Jag trivdes ypperligt på sjukhuset i Varberg med all personal även om arbetsbördan var stor som ensam erfaren subspecialist inom övre gastrointestinalkirurgi.

Även som facklig företrädare har det stundtals varit tufft då det innan jag kom till Varberg varit ganska tunnsått med den fackliga aktiviteten.

I början på april förseglade jag årets lönerevisionsförhandling i Varberg genom handslag med personalchefen, där vi var nöjda med den kvinnoprofil på lönerna som vi lyckats uppnå. Härefter var det sjukhusläkarnas fullmäktigemöte och påskledighet.
Den 26 april återvände jag efter ledigheten och fann i inboxen i datorn en kallelse till sjukhusdirektören nästa dag klockan 13.
Sedan veckor fanns dock inplanerat en lång canceroperation så jag svarade med vändande mail med en begäran om en ny tid och ett besked om anledningen till mötet.

Verksamhetsområdet hade också fått en ny ledning samma dag bestående av två konsulter från Ledningsbolaget Skandinavien AB. Jag åt lunch med herrarna samma dag och kunde presentera en plan för rekrytering av nya övre gastrokirurger, som skulle ha gjort Varberg konkurrenskraftigt till hösten.

27 april avslutas operationen kl 17.15 och utanför salen väntar avdelningschefen på operation som uppmanar mig att bege mig till sjukhusdirektörens rum. Här läggs fyra papper på bordet: Beslut om avstängning enligt AB § 10, Beslut om indragen IT-behörighet, Underrättelse om avsked, Individuellt samtal med legitimerad psykolog på Markhälsan kommande dag klockan 14.00.
Efter en heldag på operation är jag trött och knappast intresserad av någon längre diskussion. Jag nöjer mig med beskedet att detta inte har något att göra med min roll som kirurg vid sjukhuset, men är dock något förundrad över att åtgärden inte föregåtts av någon form av erinran eller varning.

Efter mötet med sjukhusdirektören och personalchefen eskorteras jag av Ledningsbolagets konsult till mitt rum där jag får byta om och packa ner mina viktigaste tillhörigheter. Därefter låses rummet och jag måste lämna nycklar och passersedel.
Den andre konsulten från Ledningsbolaget lämnade sin tjänst samma dag.

Sjukhusledningen hade uppenbarligen samma farhågor som regeringen i Tjeckien och utlyste förhöjt beredskapsläge på sjukhuset från den 29 april.

Aldrig i min vildaste fantasi kunde jag tro att jag skulle bli ställd på gatan utan möjlighet att avsluta arbetet med pågående studier, inrapportering till nationella kvalitetsregister och kanske främst; ta avsked från all personal på avdelningar, mottagning, endoskopienhet och operation där varje kirurg har sitt hjärta.

Detta känns tungt, bittert och chockartat. För patienterna blev resultatet en stängd dörr till sjukhuset i Varberg och remiss till Sahlgrenska. Vem tar ansvar för allt påbörjat arbete som ej blev slutfört?

Med dålig nattsömn och tryck över bröstet blev efterföljande dagar fortsatt kaotiska. Mediedrevet gjorde att mobiltelefonen med ens blev obrukbar för inkommande samtal.

Arbetsgivaren vill ha högt tempo och nu gäller frågan utköp eller att gå till Arbetsdomstolen. Det är svårt att beskriva känslorna i denna Kafkaliknande process. Några skäl utöver de som publicerats i media känner inte jag till.

För mig har det varit väldigt mycket kliniskt arbete i Varberg, så det har stundtals varit svårt att möta arbetsgivaren då tiden inte räckt till. Detta är ju ett av de problem som en lokalföreningsfacklig har. Vårdförbundet och Kommunal, som har fackliga representanter på heltid, har givetvis helt andra förutsättningar att infinna sig på möten med kort varsel.

När man har någon timme på sig att välja mellan AD och utköp så bankar hjärtat. Jag valde utköp och befann mig plötsligt i postkodlotteriet där förhandlingen nu gällde månader. Det blev många, men som jag tidigare sagt, jag hade hellre varit kvar och opererat för de pengarna.

Vem älskar läkarkåren?
Att läkarkåren är och lär förbli en slagpåse i samhällsdebatten illustreras väl i nummer 21 av tidningen Dagens Samhälle där ledarskribenten Mats Edman anklagar professionen för alla landets vårdskador.

Han gör det under titeln ”6.000 dör årligen av vård och piller, Hög tid för nollvision för sjukvården, läkarnas organisationsmakt bör diskuteras”.

Edman slutar sin ledare med; ”Vill man se fler patienter kommande levande ut från sjukvårdsfabrikerna måste vi våga diskutera läkarnas – ”ingenjörernas” – inflytande. Läkarnas traditionella makt över organisationen kan vara ett av de största hindren mot en nollvision i vården. ”

Jag sätter upp Mats Edman på vår prenumerationslista, för det är ju just de frågorna som vi debatterar i tidningen Sjukhusläkaren.

Förövrigt anser Sjukhusläkarens redaktion att Mats Edman och Dagens Samhälle gör ett fantastiskt bra jobb och rekommenderar alla att läsa tidningen. Dagens Samhälle är idag en friskpråkig och modig tidning med väl genomarbetade reportage, som förtjänar stor respekt, trots att uppdragsgivaren är propagandamaskinen SKL. Imponerande tycker vi.

Samtidigt önskar jag alla våra läsare en skön sommar!

Thomas Zilling,
ordförande
för Sjukhusläkarna

Patienter som inte anser sig kunna vara utan Nexium vill givetvis ha nya recept för att kunna hamstra. Som andra kloka kollegor försöker jag byta till billigare alternativ och väljer i läkemedelsdjungeln av generiska omeprazol; Abcur, Actavis, AGP, Arrow, Bluefish, BMM Pharma, Mylan, Pensa, Rathiopharm, Sandoz, Stada och Teva.

Ibland undrar jag om jag sitter och väljer i en katalog för nya bilmodeller. Att preparaten är just lika och inte samma är för mig helt klart. Somliga vill bara ha utskrivet Mylan för Bluefish har ingen effekt.

Andra vill ha utskrivet Bluefish för tre månader i 28-tablettersburk för de kostar bara 69 kr/burk och 100-förpackningen 760 kr Och vad gör vi med dem som har svårt att svälja? Nexium kunde lösas upp i vatten och det går inte med de andra. Nåja mina patienter har viss förståelse för att det tar lite tid och tack och lov i jultider är alla lite extra snälla.

Årets sista nummer tar sig an Vårdgarantin och dess konsekvenser för svensk sjukvård. Vi avslöjar även den sanna bilden kring vad som hände på intensivvårdsavdelningen på sjukhuset i Södertälje där programmet SVT Debatt hävdat att det rådde en rasistisk kultur.

Slutligen skickar vi en extra liten blomma till Marie Wedin som tack för alla år i Sjukhusläkarföreningen och önskar henne lycka till som ordförande i Läkarförbundet.

Gott nytt år önskar Thomas Zilling, ansvarig utgivare

Vad har då hänt sedan 2005 och vad behöver göras?

1. Ledarskapet i sjukvården kan bli bättre

I Läkarförbundets färska utredning Chef i vården anser 80 procent av läkarna med erfarenhet av chefskap att just läkare har särskilt goda förutsättningar att leda sjukvård.

Det är utmärkt, men den svenska sjukvården styrs främst av landstingens tjänstemän och SKL vilka har ökat sitt inflytande på sjukhusens styrning i och med sammanslagningarna. Vi läkare vågar knappt tänka tanken ”Doctor driven, doctor led” vilket de finaste sjukhusen i USA gärna marknadsför sig med.

Svensk sjukvård präglas idag av ett stort yttre omvandlingstryck. Politiker tjusas av att en mängd vårdvalsreformer, utan tillräcklig planering, pressats fram och att stora sjukhus fusionerats till kolosser. Förvisso måste sjukvården anpassas för att kunna erbjuda medicinskt god kvalitet över landet men man kan ifrågasätta rimligheten i att det lilla landet Sverige har tre av de fem största sjukhusen i Europa, räknat i antal anställda.

Dessa sammanslagna sjukhus indelas gärna i divisioner där cheferna får så stora ansvarsområden att de behöver flera led av underchefer för att få kärnverksamheten att fungera. Vitsen med detta sätt att organisera sjukvård är att omfattande förändringar lättare kan effektueras.

”Detta är en av de snabbaste fusionerna av den här storleken någonsin i Sverige vilket är bra för patienterna.” hävdar sjukhuschefen för SUS (Skånes Universitetssjukhus) Bent Christensen i DM 41/10. Vi är många som inte håller med honom.

Påbud som dikterats från översta lagren i sjukvårdshierarkin blir ofta svåra att ifrågasätta för medarbetare i verksamheten. Att inte kunna påverka den egna verksamheten och arbetssituationen skapar känslor av maktlöshet och uppgivenhet.

När dessutom de egna cheferna så uppenbart saknar makt att göra annat än att lyda blint, känner många läkare idag ett växande ointresse för chefskap och medarbetarskap. De gör sitt jobb men inte mer och deras visionära tankar kretsar kring familj och fritid snarare är verksamhetens utveckling.

2. Läkare behöver ett bra ledarskap

På storsjukhusens stora kliniker där verksamhetscheferna inte har tid och inte mäktar med att axla chefsrollen för läkargruppen har läkarchefer utnämnts. Det kan till nöds fungera förutsatt att ansvaret som delegeras läkarcheferna åtföljs av motsvarande befogenheter. De behöver ett tydligt mandat att ta beslut om såväl arbetsfördelning som fortbildning, ledighetsönskemål och lönevillkor. Får de inte det mandatet blir deras funktion snarare att dämpa återverkningarna än att leda verksamheten och då bör de avsäga sig uppdraget.

3. Läkare behöver stärka sitt kliniska lagledarskap

”Det är aldrig någon sköterska som följer med in till patienten på akutmottagningen. Jag får fixa allt själv” klagar en ung kollega. ”När jag kommer och vill gå rond möts jag av kommentaren: Vi hinner inte nu, kom tillbaks om en halvtimme.” Vad ska jag göra då, när mottagningen startat?” suckar en annan av de yngre läkarna.

Hur har det blivit så här? Kanske för att många läkare har resignerat i vardagskampen om rollen som ledare av de medicinska processerna? Man undviker helst striden om vem som gör vad i teamet genom att göra det som behövs själv.

Kanske också för att yngre läkare frestas att agera undfallande och vara till lags, omedvetna om de långsiktiga nackdelarna med att låta enskilda lagmedlemmar i ”teamet” välja sina egna positioner.

Hur skulle ett fotbollslag bli framgångsrikt om enbart centern med bollen skickades fram medan resten av laget stod och fyllde i rapporter på sidlinjen? Kunskap om meningen och innebörden av lagarbete borde ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor och läkare. I den kollegiala diskussionen på arbetsplatsen bör äldre och yngre läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper kontinuerligt diskutera ämnet ”Vem gör vad i vården?” Målet med diskussionsarbetet är att arbetsuppgifterna fördelas så att god vårdkvalitet, patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och arbetsmiljö säkerställs.

4. Läkares ledarskap bör baseras på erfarenhet

Läkare med kunskap om sjukvårdens väsentliga parametrar, med insikt i dess komplexitet och med erfarenhet av dess medicinska processer, har stora möjligheter att bli bra chefer i sjukvården.

För att leda sjukvård krävs ett strategiskt ledarskap som dels kan introducera nya rön, men också utmönstra förlegade. Det krävs ett ledarskap som klarar att överblicka effekterna av parallella och korsande vårdprocesser, att identifiera tidstjuvar och flaskhalsar och att granska logistiska skeenden ur patientsäkerhetssynpunkt. Det krävs medicinsk erfarenhet för att kunna ta ställning till vad som måste göras på jourtid och vad som hellre kan vänta.
Det krävs medicinsk sakkunskap för att kunna avgöra vad som är medicinskt indicerat och väga detta mot samhällets kostnader.

5. Det behövs ökat fackligt stöd till chefer

På vissa ställen har införts övergripande chefsvillkor. På västkusten har arbetsgivaren ensidigt beslutat att cheferna efter avslutat chefsuppdrag ska återgå till en lön motsvarande en nittionde percentilen av en överläkarlön. Helt oaktat uppdragets längd, omfattning och de erfarenheter individen kan dra nytta av i sin fortsatta gärning.

Tillvägagångssättet kan inte bara kritiseras för att det bryter mot kollektivavtalet om individuell lönesättning utan missar helt poängen med att belöna läkare som åtar sig chefskap. Det blir helt uppenbart hur regionen, i strid med sina egna floskler, nedvärderar begreppet chefserfarenhet och den kompetens detta innebär för den egna organisationen.
Bättre fackligt stöd till chefer är en viktig fråga för Läkarförbundet. Huruvida receptet är chefsmärkta förtroendemän i lokalföreningarna, regionala ombudsmän eller annat kan övervägas. Likväl som klinisk erfarenhet och färdighet belönas lönemässigt så behöver erfarenhet av chefskap liksom erfarenhet av fackligt arbete premieras.

6. Läkares ledarskap och chefskap behöver tränas

7. Alla läkare ska utbildas i ledarskap och de som är intresserade, i chefskap

”Doctor driven, doctor led”.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Ett för läkarprofessionen viktigt ledarskap är ordförandeskapet i Sveriges Läkarförbund. Vid årets fullmäktigemöte skall en ny ordförande väljas. Ett viktigt uppdrag som kräver lång erfarenhet från såväl läkaryrket som lokalt och centralt fackligt arbete.

Den bakgrunden har Marie Wedin som nominerats av Sjukhusläkarföreningen. Dessutom har hon en diplomatisk ådra, stort kontaktnät nationellt och internationellt och en förmåga att låta omgivningen trivas och lysa.

Detsamma gäller Björn Jacobsson, ortoped, som nog har ett litet rekord i ledarskap. Sedan 1977 leder han onsdagsgympa på sjukhuset i Varberg. Med åren har det blivit ett lätt grånat gäng med en och annan pensionär.

Till första höstgympan aviserade Björn att han tänkte verka för lite föryngring i gruppen. Döm om allas vår förvåning när vi kommande onsdag fann oss tränande inte med ett nytt gäng AT-läkare, utan med Varbergs elitserielag i innebandy, fyrfaldiga svenska mästare. Till historien hör givetvis att Björn är klubbens lagläkare.
Thomas Zilling, ansvarig utgivare

– Styrkan med Birgir Jakobsson är den långsiktiga och tydliga satsningen på ledarskap och processutveckling. Ett bra exempel är att man rekryterat läkare som förändringsledare i de akuta vårdprocesserna. På många sätt har styrningen på Karolinska blivit mycket tydligare, säger Tomas Movin.

Även om det finns svårigheter ser han ingen konflikt med att kombinera ett chefskap med forskning och kliniskt arbete. Högsta prioritet är patienterna, och lika viktigt är ett gott ledarskap, menar han.

– Det är en stor svaghet att inte läkare tränas i ledarrollen och interaktion med andra, förrän väldigt sent. Jag skulle önska att en ännu större andel av läkargruppen lär sig att leda, säger Tomas Movin.

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

En IT-rond kan utföras ganska basalt med bara enstaka faktorer eller byggas på med i princip hur många parametrar som helst. Uppfinningsrikedomen var stor när Sjukhusläkarföreningen i Göteborg skissade på ett protokoll för de IT-ronder som vi ska genomföra i samarbete med Siemens, IT-ansvariga på olika nivåer, läkare och samt ansvariga chefer på fyra kliniker på Sahlgrenska Universitetsjukhuset under vintern.

Deltagare:
• Fackligt ombud
• Verksamhetschef
• IT-ansvariga, eventuellt på olika nivåer
• Systemleverantör

Förberedelse:
• Bestäm vilken mottagning- avdelning-process som ska granskas.
• Bestäm vilket/vilka program som ska ingå.  Alla kan bli för många, en del går inte att ändra på.
• Förberedelse av de olika deltagarna beroende på hur omfattande ronden skall göras.

Själva ronden genomförs sittande vid dator och med det i förväg framtagna underlaget:
A. Hårdvara – mjukvara:
1. Rätt antal datorer på rätt plats? (prestanda, placering)
2. Rätt mjukvara där det behövs
3. Rätt utrustning på rätt plats, (skrivare, projektor, diktafoner mm.)

B. Systematisk genomgång av de system som ska granskas
1. Överskådlighet
2. Intiutivitet/användarvänlighet, ex grafik, gränssnitt
3. Hur fungerar kommunikationen mellan detta system och andra relevanta system? (snabbhet, antal logins, antal möjliga
öppna fönster…)
4. Granskning av ev läkemedelsmodul
5. Granskning av ev intygsmodul
6. Krävs pappersutskrifter?
7. Konkreta problem med systemet och förslag på förbättringar (Många gånger har systemleverantören tips).

C. Ergonomi
Hur ser arbetsplatserna ut där datorerna finns. (ljus, störningar, mm?)

D. Utbildning kring IT-systemen
1. Hur schemaläggs utbildning i IT-frågor så att läkare har möjlighet att närvara? (Tänk på att läkare är schemalagda 6 månader i förväg)
2. Hur dokumenteras utbildningstillfällen?

E. Haverirutiner
1. Finns skriftliga rutiner för datorhaverier och vid uppgraderingar?
2. Var finns recept, koder? (klinikkoder och personliga koder), manuella diktafoner, hur hanteras läkemedelsadministrationen, var finns pappersläkeme- delslistor, andra blanketter ex sjukintyg, vilken resurs finns för utskrift/dokumentering.

Protokollet: Skrivs av verksamhetssekreteraren
1. Lista på aktuella problem och frågor
2. Riskbedömning av problemen och frågorna
3. Förslag på förändringar och åtgärder
4. Fördelning av vem som ansvarar för vilken åtgärd
5. Tidsplan för när förändringarna/åtgärderna skall vara färdiga
6. Lista på frågor som bör diskuteras vidare eller utredas närmare
7. Lista på frågor och problem som bör hänskjutas till annan nivå i organisationen.
8. Uppföljande möte senast inom 3 månader
Sedan kan man bygga på med fler mjukvaruprogram, fler mottagningar, avdelningar, processer, kontrollera tidsåtgång för specifika typfall, kompabilitet med kvalitetsregister, DRGregistrering, osv, osv.
Framgångsfakorn är att få fram ett stort intresse från systemleverantören, IT-ansvariga och ledning att ta del av åsikterna från läkarna och att verkligen förbättra den IT-miljö vi arbetar i.

Sedan många år har CPME vid sidan om sitt officiella uppdrag, att representera nationella läkarförbundens intressen, försökt verka som paraplyorganisation till övriga läkarorganisationer i Europa av antingen specialitetskaraktär som UEMS eller yrkesföreningskaraktär som i AEMH och FEMS för sjukhusspecialister, UEMO för allmänläkare och PWG för yngre läkare.

Men organisationen CPME lider idag av såväl inre som yttre stridigheter. De inre handlar om en uppslitande maktkamp inom organisationen som fått till följd att Frankrike, Spanien och Italien valt att lämna organisationen under 2008. Då länderna betalar efter storlek så innebär detta en betydande reduktion i budget för CPME.

Ett av många skäl till de inre stridigheterna är verksamheten som CPME bedriver.
– Sker ingen dramatisk förändring så kommer även Portugal att lämna när året är slut, säger Joao de Deus, ledamot i Portugals CPME-delegation och vice ordförande i AEMH. Han menar att kostnaderna inte står i relation till medlemsnyttan. Portugal betalar lika mycket i medlemsavgift till CPME som till alla övriga läkarorganisationer tillsammans i Europa där landet är medlem; PWG, UEMS, FEMS, AEMH och UEMO.

– Och vad får vi för pengarna? Resolution mot tobak, etiköverenskommelser och resolution mot kriget i Gaza, säger en mycket missnöjd Joao de Deus.

Problemet har nu ställts på sin spets i samband med EU-parlamentets omröstning i Strasbourg om EU:s arbetstidsdirektiv (EWTD). Frågan har varit viktig och drivits aktivt av de yngre läkarna via deras organisation PWG och de sjukhusanställda läkarnas organisation, FEMS, genom dess ordförande Claude Wetzel.

– CPME vill bara ha och inget ge! menar Claude Wetzel, anestesiolog, verksam i Strasbourg. Tidigare lämnade vi FEMS-dokument för godkännande till CPME, det som hette professionens paraplyorganisation, med förhoppningen att det skulle bli officiell politik för alla läkare. Våra dokument kom alltid sist på agendan och behandlades knappt. Det gör vi inte längre! Nu lämnar vi bara våra dokument för information så de andra organisationerna vet vad vi gör.

– Ta arbetstidsdirektivet som exempel, det var vi som gjorde jobbet. Det var de fackligt aktiva läkarna i FEMS och AEMH som uppvaktade politikerna. Vi demonstrerade utanför EU -parlamentet i Strasbourg, säger Claude Wetzel som före omröstningen i parlamentet den 29:e november organiserade ett möte mellan inbjudna ministrar från Europaparlamentet och ordföranden i ett antal läkarorganisationer.

Bland många deltog Alejandro Cercas rapportör för EWTD och författare och förslagsställare till den så kallade ”Cercas Report” som omröstningen gällde.
Efter intensivt lobbande mot att införa ”inactive on call periods” som innebär att icke arbetad tid under sjukhusbunden jour ej skall räknas eller ersättas, så valde FEMS att kalla till demonstration utanför parlamentet på omröstningsdagen den 15:e december.

400 läkare från Polen, Bulgarien, Tjeckien, Slovakien, Österrike, Frankrike, Spanien, Italien och Portugal deltog och representerade samtliga europeiska läkarorganisationer utom CPME, som enligt Wetzel saknade representant. Målet var att visa på en enad profession i frågan. Resultatet i omröstningen blev en stor framgång för professionen då Cerca´s förslag antogs med en överväldigande majoritet.

Efterspelet till den 15:e december

Efter omröstningen i parlamentet den 15:e december skickar CPME ut en pressrelease utan att nämna namnet på någon av de övriga inblandade organisationerna. Detta helt på kontrakurs med att tala med en gemensam röst och dokumentet tolkas som en direkt förolämpning mot Claude Wetzel och snart publiceras en ny pressrelease denna gång undertecknad av UEMS, UEMO, EMSA, PWG, FEMS och AEMH.

Rollen som paraplyorganisation tycks överspelad

Striden inom CPME startade som en strid mellan Storbritannien och ett antal sydeuropeiska länder. Några av de större länderna med Frankrike i spetsen har länge pläderat för så kallade viktade röster, vilket innebär att större länder, som betalar mer, bör ha fler röster än små.

Hittills har man levt efter divisen ett land en röst. Vidare är tolkningen en ständig källa till förtret där många länder vill göra sin röst hörd på det egna språket med dryga tolkkostnader som följd.

Men agerandet när det gäller EU:s arbetstidsdirektiv har nu fördjupat CPME:s kris från att ha rört interna frågor till att organisationen nu även sätts under press av yttre kritik, som ytterligare kan splittra organisationen.
Flera länder däribland, Danmark, Norge, Finland, Holland, Österrike, Kroatien, Ungern, Schweiz, Israel, England och Grekland har nu engagerat sig för att försöka rädda CPME och värna dess position i Bryssel genom bildandet av en strategisk arbetsgrupp. Trots detta har förutom Portugal även Belgien och Slovenien annonserat att de avser lämna CPME under 2009 om man inte finner en lösning på rådande situation.

”En samlad röst för professionen i Europa är en utopi”

– Behovet av en samlad stark professionell röst i Europa är viktigast för de nya EU-medlemsländerna, menar Claude Wetzel.
– Tyskland, England och Frankrike behöver inte CPME. De har egna starka nationella organisationer som lobbar mot Kommissionen i Bryssel.

Enligt Wetzel har till exempel tyska läkarförbundet, Marburger Bund, fyra heltidsanställda personer i Bryssel som driver tyska läkarförbundets sak. Likaså har Bundes Ärztekammer (En professionell organisation som har delegerat myndighetsansvar för utfärdande av legitimations- och specialistbevis i Tyskland) anställda i Bryssel som lobbar för sin sak.

Därför kommer professionen aldrig någonsin att tala med en röst, menar Wetzel. Frågor som arbetstidsdirektivet är alltför viktiga för de stora länderna för att bara lämnas åt slumpen och här lobbar man via alla tänkbara kanaler för att få skon att passa den egna foten.

Nuvarande ordföranden i CPME, engelsmannen Michael Wilks har haft det hett om öronen sedan han tillträdde posten. Som allmänläkare anses han aldrig ha varit speciellt intresserad av EU:s arbetstidsdirektiv, vilket bidragit till att skapa organisationens akuta problem med yttre stridigheter.

Krismöte

Nu har Wilks kallat alla ordförandena i Europas medicinska organisationer till ett gemensamt möte för att diskutera problemet. AEMH och FEMS har inför detta möte lagt ett förslag om att skapa en federation där samtliga läkarorganisationer är representerade.

– Detta är idag det enda sättet att tala med en samlad röst för professionen, menar Raymond Lies ordförande i AEMH. Federationen skulle bestå av nuvarande ”Presidents Committee” från CPME, som går under samlingsnamnet EMO (European Medical Organisations) och betår av ordförandena i AEMH, FEMS, PWG, UEMO, UEMS, CEOM och CPME.

– Tanken är att EMO:s status skall höjas från att vara enbart rådgivande till att vara professionens högsta beslutande organ. Samtidigt ligger i förslaget att varje organisations suveränitet måste beaktas och att de måste ha rätt att driva sina specifika frågor gentemot Kommissionen.
Vidare i förslaget ligger tanken om att skapa ett gemensamt kansli för organisationerna, en tanke som funnits under många år och gått under arbetsnamnet Domus Medica. Idag har AEMH och FEMS ett gemensamt kontor inrymt hos CPME.

– Federationen är i dagsläget den enda lösning som bör kunnas accepteras av alla organisationer utan att någon behöver tappa ansiktet, avslutar Lies.

Vad händer nu med arbetstidsdirektivet?

EU-parlamentet röstade för Alejandro Cercas betänkande. Därmed slås 48-timmarsregeln fast, det vill saga att arbetstiden inte får överstiga 48 timmar per vecka.

Det brittiska undantaget från 48-timmarsregeln ska fasas ut på tre år. All jourtid på jobbet, aktiv eller inaktiv, ska räknas som arbetstid. Vidare underkänns begreppet ”inaktiv jourtid” som inte räknas som arbetstid när den anställde vilar eller är ”stand by” på jobbet utan att direkt vara i arbete. Arbetsmarknadens parter kan dock arbeta fram flexibla lösningar för hur jourtiden ska organiseras.

Striden är ännu inte helt över. Nu har EU-kommissionen två månader på sig att reagera på beslutet. Under det tjeckiska värdskapet skall man ta ställning till direktivet och antingen godta det eller komma med en kompromiss. Det är Kommissionens uppgift att leda detta arbete och att verka som samordnare i processen. Men det är en känslig process som flera av medlemsstaterna kommer att försöka påverka och här blir det betydelsefullt vilken röst från professionen som är den enade eller enda! För här finns det många särintressen.

”Kliniken med eget ansvar” sveptes bort redan 1994, inte på grund av medicinska tillkortakommanden, utan på grund av politisk övertygelse att centralisering och stordrift är rätt medicin för att klara kärvare tider. Den här gången gällde det Göteborgs försämrade sjukvårdsekonomi som skulle räddas.

Jimmy Kero, idag områdeschef, har kunnat följa förändringarna på nära håll. Erland Lysell som varit pensionär i 11 år har sett dem på avstånd.

”Vi hade otroligt roligt”

Båda minns Östra sjukhusets decentraliserade era med glädje.
– Vi hade otroligt roligt. Vi fick en lättflytande klinisk administration, utan stora bekymmer, där administratörerna blev en del av kliniken. Det fanns närhet, så mellancheferna kunde få hjälp direkt vilket var fantastiskt. Det blev effektivare. Man får mer för pengarna om besluten fattas där man ser behoven, säger Erland Lysell.

– Det blev mindre tid för administrativa problem och personalen blev mer tillfredsställd. Men decentraliseringen förutsatte förstås att man litade på folk, säger Erland Lysell, som med förskräckelse sett stordriftstänkandet ta över.

– Jag brukar säga att jag tillhör det lyckliga VSHU-gänget, ”Vi Som Hann Undan” den stora omorganisationen till Västra Götalandsregionen.
Efter tiden som klinikchef på ortopeden blev Erland Lysell medicinskt sakkunnig åt Göteborgs sjukvårdsstyrelse och 1996 vikarierande sjukvårdsdirektör i Göteborg.

– Det var en fantastisk upplevelse, som gör att jag inte längre gärna jobbar med politiker. Jag var sjukvårdsdirektör i tre månader och en vecka och det räckte helt och hållet. De hade en förmåga att om det inte fungerade så organiserade man om, men de tog aldrig reda på varför det inte fungerade. säger Erland Lysell.

Jag sade till dem att i mitt jobb så försöker vi först ställa en diagnos och så sätter vi in terapin därefter. Vi sätter inte in terapin först i hopp om att den ska hjälpa mot något vi inte vet. Men det förstod de aldrig och det gör de fortfarande inte. Jag upptäckte också att det fanns stor okunnighet bland de centralt placerade administratörerna om vad sjukvård är. Det störde mig mycket.

Erland Lysell är lika övertygad idag, som på 80-talet, att decentralisering och ”kliniker med eget ansvar” skulle fungera även på 2000-talet.

Trots att sjukvården blivit så komplicerad?
– Ja, absolut, men det som fördärvar mest för sjukvården är att den styrs av ideologer. Sjukvård ska styras av proffs, folk som kan verksamheten eller är professionella administratörer, menar Erland Lysell.

När Jimmy Kero kom till ortopedkliniken 1988 fungerade den redan som ”klinik med eget ansvar”.

När Jimmy Kero kom till ortopedkliniken 1988 fungerade den redan som ”klinik med eget ansvar”.

Han hade tidigare arbetat som barnmorska men skolat om sig och bland annat läst hälso- och sjukvårdsadministration på universitetet.
Jimmy Kero menar att pendeln svänger fram och tillbaka mellan centralisering och decentralisering i 7-10-årsintervaller.

– Självständiga kliniker var en tydlig 80-talstrend, men klinikerna hade central administration.

Ulla Leissners beslut var att flytta ut administrationen till klinikerna. Hon hade ett brett upplagt program för att skapa de här klinikerna. Det var väldigt spännande och fungerade mycket bra, tycker Jimmy Kero.
– Jag tror att vi alla var nöjda när vi tittade varandra i ögonen. Man blev en del av kliniken. Tanken var att vi skulle vara nära staben och nära verksamheten och tala verksamhetens språk och så blev det.
Vi blev väldigt engagerade och lojala med kliniken vilket var tanken med förändringen.

Jimmy Kero menar att när ekonomin försämras är det oftast administrationen som rationaliseras först.
Så skedde också på 90-talet, vilket drabbade ”klinikerna med eget ansvar”. 1994 slogs de sju klinikerna ihop till ett område och ”klinikadministratörerna” samordnades.

– Självständighet kanske inte alltid upplevs som något positivt av politiker och sjukhusdirektörer i en sådan situation, menar han.

– Som sjukhusdirektör eller politiker vill man kanske inte ha tio stycken kliniker som arbetar helt självständigt med egen budget, när man ska styra en stor organisation, i vissa situationer kan också centralisering ha sina fördelar.

– Patienterna är viktigast. Att ta hand om dem är vår huvuduppgift. Därför var det naturligt att kliniken skulle vara i centrum i vår nya organisation.
Sjukhusdirektör Ulla Leissner inledde debatten med att berätta om den omfattande decentraliseringen som genomförts vid Östra sjukhuset i Göteborg. En förändringsprocess som startade någon gång på 70-talet och vars huvudlinjer drogs upp i början av 80-talet.

– Ett av huvudskälen till att man genomför en decentralisering, det är att man vill komma närmare problemen – där de uppstår ska de också lösas. Och man får en underbar chans att avbyråkratisera, menade Ulla Leissner.
– Vid omorganisationen på Östra avskaffades hela överadministrationen på sjukhusnivå. All administration och service som det var ekonomiskt försvarbart att föra ut på kliniknivå fördes också ut. Det som blev kvar samlades i s k ”service-kliniker” organisatoriskt sidoordnade övriga kliniker.

Fasta marken försvann

– Administratörerna fick det inte lätt, och många flydde från oss berättade Ulla Leissner. Tidigare hade administratörerna suttit nära sjukhus- eller förvaltningsledning och lutat sig på makten. Men plötsligt försvann den fasta marken under fötterna på dem. Adminstratörerna hamnade på en ”service-klinik” och kunde bara luta sig på kompetens och på att kunna ge service.

– Förändringen måste förklaras för administratörerna, om man ska göra en sådan här decentralisering, betonade Ulla Leissner.
– Annars får man en samling förlorare och revirbevakare som bara stänger dörren om sig och säger ”det var bättre förr”. Och sedan blir de omplaceringsärende.

Klinikchefen – viktigaste chefen

Genom decentraliseringen fick klinikcheferna en central ställning på ett helt annat sätt än tidigare.
– Klinikchefen är vår viktigaste chef, fastslog Ulla Leissner. Med ansvar för kliniker med flera hundra anställda och budget på upp till 50 – 70 miljoner kronor, så är klinikchefen att jämställa med en företagsledare eller divisionschef på ett stort företag på den privata sidan.

Dessa nya ”företagsledare” är på Östra sjukhuset tretton till antalet – överläkare som var och en är chef för en relativt stor klinik. Därtill kommer de tre cheferna för de s k ”service-klinikerna”.

Sexton är ett bra antal, klinikcheferna och jag får plats runt ett bord och kan tala med varann allesammans. Det är en viktig sak ansåg Ulla Leissner.

Ställ krav

Klinikcheferna samt de tre cheferna för de nya ”service-klinikerna” utgör tillsammans med sjukhusdirektören, biträdande sjukhuschefen, chefläkaren och biträdande chefläkaren ledningsgrupp för sjukhuset.
Vid sin sida har ledningsgruppen en liten stab på sex personer.

En hel del ansvar och befogenheter har alltså förts ut på klinikcheferna. Förutsättningarna för att detta ska fungera är, menade Ulla Leissner, att klinikcheferna inte bara sitter och tar emot det ökade ansvaret utan också ställer krav på att de får reella möjligheter att klara jobbet.
– Ni har rätt att begära hjälp. Administration ska flyttas ut till er!

Tar gisslan

I samspelet mellan sjukhusdirektören och klinikcheferna ska det finnas en ömsesidighet.
– Jag ställer krav på dem och de får ställa krav på mig. Jag har svårt att tänka mig jobba utan nära kontakt med klinikcheferna, sa Ulla Leissner, som betraktar klinikcheferna som sina närmaste medarbetare.
Vi använder oss av metoden att diskutera oss fram till en gemensam uppfattning, men ibland tar jag förstås klinikcheferna som gisslan, erkände Ulla Leissner.
– Men hela kompasskursen för sjukhuset ska vi vara ense om – det hör till spelreglerna och är grundprincipen för hela organisationen.

Måste bestämma sig

Docent Erland Lysell, klinikchef vid ortopediska kliniken vid Östra sjukhuset, gav därefter sin syn på den nya decentraliserade organisationen och klinikchefens roll i den.

– Man måste lära sig fatta beslut, det är alldeles nödvändigt! Inte beslut baserade på samma välgrundade uppfattning som medicinska beslut måste vara, men man måste bestämma sig!
Erland Lysell menade vidare, att det ligger i sakens natur att det oftare fattas felaktiga beslut i administrativa sammanhang, men att det kan vara bättre att fatta ett beslut, som senare visar sig vara felaktigt och får ändras än att inte fatta något beslut alls.

Någon att klaga på

Klinikchefen som kollega var debattrubrikens andra led. Påverkas förhållandet till kollegorna på kliniken för den läkare som har funktionen som klinikchef?
– Ja, tveklöst, svarade Erland Lysell. Plötsligt blir klinikchefen en konträr maktpol i läkarstaben Han har makten att anställa all personal inklusive sina kolleger. Han blir upptagen av administrativa sysslor, lämnar vårdarbetet i viss mån och fjärmar sig på det viset från kollegiala samvaron vid t ex ronder och konferenser. Å andra sidan, menade Erland Lysell, har läkarkollegorna lättare att hitta någon att vända sina klagomål mot. De måste också skärpa sin argumentation, när de vill köpa någonting.
– Det sitter inte längre en lättlurad administratör och bestämmer!

Allt som inte är förbjudet är tillåtet

Som chef för ortopedkliniken har Erland Lysell ansvaret för nära 150 anställda och en budget för 1988 på cirka 155 miljoner kronor. Vid sin sida i klinikledningen har han en klinikintendent och ett sekretariat, som rymmer all administrativ personal som behövs för att driva kliniken.
Vad får då en klinikchef göra, frågade Erland Lysell, och besvarade själv frågan med att ”allt som inte är förbjudet är tillåtet”.

– Klinikchefen kan inte besluta i vissa personalärenden, han kan till exempel inte inrätta befattningar.

– Inte ändra särskild arbetstid för läkare, vilket är en förhandlingsfråga.
– Inte löneklassplacera.
– Inte avstänga anställda.
– Inte bevilja sig själv förmåner.
– Inte anställa överläkare.
– Inte anställa FV-läkare.
– Inte fatta vissa ekonomiska beslut, han får t ex inte köpa för hur mycket som helst.

Allt därutöver får en klinikchef på Östra sjukhuset göra och besluta om.
– Det bästa och viktigaste med den här organisationen är att man har kort väg att verkställa beslutet, sammanfattade Erland Lysell.

Egna rädslan största hindret

Thomas Bengtsson, chefläkare i Ängelholm, arbetar med decentraliseringsfrågor i Kristianstads läns landsting sedan många år.
– Personerna i de olika rollerna har en otroligt stor betydelse, om en decentraliseringsprocess ska lyckas, menade han och poängterade att den egna rädslan och oförmågan är det mest avgörande hindret mot att saker och ting blir gjorda.

– Liksom Erland Lysell kom han in på motsatsförhållandet mellan läkarens högt ställda krav på exakthet och säkerhet i beslutsfattandet och nödvändigheten av snabba beslut i ett administrativt system.
– Vi doktorer är uppfostrade till att vara exakta, men det duger inte i det administrativa systemet, där det är bättre att göra någonting än att ingenting görs. Vi frågar för säkerhets skull. Sluta med det! Ta för er, sköter vi inte detta nu, så vet vi inte vad vi kan få istället!

Offentlig tröghet

Thomas Bengtsson kom också in på problemet med den administrativa mellannnivån vid en decentralisering.
– Fortfarande sitter administratörer på mellannnivå utan kontakt med basenheterna och vill fatta beslut om saker som skall göras ute på klinikerna och utan att veta om besluten är möjliga att genomföra. Detta kommer sig av trögheten i hela den offentliga maktstrukturen. Sådant duger inte längre i ett decentraliserat system, där man ju beslutat föra ned ansvaret till en nivå där det direkta greppet på sjukvården finns.

Håll inte budget

Thomas Bengtsson var också kritisk till den politiska styrningen av sjukvården.
– Man sitter och disktuerar smådetaljer, men klubbar igenom de verkligt stora frågorna utan diskussion!

Sjukvård lämpar sig inte för politisk styrning, dundrade Thomas Bengtsson och fick genast spontant medhåll av Ulla Leissner, som hellre ser en professionell styrelse för sjukhus och att politikerna finns på distriktsnivå.
Däremot var de båda inte överens, när Thomas Bengtsson uppmanade kollegorna att inte hålla budget.

– Det finns inte en enda riktig klinikbudget i det här landet! Man tar beslut som innebär, att hela landstinget visserligen går ihop men inte de enskilda klinikerna. Sedan vill man att doktorerna ska hålla budget, men bry er inte om det!

Då protesterade Ulla Leissner.
– Budget ska hållas, men är du som klinikchef inte nöjd med din budget, så ta den inte, gå in och förhandla tills du är nöjd.

När ska man säga nej?
I det sammanhanget efterlyste Thomas Bengtsson en klar målsättning för vid vilken tidpunkt man som klinikchef skall säga ifrån, när resurserna brister.
– I dag säger klinikcheferna ”Nu tar jag inte medicinskt ansvar för detta längre”, när de tycker att resurserna inte längre räcker till. Då hamnar politikerna i beråd. Jag tycker det borde finnas en vårdpolitisk målsättning för när man ska öppna munnen och inte gnälla om mer resurser i tid och otid!

Viktigaste frågan

Till sist betonade Thomas Bengtsson klinikchefsfrågans stora betydelse.
– Med den vilja som finns hos politiker och administratörer att lägga ner vårdansvaret på läkarnivå, så är frågan om klinikchefens ställning den allra viktigaste för den här föreningen, slutade Thomas Bengtsson sitt anförande.