Vad har då hänt sedan 2005 och vad behöver göras?

1. Ledarskapet i sjukvården kan bli bättre

I Läkarförbundets färska utredning Chef i vården anser 80 procent av läkarna med erfarenhet av chefskap att just läkare har särskilt goda förutsättningar att leda sjukvård.

Det är utmärkt, men den svenska sjukvården styrs främst av landstingens tjänstemän och SKL vilka har ökat sitt inflytande på sjukhusens styrning i och med sammanslagningarna. Vi läkare vågar knappt tänka tanken ”Doctor driven, doctor led” vilket de finaste sjukhusen i USA gärna marknadsför sig med.

Svensk sjukvård präglas idag av ett stort yttre omvandlingstryck. Politiker tjusas av att en mängd vårdvalsreformer, utan tillräcklig planering, pressats fram och att stora sjukhus fusionerats till kolosser. Förvisso måste sjukvården anpassas för att kunna erbjuda medicinskt god kvalitet över landet men man kan ifrågasätta rimligheten i att det lilla landet Sverige har tre av de fem största sjukhusen i Europa, räknat i antal anställda.

Dessa sammanslagna sjukhus indelas gärna i divisioner där cheferna får så stora ansvarsområden att de behöver flera led av underchefer för att få kärnverksamheten att fungera. Vitsen med detta sätt att organisera sjukvård är att omfattande förändringar lättare kan effektueras.

”Detta är en av de snabbaste fusionerna av den här storleken någonsin i Sverige vilket är bra för patienterna.” hävdar sjukhuschefen för SUS (Skånes Universitetssjukhus) Bent Christensen i DM 41/10. Vi är många som inte håller med honom.

Påbud som dikterats från översta lagren i sjukvårdshierarkin blir ofta svåra att ifrågasätta för medarbetare i verksamheten. Att inte kunna påverka den egna verksamheten och arbetssituationen skapar känslor av maktlöshet och uppgivenhet.

När dessutom de egna cheferna så uppenbart saknar makt att göra annat än att lyda blint, känner många läkare idag ett växande ointresse för chefskap och medarbetarskap. De gör sitt jobb men inte mer och deras visionära tankar kretsar kring familj och fritid snarare är verksamhetens utveckling.

2. Läkare behöver ett bra ledarskap

På storsjukhusens stora kliniker där verksamhetscheferna inte har tid och inte mäktar med att axla chefsrollen för läkargruppen har läkarchefer utnämnts. Det kan till nöds fungera förutsatt att ansvaret som delegeras läkarcheferna åtföljs av motsvarande befogenheter. De behöver ett tydligt mandat att ta beslut om såväl arbetsfördelning som fortbildning, ledighetsönskemål och lönevillkor. Får de inte det mandatet blir deras funktion snarare att dämpa återverkningarna än att leda verksamheten och då bör de avsäga sig uppdraget.

3. Läkare behöver stärka sitt kliniska lagledarskap

”Det är aldrig någon sköterska som följer med in till patienten på akutmottagningen. Jag får fixa allt själv” klagar en ung kollega. ”När jag kommer och vill gå rond möts jag av kommentaren: Vi hinner inte nu, kom tillbaks om en halvtimme.” Vad ska jag göra då, när mottagningen startat?” suckar en annan av de yngre läkarna.

Hur har det blivit så här? Kanske för att många läkare har resignerat i vardagskampen om rollen som ledare av de medicinska processerna? Man undviker helst striden om vem som gör vad i teamet genom att göra det som behövs själv.

Kanske också för att yngre läkare frestas att agera undfallande och vara till lags, omedvetna om de långsiktiga nackdelarna med att låta enskilda lagmedlemmar i ”teamet” välja sina egna positioner.

Hur skulle ett fotbollslag bli framgångsrikt om enbart centern med bollen skickades fram medan resten av laget stod och fyllde i rapporter på sidlinjen? Kunskap om meningen och innebörden av lagarbete borde ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor och läkare. I den kollegiala diskussionen på arbetsplatsen bör äldre och yngre läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper kontinuerligt diskutera ämnet ”Vem gör vad i vården?” Målet med diskussionsarbetet är att arbetsuppgifterna fördelas så att god vårdkvalitet, patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och arbetsmiljö säkerställs.

4. Läkares ledarskap bör baseras på erfarenhet

Läkare med kunskap om sjukvårdens väsentliga parametrar, med insikt i dess komplexitet och med erfarenhet av dess medicinska processer, har stora möjligheter att bli bra chefer i sjukvården.

För att leda sjukvård krävs ett strategiskt ledarskap som dels kan introducera nya rön, men också utmönstra förlegade. Det krävs ett ledarskap som klarar att överblicka effekterna av parallella och korsande vårdprocesser, att identifiera tidstjuvar och flaskhalsar och att granska logistiska skeenden ur patientsäkerhetssynpunkt. Det krävs medicinsk erfarenhet för att kunna ta ställning till vad som måste göras på jourtid och vad som hellre kan vänta.
Det krävs medicinsk sakkunskap för att kunna avgöra vad som är medicinskt indicerat och väga detta mot samhällets kostnader.

5. Det behövs ökat fackligt stöd till chefer

På vissa ställen har införts övergripande chefsvillkor. På västkusten har arbetsgivaren ensidigt beslutat att cheferna efter avslutat chefsuppdrag ska återgå till en lön motsvarande en nittionde percentilen av en överläkarlön. Helt oaktat uppdragets längd, omfattning och de erfarenheter individen kan dra nytta av i sin fortsatta gärning.

Tillvägagångssättet kan inte bara kritiseras för att det bryter mot kollektivavtalet om individuell lönesättning utan missar helt poängen med att belöna läkare som åtar sig chefskap. Det blir helt uppenbart hur regionen, i strid med sina egna floskler, nedvärderar begreppet chefserfarenhet och den kompetens detta innebär för den egna organisationen.
Bättre fackligt stöd till chefer är en viktig fråga för Läkarförbundet. Huruvida receptet är chefsmärkta förtroendemän i lokalföreningarna, regionala ombudsmän eller annat kan övervägas. Likväl som klinisk erfarenhet och färdighet belönas lönemässigt så behöver erfarenhet av chefskap liksom erfarenhet av fackligt arbete premieras.

6. Läkares ledarskap och chefskap behöver tränas

7. Alla läkare ska utbildas i ledarskap och de som är intresserade, i chefskap

”Doctor driven, doctor led”.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Ett för läkarprofessionen viktigt ledarskap är ordförandeskapet i Sveriges Läkarförbund. Vid årets fullmäktigemöte skall en ny ordförande väljas. Ett viktigt uppdrag som kräver lång erfarenhet från såväl läkaryrket som lokalt och centralt fackligt arbete.

Den bakgrunden har Marie Wedin som nominerats av Sjukhusläkarföreningen. Dessutom har hon en diplomatisk ådra, stort kontaktnät nationellt och internationellt och en förmåga att låta omgivningen trivas och lysa.

Detsamma gäller Björn Jacobsson, ortoped, som nog har ett litet rekord i ledarskap. Sedan 1977 leder han onsdagsgympa på sjukhuset i Varberg. Med åren har det blivit ett lätt grånat gäng med en och annan pensionär.

Till första höstgympan aviserade Björn att han tänkte verka för lite föryngring i gruppen. Döm om allas vår förvåning när vi kommande onsdag fann oss tränande inte med ett nytt gäng AT-läkare, utan med Varbergs elitserielag i innebandy, fyrfaldiga svenska mästare. Till historien hör givetvis att Björn är klubbens lagläkare.
Thomas Zilling, ansvarig utgivare

– Styrkan med Birgir Jakobsson är den långsiktiga och tydliga satsningen på ledarskap och processutveckling. Ett bra exempel är att man rekryterat läkare som förändringsledare i de akuta vårdprocesserna. På många sätt har styrningen på Karolinska blivit mycket tydligare, säger Tomas Movin.

Även om det finns svårigheter ser han ingen konflikt med att kombinera ett chefskap med forskning och kliniskt arbete. Högsta prioritet är patienterna, och lika viktigt är ett gott ledarskap, menar han.

– Det är en stor svaghet att inte läkare tränas i ledarrollen och interaktion med andra, förrän väldigt sent. Jag skulle önska att en ännu större andel av läkargruppen lär sig att leda, säger Tomas Movin.

Samtidigt genomgår sjukvårdssverige strukturförändringar som sätter hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på lika villkor för hela befolkningen på sin spets. Aldrig har så många privata sjukvårdsförsäkringar tecknats.

I takt med att den nya vårdgarantin börjat gälla så blommar fler och fler privata sjukvårdsproducenter upp vid sidan av det offentliga. Många står idag med en fot i varje läger vilket hade varit svårt bara för några år sedan. Denna utveckling och dess konsekvenser för professionen följer vi.

I nästa nummer tar vi oss an uppdraget som läkare och chef i en alltmer föränderlig sjukvård. Men i detta nummer tar vi upp något vi saknat i debatten under årets valrörelse nämligen den ojämlika vården. Välkommen till en ny spännande höst med tidningen Sjukhusläkaren.

Thomas Zilling,
ansvarig utgivare

Det senaste i den häraden finns i landstinget Halland där en brasklapp finns inskriven i vissa chefsuppdrag om att då uppdraget upphör tillämpas en landstingsövergripande policy som sänker lönen till 90:e percentilen för läkarlön.

Det innebär att alla pengar som uppnåtts i lönerevision går förlorade och för vissa kommer detta innebära en lönesänkning till under den lön man hade haft om man inte tagit på sig chefsuppdraget. Detta hade kunnat undvikas om blivande chefer liksom alla övriga läkare kontaktade sin lokalförening för information om lön och granskning av anställningsbevis.
Detta väcker givetvis frågan om hur dagens chefer ser ut. Från att ha varit den som verkligen behärskade yrkesrollen med förmåga att se vad som behövdes av kunskap och kompetens för att driva en effektiv sjukvård så har cheferna idag mer blivit en kår pressade mellan två sköldar och valda för att genomdriva toppstyrda beslut.

Ett exempel på detta är chefstillsättning på vissa akademiska kliniker där med åren vetenskaplig meritering blivit en dismerit vid chefstillsättning. Argumentet är att de är valda för sina ledaregenskaper, men sanningen är att de är valda för sin följsamhet. De är valda för lydnad och bundna genom kontrakt och följer man inte dessa så upphör alla privilegier. Och vem vill gå tillbaks till den gamla lönen?

Thomas Zilling

Förhållandena inom Region Skåne blev något av en chock för Christina Möll.
Nu tar hon bladet från munnen i Sjukhusläkaren.

”Man använde sig av den juridiska enheten när det var bekvämt”

– Det fanns mycket lite respekt för lagar och förordningar och ledningen tog inte kränkningar av lagen om offentlig upphandling på allvar. Man använde sig av den juridiska enheten när det var bekvämt och struntade i den när det var obekvämt. Det som gjorde mig mest upprörd var regiondirektören Sören Olofssons kallsinnighet inför den information som lämnades av oss på den juridiska enheten.

– Man förväntade sig nog att jag skulle hålla tyst och till slut foga mig, men det var omöjligt för mig att fortsätta. Hade jag suttit kvar hade man med all sannolikhet pekat på mig som chefsjurist som garant för att det skulle ha gått rätt till, så det var viktigt att gå innan, säger Christina Möll.

När hon anställdes så var tongångarna annorlunda. En av hennes huvuduppgifter skulle bli att komma tillrätta med de hårt kritiserade upphandlingsrutiner som rådde inom Region Skåne, men när det kom till kritan fanns inget egentligt intresse av det, menar hon.

Såväl regionstyrelsens ordförande Jerker Swanstein som regiondirektören Sören Olofsson kände till att direktupphandlingarna inte sköttes på ett korrekt sätt, men det visade sig att den arbetskultur man hade vant sig vid tänkte man inte överge.
– Faktum är att det har kunnat löna sig att bryta mot lagen eftersom det inte funnits några påföljder och det är alla medvetna om, menar Christina Möll.

Upprensning på gång

Men i mitten av nästa år träder EU:s rättsmedelsdirektiv i kraft och då blir alla avtal som är upphandlade i strid med lagen ogiltiga och kommer att betraktas som icke-existerande. Finansdepartement har också varit väldigt tydligt och sagt att man vill ha ett stopp för brotten mot lagen om offentlig upphandling. I samband med att den nya lagen träder i kraft införs en marknadsskadeavgift för upphandlingar som bryter mot lagen.

– Så det kommer att bli en upprensning av de förhållanden som bland annat rått i Skåne, hoppas Christina Möll.

Hur stora avgifterna blir är fortfarande oklart då implementeringen av EU-direkitvet i upphandlingsrätten är ute på remiss.

Det blir Konkurrensverket som ska hålla koll på att lagen följs och det ska också göras en kraftsamling på färre länsrätter med högre kompetens.
Regiondirektören, Sören Olofsson, säger till Sjukhusläkaren att han inte kan kommentera Christina Mölls kritik och varför hon avgick eftersom han är arbetsgivare och inte kan gå i svaromål.

Se också:
• ”Svårt att hitta lyckade fusioner”
• Toppadvokat har JO-anmält Region Skåne
• Mannen bakom Lean i Lund hoppar av
• I november kom beslutet som ledningen lovat aldrig skulle tas
• Jerker Swanstein sprängde skalan
• ”Arbetsgrupperna där de anställda skulle få säga sin mening var en demokratisk skenmanöver”

Gång på gång fick man erfara att resultatet av många fusioner blev långt under förväntan.
Misslyckanden blev snarare regel än undantag. Anställda tappade motivationen, produktiviteten föll och många kompetenta medarbetare valde att sluta.

Få fusioner lyckas

Det finns, menar Louise Bringselius, få exempel på lyckade fusioner.
För drygt ett år sedan disputerade hon vid Lunds universitet på en avhandling om bildandet av den nya myndigheten Riksrevisionen.
Sedan 2002 har hon forskat om fusioner och förvärv med särskild inriktning på offentlig sektor.

– Vi har ett stort problem i vårt fält när vi ska försöka hitta just de goda exemplen. De är väldigt få.
Forskning visar att mellan 50 och 75 procent av alla fusioner inte leder till önskade resultat. Och det beror oftast på att man inte tar tillräckligt stor hänsyn till medarbetarna.

En avgörande faktor för om fusioner ska lyckas är just hur ledningen behandlar sin personal, säger Louise Bringselius.
Vid många fusioner börjar man med en modell, inte sällan framtagna av externa konsulter, som uppmuntrar till delaktighet, men sedan ignorerar ledningen i praktiken dessa medarbetares synpunkter.

– Jag har sett det vid många fusioner, det är ett mönster som upprepas.
I region Skåne har man bland annat använt sig av externa managementkonsulter. Cirka 50 miljoner kronor har betalats till konsultföretaget McKinsey för deras ”förnyelsearbete”. Ett av projekten har handlat om samgåendet mellan sjukhusen i Lund och Malmö.

”McKinseys syn på fusioner går helt emot det forskningen visat”

Louise Bringselius menar att McKinseys syn på fusioner med ledningsperspektiv och snabba lösningar, går emot den kunskap som finns inom fusionsforskningen.
– Det står i McKinseys böcker och rapporter att fusioner ska genomföras så snabbt som möjligt och med ett topdown perspektiv. Men forskningen indikerar precis motsatsen. Ska man lyckas vid fusioner bör sammanslagningen ske gradvis och med en hög grad av personalinflytande.

Vid starten av den så kallade Prolumaprocessen då sjukhusen i Malmö och Lund skulle profileras, etablerades en tillfällig projektorganisation i vilken medarbetare från klinikerna skulle involveras. Men processen var toppstyrd, och respekten för professionen var begränsad, menar Louise Bringselius.

Skendemokrati

– Det var ledningen som tillsatte projektledarna, därmed styrde man också agendan för dessa samarbeten som blev föremål för häftig kritik.
När man genomför en sådan här strukturförändring måste den uppfattas som trovärdig och inte bara som ett uttryck för en form av skendemokrati som ska ge legitimitet åt beslut som ledningen redan har fattat. Det finns en lång rad historier om allt som fallerade i dessa projekt.

I början, menar Louise Bringselius, ville man inte prata om en fusion. Någon sammanslagning av sjukhusen var det inte frågan om. I Proluma betonades istället arbetet med att ”profilera” sjukhusen. Efter hand började ledningen dock prata om en samordning, men underströk man, någon fusion var det inte frågan om.

– Men kliniker ska slås samman och det är en fusion det handlar om.

Louise Bringselius menar att när man genomför stora fusioner i offentlig verksamhet, är det vanligt att ledningen betraktar personalens invändningar som problem och utgår från att motståndet motverkar effektiviteten. Det finns, menar hon, många avskräckande exempel på hur personalens kritik (”motstånd”) leder till sanktioner från ledningen.

– Ett vanligt sätt att legitimera sanktioner mot kritiker är att hävda att motståndet är baserat på rädsla och att det hotar verksamheten. Men synsättet är knappast ett uttryck för respekt för professionens kompetens och det rimmar illa med den offentliga etiken.

I offentlig sektor finns i regel ett stort engagemang för verksamheten och det yttrar sig i en önskan att medverka i förändringsarbetet för att optimera verksamheten.

Medarbetarinflytande ger bättre beslut

Genom att tillåta medarbetarinflytande kan kvaliteten på besluten förbättras. Och genom den motivation som skapas, kan man samtidigt öka effektiviteten, säger Louise Bringselius.

I offentlig verksamhet talar man om rätten, eller skyldigheten till ”whistle-blowing”, och medarbetaren som demokratins väktare. Därför måste kritik respekteras på ett annat sätt än vad som görs idag, menar hon.

– Det ställs idag helt andra krav på ledarskap. Exempelvis behöver ledningen inte enbart informera personalen, utan också ingå i dialog med dem och vara beredd att ändra beslut utifrån deras invändningar, säger Louise Bringselius.

Ledningen ville inte släppa in forskarna

Hon ställer sig också kritisk till att Region Skåne inte öppnat dörren för forskare; hon har själv kontaktat ledningen med förslag på möjliga forskningsprojekt kring fusionsarbetet.
– Jag tog kontakt med personaldirektören, men fick inget svar.

Se också:
• Chefsjuristen i Region Skåne hoppade av: ”Ledningen saknade respekt för lagen”
• Toppadvokat har JO-anmält Region Skåne
• Mannen bakom Lean i Lund hoppar av
• I november kom beslutet som ledningen lovat aldrig skulle tas
• Jerker Swanstein sprängde skalan
• ”Arbetsgrupperna där de anställda skulle få säga sin mening var en demokratisk skenmanöver”

Exemplet är hämtat ur Agneta Kullén Engströms avhandling vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

Flera studier visar att när beslut ska fattas om organisationsförändringar baseras de i hög grad på känslor och värderingar, snarare än på rationella argument, säger Agneta Kullén Engström som liknar de strukturella förändringar som sveper fram i jakten på effektivitet vid modetrender.

– Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården kan inte längre baseras på populära trender eller ideologiskt och emotionellt grundat tyckande. Förändringar bör bygga på evidens och tidigare erfarenheter, och även ha en stark förankring hos såväl medarbetare som medborgare för att vara framgångsrika och hållbara.

I oktober doktorerade hon på avhandlingen ”Ledarskap och medarbetarskap vid strukturella förändringar i hälso- och sjukvården. Nyckelaktörers och medarbetares upplevelser”.

Agneta Kullén Engström är HR-strateg (Human Resources) och har en yrkesbakgrund som sjuksköterska. Till vardags arbetar hon med strategiska personal- och utbildningsfrågor på Skaraborgs sjukhus.

Om det saknas tillit agerar ingen rationellt
Agneta Kullén Engström har intervjuat anställda i olika hälso- och sjukvårdsorganisationer och på olika nivåer.

– Såväl min avhandling, som tidigare studier, visar att det finns stora brister när det gäller att kommunicera syfte, önskvärda effekter och mål med strukturella förändringar. Resultaten visar också att medarbetare måste ges möjlighet att vara delaktiga i förändringsprocessen för att den ska vara framgångsrik. Om det saknas tillit till ledarskapet och organisationen kan varken ledare eller medarbetare förväntas agera rationellt i en förändringsprocess.

– Under mina intervjuer var det en medarbetare som sa, det behöver inte bli som jag vill, men jag har ett stort behov av att det är någon som lyssnar. Utifrån de organisationer jag studerat är det tydligt att man kan göra väldigt mycket mer och göra det bättre än vad man har gjort, säger Agneta Kullén Engström.

Vad är effektivitet?
Resultaten från hennes avhandling visar även att begreppet effektivitet används otydligt. Ofta saknas en gemensam uppfattning och definition, vilket skapar utrymme för vitt skilda tolkningar.
Hälsoekonomer brukar i regel påtala att effektiviteten inom hälso- och sjukvården bör bedömas utifrån många olika aspekter; systemeffektivitet, behandlingseffektivitet, klinikeffektivitet, processeffektivitet samt struktureffektivitet.
– I dag mäts dock vårdens prestationer ofta med produktionsmått utan koppling till effekterna av insatta åtgärder, säger Agneta Kullén Engström.
Enligt Mats Brommels, professor vid Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME) vid Karolinska Institutet, leder många stora sjukhussammanslagningar till omfattande koordinations- och produktionsproblem. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset och det blivande Skånes universitetssjukhus har mellan 1200 till 2 000 vårdplatser. Det är ingen optimal storlek på ett sjukhus, menar Mats Brommels.
– De blir väldigt svårstyrda. Det finns forskning kring storleksfördelar och den visar att skalnackdelarna tar över om ett sjukhus har fler än 400 till 600 vårdplatser.

Fotnot: Agneta Kullén Engströms avhandling finns att beställa på Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Den går också att ladda ned på www.nhv.se

Se också:
• Hemlighetsmakeri, försvunna avtal och falska löften
• ”I efterhand kan jag tycka att vi i facket borde varit tuffare”

Akademiska sjukhuset ville genomföra en organisationsförändring för att uppnå en effektivare samverkan mellan centraloperation, anestesi- och intensivvård, neurokirurgi, thoraxkirurgi och kvinno- och barnklinikerna.

När det stod klart för flera av sjukhusets anställda att en ny samverksamform skulle tas fram, reagerade flera med förvåning.

– Vi fick veta att det fanns stora konflikthärdar på sjukhuset och att sättet att bedriva samverkan inom de olika verksamheterna var ifrågasatt av chefer, sjukhusledning och landstingsledningen.

– När vi ville veta mer konkret vad dessa konflikter handlade om och vad problemen bestod av, fick vi endast diffusa svar, säger Göran Elwinger, ST-läkare i anestesi och intensivvård.

Under arbetsprocessens gång efterfrågade ett flertal läkare en uppdragsbeskrivning; vad var det som konsultföretaget HCM skulle göra och vad innebar en ”ideal modell”? Svaret från sjukhusledningen var entydigt, det fanns inte något skriftligt uppdrag utan enbart en muntlig överenskommelse.

– Detta bekräftades både av sjukhusledningen och av HCMs konsulter. Vi var många som ville ta del av underlaget för uppdraget. Men det fanns inga handlingar, varken hos sjukhusledningen eller i diariet, säger Göran Elwinger.

Flera månader senare, menar han, fanns plötsligt samarbetsavtalet som hade signerats i mars, registrerat i diariet. Där redogör HCM för bakgrund och syften, viktiga utgångspunkter, arbetsmetod och förslag till ansats och tidplan.

Dokumentet som är på sex sidor är knapphändigt och formuleringarna är abstrakta och oprecisa.
Under rubriken arbetsmetod står till exempel: ”Den arbetsmetod som vi föreslår som redskap för att bygga den övergripande principiella modellstrukturen för nya samverkansformer tar sin utgångspunkt från en situation där ideala förhållanden råder, dvs inga onödiga restriktioner belastar tanken. Poängen med att utgå från ideala förhållanden är att vi stimuleras att tänka i nya banor; utan de många begräsningar som snabbt kommer fram i form av etablerade förhållanden som organisationer, fasta strukturer, avtalsförhållanden, tekniska system och inte minst utifrån det som kan kallas för ”traditioner”; hur vi vant oss vid att bedriva olika verksamheter”.

I slutet av dokumentet finns ett konsult- och kostnadsförslag, men samtliga uppgifter som rör kostnader är överstrukna med hänvisning till affärssekretessen.

– Det är våra skattepengar det handlar om, det borde vara en självklarhet att man inom den offentliga sjukvården öppet redovisar kostnader, säger Göran Elwinger.

När Sjukhusläkaren ifrågasätter sekretessen och hänvisar till en annan portalparagraf inom offentlighetslagstiftningen, ber den biträdande sjukhusdirektören Björn Ragnarsson om att få återkomma. Efter att ha diskuterat ärendet med sjukhusets jurist mejlas avtalet, denna gång utan överstrukna uppgifter.

Med hjälp av kompletterande uppgifter från ekonomidirektören framkommer att HCM har fakturerat Akademiska sjukhuset 900 000 kronor mellan april och september.

HCM är ett av många konsultföretag som har ett ramavtal med landstinget i Uppsala län. Avtalsperioden som från början sträckte sig från april 2007 till sista mars 2009, omförhandlades på hösten 2008 och förlängdes då till sista mars 2011.

– Vad jag och många med mig har reagerat på är hemlighetsmakeriet och bristen på information. Det har saknats en öppen och ärlig diskussion mellan sjukhusledningen och vi som arbetar ute i verksamheten, säger Göran Elwinger.

Workshops hålls med nyckelpersoner, men flera deltagare förvånas av slutsatserna

Under april till juni genomförde HCM tre workshops under sammanlagt tre dagar med olika chefer och andra nyckelpersoner. Syftet var att på ”goda grunder diskutera nödvändiga organisatoriska förändringar”.

Flera deltagare upplevde att diskussionerna under de två första dagarna var givande och konstruktiva. Men, när sedan konsultföretaget skulle redogöra för slutsatser och presentera en sammanfattning på den tredje work-shopen, protesterade flera av deltagarna. De kände inte igen slutsatserna och tyckte inte att sammanfattningen speglade de diskussioner som förts. En oro och en växande ilska började nu spridas på sjukhuset.

Förslaget som konsulterna presenterade handlar i korthet om att bland annat lägga ned Anestesi- och intensivvårdskliniken och istället integrera verksamheten i neuro- respektive kirurgdivisionen.

I juni skriver, Torsten Gordh, överläkare och professor i anestesiologi och intensivvård samt verksamhetschef för smärtcentrum, ett brev till sjukhusdirektören:
”En fientlig delning” av ett verksamhetsområde, som de senaste 10 åren årligen har ökat sin produktivitet, och som håller sin överenskomna budgetram, verkar helt enkelt ojuste. Detta kunde vara motiverat om området var gravt misskött, men så är ju inte fallet!….Anestesiologerna/intensivvårdsläkarna behöver en samlad organisation av många goda skäl: Tillhörighet, kritisk massa som ger kreativitet, nationell och internationell attraktion, flexibilitet och uthållighet. Optimering av jourorganisation, ST-undervisning och forskning är andra skäl att hålla ihop området”.

Under maj och juni får sjukhusledningen ta emot flera upprörda brev och skrivelser. Flera läkare hör också av sig till sjukhusledningen och vill ta del av och diskutera konsultföretagets preliminära workshop-rapport.

Personalen får inget veta eftersom rapporten klassats som arbetsdokument

– Det kändes viktigt att få korten på bordet och en möjlighet att komma med konstruktiv kritik kring omorganiseringen. Men istället för att ha en öppen diskussion, svarar sjukhusledningen med att stänga dörren.

Vi får veta att rapporten är ett arbetsdokument som vi inte får ta del av. Vi får också veta att information kommer då sjukhusledningen fattat beslut i frågan. För vidare information hänvisas vi till närmaste chef, säger Göran Elwinger.

Nu börjar det koka i leden. I slutet av juni uppvaktar ett 30-tal läkare sjukhusledningen, mitt under pågående ledningsgruppsmöte. Gruppen kräver information kring pågående utredning och planerna på en omorganisation. Gruppen önskar också en öppen och konstruktiv dialog med sjukhusledningen kring förslaget.

Sjukhusdirektören lovar de anställda att de ska få komma till tals innan beslut tas

Sjukhusdirektören Marie Beckman Suurküla möter gruppen med det lugnande beskedet att ”det inte finns någon önskan att splittra anestesikliniken”. Hon poängterar att inga beslut är fattade och att gruppen ska få ta del av ett inriktningsbeslut inom kort. Alla kommer att få komma till tals innan slutgiltigt beslut tas, försäkrar hon.

– Men när vi sedan får ta del av inriktningsbeslutet, så innebär det precis det vi var oroliga för och som vi försökt att skapa en dialog om. Jag och många med mig förlorade i den här stunden helt förtroendet för sjukhusledningen, säger Göran Elwinger.

I slutet av september i år presenterades ”Inriktningsbeslut ändrad organisation för AnOpIVA”. Beslutet innebär att AnOpIva från och med den 1 maj 2010 ska organiseras i två verksamhetsområden, kirurg- samt neurodivisionen, med varsin verksamhetschef.

– Sjukhusledningen vill genomföra en stor strukturförändring som på många olika sätt får drastiska konsekvenser, utan att vi som arbetar på kliniken får vara med och diskutera vår framtid.

– De arbetsmetoder som sjukhusledningen visar prov på är under all kritik och så långt ifrån den Leanfilosofi som man vill ska genomsyra sjukhuset, säger Johann Valtysson, överläkare vid anestesi- och intensivvårdsavdelningen, samt medicinskt ledningsansvarig för CIVA (centralintensiven).

I ett brev till sjukhusdirektören argumenterar han för betydelsen och fördelarna med att anestesi- och intensivvård är samlad i en organisation, och riskerna med att fördela anestesipersonal mellan olika divisioner.

– Jag skulle personligen aldrig söka mig till ett sjukhus för att utbilda mig eller arbeta som anestesiolog där det inte finns en samlad anestesiklinik med bred kompetens och kvalificerad forskning. Ett universitetssjukhus bör ha verksamhetsområdet anestesi för att kunna vara ett komplett universitetssjukhus, säger Johann Valtysson.

I början av oktober lämnar konsultföretaget HCM slutligen sin rapport som omfattar redovisning av intervjuer och processen med tre workshops. Här finns också rekommendationer om en ny arbetsmodell (som överensstämmer med inriktningsbeslutet). Rapporten ligger nu till grund för det konsekvens- och riskanalysarbete som för närvarande pågår vid Akademiska sjukhuset.

En av dem som medverkar är Torbjörn Karlsson, verksamhetschef för Anestesi- och intensivvårdskliniken.
– Jag kan personligen inte se några strategiska eller logiska vinster med organisationsförslaget. Däremot ser vi stora problem med att splittra området. Det finns en stark enighet bland anestesi- och intensivvårdsläkare att vara samlad i en organisation, nu bryter man upp den och det medför en rad svåra konsekvenser.
Torbjörn Karlsson är kritisk till HCM:s rapport, som han menar inte speglar den bild som professionen har försökt att framföra under processens gång.

– Det är många med mig som har uppfattningen att konsulternas slutrapport var ett beställningsverk.

HCM har inte uppvisat den kompetens som krävs, menar Torbjörn Karlsson, för att göra den här typen av utredningar. Det har tydligt visat sig i de förslag och dokument som HCM presenterat.

Olycklig process

– Det har varit en olycklig process från början till slut, man har inte lyssnat på företrädarna som har kunskapen och kompetensen om verksamheten.

– Det finns stora fördelar med att effektivisera och samordna, däremot behöver man inte göra drastiska organisationsförändringar. Konsultrapporten hänvisar till ekonomiska incitament, men vi har en budget i god balans, vilket gör den det formella beslutet om en ny organisationsmodell, ska olika arbetsgrupper lämna sina synpunkter utifrån den konsekvens- och riskanalys som nu pågår.

– Vi har fått signaler om att vi fortfarande har en chans att påverka och rätta till de brister som vi upplever finns i slutrapporten. Min tro är att det fortfarande går att påverka sjukhusledningen, säger Torbjörn Karlsson.

Se också:
• ”Arbetsgrupperna där de anställda skulle få säga sin mening var en demokratisk skenmanöver”
• ”I efterhand kan jag tycka att vi i facket borde varit tuffare”

Anders Dybjer säger till Sjukhusläkaren att han nu ska göra en översyn av hela ledningsorganisationen.

Den 15 oktober meddelade också chefläkaren, Gösta Rüter att han lämnar sin tjänst.
Men det viktigaste som hände efter Sjukhusläkarens avslöjanden och läkarkårens enade protester var att en rad frågor som läkarna kämpat för i åratal utan att någon lyssnat genomfördes över en natt, säger Johan Vaktnäs, överläkare på medicinkliniken i Varberg.

Frågan om vårdplatskoordinator. Från och med den 1 november ska en vårdplatskoordinator vara på plats.
– Vi hade krävt det i över tre års tid utan resultat. Nu får vi till stånd en sådan tjänst vilket blir en enorm hjälp för alla, säger fackets representant i Varberg Niklas Brywe.
‘
Barnfrågan: En av de frågor som utlöste stridigheterna i Varberg var medicinklinikens protester mot att ta emot akut sjuka barn, då läkarna på kliniken inte ansåg sig ha rätt kompetens. Frågan har nu lösts till allas belåtenhet. Förutom prio 1-fallen som kommer att omhändertas gemensamt med narkosläkarna på Varbergs sjukhus så får Halmstads sjukhus nattetid ansvara för de akut sjuka barnen. Dagtid blir det som förut att akuten i Varberg och sjukhusets barnläkare tar ansvaret.

Flextidsavtalet: Beslutet om att häva flextidsavtalet är nu upphävt.

AT-läkarnas jourtjänstgöring: Beslutet om AT-läkarnas jourtjänstgöring är uppe för granskning med förhoppning om ett mer läkarvänligt förslag.

Ny ledarstil. Nye sjukhuschefen Anders Dybjer har utlovat en öppnare ledarstil med mer kommunikation med klinikerna. Han ser nu över arbetsformerna och ledningsorganisationen.
Överläkaren Johan Vaktnäs, på medicinkliniken, berättar att det varit väldigt jobbigt periodvis med alla stridigheter, men att det varit värt det.
– Det är väldigt glädjande att det visat sig att det går att förändra en dålig situation om man lägger ned tid och kraft och läkarkåren enas.
Christer Bark
PS. Förra sjukhuschefen, Kristina Wallentin, är arbetsbefriad av landstingsledningen under uppsägningstiden med full lön under ett år. Därefter utlöses det förmånliga pensionsavtal hon tecknad med landstinget som ger henne rätt att gå i pension vid 60 års ålder.