Fast denna engångssatsning gör att jag inte kan låta bli att reflektera över att det sällan finns resurser för det dagliga arbetet, dels vad gäller utrustning, dels vad gäller personaltid, utom just vid stora byggnadsprojekt.

Vår lilla sektion är bara ett exempel, sedan har vi ju jättesatsningar såsom Nya Karolinska där miljarderna i bygg-gropen verkar sakna gränser. Kanske är detta ett av de stora problemen i vården. De små insatserna/kostnaderna är inte lika marknadsföringsmässiga som stora byggprojekt med visioner om nya sätt att erbjuda och utföra vård, ofta med en känga mot dagens system som framhålls som ineffektivt och gammalmodigt.

Sambandet att dagens vård lever i svält och därmed inte kan fungera effektivt är inte gångbart att framhålla. Priset blir att samhällets bild av vårdens brister alltid lyfts fram på bekostnad av de som faktiskt är ganska nöjda med den vård de fått/får. Och så är cirkeln sluten. Det blir en sanning att dagens vårdutförande och organisation är gammalmodig, ineffektiv och måste förändras radikalt.

Varför man då inte får lyfta blicken och säga att hela sjukvårdens organisation och ledning är gammalmodig, ineffektiv och dessutom utsatt för oklar styrning är ju lätt förvirrande. Jag pratar om landstingen som utförare av vård, och de storartade projekten – regionbildningarna.

Alla vill bli den nya regionföreträdaren och förfoga över stora domäner, både mark och ekonomiska resurser, för då kommer de att kunna styra vården ännu mer effektivt. Tror vi på detta?

Se hur region Skåne hanterat frågan med biologiskt aktiva läkemedel, Västra Götalands syn på MS-behandling och hur Norrbotten hanterat kostnaden för ett dyrt ögonläkemedel. Vem kan säga att det framträder en bild av ansvarstagande, effektivare ledningar som ger bättre vård i jämförelse med dagens mindre landsting?

Skepsisen mot regionernas förträffligheter finns ju inte bara från min sida, där finns både politiker, högre tjänstemän och verklighetens folk.

Det verkliga trycket att skapa regioner finns bland de redan frälsta, och de sitter tyvärr alltför ofta på de positioner som med storskaligheten kommer att få en ännu högre position.

En del av dessa personer framhåller också gärna att regionfrågan är så komplicerad, så att vi vanliga medborgare inte ska få rösta om det, inte heller egentligen ha något inflytande över den. Vi ska lugnas med uttalanden om stärkta finanser och bättre ledning.

Såg just att Sahlgrenska har svåra problem på grund av svängningar i beställningar av vård, det ska bli intressant att se vad den stora regionen kommer att göra för att säkerställa den långsiktighet som behövs för att ett universitetssjukhus ska kunna utföra sitt uppdrag som högspecialiserad vårdutförare, utvecklingsmotor och utbildningscentrum?

Mikael Rolfs,
styrelseledamot
i Sjukhusläkarna.

Genom åren har den svenska sjukvården i form av olika reformer medvetet skiftat patientbördan från sjukhusen till öppenvården. Ädelreformen 1992 och psykiatrireformen 1995 låg till grund för dessa stora omställningar och tillät landstingen att lämna över stora och kostsamma ansvarsområden till öppenvård och kommuner – utan tidsfrist och utan resurstillskott.

I takt med den medicinska utvecklingen har man också inom de kirurgiska och internmedicinska specialiteterna kunnat behandla fler patienter dagkirurgiskt utan inläggning.

Av dessa anledningar har man inom den svenska sjukvården lyckats minska vårdplatserna från 120 000 år 1980 till dryga 25 556 år 2011. Samtidigt har befolkningen ökat med ca 1,3 miljoner och befolkningskorrigerat innebär detta att vi idag 30 år senare endast har 17,5% av våra vårdplatser kvar.

Exempel på hur vårdplatserna fortsätter att minska ser man i planerna för det nya Karolinska sjukhuset, till beräknad kostnad 14,5 miljarder kronor. Med 800 vårdplatser istället för ursprungliga 900 ska detta prestigebygge år 2017 förse en stadigt ökande befolkning i regionen med tillgänglig och patientsäker vård.

Även på Sahlgrenska Universitetssjukhuset nedprioriteras vårdplatsbehovet i budgetplanering efter budgetplanering. Ett nytt bild-och interventionscentrum, beräknad kostnad 1.3 miljarder kronor, är under uppförande och kommer att förgylla sjukhusområdet med två nya byggnader, fulla med teknisk utrustning, utan att tillföra en enda vårdplats.

Enligt OECD hamnade Sverige år 2009 på en bottenplacering med 2,04 akutvårdsplatser per 1000 invånare jämfört med övriga Europeiska länder. År 2004 var siffran 2,2 – således fortsatt minskning – medan majoriteten av Europas länder ökar sina motsvarande vårdplatser. Samtidigt visar en undersökning av Internationella valutafonden att Sverige spenderar minst på sjukvården i relation till BNP jämfört med 50 industrialiserade länder.

Denna enorma rationalisering av sjukvården, genomförd av våra sjukvårdspolitiker de senaste decennierna, har möjligen bidragit till att Sverige landat mjukare efter de ekonomiska nedgångar som vi sett i övriga Europa, men inte utan negativa konsekvenser för patienterna.

Bristen på vårdplatser leder till en tyngre arbetsbörda för vårdpersonal, flaskhalsproblematik på våra akutmottagningar med långa väntetider, samt problem i öppenvården, då allt för sjuka patienter skrivs ut i förtid till en kommunal omsorg som mer än ofta inte klarar att bära bördan.

Om huvudmålet för sjukvården i Sverige ska vara att hålla budgeten inom ramarna får vi räkna med en klart försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Det är dags att ta vårdplatssituationen i Sverige på allvar samt prioritera den basala sjukvården genom att öka antalet vårdplatser utifrån det reella behovet och genom resurstillskott till öppenvård/kommuner.

Arvin Yarollahi – ST läkare Ortopedi
Per Björgell – Överläkare, Akutmedicin
Knut Nordenström – Docent, Överläkare, Ortopedi

Jag har stor förståelse för de framförda synpunkterna men vill varna för risken att man ”kastar ut barnet med badvattnet” om enbart negativa synpunkter får dominera debatten.

Efter många år i akutsjukvården – både som hårt arbetande kirurgjour och därefter ansvarig verksamhetschef – är det min uppfattning att akutsjukvården alltför länge befunnit sig på sjukhusets bakgård (i vissa fall bokstavligen…). Många gånger har man fått en känsla av att ”ingen bryr sig”.

Väntetidsgarantin sätter akutsjukvården i fokus

Tack vare den nuvarande debatten och förslaget om ”väntetidsgaranti” på akuten har akutsjukvården äntligen hamnat i fokus.

Bristande arbetsmiljö och alltför knappa resurser blir nu uppenbara för dem som tidigare blundat. Självklart blir inte allt bra bara för att regeringen ”stiftar en lag” eller inför en ”garanti”, men frågan kommer upp på allas agenda vilket vanligtvis också leder till åtgärder – vare sig det handlar om resurser (nya eller omfördelade) eller ändrade arbetssätt.

Akutmottagningen måste bli en angelägenhet för HELA sjukhuset – men för att detta ska bli en verklighet måste tydliga krav ställas på sjukhusen att förbättra och förändra sin verksamhet.
Men leder då inte dessa krav till ”kreativ bokföring” och att vi ”lägger in friska patienter istället för dem som behöver våra få vårdplatser”?

Jag tror inte det – det är istället min erfarenhet att väldigt få medarbetare inom vården är beredda att tumma på det medicinska innehållet för att ”sjukhuset” ska kunna visa upp fina siffror.

Tvärtom tror jag att många inom verksamheten kommer att peka på missförhållanden och kanske en oriktig resursfördelning med hjälp av framtagna tillgänglighetssiffror vilket i sin tur leder till åtgärder som resulterar i bättre tillgänglighet och bättre kvalitet i akutsjukvården.

Risk att kvaliteten hotas?

Finns det då inte en risk att kvaliteten blir eftersatt när väntetidsgarantier eller motsvarande införs? Jo, kanske – men det finns idag också många starka krafter (på alla nivåer i vården) som motverkar en sådan utveckling. Inom flera områden ser vi en positiv ”glidning” från ekonomistyrning till resultat- och kvalitetsstyrning. Jag tänker t.ex. på den ökande betydelsen av ”öppna jämförelser”, nationella riktlinjer och nationella kvalitetsregister. Den nya patientsäkerhetslagen är också ett uttryck för att det ytterst är och ska vara medicinsk kvalitet som räknas.

– Utnyttja tillfället!

Således, motarbeta inte ett införande av ”väntetidsgaranti” (eller motsvarande) inom akutsjukvården. Utnyttja istället tillfället till att förbättra den sedan decennier eftersatta akutsjukvården i vårt land.

Kanske är jag naiv – men det är min tro (och min förhoppning) att alla parter ytterst sett har som mål att alla patienter med akuta sjukdomar och skador, i rimlig tid, ska få den högkvalitativa vård som man har rätt till.

Det är på tiden att akutsjukvården placeras överst på dagordningen! Nu är vi nästan där!

Sven Oredsson, medicinsk
rådgivare, Region Skåne

Vad har då hänt sedan 2005 och vad behöver göras?

1. Ledarskapet i sjukvården kan bli bättre

I Läkarförbundets färska utredning Chef i vården anser 80 procent av läkarna med erfarenhet av chefskap att just läkare har särskilt goda förutsättningar att leda sjukvård.

Det är utmärkt, men den svenska sjukvården styrs främst av landstingens tjänstemän och SKL vilka har ökat sitt inflytande på sjukhusens styrning i och med sammanslagningarna. Vi läkare vågar knappt tänka tanken ”Doctor driven, doctor led” vilket de finaste sjukhusen i USA gärna marknadsför sig med.

Svensk sjukvård präglas idag av ett stort yttre omvandlingstryck. Politiker tjusas av att en mängd vårdvalsreformer, utan tillräcklig planering, pressats fram och att stora sjukhus fusionerats till kolosser. Förvisso måste sjukvården anpassas för att kunna erbjuda medicinskt god kvalitet över landet men man kan ifrågasätta rimligheten i att det lilla landet Sverige har tre av de fem största sjukhusen i Europa, räknat i antal anställda.

Dessa sammanslagna sjukhus indelas gärna i divisioner där cheferna får så stora ansvarsområden att de behöver flera led av underchefer för att få kärnverksamheten att fungera. Vitsen med detta sätt att organisera sjukvård är att omfattande förändringar lättare kan effektueras.

”Detta är en av de snabbaste fusionerna av den här storleken någonsin i Sverige vilket är bra för patienterna.” hävdar sjukhuschefen för SUS (Skånes Universitetssjukhus) Bent Christensen i DM 41/10. Vi är många som inte håller med honom.

Påbud som dikterats från översta lagren i sjukvårdshierarkin blir ofta svåra att ifrågasätta för medarbetare i verksamheten. Att inte kunna påverka den egna verksamheten och arbetssituationen skapar känslor av maktlöshet och uppgivenhet.

När dessutom de egna cheferna så uppenbart saknar makt att göra annat än att lyda blint, känner många läkare idag ett växande ointresse för chefskap och medarbetarskap. De gör sitt jobb men inte mer och deras visionära tankar kretsar kring familj och fritid snarare är verksamhetens utveckling.

2. Läkare behöver ett bra ledarskap

På storsjukhusens stora kliniker där verksamhetscheferna inte har tid och inte mäktar med att axla chefsrollen för läkargruppen har läkarchefer utnämnts. Det kan till nöds fungera förutsatt att ansvaret som delegeras läkarcheferna åtföljs av motsvarande befogenheter. De behöver ett tydligt mandat att ta beslut om såväl arbetsfördelning som fortbildning, ledighetsönskemål och lönevillkor. Får de inte det mandatet blir deras funktion snarare att dämpa återverkningarna än att leda verksamheten och då bör de avsäga sig uppdraget.

3. Läkare behöver stärka sitt kliniska lagledarskap

”Det är aldrig någon sköterska som följer med in till patienten på akutmottagningen. Jag får fixa allt själv” klagar en ung kollega. ”När jag kommer och vill gå rond möts jag av kommentaren: Vi hinner inte nu, kom tillbaks om en halvtimme.” Vad ska jag göra då, när mottagningen startat?” suckar en annan av de yngre läkarna.

Hur har det blivit så här? Kanske för att många läkare har resignerat i vardagskampen om rollen som ledare av de medicinska processerna? Man undviker helst striden om vem som gör vad i teamet genom att göra det som behövs själv.

Kanske också för att yngre läkare frestas att agera undfallande och vara till lags, omedvetna om de långsiktiga nackdelarna med att låta enskilda lagmedlemmar i ”teamet” välja sina egna positioner.

Hur skulle ett fotbollslag bli framgångsrikt om enbart centern med bollen skickades fram medan resten av laget stod och fyllde i rapporter på sidlinjen? Kunskap om meningen och innebörden av lagarbete borde ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor och läkare. I den kollegiala diskussionen på arbetsplatsen bör äldre och yngre läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper kontinuerligt diskutera ämnet ”Vem gör vad i vården?” Målet med diskussionsarbetet är att arbetsuppgifterna fördelas så att god vårdkvalitet, patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och arbetsmiljö säkerställs.

4. Läkares ledarskap bör baseras på erfarenhet

Läkare med kunskap om sjukvårdens väsentliga parametrar, med insikt i dess komplexitet och med erfarenhet av dess medicinska processer, har stora möjligheter att bli bra chefer i sjukvården.

För att leda sjukvård krävs ett strategiskt ledarskap som dels kan introducera nya rön, men också utmönstra förlegade. Det krävs ett ledarskap som klarar att överblicka effekterna av parallella och korsande vårdprocesser, att identifiera tidstjuvar och flaskhalsar och att granska logistiska skeenden ur patientsäkerhetssynpunkt. Det krävs medicinsk erfarenhet för att kunna ta ställning till vad som måste göras på jourtid och vad som hellre kan vänta.
Det krävs medicinsk sakkunskap för att kunna avgöra vad som är medicinskt indicerat och väga detta mot samhällets kostnader.

5. Det behövs ökat fackligt stöd till chefer

På vissa ställen har införts övergripande chefsvillkor. På västkusten har arbetsgivaren ensidigt beslutat att cheferna efter avslutat chefsuppdrag ska återgå till en lön motsvarande en nittionde percentilen av en överläkarlön. Helt oaktat uppdragets längd, omfattning och de erfarenheter individen kan dra nytta av i sin fortsatta gärning.

Tillvägagångssättet kan inte bara kritiseras för att det bryter mot kollektivavtalet om individuell lönesättning utan missar helt poängen med att belöna läkare som åtar sig chefskap. Det blir helt uppenbart hur regionen, i strid med sina egna floskler, nedvärderar begreppet chefserfarenhet och den kompetens detta innebär för den egna organisationen.
Bättre fackligt stöd till chefer är en viktig fråga för Läkarförbundet. Huruvida receptet är chefsmärkta förtroendemän i lokalföreningarna, regionala ombudsmän eller annat kan övervägas. Likväl som klinisk erfarenhet och färdighet belönas lönemässigt så behöver erfarenhet av chefskap liksom erfarenhet av fackligt arbete premieras.

6. Läkares ledarskap och chefskap behöver tränas

7. Alla läkare ska utbildas i ledarskap och de som är intresserade, i chefskap

”Doctor driven, doctor led”.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Patienter bollas runt då det råder allvarlig platsbrist i akutsjukvården och sjuka får vänta orimligt länge på behandling på grund av underdimensionerad utredningskapacitet. Svensk akutsjukvård liknar allt oftare krigssjukvård och orättvisor i handläggning, tillgänglighet och bemötande tilltar.

Det är inte bara i akutvården som orättvisorna visar sig. Du får till exempel inte överviktsopereras i Gävleborgs län, trots att du behöver, om du är äldre än 60 år, däremot får du det i Halland.
Enligt vedertagen evidens krävs ett BMI (BodyMassIndex) på 40 för att bli överviktsopererad i Sverige medan privatkirurg i Stockholm annonserar att 35 räcker för att kirurgi skall utföras där.

Det förekommer påtaliga skillnader mellan landstingen i vilken utsträckning MS-sjuka får tillgång till biologiska bromsmediciner, vilken rehabilitering de med genomgången stroke kan räkna med och i vilken utsträckning diabetespatienter får tillgång till läkemedel för att minska risken för blindhet.

När effektiva läkemedel hotar klinikbudgeten
och jobben skapas oetiska avväganden

När nya kostsamma läkemedel måste bytas mot indragna tjänster tvingar det fram oetiska och orättvisa avväganden hos personalen på golvet.

Exemplen på orättvisor i den svenska sjukvården är otaliga och faktum är att vi inte klarar lagens krav på att ge invånarna en jämlik vård på lika villkor.

Sverige har en sjukvård som varierar med var du bor, hur gammal du är, vilket kön du har, vilket land du härstammar från etcetera.

Suveräniteten som landstingen ger sig själva är orimlig. Landstingen klarar inte sitt uppdrag och statliga normeringar har inte tillräckligt genomslag. Nationella riktlinjer följs inte eller nedprioriteras av lokala instanser. Villkorade satsningar som ”kömiljarden” skapar undanträngningseffekter då omsorgen om kroniskt sjuka nedprioriteras till förmån för nybesök.

Att som läkare sitta inför en patient och veta att det finns en behandling som inte kan ges i ditt landsting av ekonomiska skäl är plågsamt och oetiskt.

Det krävs att staten tar ett större ansvar för sjukvården över landet. Det behövs skarpare nationella prioriteringar av läkemedel och mer kraftfulla normer för vilka behandlingar som skall erbjudas.
Det bästa vore att staten antog rollen som finansiär. Då kunde, när en ny behandlingsmetod eller ett nytt effektivt läkemedel fanns att tillgå, en nationell finansieringsberäkning göras och rimligt med pengar avsättas.

Vårdpeng ett annat alternativ

I annat fall kommer orättvisorna att öka i takt med att den ekonomiska pressen på välfärden ökar.
I Almedalen presenterades dels socialdepartementets utredning där vårdens framtida finansiering löses med 0,6 procents effektivisering per år. Några stenhus längre bort redovisade Per Borg sin utredning och menade att en sådan effektivisering inte är realistisk då vi aldrig tidigare sett dess like.
Hans kommission ansåg det var hög tid för en parlamentarisk utredning av välfärdens framtida finansiering. Till stöd för detta aviserade SKL en skattehöjning på 13 kronor för att klara välfärden framöver.

Det går förvisso att effektivisera sjukvården men det krävs också mer pengar till fler vårdplatser, till en satsning på öppen specialistvård och till en nationell läkemedelsgaranti, en nationell behandlingsgaranti och en nationell medicinsk vårdgaranti.

Den medicinska utvecklingen ger nya möjligheter och det krävs långsiktiga, pragmatiska och rättvisa lösningar för att nödvändiga prioriteringar skall få ett rättvist genomslag över riket. Det krävs resurser och gott ledarskap för att skapa en jämlik sjukvård. Med 450.000 sålda sjukvårdsförsäkringar kan basen för sjukvårdens solidariska finansiering lätt urholkas.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Sanningen är snarare att omfattningen av sjukhusläkares direkta patientarbete minskar för att det indirekta patientarbetet och sjukvårdens byråkratisering ökar. Sjukhusläkare ägnar idag tid till många medicinskt ovidkommande sysslor istället för att möta patienter.

Detta beror till viss del på verksamhetens sätt att organisera sig men också på att medicinsk verksamhet idag ideligen är utsatt för omorganisation och utifrån pådyvlade villkor och regelverk som skapar onödigt läkararbete.

En gigantisk tidstjuv är användarovänliga IT-system liksom överdriven dokumentation och stelbenta signeringsrutiner. Allt fler personalkategorier åläggs att dokumentera allt mer och överlastade och oöverskådliga patientjournaler kostar tid och säkerhet.

En annan stor tidstjuv är vårdplatsbristen.

Det är inte så, som ledarskribenten antyder, att ett minskat antal sjuksängar kräver mindre läkarinsatser. Svensk sjukhusvård har drabbats av vårdplatssvält på bekostnad av patientsäkerhet, arbetsmiljö och effektivitet. Mycket av läkares och annan personals tid går idag åt till att finna plats åt sjuka patienter och att av säkerhetsskäl söka kraftslukande ad hoc-lösningar.

Det mest kostnadseffektiva för sjukvården vore att optimera betingelserna för patienternas möten med läkarna.

Dels måste mötena äga rum men därtill ska de fyllas av meningsfullt innehåll. En del av dagens sjukhusläkares arbetsuppgifter kan utföras av andra personalkategorier och det är hög tid för tvärprofessionell diskussion om vem som skall göra vad i vården.

Sjukhusläkarna behöver lägga tid på att prioritera bland sina arbetsuppgifter och att stoppa tidstjuvar. För detta krävs arbetsro, intresse för ledarskap och reellt inflytande över vårdens organisation.

Den ”skumma paradoxen” bör alltså snarare formuleras: Ju fler onödiga arbetsuppgifter som läggs på sjukhusläkare desto mindre tid kan de ägna åt patienterna.

Marie Wedin

Sjukhusläkaren når Bengt von Zur-Mühlen vid ett möte i den övergivna personalmatsalen några dagar efter nedläggningen, som gjordes sedan köket slutade laga egen mat och personalens intresse för färdiglagad mat från Västerås visade sig vara litet.

– Det är oomtvistat att personalen i Enköping såg förändringen som en försämring. Kvalitet följer inte med fjärrproduktion och centralkök, säger Bengt von Zur-Mühlen.

Nu drar även ombyggnaden av köket på Akademiska sjukhuset igång. Det gamla tillagningsköket byggs om till mottagningskök till en kostnad av 30 miljoner kronor.

– Investeringskostnaden och ombyggnaden låser fast sjukhuset vid en lösning med fjärrproducerad mat i många år. Jag undrar om sjukhusledningen har gjort någon undersökning av patienternas upplevelser av maten, före och efter förändringen?

Den fjärrproducerade maten på Akademiska sjukhuset har blivit betydligt dyrare än i landstingets kalkyler, som byggde på en portionskostnad på 55 kronor per portion. I dag betalar landstingen upp emot tio kronor mer per portion.

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

– Syftet med den holländska regeringens nya reformprogram är att skapa konkurrens i två led – dels mellan olika försäkringsgivare och dels mellan vårdgivare. Det obligatoriska sjukförsäkringssystemet leder också till kostnadskonkurrens mellan försäkringsbolagen som köper vården och vårdgivarna som säljer vården. Tidigare fanns ett 40-tal olika försäkringsgivare men idag återstår endast fyra.

Precis som i Storbritannien bygger reformerna på en lång tradition kring kvalitetsmätning, teknologivärdering och vårdprogram.

Baserat på bland annat den tidigare holländska prioriteringsutredningen har ett ”nationellt åtagande” preciserats på vad som måste ingå i försäkringen.

Den holländske medborgaren som själv väljer försäkringsgivare har tillgång till en stor mångfald av vårdgivare. Den vanligaste formen är ”volountary hospital”, som oftast är religiöst eller ideellt lokalt förankrade vårdgivare, men under senare tid har även andra aktörer i viss mån kommit in i den holländska vården.

Offentliga organisationer bedriver ingen sjukvård

Offentliga organisationer (staten eller motsvarigheter till våra kommuner) driver ingen sjukvård utan koncentrerar sig på principer, regelverk och övervakning av aktörerna på en ”marknad”.

Konkurrensen är reglerad och styrd av ett antal övervakande obeoende nationella organisationer.

Forskning och kunskapsutveckling kring hälso- och sjukvårdens organisation och system är väl utvecklad i Holland, så medvetenheten är hög om marknadskonkurrensens problem inom hälso- och sjukvård, inte minst utifrån erfarenheter från USA. ‘

Som en del i de omfattande systemförändringarna utvecklas också ett nytt ersättningssystem som bas för transaktionerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Slopat DRG-systemet

Tidigare användes DRG i Holland, men DRG-systemet bedöms nu inte kunna ge den detaljerade resursmässiga och medicinska genomlysning som behövs.

Politikerna ville också ha ett system som täcker både sluten och öppen vård.
Så idag har DRG-systemet ersatts av ett nytt ersättningssystem ”diagnosis treatment combinations” (DBC), som utvecklats successivt sedan 1994 inom varje medicinsk specialitet och därefter i en testversion vid 23 sjukhus.

Avsikten med DBC är att täcka hela sjukdomsförlopp med en maxtid på ett år.
För närvarande finns det 29.000 DBC:s (jämfört med 600 – 900 olika DRG), men man försöker reducera antalet för att motverka den byråkratriska överbyggnad systemet leder till.

Ersättningen i DBC-systemet baseras på en nationell lista med fixerade priser som innehåller en sjukhusersättning och en läkarersättning. Sjukhusersättningen baseras på omfattande kostnadsanalyser och beslutas av en offentlig organisation som arbetar på regeringens uppdrag. Läkarersättningen baseras i första hand på tidsstudier.

Det finns också en kompletterande grupp ersättningar som är förhandlingsbara mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Holland har alltså valt en annan väg när det gäller beskrivningen av vårdinsatser och resurser än flertalet europeiska länder vilka arbetar med DRG. Angreppssättet bygger på att ”krypa närmare” det medicinskt funktionella i ett försök att länka samman hela vårdförlopp, öppen och sluten vård, säger Johan Calltorp.

Skapar administrativ byråkrati

Debatten i Holland kretsar bland annat kring riskerna för alltför stora administrativa kostnader förbundna med registrering och förhandlingar (”transaction costs”).
I Holland svarar de medicinska specialistföreningarna för en betydande del av det professionella arbetet att mäta, redovisa och återkoppla kvalitet – detta uppfattas som en del av uppdraget och ansvaret.

Sedan 1979 har de ett gemensamt nationellt kvalitetsinstitut, The Dutch Institute for Healthcare Improvement, CBO, i Utrecht som svarar för metodstöd och samordnande insatser www.cbo.nl

Parallellt med sjukvårdsreformerna och deras inriktning har regeringen satsat på att göra kvalitetsinformation kring vården tillgänglig för medborgarna. En välutvecklad webbplats www.kiesbeter.nl (make better choices) ger kvalitetsredovisningar och jämförelser för enskilda vårdgivare, kliniker och sjukhus.

Även de skall ha rätt till en rimlig opartisk bedömning innan domen fälls, även om det är något jag inte fick av dem.

Det jag berättar kan till stora delar bekräftas av skrivelser från polis och HSAN samt av kollegor. Men själva samtalet mellan mig, min chef och personalchefen finns inga ytterligare vittnen till då jag blev inkallad på kort varsel och vid förfrågan inte fick något nytt möte eller möjlighet att ha med en facklig representant.

Jag ringde dock till en jurist vid Läkarförbundet dagen efter och berättade vad som skett, då jag upplevde att det var rena ”maffia-metoder” som använts. Hon sa då att det inte var ett acceptabelt eller riktigt sätt som min chef och personalchef hanterat det hela på och att hon kunde kräva omförhandlingar.

Men hoten om offentlig utskämdhet som personalchefen och min chef skrämt mig med gjorde att jag lät det vara.

Det hela började med att jag blev anmäld till HSAN av en patient som upplevde sig kränkt. Detta är första och enda gången jag fått en sådan anmälan.

En vecka senare kom min chef in på mitt kontor och sa att vi skulle träffas hos personalchefen angående en anmälan till HSAN.
När jag kom upp till personalchefens kontor var min chef ovanligt vänlig medan vi väntade på personalchefen. Väl inne hos personalchefen så blev klimatet ett helt annat.

Dom krävde att jag skulle berätta vad som hänt. Jag sa att det hela kändes väldigt jobbigt och frågade om vi kunde boka in en ny timme för samtal. Men det var det inte frågan om.
”Det ligger i ditt intresse, att här och nu förklara dig” fick jag till svar flera gånger. Jag kände mig väldigt pressad och obekväm med den hårda ton som var. Jag upplevde ett väldigt känslomässigt och antalsmässigt underläge.

Jag beskrev då hur jag upplevt det hela. Därefter fick jag till svar att – det var ju en helt annan upplevelse än den patienten haft. Men att de litade på det patienten sagt och inte på det jag sagt.

De berättade att de bägge hade talat med patienten och trodde på henne (underförstått inte på mig). Jag förstod då att jag var dömd innan jag ens blivit hörd.
De undrade om jag visste att patienten förutom att ha anmält mig till HSAN även anmält mig till polisen (det visste jag inte).

”Fick domen direkt”

De förklarade att jag inte var önskvärd i NU-sjukvården längre och att jag hade två val. Antingen så skriver jag på ett papper direkt att jag ”av fri vilja” säger upp mig på studs, eller också så startar de en offentlig uppsägelseprocess mot mig, där jag underförstått kommer att få det mycket svårare, bli utskämd offentligt och svårare att få jobb någon annanstans över huvud taget .

Då jag hade tre månaders uppsägningstid skulle jag jag få lön de tre månaderna om jag inte visade mig på arbetsplatsen, igen. Om jag skrev under genast så fick jag detta generösa erbjudande, men det gällde bara nu, och om jag gick ut genom dörren utan att skriva på så skulle jag aldrig få ett lika bra erbjudande igen.

De garanterade att inte skämma ut mig – att anklagelserna inte skulle spridas till andra om jag skrev under och att min chef inte skulle prata med någon om det. De hade talat med direktören och den lokala fackliga representanten, sa de, och de var alla införstådda med situationen och att de inte skulle prata bredvid mun.

Skrev på inför hotet om en offentlig avrättning

Inför hotet om ”offentlig avrättning” så skrev jag på. Kort därefter korrigerade min chef sig och sa att han även informerat den lokala ledningsgruppen på vår klinik (sju personer inklusive kollegor), jag förstod då att det där med diskretion till dels var överspelat, då jag av personer från den gruppen direkt och indirekt tidigare fått veta saker som inte var för mina öron.

Men hotet om en ännu offentligare avrättning gjorde att jag svalde kamelen. Min chef korrigerade sig då ytterligare och sa att om han hamnade i en pressad situation så skulle han bryta tystnaden.

Jag frågade om jag fick gå till mitt kontor och byta kläder eller om de ville ha mina nycklar och passerkort direkt (vid det här laget såg jag mig själv i klass med Usama bin Ladin).

Jag fick då till svar att ”nej då, du är ju ingen fara för säkerheten, det är klart att du kan ha kvar dina nycklar och passerkort – ta du den tid du behöver för att städa undan på ditt kontor – så kan du väl bara avtala en tid och plats om någon vecka eller så då du kan lämna tillbaka nycklarna och passerkortet.” Den platsen var uppenbarligen utanför kliniken – då jag nu var portförbjuden.

Fallet avskrevs direkt

Dagen efter att jag varit till polisen för förhör (ensam också denna gång) avskrev polisen fallet. En tid därefter fick jag brev från HSAN där de också förklarade att det inte fanns hållpunkter för annat än att fria mig.

Efter detta har flera hört av sig från min klinik och undrat hur jag har det. De gjorde också en insamling på kliniken till en avskedspresent till mig i min frånvaro. Då en av överläkarna frågade min f.d. chef om jag skulle kunna få komma till kliniken och ta emot avskedsgåvan, bli avtackad, blev svaret: ”Nej”.

De flesta av mina tidigare kollegor blir glada när vi träffas på stan eller någon annanstans, det har blivit mer än en kram. Men en del tittar ner i marken. En av mina f.d. fina underläkare sa till mig vad jag antar de flesta tänker. ”Han måste ha gjort något riktigt grovt – för att tvingas gå på dagen”.

F.d läkare inom NU-sjukvården

Läkaren anmäldes för en bagatell

Sjukhusläkaren har kontrollerat uppgifterna i artikeln. Vi har läst patientens polisanmälan och anmälan till HSAN och läkarens förklaring till vad som inträffade

Av handlingarna framgår att läkaren anmäldes för en häpnadsväckande bagatell där ingenting hände.
Polis och HSAN avskrev också fallet omedelbart.

Vi har kontaktat Läkarförbundets representant, den psykolog som läkaren fick hjälp av efter den traumatiska händelsen och kollegor till läkaren, som menar att läkaren upplevdes som “obekväm” av ledningen och att det troligtvis var anledningen till att han pressades att begära avsked.

Läkaren har velat berätta sin historia, men inte peka ut någon. Vi respekterar hans val.
Läkaren arbetar idag som överläkare i Norge.