Sjukhusläkaren når Bengt von Zur-Mühlen vid ett möte i den övergivna personalmatsalen några dagar efter nedläggningen, som gjordes sedan köket slutade laga egen mat och personalens intresse för färdiglagad mat från Västerås visade sig vara litet.

– Det är oomtvistat att personalen i Enköping såg förändringen som en försämring. Kvalitet följer inte med fjärrproduktion och centralkök, säger Bengt von Zur-Mühlen.

Nu drar även ombyggnaden av köket på Akademiska sjukhuset igång. Det gamla tillagningsköket byggs om till mottagningskök till en kostnad av 30 miljoner kronor.

– Investeringskostnaden och ombyggnaden låser fast sjukhuset vid en lösning med fjärrproducerad mat i många år. Jag undrar om sjukhusledningen har gjort någon undersökning av patienternas upplevelser av maten, före och efter förändringen?

Den fjärrproducerade maten på Akademiska sjukhuset har blivit betydligt dyrare än i landstingets kalkyler, som byggde på en portionskostnad på 55 kronor per portion. I dag betalar landstingen upp emot tio kronor mer per portion.

– Vi varnade tidigare för att akutmottagningens läkare riskerade att arbeta sig sjuka. Nu har det redan hänt. En läkare är sjukskriven, en läkare har sagt upp sig samt en nyrekryterad läkare har i sista stund ändrat sig och tackat nej till tjänsten. Läget är ännu värre än tidigare. Utan hyrläkare klarar vi inte sommaren, men sjukhusledningen säger nej.

Problemen på Akademiska sjukhuset går så långt tillbaka att det egentligen inte går att säga när de började. Sjukhusledningen höll länge envist fast vid tidsbegränsade anställningskontrakt för läkare. Först hösten 2009 och som sista sjukhus i Sverige blev fasta anställningar regel. Till detta kan läggas kampanjen ”100 läkare bort” 2003-2005 och en svår vårdplatsbrist som ytterligare förvärrades när akutmottagningen i Enköping stängde nattetid i början av 2010.

– Efter påsk i år hade vi sju vakanser. Akuten hade 15 läkare på 22 tjänster. Detta i en situation med oerhört många överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Jag och läkarnas skyddsombud var så oroade för kollegernas hälsa att jag anmälde sjukhuset till Arbetsmiljöverket, säger Jan Thorelius.

Ronder hanns inte med

– Sjukhusbyggnaden har stora avstånd mellan avdelningarna. Det innebär att rondningen tog ännu mer tid.

Efter anmälan till Arbetsmiljöverket kunde en liten och tillfällig avlastning ordnas under maj månad. Inflödet av intermediärpatienter från centralintensiven stoppades och hälften av de utlokaliserade patienterna rondades av läkare från OTM-divisionen (onkologi, thorax, medicin).

– Men beslutet om intermediärpatienterna revs upp och avtalet om rondning upphörde den 31 maj. Man kan säga att vi är tillbaka på ruta noll, men i själva verket är det värre eftersom en läkare blivit långtidssjukskriven på grund av stress, en slutat och en nyrekryterad ångrat sig och tackat nej till tjänsten.

Hyrläkare enda lösningen

Efter flera möten med sjukhusdirektör Marie Beckman-Suurküla tycker Jan Thorelius att en vändning äntligen är på väg när det gäller vårdplatser. Ett beslut är nu fattat, som innebär ett nettotillskott på sju vårdplatser till hösten. Det hjälper dock inte i den akuta situationen inför semestrarna. Och i bemanningsfrågan har det tagit stopp. Hyrläkare är ett rött skynke för sjukhusledningen.

– Istället sprider de problemen genom ett beslut att OTM-divisionens läkare ska ronda utlokaliserade patienter hela sommaren. Detta i ett läge där OTM-läkarna redan i utgångsläget har 30 % högre belastning än normalt i semestertider.

Akutläkarna blir bakjour

– Akutläkarna ska ha överläkaransvaret för läkarna från OTM-divisionen. Förutom extra arbetsbelastning på en redan hårt pressad yrkesgrupp innebär det att akutläkarna får bära det medicinska ansvaret för mötet mellan läkare de kanske inte känner och patienter de aldrig mött.

Såväl akutläkarna som läkarna på OTM har meddelat att de inte stöder sjukhusledningens sommarorganisation. Sjukhusläkarföreningen har vid samverkan förklarat sig oenig om beslutet, då det medför allvarliga arbetsmiljöproblem för läkarna.

I dag går Sjukhusläkarföreningen ut med ett pressmeddelande med krav på att hyrläkarstoppet hävs för att klara sommaren på akuten.

– Det behövs både för att klara verksamheten och för att rädda akutläkarnas hälsa, säger Jan Thorelius.

Till hösten hoppas Jan Thorelius på en långsiktig satsning på rekrytering liknande den som skedde efter läkarflykten från psykiatrin vid Akademiska sjukhuset 2008. Läkare kunde då rekryteras genom erbjudanden som bland annat innebar arbetsmiljöförbättringar och möjligheter att forska 50% av arbetstiden.

Utgångspunkten för resonemanget är att medicinskt indicerad sjukvård (inte bara ortopedi och kirurgi) är av nytta för individen och att landsgränser inte skall utgöra hinder för en fri marknad och en fri rörlighet i Europa.

Jag, liksom Dahlberg, Sanzén och Odenholt hyser farhågor om att en mer ”gränslös sjukvård” kan ge ökad risk för ”onödiga ingrepp och infektioner med multiresistenta bakterier”, men detta är inte skäl nog för att vare sig SKL, Socialstyrelsen eller enskilda läkare skall underlåta att informera patienter om deras rätt att söka vård utanför landets gränser.

Om EU-kommissionens förslag hade erkänts under Sveriges ordförandeskap 2009, hade arbetet med att inom Europas sjukvård samordna kvalitets­arbete, försäkringsskydd etc. kommit längre. Inte desto mindre har svenska patienter rätt att på ett sakligt sätt få information om möjligheter, villkor och risker med den vård som kan erbjudas både här och där.

Men man får inte glömma bort att komma ihåg, som politiker brukar säga, att reglerna rörande läkaryrket också är satt i ständig modernisering i takt med utveckling och kunskap.

På 80-talet var man en bra doktor om man inte kastade knivar på operation och på 90-talet var man en bra doktor om man log. Idag är men en bra doktor om man gör det andra yrkesgrupper ska göra.

Sjukvården har tidigare också präglats av korta beslutsvägar och stor personkännedom vilket underlättade arbetet. Ett exempel är att när vissa läkare var i tjänst så visste personalen att det var lika bra att direkt stämpla upp patienternas dödsbevis. Härifrån kommer nog uttrycket stämpling till mord.

Idag har personkännedom delvis gått förlorad i takt med att organisationerna vuxit och inte stämplar man heller längre, förutom flextiden som dock inte heller stämplas utan sköts via datorer och därmed ändå fortfarande kan ses som en typ av terminalvård.

(Just arbetstiden har också journalister återkommit till under våren när det gäller läkarna. Kanske för att de har sina journalistriktlinjer – ”väcka, oroa och förarga”.  Men detta förvirrar bara läkarkåren som ju tror att detta motto är sjuksköterskornas.)

Nåväl läkarkårens stolta inställning i vår föränderliga tid är den med framåtsträvarens optimism i kombination med vetenskap och beprövad erfarenhet: ”Det var inte bättre förr, men det är sämre nu”.

Det finns dock många exempel på beundransvärt korta beslutsvägar även i dag inom sjukvården.
Se bara på Uppsala som fick tio miljoner till en lättvårdsakut när en politiker fick vänta några timmar på akuten efter att ha brutit armen på sig själv.  

Ambitionen med likabehandlingsplaner, (inte att blanda ihop med likbehandlings­planer!)  och likriktning har också ökat och fått stort genomslag. Om någon hittar ett riktigt dåligt sätt sätt att arbeta på, så sprider man det direkt till andra delar av landet.

Vårdvalet i Västra Götalandsregionen är också ett tecken på korta beslutsvägar. Kreativ avtals­tolkning och överraskande dynamik i hyror och ersättningsnivåer har skapat en härlig flexibilitet för alla nystartade vårdcentraler.

Personal har anställts för att omedelbart erbjudas att sägas upp. Det har funnits obegränsade möjligheter för alla vårdcentraler att gå ihop eller gå upp i rök.

Allt detta har förstås medfört en rad positiva effekter i form av ökad HR-kompetens och utvidgade personliga nätverk konstaterar man förtjust på förvaltningsledningarna.

Även patienterna gläds åt de stimulerande effekterna. En man som hade fått en tid till sin nya vårdcentral upptäckte när han kom dit att varken doktor eller vårdcentral fanns kvar på den aktuella adressen. Inte ens byggnaden fanns kvar.

Patienten, som istället hänvisades till en vård­central i centrala stan, konstaterade imponerat att regionen verkligen gjort allvar av sitt motto ”Patienten i centrum”.

Tyvärr tycks det dock bli tvärt om då tjänstemännen pekar och organisationer rivs och byggs upp i en aldrig sinande flod.

Många landstingpolitiker och tjänstemän borde läsa Fredrik Nystöms bok “Ät upp till bevis! Fakta och fördomar om kost och hälsa”.

Nyström ifrågasätter i sin bok många sanningar om kost och hälsa som inte alls visar sig vara sanningar när de studeras med vetenskaplig lupp. Så vill du ha lite avkoppling i sommar, ta med dig Nyströms bok till hängmattan och fundera på vilken tjänsteman just du skulle vilja skicka boken till.

Utredaren Jan Bröms tar upp sjukskrivningsprocessen en rapport till Riksrevisionen, som presenterades i vintras. I korthet menar han att läkarens roll ska tonas ner när det gäller långa sjukskrivningar.

– Läkare är inte experter på att bedöma vad som är friskt och går att utveckla i arbetslivet. Det bedöms bättre av försäkringskassan eller en arbetsmarknadsmyndighet, säger han.

Jan Bröms tänker sig en modell där läkarens roll vid långa sjukskrivningar begränsas till att skriva ett medicinskt underlag, som kan vara betydligt mer kortfattat än dagens intyg.

– Ofta är det inte diagnosen i sig som avgör en individs arbetsförmåga. Det handlar om att se individens möjligheter och hitta en praktisk lösning för att han eller hon ska kunna göra nytta i produktionssystemet. Där är läkarna falska auktoriteter, menar Jan Bröms.

Däremot ser Jan Bröms läkarens roll som central när det gäller korta sjukskrivningar, upp till tre veckor. Där kan läkaren bestämma själv och försäkringskassan kopplas bort helt. Men samtidigt ska inte alla läkare ha rätt att sjukskriva, tycker han.

– Det behövs någon slags peer review av läkare som sjukskriver, kanske ett slags auktorisation. Detta för att undvika ”reservoarpenne-läkare” som sitter ute på stan och sjukskriver på löpande band.

Jan Bröms tankar om sjukskrivningsprocessen är en del av en utredning med syftet att utarbeta förslag för att göra sjukförsäkringen mer försäkringsmässig. Troligen tas den upp som ett av flera underlag i den utredning av socialförsäkringarna som regeringen tillsatte i slutet av april. Utredningen arbetar fram till 2013.

Läs Jan Bröms rapport till Riksrevisionen här.

Vad tycker du? Kommentera gärna artikeln och ge din röst under veckans fråga.

Patienternas önskemål kommer hädanefter dock att väga lättare då det utgått ett påbud på vår klinik om att ingen får sättas på op-väntelistan som inte skall eller kan opereras inom tre månader.

En otvivelaktigt ändamålsenlig åtgärd för att klara dagens vårdgaranti som ju ska garantera behandling inom tre månader från diagnos. Det är också ett tydligt vittnesmål om fyrkantigheten i denna garanti vilken i juli ska lagfästas.

Medborgarna får då laglig rätt till sjukvård inom 0-7-90-90 dagar, men eftersom väntetiderna för utredning inte räknas in i garantin kan det ändå innebära orimligt långa väntetider för vissa patienter. För andra, som i exemplet ovan, kan garantin föra med sig att de förlorar möjligheten att få sin behandling i rättan tid.

Inför årets riksdagsval har Anders Åkesson, riksdagsledamot för KD och ordförande i Alliansens sjukvårdspolitiska arbetsgrupp, i Dagens Medicn nr 6, tipsat om att Alliansen inför valet kommer att föreslå en uppstramad vårdgaranti som skall garantera tillgänglighet till sjukvård inom 0-5-30-60, 0-5-30-90 eller 0-5-120 dagar. ”Det här dragspelet mellan siffror är inget vi kan leva med” säger han.

Kommunstyrelsens ordförande i Nynäshamn Illja Batljan (s) sade på Sveriges Yngre Läkares Förenings (SYLF) fullmäktige att socialdemokraterna vill satsa på ”jämlik vård oberoende av plånbok”. De vill prioritera den bästa vården för de svårast sjuka äldre, i antingen privat eller offentlig regi, samt öka andelen direkt patientarbete för sjukvårdspersonal under devisen ”mer tid för vård”.

Absolut vällovliga ansatser och målet att sätta patienten i fokus genom en mer tillgänglig, jämlik och säkrare vård förefaller blocken eniga om. Trovärdigheten i förverkligandet kommer att avgöra var väljarna lägger sin röst.

Jag tror inget av blocken har valt rätt väg för att klara de uppsatta målen. Inget av partierna föreslår potenta åtgärder nog för att lösa sjukhusvårdens största tillgänglighetsproblematik nämligen vårdplatsbristen. Inget block presenterar tillräckligt effektiva förslag för att kunna fördela vården i enlighet med vår prioriteringslagstiftning.

Får vi råd med vård i framtiden?

Det diskuterades vid Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte nyligen. Anders Klevmarken, professor i ekonometri från Uppsala, poängterade att unga idag har sämre hälsostatus än sina föräldrar, vilket kan ge ökad efterfrågan på sjukvård i framtiden. En äldre befolkning och ökade medicinska möjligheter talar också för ett ökat behov av sjukvård i samhället. Enligt beräkningar i hans studie ”Old Baby-boomers” kan antalet vårddygn på sjukhus behöva öka med 40-65 procent de närmaste 30 åren.

Per Borg (s) leder en kommission som över partigränser skall fundera över möjliga lösningar för vårdens framtida finansiering. På vårt möte beskrev han de politiska förutsättningarna: ”Vi måste arbeta med alla möjligheter.” ”Privat vård måste finansieras och uppmuntras.” Han menade att det krävs ett nytt välfärdspolitiskt kontrakt med en definierad offentligfinansierad del och en tydlig gräns för vad som ligger utanför och får bekostas av individen i paritet med vad som idag gäller för glasögon och tandvård.

Medicinsk vårdgaranti löser många problem

Patienten bör få rätt att inom fem dagar få träffa läkare i primärvården och inom 30 dagar få träffa läkare inom sjukhusvården för att i förhållande till medicinsk diagnos, sociala behov och egen vilja, få en personlig plan för ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. En rätt till ett vårdkontrakt som kan anpassas efter behov och som innebär en rättighet att få vård inom rimlig tid, i offentlig eller privat regi.

Det behövs en vårdplatsgaranti

Patienter med långdragna behandlingsförlopp eller frekventa sjukhusvistelser behöver få sova någorlunda ifred och ha lite privatliv. Det är ett stort underbetyg att vår sjukvård inte klarar detta utan regelmässigt förvarar svårt sjuka i korridorer, på fel avdelning, eller inte tar hand om dem alls.

Trovärdighetsfråga

Hur får vi råd med vård?

Jag vill inför valet ha besked om vilket parti som planerar att bygga ut antalet vårdplatser på sjukhusen. Vilket parti tänker föreslå en prioriteringsrutin som ger vård på lika villkor över landet? Vilket politiskt block vill erbjuda patienter en medicinsk vårdgaranti som ger vård i tid med hänsyn till diagnos och sociala behov?

I nästa nummer vill vi att våra politiker ger besked om vad deras partier önskar och planerar med landets vård-garantier, sjukvårdskvalitet och finansiering. Till dess får de gärna låta sig inspireras av vårt råd om vård: vårdplatsgaranti.nu

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

Det senaste i den häraden finns i landstinget Halland där en brasklapp finns inskriven i vissa chefsuppdrag om att då uppdraget upphör tillämpas en landstingsövergripande policy som sänker lönen till 90:e percentilen för läkarlön.

Det innebär att alla pengar som uppnåtts i lönerevision går förlorade och för vissa kommer detta innebära en lönesänkning till under den lön man hade haft om man inte tagit på sig chefsuppdraget. Detta hade kunnat undvikas om blivande chefer liksom alla övriga läkare kontaktade sin lokalförening för information om lön och granskning av anställningsbevis.
Detta väcker givetvis frågan om hur dagens chefer ser ut. Från att ha varit den som verkligen behärskade yrkesrollen med förmåga att se vad som behövdes av kunskap och kompetens för att driva en effektiv sjukvård så har cheferna idag mer blivit en kår pressade mellan två sköldar och valda för att genomdriva toppstyrda beslut.

Ett exempel på detta är chefstillsättning på vissa akademiska kliniker där med åren vetenskaplig meritering blivit en dismerit vid chefstillsättning. Argumentet är att de är valda för sina ledaregenskaper, men sanningen är att de är valda för sin följsamhet. De är valda för lydnad och bundna genom kontrakt och följer man inte dessa så upphör alla privilegier. Och vem vill gå tillbaks till den gamla lönen?

Thomas Zilling

Stora förändringar har skett i vården. Nya yrkesgrupper med legitimation som sjuksköterskor och biomedicinska analytiker har förändrat sitt sätt att arbeta. Undersköterskor har på många ställen ersatts i stort med sjuksköterskor. Sjukvårdsbiträden finns bara kvar i ringa omfattning. Antalet läkarsekreterare har minskat och också fått andra arbetsuppgifter. Antalet läkare och sjuksköterskor har istället ökat så att vi nu ligger i topp i OECD-statisktiken.

Detta i kombination med nya arbetsformer, metoder och IT-fiering och inte minst bristen på vårdplatser och andra organisatoriska brister gör att vi måste se över vem som gör vad i vården. Resurser och kompetenser ska utnyttjas på bästa sätt.

Vården skulle tjäna enormt i effektivitet på att på många ställen återfå personer med eget ansvarsområde som att sköta mottagningen med att ta in patienter, förbereda på rummen, assistera vid undersökningar, (en undersökning som kräver tre händer tar dubbelt så lång tid för en ensam doktor), assistera patienten, ta ha hand om en del av intygshanterande och förberedande pappersarbete, kanske ha tid att svara i avdelningstelefonen och att prata med patienterna mellan behandlingar och åtgärder.

Behovet av detta ser förstås olika ut på olika arbetsplatser beroende av vårdnivå, vilken typ av patienter man har, bemanningsituation och hur man är van att arbeta. Tänk efter om det fattas någon yrkesgrupp på just din arbetsplats – tex undersköterska, sjukvårdsbiträde, läkarsekreterare eller plusarbetare…

Att arbeta i team betyder inte att alla ska göra allt och att alla dessutom helst ska klara sig själv.

Karin Båtelson,
vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen