Se också:

• Inga krav i rutinerna att det krävs chefens tillstånd för att få gå in i journalen
• Läkaren behandlades som en brottsling
• Idag kan en sjukhuschef bara prövas av sina chefer
• Förundersökningen nedlagd – Den polisanmälda läkaren: “Det känns underbart!”
• Medicinklinikens chef avgår, men fackliga representanter kräver att även de ytterst ansvariga lämnar sina poster
• Datainspektionen: Hur vården ska bedrivas lägger vi oss inte i
• Här slänger sjukhuschefen Kristina Wallentin ut läkarna från presskonferensen
• Först fick läkaren inget veta, sedan fick läkaren inget säga
• Socialstyrelsens generaldirektör: Var syftet att skriva en avvikelserapport kan jag inte se att läkaren begått något brott
• Landstingets förhandlare: ”Varken vi eller SKL har rekommenderat sjukhusledningen att polisanmäla läkaren”
• Så säger lagen och Socialstyrelsens föreskrifter
• Sjukhuschef polisanmälde läkare som skulle rapportera misstänkt felbehandling av patient som dog

Se också:

• Inga krav i rutinerna att det krävs chefens tillstånd för att få gå in i journalen
• Läkaren behandlades som en brottsling
• ”Katastrof för patientsäkerhetsarbetet”
• Idag kan en sjukhuschef bara prövas av sina chefer
• Förundersökningen nedlagd – Den polisanmälda läkaren: “Det känns underbart!”
• Datainspektionen: Hur vården ska bedrivas lägger vi oss inte i
• Här slänger sjukhuschefen Kristina Wallentin ut läkarna från presskonferensen
• Först fick läkaren inget veta, sedan fick läkaren inget säga
• Socialstyrelsens generaldirektör: Var syftet att skriva en avvikelserapport kan jag inte se att läkaren begått något brott
• Landstingets förhandlare: ”Varken vi eller SKL har rekommenderat sjukhusledningen att polisanmäla läkaren”
• Så säger lagen och Socialstyrelsens föreskrifter
• Sjukhuschef polisanmälde läkare som skulle rapportera misstänkt felbehandling av patient som dog

Medarbetare avfärdas av ledningen som antingen gnällspikar eller illojala, medan ledningen i sin tur beskylls för att vara inkompetent eller bara vilja förändra för egen vinning. I båda fallen försvinner sakargumenten som gör att en utomstående kan bilda sig en uppfattning om hur vi hanterar våra allmänna medel, säger Karin Båtelson.

Här har det skett en glidning om vad yttrandefrihet innebär, menar hon.
– Vi får allt oftare höra om kollegor som blivit kallade till möte med ledningen efter att ha uttalat sig kritiskt i media eller som på annat sätt utsatts för påtryckningar tex att tala om varifrån man fått information. Att man velat ha speciella regler för chefer, liknande de lojalitetsklausuler som funnits exempelvis på Karolinska, är också ett uttryck för detta.

Självklart har chefer ett uppdrag att fullfölja men hur långt det ska begränsa deras rätt som medborgare är nåt man måste diskutera.

– Att yttrandefriheten håller på att urholkas beror till stor del på att lagstiftningen inte hängt med när samhället och attityderna i samhället förändrats, menar Karin Båtelson och Sjukhusläkarföreningen.

– Vi har därför motionerat tlll Läkarförbundet om att man bör klargöra vilka rättigheter och även skyldigheter man har som anställd att påtala brister och fel i offentlig verksamhet. Det finns heller inga kännbara straffsatser om man bryter mot yttrandefriheten. Det har ju visat sig att det är inte den som begår brottet och blir fälld som blir stoppad i sin karriär.

”Allvarligt att bryta mot grundlagen”

– Att bryta mot grundlagen måste uppfattas som ett allvarligt brott, det gör det inte idag. Det är förstås inte så roligt om vi i vården ska gå runt och anmäla varandra, men det måste till en attitydförändring i den här frågan. Ett sätt är att införa ordentliga straffsatser.

– Här har Sjukhusläkarföreningen fått igenom att Läkarförbundet ska vända sig till SACO och direkt till regeringen och begära en utredning som syftar till att bestämma straffbarhet gentemot de individer/företag som förhindrar/försvårar individers rätt att yttra sig.

– Det kan handla om en helt ny demokratilag eller att praxis skärps så att JO, som är tandlöst idag, begär de lagändringar som de har rätt till.

Ni vill utvidga yttrandefriheten till all offentligt finansierad sjukvård, dvs även den som är privat?

– Det är jättebra att den privata vården ökar, men de anställda i privatvård omfattas inte av yttrandefriheten. Man utredde en lagändring år 2002, men den stötte på patrull av remissinstanserna.

Karin Båtelson och Sjukhusläkarföreningen menar att privatvård som är finansierad av statliga medel borde omfattas av samma lagstiftning som det offentliga.

– Grundlagarna, som möjliggör insyn och fri debatt borde gälla i all offentligt finansierad verksamhet.
Dessutom, regler som gäller för privata företag rörande konkurrens och spridande av företagshemligheter, är lite långsökt i sjukvården som ska präglas av öppen kvalitetsredovisning och styras efter vetenskap och beprövad erfarenhet, säger Karin Båtelson.