Sjukhusläkaren når Bengt von Zur-Mühlen vid ett möte i den övergivna personalmatsalen några dagar efter nedläggningen, som gjordes sedan köket slutade laga egen mat och personalens intresse för färdiglagad mat från Västerås visade sig vara litet.

– Det är oomtvistat att personalen i Enköping såg förändringen som en försämring. Kvalitet följer inte med fjärrproduktion och centralkök, säger Bengt von Zur-Mühlen.

Nu drar även ombyggnaden av köket på Akademiska sjukhuset igång. Det gamla tillagningsköket byggs om till mottagningskök till en kostnad av 30 miljoner kronor.

– Investeringskostnaden och ombyggnaden låser fast sjukhuset vid en lösning med fjärrproducerad mat i många år. Jag undrar om sjukhusledningen har gjort någon undersökning av patienternas upplevelser av maten, före och efter förändringen?

Den fjärrproducerade maten på Akademiska sjukhuset har blivit betydligt dyrare än i landstingets kalkyler, som byggde på en portionskostnad på 55 kronor per portion. I dag betalar landstingen upp emot tio kronor mer per portion.

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

– Syftet med den holländska regeringens nya reformprogram är att skapa konkurrens i två led – dels mellan olika försäkringsgivare och dels mellan vårdgivare. Det obligatoriska sjukförsäkringssystemet leder också till kostnadskonkurrens mellan försäkringsbolagen som köper vården och vårdgivarna som säljer vården. Tidigare fanns ett 40-tal olika försäkringsgivare men idag återstår endast fyra.

Precis som i Storbritannien bygger reformerna på en lång tradition kring kvalitetsmätning, teknologivärdering och vårdprogram.

Baserat på bland annat den tidigare holländska prioriteringsutredningen har ett ”nationellt åtagande” preciserats på vad som måste ingå i försäkringen.

Den holländske medborgaren som själv väljer försäkringsgivare har tillgång till en stor mångfald av vårdgivare. Den vanligaste formen är ”volountary hospital”, som oftast är religiöst eller ideellt lokalt förankrade vårdgivare, men under senare tid har även andra aktörer i viss mån kommit in i den holländska vården.

Offentliga organisationer bedriver ingen sjukvård

Offentliga organisationer (staten eller motsvarigheter till våra kommuner) driver ingen sjukvård utan koncentrerar sig på principer, regelverk och övervakning av aktörerna på en ”marknad”.

Konkurrensen är reglerad och styrd av ett antal övervakande obeoende nationella organisationer.

Forskning och kunskapsutveckling kring hälso- och sjukvårdens organisation och system är väl utvecklad i Holland, så medvetenheten är hög om marknadskonkurrensens problem inom hälso- och sjukvård, inte minst utifrån erfarenheter från USA. ‘

Som en del i de omfattande systemförändringarna utvecklas också ett nytt ersättningssystem som bas för transaktionerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Slopat DRG-systemet

Tidigare användes DRG i Holland, men DRG-systemet bedöms nu inte kunna ge den detaljerade resursmässiga och medicinska genomlysning som behövs.

Politikerna ville också ha ett system som täcker både sluten och öppen vård.
Så idag har DRG-systemet ersatts av ett nytt ersättningssystem ”diagnosis treatment combinations” (DBC), som utvecklats successivt sedan 1994 inom varje medicinsk specialitet och därefter i en testversion vid 23 sjukhus.

Avsikten med DBC är att täcka hela sjukdomsförlopp med en maxtid på ett år.
För närvarande finns det 29.000 DBC:s (jämfört med 600 – 900 olika DRG), men man försöker reducera antalet för att motverka den byråkratriska överbyggnad systemet leder till.

Ersättningen i DBC-systemet baseras på en nationell lista med fixerade priser som innehåller en sjukhusersättning och en läkarersättning. Sjukhusersättningen baseras på omfattande kostnadsanalyser och beslutas av en offentlig organisation som arbetar på regeringens uppdrag. Läkarersättningen baseras i första hand på tidsstudier.

Det finns också en kompletterande grupp ersättningar som är förhandlingsbara mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Holland har alltså valt en annan väg när det gäller beskrivningen av vårdinsatser och resurser än flertalet europeiska länder vilka arbetar med DRG. Angreppssättet bygger på att ”krypa närmare” det medicinskt funktionella i ett försök att länka samman hela vårdförlopp, öppen och sluten vård, säger Johan Calltorp.

Skapar administrativ byråkrati

Debatten i Holland kretsar bland annat kring riskerna för alltför stora administrativa kostnader förbundna med registrering och förhandlingar (”transaction costs”).
I Holland svarar de medicinska specialistföreningarna för en betydande del av det professionella arbetet att mäta, redovisa och återkoppla kvalitet – detta uppfattas som en del av uppdraget och ansvaret.

Sedan 1979 har de ett gemensamt nationellt kvalitetsinstitut, The Dutch Institute for Healthcare Improvement, CBO, i Utrecht som svarar för metodstöd och samordnande insatser www.cbo.nl

Parallellt med sjukvårdsreformerna och deras inriktning har regeringen satsat på att göra kvalitetsinformation kring vården tillgänglig för medborgarna. En välutvecklad webbplats www.kiesbeter.nl (make better choices) ger kvalitetsredovisningar och jämförelser för enskilda vårdgivare, kliniker och sjukhus.

Även de skall ha rätt till en rimlig opartisk bedömning innan domen fälls, även om det är något jag inte fick av dem.

Det jag berättar kan till stora delar bekräftas av skrivelser från polis och HSAN samt av kollegor. Men själva samtalet mellan mig, min chef och personalchefen finns inga ytterligare vittnen till då jag blev inkallad på kort varsel och vid förfrågan inte fick något nytt möte eller möjlighet att ha med en facklig representant.

Jag ringde dock till en jurist vid Läkarförbundet dagen efter och berättade vad som skett, då jag upplevde att det var rena ”maffia-metoder” som använts. Hon sa då att det inte var ett acceptabelt eller riktigt sätt som min chef och personalchef hanterat det hela på och att hon kunde kräva omförhandlingar.

Men hoten om offentlig utskämdhet som personalchefen och min chef skrämt mig med gjorde att jag lät det vara.

Det hela började med att jag blev anmäld till HSAN av en patient som upplevde sig kränkt. Detta är första och enda gången jag fått en sådan anmälan.

En vecka senare kom min chef in på mitt kontor och sa att vi skulle träffas hos personalchefen angående en anmälan till HSAN.
När jag kom upp till personalchefens kontor var min chef ovanligt vänlig medan vi väntade på personalchefen. Väl inne hos personalchefen så blev klimatet ett helt annat.

Dom krävde att jag skulle berätta vad som hänt. Jag sa att det hela kändes väldigt jobbigt och frågade om vi kunde boka in en ny timme för samtal. Men det var det inte frågan om.
”Det ligger i ditt intresse, att här och nu förklara dig” fick jag till svar flera gånger. Jag kände mig väldigt pressad och obekväm med den hårda ton som var. Jag upplevde ett väldigt känslomässigt och antalsmässigt underläge.

Jag beskrev då hur jag upplevt det hela. Därefter fick jag till svar att – det var ju en helt annan upplevelse än den patienten haft. Men att de litade på det patienten sagt och inte på det jag sagt.

De berättade att de bägge hade talat med patienten och trodde på henne (underförstått inte på mig). Jag förstod då att jag var dömd innan jag ens blivit hörd.
De undrade om jag visste att patienten förutom att ha anmält mig till HSAN även anmält mig till polisen (det visste jag inte).

”Fick domen direkt”

De förklarade att jag inte var önskvärd i NU-sjukvården längre och att jag hade två val. Antingen så skriver jag på ett papper direkt att jag ”av fri vilja” säger upp mig på studs, eller också så startar de en offentlig uppsägelseprocess mot mig, där jag underförstått kommer att få det mycket svårare, bli utskämd offentligt och svårare att få jobb någon annanstans över huvud taget .

Då jag hade tre månaders uppsägningstid skulle jag jag få lön de tre månaderna om jag inte visade mig på arbetsplatsen, igen. Om jag skrev under genast så fick jag detta generösa erbjudande, men det gällde bara nu, och om jag gick ut genom dörren utan att skriva på så skulle jag aldrig få ett lika bra erbjudande igen.

De garanterade att inte skämma ut mig – att anklagelserna inte skulle spridas till andra om jag skrev under och att min chef inte skulle prata med någon om det. De hade talat med direktören och den lokala fackliga representanten, sa de, och de var alla införstådda med situationen och att de inte skulle prata bredvid mun.

Skrev på inför hotet om en offentlig avrättning

Inför hotet om ”offentlig avrättning” så skrev jag på. Kort därefter korrigerade min chef sig och sa att han även informerat den lokala ledningsgruppen på vår klinik (sju personer inklusive kollegor), jag förstod då att det där med diskretion till dels var överspelat, då jag av personer från den gruppen direkt och indirekt tidigare fått veta saker som inte var för mina öron.

Men hotet om en ännu offentligare avrättning gjorde att jag svalde kamelen. Min chef korrigerade sig då ytterligare och sa att om han hamnade i en pressad situation så skulle han bryta tystnaden.

Jag frågade om jag fick gå till mitt kontor och byta kläder eller om de ville ha mina nycklar och passerkort direkt (vid det här laget såg jag mig själv i klass med Usama bin Ladin).

Jag fick då till svar att ”nej då, du är ju ingen fara för säkerheten, det är klart att du kan ha kvar dina nycklar och passerkort – ta du den tid du behöver för att städa undan på ditt kontor – så kan du väl bara avtala en tid och plats om någon vecka eller så då du kan lämna tillbaka nycklarna och passerkortet.” Den platsen var uppenbarligen utanför kliniken – då jag nu var portförbjuden.

Fallet avskrevs direkt

Dagen efter att jag varit till polisen för förhör (ensam också denna gång) avskrev polisen fallet. En tid därefter fick jag brev från HSAN där de också förklarade att det inte fanns hållpunkter för annat än att fria mig.

Efter detta har flera hört av sig från min klinik och undrat hur jag har det. De gjorde också en insamling på kliniken till en avskedspresent till mig i min frånvaro. Då en av överläkarna frågade min f.d. chef om jag skulle kunna få komma till kliniken och ta emot avskedsgåvan, bli avtackad, blev svaret: ”Nej”.

De flesta av mina tidigare kollegor blir glada när vi träffas på stan eller någon annanstans, det har blivit mer än en kram. Men en del tittar ner i marken. En av mina f.d. fina underläkare sa till mig vad jag antar de flesta tänker. ”Han måste ha gjort något riktigt grovt – för att tvingas gå på dagen”.

F.d läkare inom NU-sjukvården

Läkaren anmäldes för en bagatell

Sjukhusläkaren har kontrollerat uppgifterna i artikeln. Vi har läst patientens polisanmälan och anmälan till HSAN och läkarens förklaring till vad som inträffade

Av handlingarna framgår att läkaren anmäldes för en häpnadsväckande bagatell där ingenting hände.
Polis och HSAN avskrev också fallet omedelbart.

Vi har kontaktat Läkarförbundets representant, den psykolog som läkaren fick hjälp av efter den traumatiska händelsen och kollegor till läkaren, som menar att läkaren upplevdes som “obekväm” av ledningen och att det troligtvis var anledningen till att han pressades att begära avsked.

Läkaren har velat berätta sin historia, men inte peka ut någon. Vi respekterar hans val.
Läkaren arbetar idag som överläkare i Norge.

Ett förslag är att patienter skall ha rätt att söka den vård, till det belopp, som motsvarande vård skulle ha kostat hemma, en slags diagnospeng.

Rimligt kan tyckas men å andra sidan försvinner en del av vitsen med att söka vård över gränser som att få tillgång till vård som inte erbjuds i det egna landet. Italienska ofruktsamma par som vill in vitro fertiliseras i Tyskland, då den italienska katolska lagen inte tillåter detta, är ett exempel.

Vad skall diagnospengen täcka?

Om hemlandet ersätter kostnaden för ingreppet, vem skall betala komplikationerna t.ex. infektionerna?

Vi har i Helsingborg sedan flera år en inflammerad debatt om vem som skall ta hand om de postoperativa problem som uppkommer av elektiv operationsverksamhet på närbelägna sjukhus.

Akuta problem sköter akutsjukhuset men allt därutöver får den vårdgivare som utfört den primära behandlingen ta hand om.

Patienterna måste kanske resa 16 mil för att bli omhändertagna men vad händer när avståndet mellan hemmet och vårdgivaren blir 216 mil? Skall den gränslösa vårdgivaren avkrävas en tioårig eller livslång ”resultat och biverkningsgaranti” eller skall reklamationer tas om hand av lokala ombud?

Vem skall kontrollera kvaliteten och följa upp resultaten?

Ju fler och spretigare behandlingar och behandlare desto viktigare blir långtidsuppföljningar. Det är inte rimligt att vi använder skattepengar till att finansiera meningslös eller t.o.m. skadlig behandling utomlands när vi inte har råd med evidensbaserad vård här hemma.

Det är svårt nog att i vårt avlånga land avgöra vilken vård medborgarna skall vara berättigade till och svenska landsting kommer förvisso ofta till olika resultat. Det krävs stor, bred och internationell kompetens för att kunna bedöma vilken vård svenskar skall vara berättigade till att söka utomlands. Det ansvaret kan vi knappast anförtro de enskilda landstingen.

I väntan på ”eurowide” regler för européers rätt till sjukvård behöver vi en nationell behandlingsförmånsnämnd med såväl medicinsk som hälsoekonomisk expertis.
Nämndens uppgift skall vara att med etiska, ekonomiska och medicinska hänsyn, bedöma rimligheten och fördelarna av olika behandlingar, i och utanför landet.

En sådan nationell nämnd kan sedan bygga vidare mot en nationell finansiering och styrning av sjukvården. Det behövs, inte bara för att tillgången till och kvaliteten av sjukvård är så ojämnt fördelad över landet, utan för att stärka medborgar- och patientrollen. Det måste finnas klara regler om vilken vård som tillhandahållas och ersätts av det allmänna och vilken vård vi får finna, bedöma och betala själv, såväl inom som utom landet.

Var går gränsen?

Det är ett rättmätigt krav att i förväg få veta var gränsen för skattefinansierad sjukvård går. Om sedan kostymen känns för trång så får var och en fundera på en tilläggsförsäkring. Kanske inte främst för att få tillgång till gränslös vård utomlands utan kanske hellre för att få gränslös vård inom Sverige, där värstinginfektionerna fortfarande går att begränsa.

I USA i somras hörde jag en senator kommentera president Obamas sjukvårdsreform med ”om vi inte aktar oss så beslutar politiker vilken sjukvård vi skall ha”. Ett skrämmande perspektiv för en gängse amerikan men intressant för en svensk i en verklighet där detta varit oomkullrunkeligt länge.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

Till avdelning 36 som hör till Kirurgkliniken, kommer patienter med alla typer av kirurgiska åkommor, exempelvis oklara bukdiagnoser, gallstensbesvär och blindtarmsinflammationer. Avdelningen har också fyra vårdplatser för planerade urologpatienter som ska opereras.
Tidigare var det ofta många stopp- och väntetider på avdelningen mellan ronderna. I dag har man skrotat ronden och istället anpassar sig vårdteamet efter var patienten befinner sig i vårdflödet.

– Den klassiska ronden fördröjde bedömningen av patienten och det uppstod onödigt långa väntetider. Vi skriver inte längre ut patienterna vid ett visst klockslag. Så snart vi har fått provsvar eller annat beslutsstöd går teamet direkt till patienten och på så sätt kan vi fortlöpande skriva ut patienter under hela dagen, säger Jonas Leo.

En fjärdedel av sin arbetstid arbetar han med att utveckla verksamheten utifrån ett leanbaserat arbetssätt. Han kallas flödesägare för den del som rör akuta kirurgpatienter och fungerar som en länk mellan akutmottagningen och intagningsavdelningen. På kort tid har stora förbättringar kunnat göras, tack vare att arbetet har blivit mer strukturerat och standardiserat.

För att vårdpersonalen ska veta när det är dags för de ”behovsbaserade ronderna”, har personalen skapat ett lättöverskådligt system på en vit tavla. Olikfärgade magneter symboliserar var i flödet patienten befinner sig. Röd magnet betyder att patienten har ett akut vårdbehov, gul magnet innebär att patienten är klar för hemgång och grön magnet betyder att det fortfarande saknas underlag för beslutsstöd. Det kan exempelvis vara väntan på en ultraljudundersökning eller provsvar från labb.

– Förr hade vi aldrig en specialist eller överläkare på plats hela tiden. I dag har vi på avdelningen totalt tre team som vardera består av en läkare, sjuksköterska och undersköterska. De backas upp av en beslutsmyndig specialistläkare som finns tillgänglig under hela dagen, säger Jonas Leo.
Det nya arbetssättet innebär också att vårdpersonalen numera slipper jaga vårdplatser som tidigare. Så snart en patient har skrivits ut registreras det via det interna datasystemet. På en dataskärm kan vårdpersonal snabbt se att det finns en ledig plats på avdelning 36. Det är till stor hjälp, inte minst för personalen på akuten som vet när de kan slussa patienterna vidare.

Uteliggarna har blivit färre

– Det här kallas för ett så kallat dragande system. Vi har inte längre uteliggande patienter på andra avdelningar som förr. Till vår hjälp har vi en vårdavdelningskoordinator som ordnar med det praktiska och samordnar kontakterna mellan avdelningen och akuten, säger Jonas Leo.

Han tar med oss till lunchrummet där den traditionella ”förslagslådan” ersatts av en stor ”förbättringstavla”. Där för vårdpersonalen själva in allt som rör flöden och förslag till förbättringar. Tavlan ger även en överskådlig bild av flödesresultat, avvikelser och pågående förbättringstest. På några gula post-itlappar står det till exempel att det på helgerna saknas namn på utskrivande läkare. På en annan lapp står att det slarvas med dikteringen och slutanteckningarna på en av avdelningarna.

– Varje dag kan vi se vad som pågår och systematiskt åtgärda problemen genom att tillsammans diskutera fram lösningar. En gång i veckan träffas vi i en tvärprofessionell förbättringsgrupp då vi går igenom aktuella problem och projekt. Vi för också samtal med bland annat röntgen för att vi bättre ska förstå varandra. Det kan till exempel handla om att vi vill att en röntgenundersökning av en äldre patient ska genomföras lite tidigare än medicinskt motiverat för att vi ska få patienten vidare i flödet, säger Jonas Leo.

Ett av flera förbättringsprojekt handlar om att öka kvaliteten på beställningarna till lab så att verkligen rätt prover tas i rätt tid.
– I projekteringen av vår nya akut kommer förutsättningar att skapas för att såväl lab som röntgen ska finnas i direkt anslutning till patientens flöde på akuten.
Jonas Leo upplever att samarbetet mellan vårdpersonalen väsentligen har förbättras med det nya arbetssättet. Även förståelsen för varandras kompetenser har ökat. Men det finns också skeptiker.

Vissa upplever att principerna och de standards som finns inom Lean minskar läkarnas frihetsgrad. Men egentligen handlar det om att sätta patienten i centrum och skärpa kvalitetskraven; att arbeta mer standardiserat kan verka provocerande för många läkare. Men det handlar inte om den medicinska bedömningen, utan om att tydliggöra rollerna i teamet och fokusera på hur omhändertagandet kan ske på bästa sätt, menar Jonas Leo.

– Kirurgerna har fått ett mer differentierat arbetsschema än tidigare. Vissa veckor opererar man mer, andra veckor arbetar man mer på avdelningen och det här gillas inte av alla.

Alla typer av förändringar väcker rädslor och vissa är hellre kvar i ett dysfunktionellt system och beteende, än att utmana sina egna begränsningar.
Jonas Leo uppskattar att S:t Görans sjukhus har kommit halvvägs med att införa ett leanbaserat arbetssätt. Fortfarande är det mycket lärande kvar för att få med alla, menar han.

– För att lyckas med att införa lean krävs coachande och engagerade chefer som verkligen vill förstå principerna och verktygen och anamma det nya arbetssättet. Det handlar om att skapa en helt ny kultur, säger Jonas Leo.

Eva Nordin

–Vi behöver inte bekymra oss om onödig administration, här är exempelvis hälsodeklarationerna ordentligt ifyllda när patienterna kommer till oss. Vi kan göra det vi är utbildade för.

Platschef på specialistmottagningen på Löwenströmska är Kerstin Brandberg:
– Oj, oj, oj! Vad roligt att vi hamnat i topp. Jag blir alldeles stum. Om jag ska förklara varför läkarna trivs här så tror jag att det beror på en rad orsaker; Allt från rekryteringen där vi sökt lösningsfokuserade medarbetare som känner att allting är möjligt till att det är ett tydligt och ständigt närvarande ledarskap.
Vi strävar efter att ge alla medarbetare ett stort mått eget ansvar och så är vi en liten arbetsplats vilket ger många fördelar, säger Kerstin Brandberg.

– Jag kan exempelvis tala med läkarna varje dag på lunchen och fånga upp vad som händer. Det är ovärderligt. Dessutom tror jag att läkarna uppskattar fokuseringen på produktion och att de inte störs av en massa forer. Är man på dagkirurgin, så är man på dagkirurgin. Uppdraget är tydligt. Egentligen är vi som ett litet företag när det fungerar som bäst.

Christer Bark

Fotnot: Löwenströmska specialistmottagningen har dagkirurgisk verksamhet inom ortopedi, kirurgi, öron-näsa-hals, hjärtmedicin, gynekologi och urologi. Mottagningen tillhör Danderyds sjukhus AB.

Bengt Löfdahl är överläkare och en av flera specialistläkare på avdelningen. Totalt finns fyra olika multidisciplinära team där läkare, sjuksköterska och undersköterska ingår. Här arbetar också en specialistläkare som hela tiden finns tillgänglig för beslutsstöd.

– Innan vi prövade det nya arbetssättet förberedde vi oss i cirka ett halvår, det var ett riktigt medarbetarprojekt. Vi gjorde bland annat tidsstudier och kunde se att cirka 75 procent av vår tid var onödig väntan. Det var väntan på utskrivningar, väntan på beslutsstöd och väntan på varandra. Vi kunde också se att det fanns ett ojämnt patientflöde med stora flödestoppar och dalar över dagen, säger Bengt Löfdahl.

En av de största förändringarna var att skrota den klassiska ronden. Tidigare kunde cirka åtta procent av patienterna skrivas ut före lunch, idag är siffran över 50 procent.

– Vi vet att cirka hälften av våra patienter kommer in före lunch, så vi behövde anpassa patientflödet efter behov och efterfrågan.

Skillnaden mot förr är att vi arbetar parallellt och inte sekventiellt. Så snart patienten kommer till vår avdelning samlas vi i teamet och fattar direkt beslut om social- och medicinsk planering, vilka undersökningar som ska tas och vilka remisser vi behöver skicka. Patienten får direkt ett besked om vad som ska göras och får också veta när han eller hon kan åka hem, säger Bengt Löfdahl.

Cirka 90 procent av alla EKG-undersökningar görs på avdelningen
På avdelning 31, som på många andra vårdavdelningar, utgår verksamheten från teamstationen och den så kallade ”Leantavlan”.

Här får alla anställda en snabb uppfattning om vilka aktiviteter som pågår och vad som behöver göras i nästa steg.

Enkla färgkoder visar patientläget

Färgkoderna på tavlan avgör prioritetsgraden. Röd magnet betyder högst prioritet, gul magnet innebär att patienten är utskrivningsklar, grön magnet att patienten väntar på en ny bedömning och blå magnet betyder att patienten är färdigutredd.

Maria Gustafsson är sjuksköterska på avdelning 31. Hon upplever att arbetstempot är lugnare i och med att arbetet numera fördelas över hela dagen.

– Det är en stor skillnad mot förr. Det är inte längre så många toppar och dalar, det tas snabbare beslut och vi arbetar mycket närmare varandra. Det påverkar arbetsmiljön positivt, det blir en helt annan sammanhållning. Personligen uppskattar jag att arbeta i team eftersom vi får en bra inblick i varandras arbete, det ökar respekten för varandra, säger Maria Gustafsson.

Slipper jaga vårdplatser

På en dataskärm bakom henne syns en översiktsbild av vårdplatssituationen. Alla medicinavdelningar på sjukhuset registrerar och uppdaterar kontinuerligt antalet lediga vårdplatser och med hjälp av olika färgmarkeringar kan personalen snabbt få besked om vilka avdelningar som är överbelagda respektive har tomma platser. Här finns också information om antalet enkelrum och vilka patienter som beräknas vara utskrivna inom två timmar.

– Nu slipper vi jaga vårdplatser, det är bara att gå in och kika på översiktsbilden. Förr ringde man från akuten och frågade om platser, det behöver man inte längre göra, nu kan man direkt se var platserna finns. Det är en otroligt stor tidsbesparing, säger Maria Gustafson.

Arbetssättet är numera behovsstyrt och patienten finns i centrum. Bengt Löfdahl är förundrad över hur stora vinsterna har blivit och att man så länge arbetade utifrån en organisationsmodell som mer hörde hemma på 40-talet än i modern svensk sjukvård.

– Egentligen är det lite genant att blicka tillbaka och se hur vi jobbade tidigare. Ingen av oss som arbetar på vår avdelning vill gå tillbaka till det gamla. I alla avseenden har det blivit bättre. Men det är klart att det finns svårigheter, alla älskar inte Lean. Många äldre läkare är vana att arbeta i hierarkier och vill gärna komma med egna lösningar. För dem är det inte helt enkelt att arbeta i team. För att lyckas med detta krävs verkligen att ledningen är med oss, säger Bengt Löfdahl.

Eva Nordin

– De stora problemen på klinikerna som hamnar i botten i årets arbetsmiljöranking är läkarnas bristande inflytande över den egna arbetssituationen och att läkarkåren tvingas ägna sig åt fel saker, vilket upplevs som mycket frustrerande och ineffektivt, menar Solbritt Lonne-Rahm.
Det är andra året i rad som arbetsmiljön på Stockholms kliniker rankas.

Den oberoende undersökningen, som är av europeisk toppklass, har genomförts av Sjukhusläkarföreningen i Stockholm, Stockholms Distriktsläkarförening, Sveriges Yngre Läkares Förening (SYLF) i Stockholm, och Stor-Stockholms privatläkarförening (S-SPLF) i samarbete med företaget CFI Group.

4206 läkare svarade på frågorna i undersökningen. Bäst i årets arbetsmiljöranking blev Löwenströmska specialistmottagningen med 86 i nöjdhets- och motivationsindex, EEI. (över 65 bedöms som bra och 70 som mycket bra). Sämst rankades Barn och undgdomspsykiatrin Sydost med ett nöjdhets- och motivationsindex på 39.

Undersökningen visar att läkare med högre kompetens uppfattar sin arbetsmiljö sämre.
– Det tyder på att läkarna får lägga ner tid på uppgifter som inte kräver deras kompetens och att de får bristfälligt stöd från övriga yrkeskategorier. En rimlig slutsats är att ledningsansvaret i ökad utsträckning bör kopplas ihop med det medicinska ansvaret, menar Solbritt Lonne-Rahm.
Men allt är inte mörkt på problemklinikerna. Statistiken visar att trots stort missnöje med arbetsmiljön så är engagemanget i jobbet fortfarande högt bland läkarna.

Till och med på Stockholms sämst rankade klinik, Barn och undgdomspsykiatrin Sydost, var index 90 när det gällde läkarnas engagemang.
– Det är hoppfullt, för det visar att det finns förutsättningar att åstadkomma förbättringar om ledarskapet och organisationen förändras, menar Solbritt Lonne-Rahm.

Christer Bark

I Västmanland betalade landstinget ut 800.000 kr i skadestånd år 2007 och år 2008 kommer skadeståndet att uppgå till cirka en miljon kronor.
Landstingen i storstäderna Stockholm och Göteborg har under senare år tvingats betala ut mångmiljonbelopp.

Under åren 2005 och 2006 fick Göteborgs läkarförening 1,7 miljoner kr respektive 2,6 miljoner kr i skadestånd. 2007 begärdes inget skadestånd. Istället kom parterna överens om ett lokalt avstegsavtal.

Stockholms läkarförening som ständigt har problem med okontrollerade övertider överväger i år att se över den generösa syn på dispenser som facket tidigare haft eftersom problemen inte åtgärdats och 900 personer varslats på Karolinska. Stockholms läkarförening anser att när yngre läkareoch vikarier riskerar att förlora jobben är det bättre att bemanningsfrågan blir löst.

Norrbottens läkarförening har krävt och fått skadestånd för cirka en halv miljon kronor varje år. Upplands lokala läkarförening som också fått skadestånd varje år har nu som många av de fackligt aktiva tröttnat på att det inte biter.

Under 2008 sänkte lokalföreningen därför skadeståndskravet per timme för att hitta en väg ut ur eländet mot att arbetsgivaren gick med på regelbundna träffar för att se över övertidsuttag och dispensförfaranden.

Utbildning är en lösning som visat sig framgångsrik i Malmö.
2005 beslutade Malmö lokalförening att använda hela det årets skadestånd till utbildning av sjukhusets samtliga schemaläggare, verksamhetschefer, personalsekreterare och klinikombud som utbildades under tre tillfällen. I dag finns en utarbetad checklista i Malmö hur övertidsfrågor ska hanteras som hittills fungerat väldigt väl, menar förhandlingssekreterare Carl Axel Bankert.

Men enkäten och de utbetalade skadestånden täcker inte hela sanningen. I själva verket är situationen värre än siffrorna visar.
Flera lokalföreningar begär inte skadestånd av olika anledningar trots att arbetsgivaren bryter mot arbetstidslagen. Det kan till exempel handla om att det pågår förhandlingar om jourorganisationer eller sparbeting.

Sjukhusläkarens enkät visar också att inte en enda lokalförening begär skadestånd för att arbetsgivaren underlåter att registrera arbetstider.
– Vi vet att det förekommer, men vi kan inte begära skadestånd eftersom det är omöjligt att få fram några siffror på det. Arbetsgivaren har ingen som helst koll själv. Det är skamligt, säger Solveig Norrman, handläggare på lokalföreningen i Örebro.

Dalarna valde 2006 att slopa ”engångsskadestånden” och kom istället överens med arbetsgivaren om ett förbättrat jouravtal med faktor 2.0 vardagar från kl 19 och fredagar kl 16.

De lokalföreningar som får skadestånd använder pengarna till en rad olika ändamål visar enkäten.
Vissa föreningar låter den som arbetat övertiden få skadeståndspengarna själv, andra använder skadeståndet till att exempelvis förbättra lokalföreningens service till medlemmarna och stärka kanslifunktionerna, eller till utbildningar och seminarier. Det förekommer också att skadeståndspengar skänks till välgörande ändamål som exempelvis ”Läkare utan gränser”.

Har facket på din ort begärt skadestånd för överträdelser av arbetstidslagen?

Blekinge: Nej. Skulle kunna driva cirka 25 fall, men har för tillfället valt andra sätt att påverka arbetsgivaren.
Dalarna: Ja, men inga engångspengar. 2006 gjordes istället en överenskommelse som förbättrade jouravtalet med 2.0 vardagar från kl 19.00 och fredagar från kl 16.00
Gotland: Ja: 2007: 125.000 kr.
Gästrike Hälsinge Läkarförening: Nej
Göteborg: Ja. 2005: 1,7 milj kr. 2006: 2,6 milj kr. 2007: Inget skadestånd. Istället slöts ett lokalt avstegsavtal.
Halland: Nej.
Jämtland: Nej.
Jönköping: Ja. 2006: 591.604 kr, 2007: 16.807 kr. 2008 inte klart.
Kalmar: Nej. Har avstegsavtal.
Kronoberg: Nej
Mellersta Skåne: Nej.
Malmö: Nej. 2005 års skadestånd gick till utbildning. Idag finns en checklista som används.
Medelpad: Nej
Nordvästra Götaland: Ja. Totalt cirka: 170.000 kr.
Nordvästra Skåne: Nej. Kom 2007 överens om kurs i arbetsmiljö, arbetstider och schemaläggning som ersättning för överträdelse av ATL.
Norrbotten: Ja. Har krävt skadestånd för cirka 500.000 kr varje år.
Skaraborg: Nej.
Stockholm: Ja. Mångmiljonbelopp har betalats ut under åren. Stockholms läkarförening överväger också att se över sin generösa syn på dispenser eftersom problemen inte åtgärdas och 900 personer varslats på Karolinska.
Södermanlands läkarförening: Nej.
Upplands allmänna läkarförening: Ja.
2006: 250.000 kr. 2007: 125.000 kr. 2008: 163.500 kr plus regelbundna träffar för att se över övertidsuttag och dispensförfaranden.
Värmland: Ja. 2006: Cirka 500.000 kr. 2007: Cirka 300.000 kr.
Västerbotten: -–
Västmanland: Ja. 2007: 800.000 kr. 2008: Cirka 1 miljon kr.
Ångermanland: Nej.
Älvsborg, södra: Ja. 2005: 1.445.606 kr.
2006: 811.865 kr. 2007: 317.314 kr.
Örebro: Ja. 2006: Cirka en kvarts miljon kr, men arbetsgivaren har bättrat sig. Inga skadestånd 2007 och 2008. Arbetsgivaren betalar dock utbildningsaktiviteter för “olycksfall i arbetet” då man glömt söka dispens för övertid över 200 timmar.
Östergötland: –
Östra Skåne: Nej.

* Vi frågade om skadestånden gällde A) Underlåtenhet att registrera arbetsti’der. B) underlåtenhet att begära dispens från övertidstaket C) övertidsuttag utöver beviljade dispenser. D) Annat. Svaren visade att alla skadeståndskrav gällde underlåtenhet att begära dispens från övertidstaket på 200 timmar per år.