”Målsägarbiträdet och åklagaren satte högre mål och förväntningar hos föräldrarna än vad de fick”.

Nu när narkosläkarens berättelse kommit i dager har tre tunga instanser valt att granska själva handläggningen av fallet.

• Chefsjurist Eva-Lotta Hedin vid Riksspolisstyrelsen har beslutat att inleda en internutredning för att granska de fel som polisen gjort.
• Riksåklagaren Anders Perklev, landets högsta åklagare tillika chef för åklagarmyndigheten,  kommer att se över de fel som begicks gällande medicinska fackuttryck och inleda ett samarbete med Socialstyrelsen och RMV så att expertis kan inhämtas.
• Justitiekanslern Anna Skarhed, som bland annat har tillsyn över myndigheter och domstolar för regeringens räkning, har fått in en lång rad anmälningar däribland från narkosläkaren själv.

Det vore mycket olyckligt om vi i Sverige i domstol försöker lösa oklara händelser och missöden i sjukvården som är utan uppsåt. Vägen till framgång är en strävan mot bra avvikelserapportering som i sin tur leder till förbättringsarbete och ökad patientsäkerhet.

I denna studie granskades 1.967 slumpvist utvalda journaler för att ta fram olika kriterier, som kunde tyda på att patienten skadats eller fått en komplikation.

Dessa journaler granskades, först av sjuksköterskor, därefter av läkare för att bedöma om det förelåg en skada eller komplikation och sannolikheten för att den snarare var orsakad av vården eller av utebliven vård än av patientens underliggande sjukdom.

Därefter bedömdes sannolikheten för att skadan hade kunnat undvikas om vården hållit god kvalitet. Om sannolikheten var över 50 procent indikerade det en undvikbar skada, dvs en vårdskada.

Identifierade 169 vårdskador

Man identifierade 169 vårdskador av vilka 62 procent var kirurgiska. Hos fem patienter som avled bedömdes vårdskadan vara bidragande till dödsfallet, således 0,25 procent av hela det granskade patientmaterialet.

Under det år journalerna granskades (2003-2004) uppgick antalet vårdtillfällen till 1,2 miljoner. Om man extrapolerar blir det så många som 3 000 dödsfall där vårdskadan kan ha bidragit till att patienterna avled.

I diskussionsdelen lyfter författarna tydligt fram metodens begränsningar och skriver
”Metoden lämpar sig inte för att närmare belysa mortalitet. Flertalet patienter som avlider trots aktiva behandlingsåtgärder är i hög ålder eller mycket svårt sjuka till följd av sin grundsjukdom. För att studera vårdskadors samband med dödsfall krävs en metodik som tar hänsyn till risken för dödsfall på grund av sjukdomstillståndet. Tolkningar i dessa avseenden måste därför göras med stor försiktighet.”

Tyvärr har extrapoleringen av dödsfall blivit uppfattad som ett verifierat fynd vid den ovan nämnda undersökningen, framför allt av personer utan medicinsk bakgrund.

Metoden som Socialstyrelsen använde har använts i ett stort antal nationella studier bland annat Danmark, England, Holland och resultaten i de olika länderna ser liknande ut dvs. att c:a 10 procent av patienter får en skada/komplikation som i efterhand bedöms som undvikbar.

Komplement till avvikelserapportering

Metoden skall ses som ett komplement till rapportering av avvikelser där det finns en stor en risk för under­rapportering.

I en svensk journalgransknings-studie fann man endast två avvikelser i rapporteringssystemet, men 45 skador/komplikationer bland 136 kirurgiska patienter som avlidit.(2)

Samma kirurgiska klinik som fortsatt granskat dödsfall under flera år noterar att 5-10 patienter om året avlider, där dödsorsaken är undvikbar eller potentiellt undvikbar.

Den medicinska professionen uppfattar ofta komplikationer som oundvikliga och många kirurger har svårt att se att till exempel anastomosläckage skulle kunna vara en vårdskada.
Professionen är nöjd om nivån på komplikationer är tillfredsställande låg, till exempel förekomst av anastomosinsufficiens under tre procent.

Detta kan vara ett uttryck för god kvalitet, men om man i stället använder patientens perspektiv är det lika besvärligt om komplikationen leder till en tillfällig stomi trots att endast en liten del av patienterna drabbas.

Då närmar man sig begreppet patientsäkerhet och därmed en ambition att pressa ner antalet läckage till noll även om verksamheten kan vara nöjd med ett lågt antal. Med en sådan patientfokuserad syn blir förbättringsarbetet troligen mer intensivt.

Sammanfattningsvis vill vi betona att förekomst av undvikbara skador och dödsfall är en utmaning för vården även om de absoluta talen är osäkra, framför allt vid extrapolering av data. Det hade varit önskvärt med mer saklighet i Sjukhusläkarens ledare om att en minibuss med patienter avlider dagligen.

Professor emeritus, överläkare Rune Sjödahl. Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Docent, chefläkare Jon Ahlberg, Patientförsäkringen LÖF
Docent, chefläkare Hans Rutberg, Patientsäkerhetsenheten,
Landstinget i Östergötland

Referenser:
1. Soop et al: Läkartidningen nr 23, 2008 volym 105, 1748-1752
2. Nilsson et al: Läkartidningen nr 35, 2009 volym 106, 2125-2128

– Förstår du, sannolikheten att jag skall drabbas av MRSA (Metacillinresistenta staphylococcus aurius) här i Skottland är så stor så den risken vill varken jag eller min fru ta, berättade han för mig.

Även om det är lite smickrande att min svensk-skotske vän hyser så stort förtroende för svensk sjukvård, så lika förfärad blir jag över hans totala avsaknad av förtroende för ett av Europas mer ansedda universitetssjukhus.

Nyligen gick Vårdförbundets ordförande Sineva Ribeiro och landstingsstyrelsens ordförande i Kalmar län Anders Henriksson (S) ut i en debattartikel i Sydsvenska Dagbladet med krav på en nollvision för vårdskador.

Bakom kravet ligger Socialstyrelsens undersökning om vårdskador inom somatisk sluten vård. Enligt denna undersökning dör 3 000 personer årligen eller åtta personer per dag i Sverige på grund av skador de fått av vården.

Enligt debattörerna behöver sjukvården en säkerhetskultur liknande den inom trafiken, flyget och kärn­kraftsindustrin. Framgångskonceptet heter checklistor och tid till säkerhetsgenomgångar och reflektion.

Att folk dör på ett sjukhus är inte så konstigt, men att dödsorsaken är direkt orsakad av vistelsen på sjukhus med uppgift om 3 000 undvikbara dödsfall kräver noggrann kritisk granskning.

Om dessa dessutom skall vara undvikbara är uppgiften i mina ögon orimlig och kan man verkligen likställa en vård­skada med en trafik­skada, eller varför inte idrottsskada när man diskuterar orsakssamband?

Socialstyrelsen definierar en vårdskada som lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet.

Jag vill inte påstå att jag blir så mycket klokare efter att ha läst denna definition, som spänner från allt från obehag av nageltrång till ond bråd genom NSAID-inducerad cerebral insult.

Men ryms verkligen allt under en och samma hatt och blandar man inte ihop begreppen vårdskada med icke förutsägbara komplikationer?

Mitt antagande för detta är att mer än 60 procent av skadorna anses härröra från kirurgin. En sak är väl om en patient snavar och bryter lårbenshalsen på vägen till toaletten på vårdavdelningen, något helt annat om man har en läckande anastomos efter stor colonkirurgi. I det senare fallet så behöver orsaken inte ha något att göra med vården utan kan mer bero på dålig cirkulation i anastomosen beroende på kardiovaskulär sjukdom hos patienten där vården har svårt att förutse risken.

Nyfiken på Socialstyrelsens rapport så finner jag att denna baserar sig på en retrospektiv genomgång av 2 000 patient­journaler. Dessa är utvärderade av två sjuksköterskor som i sin tur konsulterade en grupp läkare som fick avgöra om det förelåg vårdskada eller ej enligt Socialstyrelsens definition.

Inom vetenskapliga sammanhang är vi kritiska till retrospektiva studier och vill nog gärna att de skall följas upp av en prospektiv undersökning innan vi drar allt för stora växlar. Det som nu skett är att media och även många inom vården tagit Socialstyrelsens antagande som en absolut sanning.

Intressant är att läsa att Socialstyrelsen själva i sin diskussion ställer sig frågande till att deras siffror harmoniserar dåligt med antalet Lex Maria anmälningar.

2004 rapporterades 458 händelser enligt Lex Maria mot 10 000 beräknade vårdskador med bestående men och beräknade 3 000 orsakade dödsfall. Socialstyrelsen hävdar underrapportering.

Använt på rätt sätt kan strukturerad journalgranskning vara av stort värde för vården. Det beskriver Danderyds sjukhus i sin kvalitetsredovisning 2010.

Här används metoden för att identifiera vårdskador och komplement till avvikelsehanteringssystemet som direkt ger resultat i handlingsplaner för att minska eller undvika skador i vården.

I redovisningen kan vi se att antalet vårdrelaterade infektioner minskat år från år och att antalet odlingar på risk­patienter för MRSA är högt.

Danderyds sjukhus är ett bra exempel på varför vi i dagsläget inte behöver någon statlig utredning om nollvision för vårdskador.
Däremot bör kanske alla fundera på att inte ropa vargen kommer om vi inte har på fötterna, så att inte sjukhus i vår närhet får ett oförtjänt dåligt rykte.

Att det går att hävda att det skulle krascha en fylld minibuss om dagen med dödlig utgång i svensk sjukvård, enbart på grund av dålig vård, utan att någon ifrågasätter uppgifterna oroar mig.

Speciellt i en tid då kvalitetsregister och öppna jämförelser får allt större betydelse för styrningen av svensk sjukvård.

Thomas Zilling,
ansvarig utgivare

Genom åren har den svenska sjukvården i form av olika reformer medvetet skiftat patientbördan från sjukhusen till öppenvården. Ädelreformen 1992 och psykiatrireformen 1995 låg till grund för dessa stora omställningar och tillät landstingen att lämna över stora och kostsamma ansvarsområden till öppenvård och kommuner – utan tidsfrist och utan resurstillskott.

I takt med den medicinska utvecklingen har man också inom de kirurgiska och internmedicinska specialiteterna kunnat behandla fler patienter dagkirurgiskt utan inläggning.

Av dessa anledningar har man inom den svenska sjukvården lyckats minska vårdplatserna från 120 000 år 1980 till dryga 25 556 år 2011. Samtidigt har befolkningen ökat med ca 1,3 miljoner och befolkningskorrigerat innebär detta att vi idag 30 år senare endast har 17,5% av våra vårdplatser kvar.

Exempel på hur vårdplatserna fortsätter att minska ser man i planerna för det nya Karolinska sjukhuset, till beräknad kostnad 14,5 miljarder kronor. Med 800 vårdplatser istället för ursprungliga 900 ska detta prestigebygge år 2017 förse en stadigt ökande befolkning i regionen med tillgänglig och patientsäker vård.

Även på Sahlgrenska Universitetssjukhuset nedprioriteras vårdplatsbehovet i budgetplanering efter budgetplanering. Ett nytt bild-och interventionscentrum, beräknad kostnad 1.3 miljarder kronor, är under uppförande och kommer att förgylla sjukhusområdet med två nya byggnader, fulla med teknisk utrustning, utan att tillföra en enda vårdplats.

Enligt OECD hamnade Sverige år 2009 på en bottenplacering med 2,04 akutvårdsplatser per 1000 invånare jämfört med övriga Europeiska länder. År 2004 var siffran 2,2 – således fortsatt minskning – medan majoriteten av Europas länder ökar sina motsvarande vårdplatser. Samtidigt visar en undersökning av Internationella valutafonden att Sverige spenderar minst på sjukvården i relation till BNP jämfört med 50 industrialiserade länder.

Denna enorma rationalisering av sjukvården, genomförd av våra sjukvårdspolitiker de senaste decennierna, har möjligen bidragit till att Sverige landat mjukare efter de ekonomiska nedgångar som vi sett i övriga Europa, men inte utan negativa konsekvenser för patienterna.

Bristen på vårdplatser leder till en tyngre arbetsbörda för vårdpersonal, flaskhalsproblematik på våra akutmottagningar med långa väntetider, samt problem i öppenvården, då allt för sjuka patienter skrivs ut i förtid till en kommunal omsorg som mer än ofta inte klarar att bära bördan.

Om huvudmålet för sjukvården i Sverige ska vara att hålla budgeten inom ramarna får vi räkna med en klart försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Det är dags att ta vårdplatssituationen i Sverige på allvar samt prioritera den basala sjukvården genom att öka antalet vårdplatser utifrån det reella behovet och genom resurstillskott till öppenvård/kommuner.

Arvin Yarollahi – ST läkare Ortopedi
Per Björgell – Överläkare, Akutmedicin
Knut Nordenström – Docent, Överläkare, Ortopedi

Jag trivdes ypperligt på sjukhuset i Varberg med all personal även om arbetsbördan var stor som ensam erfaren subspecialist inom övre gastrointestinalkirurgi.

Även som facklig företrädare har det stundtals varit tufft då det innan jag kom till Varberg varit ganska tunnsått med den fackliga aktiviteten.

I början på april förseglade jag årets lönerevisionsförhandling i Varberg genom handslag med personalchefen, där vi var nöjda med den kvinnoprofil på lönerna som vi lyckats uppnå. Härefter var det sjukhusläkarnas fullmäktigemöte och påskledighet.
Den 26 april återvände jag efter ledigheten och fann i inboxen i datorn en kallelse till sjukhusdirektören nästa dag klockan 13.
Sedan veckor fanns dock inplanerat en lång canceroperation så jag svarade med vändande mail med en begäran om en ny tid och ett besked om anledningen till mötet.

Verksamhetsområdet hade också fått en ny ledning samma dag bestående av två konsulter från Ledningsbolaget Skandinavien AB. Jag åt lunch med herrarna samma dag och kunde presentera en plan för rekrytering av nya övre gastrokirurger, som skulle ha gjort Varberg konkurrenskraftigt till hösten.

27 april avslutas operationen kl 17.15 och utanför salen väntar avdelningschefen på operation som uppmanar mig att bege mig till sjukhusdirektörens rum. Här läggs fyra papper på bordet: Beslut om avstängning enligt AB § 10, Beslut om indragen IT-behörighet, Underrättelse om avsked, Individuellt samtal med legitimerad psykolog på Markhälsan kommande dag klockan 14.00.
Efter en heldag på operation är jag trött och knappast intresserad av någon längre diskussion. Jag nöjer mig med beskedet att detta inte har något att göra med min roll som kirurg vid sjukhuset, men är dock något förundrad över att åtgärden inte föregåtts av någon form av erinran eller varning.

Efter mötet med sjukhusdirektören och personalchefen eskorteras jag av Ledningsbolagets konsult till mitt rum där jag får byta om och packa ner mina viktigaste tillhörigheter. Därefter låses rummet och jag måste lämna nycklar och passersedel.
Den andre konsulten från Ledningsbolaget lämnade sin tjänst samma dag.

Sjukhusledningen hade uppenbarligen samma farhågor som regeringen i Tjeckien och utlyste förhöjt beredskapsläge på sjukhuset från den 29 april.

Aldrig i min vildaste fantasi kunde jag tro att jag skulle bli ställd på gatan utan möjlighet att avsluta arbetet med pågående studier, inrapportering till nationella kvalitetsregister och kanske främst; ta avsked från all personal på avdelningar, mottagning, endoskopienhet och operation där varje kirurg har sitt hjärta.

Detta känns tungt, bittert och chockartat. För patienterna blev resultatet en stängd dörr till sjukhuset i Varberg och remiss till Sahlgrenska. Vem tar ansvar för allt påbörjat arbete som ej blev slutfört?

Med dålig nattsömn och tryck över bröstet blev efterföljande dagar fortsatt kaotiska. Mediedrevet gjorde att mobiltelefonen med ens blev obrukbar för inkommande samtal.

Arbetsgivaren vill ha högt tempo och nu gäller frågan utköp eller att gå till Arbetsdomstolen. Det är svårt att beskriva känslorna i denna Kafkaliknande process. Några skäl utöver de som publicerats i media känner inte jag till.

För mig har det varit väldigt mycket kliniskt arbete i Varberg, så det har stundtals varit svårt att möta arbetsgivaren då tiden inte räckt till. Detta är ju ett av de problem som en lokalföreningsfacklig har. Vårdförbundet och Kommunal, som har fackliga representanter på heltid, har givetvis helt andra förutsättningar att infinna sig på möten med kort varsel.

När man har någon timme på sig att välja mellan AD och utköp så bankar hjärtat. Jag valde utköp och befann mig plötsligt i postkodlotteriet där förhandlingen nu gällde månader. Det blev många, men som jag tidigare sagt, jag hade hellre varit kvar och opererat för de pengarna.

Vem älskar läkarkåren?
Att läkarkåren är och lär förbli en slagpåse i samhällsdebatten illustreras väl i nummer 21 av tidningen Dagens Samhälle där ledarskribenten Mats Edman anklagar professionen för alla landets vårdskador.

Han gör det under titeln ”6.000 dör årligen av vård och piller, Hög tid för nollvision för sjukvården, läkarnas organisationsmakt bör diskuteras”.

Edman slutar sin ledare med; ”Vill man se fler patienter kommande levande ut från sjukvårdsfabrikerna måste vi våga diskutera läkarnas – ”ingenjörernas” – inflytande. Läkarnas traditionella makt över organisationen kan vara ett av de största hindren mot en nollvision i vården. ”

Jag sätter upp Mats Edman på vår prenumerationslista, för det är ju just de frågorna som vi debatterar i tidningen Sjukhusläkaren.

Förövrigt anser Sjukhusläkarens redaktion att Mats Edman och Dagens Samhälle gör ett fantastiskt bra jobb och rekommenderar alla att läsa tidningen. Dagens Samhälle är idag en friskpråkig och modig tidning med väl genomarbetade reportage, som förtjänar stor respekt, trots att uppdragsgivaren är propagandamaskinen SKL. Imponerande tycker vi.

Samtidigt önskar jag alla våra läsare en skön sommar!

Thomas Zilling,
ordförande
för Sjukhusläkarna

Att trycka två gånger på ”Esc”-knappen följt av ”ctrl” och ”b” för att komma ur varningsrutor som inte innehåller begriplig text, till att sätta träspateln på enterknappen och tynga ner den med en colaburk för att signera igenom hela listan och när den är tom automatiskt bli utloggad så ingen som kommer efter ser vem som varit där, men colaburken får de ju förstås…

Jag, liksom troligen många fler med mig, har en tillit till min dator, när jag trycker på knapparna och får meddelanden så vet jag att det blir rätt: Microsoft har uppfostrat mig till att uppfatta datorn som en försiktig varelse som, när jag gör något ologiskt eller ignorerar viktiga meddelande, omedelbart säger ifrån att det inte hänger ihop.

Varför gör inte datorn på jobbet samma sak? Och ännu värre, varför gör den det i Excel och Word, men inte i TakeCare och Melior?

När man nu försöker lösa detta blir det inte genom att förnya och tydliggöra, utan genom att ytterligare hänga på konstiga bildvyer fullständigt nedsölade med små rutor och ännu mindre text där det till slut blir så att man i ren panik trycker enter och vad än rutan säger skriver jag x,y eller z i den för att komma vidare.

Nationella lösningar långt ifrån nationella

Olika nationella lösningar som skulle kunna säkra och snabba på vården av patienter genom att samla informationen på ett ställe snubblar ju över att det inte går att koppla in dem på ett vettigt sätt, utan då ska man länka sig iväg till helt andra domäner med läskopior, oklara instruktioner och otydlig uppdatering.

Redan idag finns system (till exempel på Kaiser Permanente i Kalifornien och Intermountain Healthcare runt Salt Lake City) där jag som narkosläkare loggar in mig och konfigurerar hur jag vill se informationen och i vilken ordning. Jag anger själv vad som är prioriterat och vad jag kan tänka mig att leta efter vid behov och så vidare.

Om jag dagen efter ska jobba som intensivvårdsläkare så kan jag lägga upp en profil för det med.

Vi vadar fram i värdelös information

Idag vadar jag fram i onödig, icke-relevant, osorterad information. Jag kan med möda filtrera vissa funktioner men vet då inte om det ligger slamkrypare inlagda i filtret eller ej.

Mycket information ligger i andra system som jag aktivt måste logga in mig i för att sedan upptäcka antingen en liten guldgruva eller allt som oftast ingenting.

Informationen kan dessutom stå i direkt strid med varandra, allergi i ena systemet finns inte i det andra. Sövningar ser ut som kaosteori på en scannad narkoskurva, men är registrerad som utan anmärkning i operationssystemet. Vilket ska jag lita på?

Den största faran med dagens vårdsystem är att patienten lever i samma värld som mig utanför sjukhuset, datorn är klok och berättar det man behöver veta, alltså behöver man inte upprepa sig. Och var jag in på vårdcentralen och angav att jag fått hjärtstillestånd av medicin B så vet nog datorn på sjukhuset att berätta det med.

Datorn, en glorifierad skrivmaskin

Att ta sjukhistoria idag är frustrerande, först måste jag övertyga mina patienter om att datorn inte är mer än en glorifierad, illafungerande, skrivmaskin, och sedan börja från början igen.

Som beteendevetarna i Linköping trummade in i skallen på oss från första dag på grundutbildningen, öppna frågor :” Varför har du kommit hit idag?” ”Har du sökt för detta tidigare, och vad fick du då för råd/behandling?”

Att vi valde TakeCare för vårt reportage är ingen slump, det är det som på många ställen uppfattas just som minst dåligt. Frågan är bara hur länge vi har råd med att försöka trimma och uppdatera system som borde gå ur tiden och lämna rum för nya.

Vårdhuvudmännen måste börja om, med moderna journalsystem som utgångspunkt, och genom grundlig användarmedverkan (”betatester”) utveckla dessa nya system.

Byt ut dagens dödsdömda system

Då skulle vi kunna byta ut dagens dödsdömda system till en ny generation journalsystem som utnyttjar allt det som gör datorer till fantastiska arbetsredskap, intuitiva gränssnitt, grafiska presentationer, individanpassade fönster och länkningar, allt med en hög säkerhetsnivå som gör att viss information inte KAN ignoreras i vissa situationer men inte dyker upp överallt utan relevans.

Detta är inget område där vi ska kasta sten på varandra eller säga ”vad var det vi sa”, utan acceptera att system, datavana och sätt att arbeta i en it-miljö förändras över tiden. Det som var bra för 20 år sedan är inte funktionellt i dagens samhälle.

Till och med Microsoft har övergett heliga kor, fått konkurrens och vågat följa med tiden. Internationellt har man gått vidare till nästa generations system.

Ska Sverige verkligen bli känt som det land där vi inte kom förbi ADB-kursen på 70-talet?

Mikael Rolfs,
styrelseledamot i
Sjukhusläkarföreningen
och ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik.

Jag har stor förståelse för de framförda synpunkterna men vill varna för risken att man ”kastar ut barnet med badvattnet” om enbart negativa synpunkter får dominera debatten.

Efter många år i akutsjukvården – både som hårt arbetande kirurgjour och därefter ansvarig verksamhetschef – är det min uppfattning att akutsjukvården alltför länge befunnit sig på sjukhusets bakgård (i vissa fall bokstavligen…). Många gånger har man fått en känsla av att ”ingen bryr sig”.

Väntetidsgarantin sätter akutsjukvården i fokus

Tack vare den nuvarande debatten och förslaget om ”väntetidsgaranti” på akuten har akutsjukvården äntligen hamnat i fokus.

Bristande arbetsmiljö och alltför knappa resurser blir nu uppenbara för dem som tidigare blundat. Självklart blir inte allt bra bara för att regeringen ”stiftar en lag” eller inför en ”garanti”, men frågan kommer upp på allas agenda vilket vanligtvis också leder till åtgärder – vare sig det handlar om resurser (nya eller omfördelade) eller ändrade arbetssätt.

Akutmottagningen måste bli en angelägenhet för HELA sjukhuset – men för att detta ska bli en verklighet måste tydliga krav ställas på sjukhusen att förbättra och förändra sin verksamhet.
Men leder då inte dessa krav till ”kreativ bokföring” och att vi ”lägger in friska patienter istället för dem som behöver våra få vårdplatser”?

Jag tror inte det – det är istället min erfarenhet att väldigt få medarbetare inom vården är beredda att tumma på det medicinska innehållet för att ”sjukhuset” ska kunna visa upp fina siffror.

Tvärtom tror jag att många inom verksamheten kommer att peka på missförhållanden och kanske en oriktig resursfördelning med hjälp av framtagna tillgänglighetssiffror vilket i sin tur leder till åtgärder som resulterar i bättre tillgänglighet och bättre kvalitet i akutsjukvården.

Risk att kvaliteten hotas?

Finns det då inte en risk att kvaliteten blir eftersatt när väntetidsgarantier eller motsvarande införs? Jo, kanske – men det finns idag också många starka krafter (på alla nivåer i vården) som motverkar en sådan utveckling. Inom flera områden ser vi en positiv ”glidning” från ekonomistyrning till resultat- och kvalitetsstyrning. Jag tänker t.ex. på den ökande betydelsen av ”öppna jämförelser”, nationella riktlinjer och nationella kvalitetsregister. Den nya patientsäkerhetslagen är också ett uttryck för att det ytterst är och ska vara medicinsk kvalitet som räknas.

– Utnyttja tillfället!

Således, motarbeta inte ett införande av ”väntetidsgaranti” (eller motsvarande) inom akutsjukvården. Utnyttja istället tillfället till att förbättra den sedan decennier eftersatta akutsjukvården i vårt land.

Kanske är jag naiv – men det är min tro (och min förhoppning) att alla parter ytterst sett har som mål att alla patienter med akuta sjukdomar och skador, i rimlig tid, ska få den högkvalitativa vård som man har rätt till.

Det är på tiden att akutsjukvården placeras överst på dagordningen! Nu är vi nästan där!

Sven Oredsson, medicinsk
rådgivare, Region Skåne

Skälen är många såsom otillräckligt intag, försämrat upptag, ökat näringsbehov, tarmvila och fasta inför undersökningar eller operationer med mera.

Detta kan kompenseras genom bättre planering av ingrepp och genom att undersöka näringsbehov samt individanpassat tillföra kosttillskott, sondnäring eller intravenösa näringslösningar. Sjukhusmaten har även den en central plats för bättre näringstillstånd på våra sjukhus.

Sjukhusmaten har rönt mycket uppmärksamhet på senare år efter upphandlingen i Stockholm och vallöftena haglade inför valet 2010, men fler landsting har valt att överge sina egna kök.

Akademiska sjukhuset får sin mat från Västmanland och Västra Götaland har planer på att skrota 13 kök till förmån för ett centralkök.

I storkök produceras mat med hög teknologi och man kan definiera varje portions näringsinnehåll när den lämnar det löpande bandet.

Denna kunskap är värdelös om maten inte är aptitlig nog för att ätas upp. Mats-Erik Nilsson beskriver i sin bok “Den hemlige kocken” hur jakten på lägre kostnader gör att urvalet av råvaror håller lägre kvalitet och när sedan matlagningstekniken tar kål på smak kompenseras detta med tillsatser av olika slag.

Sjukhusmaten skall ses som en del av den medicinska behandlingen och Socialstyrelsen väntas komma med föreskrifter inom kort.

Under tiden låser många landsting in sig i dyra upphandlingar eller centraliseringar och omöjliggör på sikt lokal tillverkning, som ändå måste vara den bästa garanten för att på individnivå kunna servera bra mat med rent mjöl i påsen.

Bengt von zur Mühlen,styrelseledamot i Sjukhusläkarföreningen

Patienter bollas runt då det råder allvarlig platsbrist i akutsjukvården och sjuka får vänta orimligt länge på behandling på grund av underdimensionerad utredningskapacitet. Svensk akutsjukvård liknar allt oftare krigssjukvård och orättvisor i handläggning, tillgänglighet och bemötande tilltar.

Det är inte bara i akutvården som orättvisorna visar sig. Du får till exempel inte överviktsopereras i Gävleborgs län, trots att du behöver, om du är äldre än 60 år, däremot får du det i Halland.
Enligt vedertagen evidens krävs ett BMI (BodyMassIndex) på 40 för att bli överviktsopererad i Sverige medan privatkirurg i Stockholm annonserar att 35 räcker för att kirurgi skall utföras där.

Det förekommer påtaliga skillnader mellan landstingen i vilken utsträckning MS-sjuka får tillgång till biologiska bromsmediciner, vilken rehabilitering de med genomgången stroke kan räkna med och i vilken utsträckning diabetespatienter får tillgång till läkemedel för att minska risken för blindhet.

När effektiva läkemedel hotar klinikbudgeten
och jobben skapas oetiska avväganden

När nya kostsamma läkemedel måste bytas mot indragna tjänster tvingar det fram oetiska och orättvisa avväganden hos personalen på golvet.

Exemplen på orättvisor i den svenska sjukvården är otaliga och faktum är att vi inte klarar lagens krav på att ge invånarna en jämlik vård på lika villkor.

Sverige har en sjukvård som varierar med var du bor, hur gammal du är, vilket kön du har, vilket land du härstammar från etcetera.

Suveräniteten som landstingen ger sig själva är orimlig. Landstingen klarar inte sitt uppdrag och statliga normeringar har inte tillräckligt genomslag. Nationella riktlinjer följs inte eller nedprioriteras av lokala instanser. Villkorade satsningar som ”kömiljarden” skapar undanträngningseffekter då omsorgen om kroniskt sjuka nedprioriteras till förmån för nybesök.

Att som läkare sitta inför en patient och veta att det finns en behandling som inte kan ges i ditt landsting av ekonomiska skäl är plågsamt och oetiskt.

Det krävs att staten tar ett större ansvar för sjukvården över landet. Det behövs skarpare nationella prioriteringar av läkemedel och mer kraftfulla normer för vilka behandlingar som skall erbjudas.
Det bästa vore att staten antog rollen som finansiär. Då kunde, när en ny behandlingsmetod eller ett nytt effektivt läkemedel fanns att tillgå, en nationell finansieringsberäkning göras och rimligt med pengar avsättas.

Vårdpeng ett annat alternativ

I annat fall kommer orättvisorna att öka i takt med att den ekonomiska pressen på välfärden ökar.
I Almedalen presenterades dels socialdepartementets utredning där vårdens framtida finansiering löses med 0,6 procents effektivisering per år. Några stenhus längre bort redovisade Per Borg sin utredning och menade att en sådan effektivisering inte är realistisk då vi aldrig tidigare sett dess like.
Hans kommission ansåg det var hög tid för en parlamentarisk utredning av välfärdens framtida finansiering. Till stöd för detta aviserade SKL en skattehöjning på 13 kronor för att klara välfärden framöver.

Det går förvisso att effektivisera sjukvården men det krävs också mer pengar till fler vårdplatser, till en satsning på öppen specialistvård och till en nationell läkemedelsgaranti, en nationell behandlingsgaranti och en nationell medicinsk vårdgaranti.

Den medicinska utvecklingen ger nya möjligheter och det krävs långsiktiga, pragmatiska och rättvisa lösningar för att nödvändiga prioriteringar skall få ett rättvist genomslag över riket. Det krävs resurser och gott ledarskap för att skapa en jämlik sjukvård. Med 450.000 sålda sjukvårdsförsäkringar kan basen för sjukvårdens solidariska finansiering lätt urholkas.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Flera ledande politiker runtom i landet har på frågan svarat att vårdplatsbristen kan förbättras av att ronden går en annan tid, en åsikt som nu framförs allt oftare och med allt säkrare ton.

En sjukhuschef avfärdade nyligen i pressen larm om underbemanning och överbeläggningar från sin personal med att det inte hade kommit in några avvikelserapporter och en annan tf sjukhuschef ansåg att Läkarförbundets politik med krav om att inte minska antalet vårdplatser var ”oansvarig” eftersom en vårdplats kostar en miljon.

Socialstyrelsen å andra sidan anser att bristen på vårdplatser är ett utbrett problem inom hälso- och sjukvården, att överbeläggningar blivit ett normaltillstånd och man har uppmärksammat att personalen anser att säkerhetsrisker är kopplade till vårdplatsbristen med utlokaliseringar och överbeläggningar.
Socialstyrelsen har delat ut flera anmärkningar mot olika sjukhus och även ett föreläggande om vite. SKL och Socialstyrelsen har delvis varit i öppen strid i pressen då representanter för SKL anser att minskningen av vårdplatser framförallt är ett tecken på medicinska och organisatoriska framsteg.
Så vem har rätt?

Som underlag till sin rapport ”Tillgång på vårdplatser” gick Socialstyrelsen i våras ut med en enkät till alla landsting och akutsjukhus. Man efterfrågade om de tyckte att tillgången på vårdplatser motsvarade behovet och frågade – om så inte var fallet – vad de i så fall ansåg orsakerna var.
Av 21 landsting svarade 67 procent på enkäten och av 69 sjukhus svarade bara drygt hälften.

Samtliga av de svarande landstingen och 90 procent av sjukhusen (några visste dock inte) angav att man någon gång inom något område under året upplevt att man haft för få vårdplatser.
Som orsaksanalys nämns faktorer som epidemier med influensa, vinterkräksjuka, halka, svagheter i vårdkedjan, låg bemanning sommar och helger, ekonomiska nerdragningar, brister i samordning mellan vårdgivare, utvidgade operationsindikationer, ambition att förkorta köer av elektiv vård, vilket tar akutplatser, organisation (och se här kommer utskrivningsrutinerna in!) är exempel.

Man kan konstatera att man känner igen faktorerna och att de många gånger är både förutsägbara, återkommande eller rentav planerade och alltså borde kunna pareras. Dessutom är det intressant att så många landsting och sjukhus inte svarar på en enkät som den statistiskt ansvariga tillsynsmyndigheten begär in…

Men vad göra för att få fram en rättvisande bild av verkligheten?

Ett förslag om obligatorisk kontinuerlig inrapportering om överbeläggningar och utlokaliseringar till tillsynsenhet har diskuterats i Sjukhusläkarföreningen.

En annan är att alla måste ta sig tid att registrera en avvikelse som en avvikelse. Är en utlokalisering eller en överbeläggning en säkerhetsrisk så se kritisk på vad du faktiskt borde rapportera.

Och så ska vi kanske skriva om enskilda berättelser lite mer systematiskt. Alla har upplevelser med sig. Skriv, ring och berätta om verkliga händelser och effekter som du upplevt som en brist på vårdplatser skapar, om vårdplatser utnyttjas på rätt sätt och hur hanteras toppar. Historier om riktiga människor och miljöer säger mer än tusen siffror och påståenden.

Berättar vi inte om det så finns det inte.

Karin Båtelson,
andre vice ordförande i
Sjukhusläkarföreningen.