För mig är det skräckpropaganda att 3 000 patienter dör och 100 000 skadas av svensk sjukvård årligen och att Vårdförbundet känner ett behov att hedra de döda med en ”kyrkogård” av kors.

Det är väl uppenbart att ingen i vården vill skada sina patienter. När jag ställer mig vid operationsbordet är det alltid nollvision som gäller, men det är lättare att säga tullipanaros än att göra en. Givetvis finns det en politisk agenda med detta utspel.

För mig är det uppenbart att Vårdförbundet utnyttjar Socialstyrelsens utredning i propagandasyfte för att stärka sina positioner i ledningen av sjukvården och även för att flytta fram positionerna när det gäller uppgiftsglidning (task shifting).

Sjukhusläkaren har som uppgift att skapa debatt och opinion. Detsamma vill Vårdförbundet göra med Socialstyrelsens utredning om vårdskador som instrument.

Det är helt riktigt som Sjödahl, Ahlberg och Rutberg skriver; att extrapoleringen av dödsfall i Socialstyrelsens undersökning blivit uppfattat som ett verifierat fynd, framför allt av personer utan medicinsk bakgrund.

Tyvärr har antagandet även använts av läkare vid symposier, men främst av Vårdförbundets företrädare i det nyligen lanserade politiska manifestet där det sägs: ”3000 människor dör i Sverige varje år på grund av brister i vården. Det vill vi ändra på!”

Vårdförbundet gör just den feltolkning som Sjödahl, Ahlberg och Rutberg varnar för. Men man gör den medvetet. Tro inget annat. Det framgår inte minst vid en läsning av Vårdförbundets politiska manifest.

En stor del av manifestet handlar om att sjukvården skulle bli säkrare om sjuksköterskor tog över.

Tyvärr skulle en hel del av förslagen leda till fler vårdskador, inte färre.

Så här heter det i manifestet:

• När biomedicinska analytiker tar över utskärning av material för diagnostik av olika cancersjukdomar från läkare, sker det med en högre noggrannhet och kvalitet. Patienterna får en säkrare diagnos och fler överlever.

• Specialistsjuksköterskor i äldrevård och distriktssköterskor ska leda vården. Om vi organiserar äldrehälsovård som mödrahälsovård och barnhälsovård skulle äldre få bättre hälsa och högre livskvalitet. Det sparar pengar som i dag läggs på akutsjukvård för äldre.

• Röntgensjuksköterskor kan ta mobil röntgen till boenden så slipper äldre en påfrestande och dyr resa till sjukhus. Mobil röntgen kan också användas inom kriminalvården och på härbärgen för att öka säkerheten och tillgängligheten.

• Distriktssköterskor skulle kunna få ett större ansvar i primärvården vid bedömning av öroninflammationer, urinvägsinfektioner och för uppföljning av exempelvis diabetes. För att motverka antibiotikaresistens kan distriktssköterskan följa sjukdomsförloppet med återbesök dag för dag.

• Barnmorskor i Sverige sköter mödrahälsovård och förlossningar både på sjukhus och i hemmen med fantastiskt resultat. Vi har världens lägsta mödradödlighet och spädbarnsdödlighet.

• Ambulanssjuksköterskor kan göra bedömningar och påbörja behandling redan i ambulansen, vid exempelvis stroke.

Så långt Vårdförbundets politiska manifest.

Om vi återgår till Socialstyrelsens studie så har vi fått flera intressanta debattinlägg på webben (www.sjukhuslakaren.se).

Hans Danielsson överläkare i Helsingborg har skickat en artikel som bidrar till att öka förståelsen kring komplexiteten i beskrivningen av vårdskador.

I en artikel i JAMA beskriver Hayward och Hofer1 hur man utifrån drygt 4 000 dödsfall kunde identifiera 111 fall av under sjukhusvistelsen uppkommen njursvikt orsakat av vätske-, elektrolyt- eller läkemedelsbiverkningar som medfört patientens död.

14 specialister fick därefter eftergranska och skatta de 111 dödsfallen utifrån sannolikheten att död hade varit möjlig att förebygga, sannolikhet att lämna sjukhuset i livet om skadan ej inträffat och slutligen sannolikheten att patienten levde tre månader senare om skadan ej inträffat.

De uppskattade sifforna blev 22,7 procent, 6 procent respektive 0,5 procent.

Deras konklusion är att medicinska felbehandlingar är ett stort problem oavsett patientens förväntade överlevnad, men att deras undersökning föreslår att tidigare studiers tolkningar av kopplingen mellan vårdskada och behandlingsresultat avseende antalet medicinska fel sannolikt är vilseledande.

Även denna studie har stora brister, men resultaten och tolkningen av resultaten skiljer sig helt från Socialstyrelsens studie och liknande studier i USA.

Ett kritiskt förhållningssätt till denna typ av studier är viktig och jag är inte riktigt säker på att man har på fötterna när man ropar på vargen med Socialstyrelsens underlag som faktabas.

Thomas Zilling, ordförande Sjukhusläkarna

Referenser:
1. Hayward RA, Hofer TP. Estimating Hospital Deaths Due to Medical Errors. Preventability Is in the Eye of the Reviewer. JAMA. 2001; 286: 415-420.
Stöd för läkares fortbildning försvann
i Socialstyrelsens kvalitetsföreskrifter

Personen ifråga ville även diskutera ett, som han tyckte, nytt fenomen inom vården där kollegor som av ledningen upplevs som kritiska, ofta med hög kompetens och på ledande positioner, helt sonika omplaceras till uppdrag som de vare sig har kompetens eller intresse av.

Och passar inte galoscherna så köps man ut med motiveringen arbetsvägran, tyvärr ofta med läkarföreningens goda minne.

Top-down-styrning

Och vad gör ni åt den här top-down-styrningen som nu genomsyrar alla sjukhusfusioner?!?
Frågorna dök upp i samband med ett välbesökt symposium på stämman med titeln; Sjukhusfusioner, finns lyckade exempel?

Och handen på hjärtat, vilken roll och vilket inflytande har professionen, genom Läkarförbundet, haft vid de sjukhusfusioner som dragit över landet?

Det har bildats Facebook-grupper och skrivits otaliga debattinlägg, men professionens inflytande har i de allra flesta fall varit obefintlig.

En förklaring kan man kanske finna i beslutsunderlaget till Läkarförbundets pågående organisationsutredning. Utredningen konstaterar att det finns problem på ett antal ställen där förbundets lokalföreningsstruktur inte stämmer överens med huvudmannaorganisationen.
Om mandatet för samverkan är otydligt och vi inte har adekvat tjänstemannastöd så blir det svårt att påverka. Det kan också vara så att samverkan är ett, för oss som profession, uddlöst verktyg då vi som grupp betraktas som liten.

Sällan samsyn

När vi som facklig organisation kräver en bra och patientsäker vård med vår kunskap och erfarenhet som bas blir det alltför sällan i samsyn med arbetsgivarens hårdnackade tjänstemän.

Under många år som facklig företrädare, både i Skåne och Halland, har jag gång på gång förundrats vid förhandlingsbordet över de övriga fackliga organisationernas foglighet och undfallenhet som gett en känsla av att de snarast tillhört arbetsgivarsidan.

Samtidigt kan jag ha en viss förståelse att man drabbas av Stockholmssyndromet om man lämnar golvet för att bli heltidsfacklig. Kanske är det ett primitivt beteende som slår igenom då man lämnat sin flock och snabbt vill andpassa sig och vara foglig i en ny miljö, för då smakar givetvis kakan till kaffet bättre.

Fackligt arbete föds på verkstadsgolvet

Nej, fackligt arbete föds på verkstadsgolvet och det är ute i verksamheten som problemen identifieras och där måste man ha verktygen för att kunna driva frågorna.

I en alltmer komplex organisation är det viktigt att vi har flera och olika fackpolitiska plattformer att agera utifrån. Därför är förbundets nuvarande struktur unik och det finns ett betydande mervärde i att bevara och utveckla den.

Till årets förbundsfullmäktigemöte som sammanfaller med utgivningen av denna tidning så presenteras en ny organisationsutredning för förbundets fullmäktige.

Hur ser vi från sjukhusläkarna som yrkesförening på dagens förbundsorganisation?
Vi bejakar subsidiaritetsprincipen vilket innebär att organisationen byggs underifrån och uppåt.

Inflytande från hela landet

Vi sticker inte under stol med att det ser olika ut över landet. På många sjukhus har vi mycket aktiva lokalavdelningar, på andra ligger verksamheten nere.

Om nu makten kommer underifrån och denna makt utgörs av representation i förbundets delegationer och råd, som exempelvis förhandlingsdelegationen, så måste vi kunna garantera inflytande från hela landet.

För de landsändar där vi inte har aktiva lokalavdelningar i skrivande stund har vi försökt tillgodose behovet genom att inbjudan till vårt representantskap och vårt fullmäktigemöte skickas till lokalföreningen.

Vi vet också att över tid så ändras intresse och förutsättningar för lokalfacklig aktivitet. Att verksamheten ligger nere på vissa orter över tid till annan måste vi acceptera med förhoppning att fackliga frågor åter skall blossa upp lokalt och ställa krav på en facklig plattform.

Lokalfackligt arbete

Vi har också en förhoppning att våra lokalavdelningar kan få en renässans då arbetsgivaren formerar sig i allt större enheter och det på de lokala arbetsplatserna kommer att finnas behov av fackliga plattformer, eller varför inte en ”faculty club” där inte bara fackliga frågor behöver dryftas.

Lokalavdelningarna kan få mycket hjälp av föreningens kansli i Stockholm, i allt från mindre utredningsuppdrag till hjälp med informationsmaterial till lokalpress.

Vi kommer också under våren att jobba med uppsökande verksamhet på de orter där vi ser att aktiviteten är låg. Vi hoppas också att en ny webbplattform skall stimulera till mer debatt och meningsutbyte över nätet.

Men återigen, man kan inte sitta på kammaren och klaga och tro att någon annan skall göra jobbet åt en. Professionen måste ute på banan och i större utsträckning ta ledarskapet i vården och en bra inskolning går genom ett fackligt engagemang. Och arbetsgivaren måste bejaka att formella utbildningsmeriter måste väga tyngre vid chefstillsättning än vänskapsband och politisk korrekthet.

Slutligen: En riktig God Jul önskar vi på Sjukhusläkaren alla våra läsare!

Thomas Zilling,
ansvarig utgivare

Maillet som under många år varit föreningens generalsekreterare har varit mycket aktiv inom organisationen och vid UEMS förvärv av en kontorsfastighet i centrala Bryssel. Av många ansågs Maillet som den naturliga kandidaten till ordförandeposten inte minst för att fullfölja projektet med ombyggnaden av kontorsbyggnaden i Bryssel och därmed skapandet av ett hus för samtliga läkarorganisationer i Europa, benämnt Domus Medica. Nu valde fullmäktige annorlunda. Med nya statuter i UEMS är mandatperioden fyra år och hela styrelsen väljs samtidigt.

Stort steg framåt blev det för akutläkare som nu godkändes som en specialitet inom UEMS och fick en egen sektion. Dock inte i full enighet. Bland annat Tyskland fann inget som helst behov för akutläkare i sin sjukvårdsorganisation.

Slutligen blev fullmäktiges beslut att akutläkare får status som egen fullvärdig specialitet och den europeiska målbeskrivningen godkändes. Detta innebar dock inte att specialiteten med automatik godkänns ute i Europa. Detta styrs av EU:s Yrkeskvalifikationsdirektiv där vi idag har 42 specialiteter upptagna, men beslutet är ett stort steg framåt för akutläkare som egen specialitet.

I samband med akutläkardiskussion annonserade Schweiz, som inte är medlem i EU, att man inte längre antar några läkare för utbildning i allmänmedicin. Vill man praktisera som allmänläkare i Schweiz får man genomgå utbildning i intermedicin. I övrigt så hänvisas patienterna till specialister i öppenvård och befolkningen anses nog kompetent för att själva veta vart man skall vända sig.

Medicinsk mikrobiologi fick sin målbeskrivning godkänd, liksom sektionen för neuroradiologi. Sektionen för anestesi fick inte sin Europeiska målbeskrivning godkänd då ingen från sektionens styrelse gjorde sig besväret att närvara vid mötet.

UEMS som är paraplyorganisation för specialitetsföreningarna i Europa är nu oomstritt Europas mäktigaste läkarorganisation. CPME som tidigare var den organisation EU-kommissionen rådfrågade har genom utträdet av Frankrike, Italien, Spanien och Portugal tappat sin ledarroll. Nyss nämnda länder har istället bildat en allians vid sidan om CPME som nu kommer att verka med egna lokaler inom Domus Medica.

UEMS framgångssaga beror till stor del på inkomster från ackreditering av fortbildning samt godkännande av CME-poäng för kurser och konferenser till dess organisatörer. Under det gångna året har detta gett inkomster motsvarande 10 miljoner kronor och verksamheten med ackreditering av fortbildning ökar med cirka 30 procent per år. Svensk samarbetspartner med kontoret i Bryssel är IPULS.

Thomas Zilling

– Förstår du, sannolikheten att jag skall drabbas av MRSA (Metacillinresistenta staphylococcus aurius) här i Skottland är så stor så den risken vill varken jag eller min fru ta, berättade han för mig.

Även om det är lite smickrande att min svensk-skotske vän hyser så stort förtroende för svensk sjukvård, så lika förfärad blir jag över hans totala avsaknad av förtroende för ett av Europas mer ansedda universitetssjukhus.

Nyligen gick Vårdförbundets ordförande Sineva Ribeiro och landstingsstyrelsens ordförande i Kalmar län Anders Henriksson (S) ut i en debattartikel i Sydsvenska Dagbladet med krav på en nollvision för vårdskador.

Bakom kravet ligger Socialstyrelsens undersökning om vårdskador inom somatisk sluten vård. Enligt denna undersökning dör 3 000 personer årligen eller åtta personer per dag i Sverige på grund av skador de fått av vården.

Enligt debattörerna behöver sjukvården en säkerhetskultur liknande den inom trafiken, flyget och kärn­kraftsindustrin. Framgångskonceptet heter checklistor och tid till säkerhetsgenomgångar och reflektion.

Att folk dör på ett sjukhus är inte så konstigt, men att dödsorsaken är direkt orsakad av vistelsen på sjukhus med uppgift om 3 000 undvikbara dödsfall kräver noggrann kritisk granskning.

Om dessa dessutom skall vara undvikbara är uppgiften i mina ögon orimlig och kan man verkligen likställa en vård­skada med en trafik­skada, eller varför inte idrottsskada när man diskuterar orsakssamband?

Socialstyrelsen definierar en vårdskada som lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet.

Jag vill inte påstå att jag blir så mycket klokare efter att ha läst denna definition, som spänner från allt från obehag av nageltrång till ond bråd genom NSAID-inducerad cerebral insult.

Men ryms verkligen allt under en och samma hatt och blandar man inte ihop begreppen vårdskada med icke förutsägbara komplikationer?

Mitt antagande för detta är att mer än 60 procent av skadorna anses härröra från kirurgin. En sak är väl om en patient snavar och bryter lårbenshalsen på vägen till toaletten på vårdavdelningen, något helt annat om man har en läckande anastomos efter stor colonkirurgi. I det senare fallet så behöver orsaken inte ha något att göra med vården utan kan mer bero på dålig cirkulation i anastomosen beroende på kardiovaskulär sjukdom hos patienten där vården har svårt att förutse risken.

Nyfiken på Socialstyrelsens rapport så finner jag att denna baserar sig på en retrospektiv genomgång av 2 000 patient­journaler. Dessa är utvärderade av två sjuksköterskor som i sin tur konsulterade en grupp läkare som fick avgöra om det förelåg vårdskada eller ej enligt Socialstyrelsens definition.

Inom vetenskapliga sammanhang är vi kritiska till retrospektiva studier och vill nog gärna att de skall följas upp av en prospektiv undersökning innan vi drar allt för stora växlar. Det som nu skett är att media och även många inom vården tagit Socialstyrelsens antagande som en absolut sanning.

Intressant är att läsa att Socialstyrelsen själva i sin diskussion ställer sig frågande till att deras siffror harmoniserar dåligt med antalet Lex Maria anmälningar.

2004 rapporterades 458 händelser enligt Lex Maria mot 10 000 beräknade vårdskador med bestående men och beräknade 3 000 orsakade dödsfall. Socialstyrelsen hävdar underrapportering.

Använt på rätt sätt kan strukturerad journalgranskning vara av stort värde för vården. Det beskriver Danderyds sjukhus i sin kvalitetsredovisning 2010.

Här används metoden för att identifiera vårdskador och komplement till avvikelsehanteringssystemet som direkt ger resultat i handlingsplaner för att minska eller undvika skador i vården.

I redovisningen kan vi se att antalet vårdrelaterade infektioner minskat år från år och att antalet odlingar på risk­patienter för MRSA är högt.

Danderyds sjukhus är ett bra exempel på varför vi i dagsläget inte behöver någon statlig utredning om nollvision för vårdskador.
Däremot bör kanske alla fundera på att inte ropa vargen kommer om vi inte har på fötterna, så att inte sjukhus i vår närhet får ett oförtjänt dåligt rykte.

Att det går att hävda att det skulle krascha en fylld minibuss om dagen med dödlig utgång i svensk sjukvård, enbart på grund av dålig vård, utan att någon ifrågasätter uppgifterna oroar mig.

Speciellt i en tid då kvalitetsregister och öppna jämförelser får allt större betydelse för styrningen av svensk sjukvård.

Thomas Zilling,
ansvarig utgivare

Även Håkan Juholt hade sjukvården som huvudtema i sitt tal. Förstod jag saken rätt så vill socialdemokratin ta Sverige ur arbetslösheten genom att massanställa inom sjukvården och göra Sverige till världsledande inom medicinsk forskning. Juholt oroade sig vidare över hur människor bränns ut på jobbet och urholkade pensioner.

Själv vandrade jag mellan symposier om vård och omsorg och pensioner. Båda har fått stor aktualitet nu när såväl Stockholms läns landsting som Region Halland öppnar för fler specialister i öppen vård.

Politikernas bevekelsegrund för detta är enligt Mats Eriksson, ny ordförande i SKL:s hälso- och sjukvårdsdelegation, att få mer vård för pengarna. Och tempot är högt där Stockholm redan är igång och Region Halland har ambitionen att ha ett full utvecklat system färdigt till 2012.

Men om detta innebär specialister med en fot hos två arbetsgivare, eller kanske en fot på deltidsanställning och en i en privat verksamhet, så finns anledning att höja ett varnande finger.

Nuvarande tjänstepensionssystem enligt KAP-KL lär knappast gynna en delad anställning. Statliga pensionen är en förutsägbar grundpension, men det som avgör den viktiga förmånsbestämda tjänstepensionen med nuvarande system är de sista nio yrkesverksamma åren.

De två sista åren räknas alltid bort. Därefter beräknas tjänstepensionen på de fem bästa av de återstående sju åren. Men bara på den delen som överstiger 7,5 basbelopp. Risken med två anställningar är att man inte i någon kommer upp till denna nivå. Detta kan knappast kompenseras genom inbetalning till någon privat försäkring de sista åren.

På flyget hem träffade jag Mikael Nyman, chefredaktör på tidningen Pensionsnyheterna och flitigt anlitad pensionsexpert på Sveriges Radios P1-program Plånboken. Han kunde berätta mycket om förmånsbestämd tjänstepension och vad som händer om man inte ser upp de sista nio åren.
Nyman hade flera konkreta exempel på nyligen pensionerade läkare som oinformerade om gällande regler råkat riktigt illa ut. För hur många informerar sig via KAP-KL om sin kommande situation innan man gått i pension?

Som svensk kommer vi inte ha speciellt bra pensionsvillkor under kommande år om man jämför med övriga Europa. Enligt Jens Magnusson, ekonom på SEB, så kommer dagens yrkesverksamma svenskar att få ungefär 48 procent av sin slutlön i pension. Då pratar man om den sammanlagda ersättningen för allmän och tjänstepension.

Enligt Magnusson ligger vi därmed näst lägst i Europa något före Estland. Etta är Grekland, men det är knappast troligt att landet kommer kunna leva upp till sina framtida frikostiga pensionsåtaganden.

Finns det då någon lösning på problemet med tjänstepension om man vill jobba för fler arbetsgivare de sista åren?

Jo, enligt försäkringsexpertis så finns det möjlighet att växla in det förmånsbestämda systemet i ett helt avgiftsbestämt. Samtidigt så uppstår en rad svåra frågor.

Vad säger parterna i en kommande avtalsrörelse och kanske främst vilken effekt skulle detta få för våra regioner och landsting där pensionsskulden ofta tas från löpande räkning.

Detta är baksidan på den förmånsbestämda tjänstepensionen, som låser in läkarkåren hos en och samma arbetsgivare såvida man inte lämnar helt med 30 intjänade år i bagaget. Då kan man verka fritt under de sista åren på hel eller deltid, allt utan att pensionen påverkas.

Thomas Zilling, ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Dvs. till skillnad från idag, då direktivet möjliggör antingen eller, så blir förslaget ett krav på att både antalet år och timmar skall uppfyllas.
Mot detta förslag har Storbritannien, Nederländerna och Irland, med femåriga utbildningar, framfört stark kritik, men inte Sverige.

Tolkningen av detta blir att Sverige avser följa Kommissionens linje och införa en ny sexårig grundutbildning.

Att många från våra fakulteter önskar och välkomnar denna utveckling var uppenbart vid den temadag kring framtidens läkareutbildning som arrangerades av Läkaresällskapet och Läkarförbundet den 24:e augusti.

Från medicinstudenterna (MSF) framfördes önskemål om att vid förslag om en förlängd grundutbildning även ta ett samlat grepp om processen före legitimation och se över nuvarande allmäntjänstgöring (AT).

Från studerandehåll fanns även en vision om att AT i dess nuvarande form skulle kunna integreras antingen i grundutbildningen eller i ST, samtidigt som kritik framfördes mot nuvarande grundutbildning avseende dess förmåga att förbereda studenten för den kommande yrkesrollen.
Men integrering av AT enligt detta förslag kräver mer målstyrning än tidsstyrning i ett utbildningsperspektiv.

Som kontrast till det jag fick höra i Stockholm, står den verklighet jag mötte på sjukhuset i Örnsköldsvik i somras. Här finns en verksamhet där AT som ”trainee-utbildning” har hög status och såväl AT-läkare som seniora kollegor har svårt att förstå att man överhuvudtaget överväger att ändra systemet i dess nuvarande form.

Avskaffas AT så kommer detta att påverka läkarförsörjningen på många av våra små sjukhus.

Om man vill, går det att arbeta för AT som idag, med krav på praktisk tjänstgöring inför en legitimation, men det kräver intensivt lobbyarbete i Bryssel.

Det kräver att Sverige får undantag i direktivet, eller tillämpningen av det, liknande de krav som idag finns på att läkare ska ha tillräckliga kunskaper och kännedom om sjukvårdssystemet i det land där de ska arbeta. Detta diskuteras i dag i anslutning till medlemsländernas ”code of conduct”.
Jag tror inte jag är helt ensam i skaran av AT-kramare.

Thomas Zilling

Jag trivdes ypperligt på sjukhuset i Varberg med all personal även om arbetsbördan var stor som ensam erfaren subspecialist inom övre gastrointestinalkirurgi.

Även som facklig företrädare har det stundtals varit tufft då det innan jag kom till Varberg varit ganska tunnsått med den fackliga aktiviteten.

I början på april förseglade jag årets lönerevisionsförhandling i Varberg genom handslag med personalchefen, där vi var nöjda med den kvinnoprofil på lönerna som vi lyckats uppnå. Härefter var det sjukhusläkarnas fullmäktigemöte och påskledighet.
Den 26 april återvände jag efter ledigheten och fann i inboxen i datorn en kallelse till sjukhusdirektören nästa dag klockan 13.
Sedan veckor fanns dock inplanerat en lång canceroperation så jag svarade med vändande mail med en begäran om en ny tid och ett besked om anledningen till mötet.

Verksamhetsområdet hade också fått en ny ledning samma dag bestående av två konsulter från Ledningsbolaget Skandinavien AB. Jag åt lunch med herrarna samma dag och kunde presentera en plan för rekrytering av nya övre gastrokirurger, som skulle ha gjort Varberg konkurrenskraftigt till hösten.

27 april avslutas operationen kl 17.15 och utanför salen väntar avdelningschefen på operation som uppmanar mig att bege mig till sjukhusdirektörens rum. Här läggs fyra papper på bordet: Beslut om avstängning enligt AB § 10, Beslut om indragen IT-behörighet, Underrättelse om avsked, Individuellt samtal med legitimerad psykolog på Markhälsan kommande dag klockan 14.00.
Efter en heldag på operation är jag trött och knappast intresserad av någon längre diskussion. Jag nöjer mig med beskedet att detta inte har något att göra med min roll som kirurg vid sjukhuset, men är dock något förundrad över att åtgärden inte föregåtts av någon form av erinran eller varning.

Efter mötet med sjukhusdirektören och personalchefen eskorteras jag av Ledningsbolagets konsult till mitt rum där jag får byta om och packa ner mina viktigaste tillhörigheter. Därefter låses rummet och jag måste lämna nycklar och passersedel.
Den andre konsulten från Ledningsbolaget lämnade sin tjänst samma dag.

Sjukhusledningen hade uppenbarligen samma farhågor som regeringen i Tjeckien och utlyste förhöjt beredskapsläge på sjukhuset från den 29 april.

Aldrig i min vildaste fantasi kunde jag tro att jag skulle bli ställd på gatan utan möjlighet att avsluta arbetet med pågående studier, inrapportering till nationella kvalitetsregister och kanske främst; ta avsked från all personal på avdelningar, mottagning, endoskopienhet och operation där varje kirurg har sitt hjärta.

Detta känns tungt, bittert och chockartat. För patienterna blev resultatet en stängd dörr till sjukhuset i Varberg och remiss till Sahlgrenska. Vem tar ansvar för allt påbörjat arbete som ej blev slutfört?

Med dålig nattsömn och tryck över bröstet blev efterföljande dagar fortsatt kaotiska. Mediedrevet gjorde att mobiltelefonen med ens blev obrukbar för inkommande samtal.

Arbetsgivaren vill ha högt tempo och nu gäller frågan utköp eller att gå till Arbetsdomstolen. Det är svårt att beskriva känslorna i denna Kafkaliknande process. Några skäl utöver de som publicerats i media känner inte jag till.

För mig har det varit väldigt mycket kliniskt arbete i Varberg, så det har stundtals varit svårt att möta arbetsgivaren då tiden inte räckt till. Detta är ju ett av de problem som en lokalföreningsfacklig har. Vårdförbundet och Kommunal, som har fackliga representanter på heltid, har givetvis helt andra förutsättningar att infinna sig på möten med kort varsel.

När man har någon timme på sig att välja mellan AD och utköp så bankar hjärtat. Jag valde utköp och befann mig plötsligt i postkodlotteriet där förhandlingen nu gällde månader. Det blev många, men som jag tidigare sagt, jag hade hellre varit kvar och opererat för de pengarna.

Vem älskar läkarkåren?
Att läkarkåren är och lär förbli en slagpåse i samhällsdebatten illustreras väl i nummer 21 av tidningen Dagens Samhälle där ledarskribenten Mats Edman anklagar professionen för alla landets vårdskador.

Han gör det under titeln ”6.000 dör årligen av vård och piller, Hög tid för nollvision för sjukvården, läkarnas organisationsmakt bör diskuteras”.

Edman slutar sin ledare med; ”Vill man se fler patienter kommande levande ut från sjukvårdsfabrikerna måste vi våga diskutera läkarnas – ”ingenjörernas” – inflytande. Läkarnas traditionella makt över organisationen kan vara ett av de största hindren mot en nollvision i vården. ”

Jag sätter upp Mats Edman på vår prenumerationslista, för det är ju just de frågorna som vi debatterar i tidningen Sjukhusläkaren.

Förövrigt anser Sjukhusläkarens redaktion att Mats Edman och Dagens Samhälle gör ett fantastiskt bra jobb och rekommenderar alla att läsa tidningen. Dagens Samhälle är idag en friskpråkig och modig tidning med väl genomarbetade reportage, som förtjänar stor respekt, trots att uppdragsgivaren är propagandamaskinen SKL. Imponerande tycker vi.

Samtidigt önskar jag alla våra läsare en skön sommar!

Thomas Zilling,
ordförande
för Sjukhusläkarna

Många av Europeiska Överläkarföreningen, AEMH:s, delegater höjde på ögonbrynen när den unga rumänska representanten berättade om villkoren i hemlandet.

Som svensk är det svårt att föreställa sig hur livet varit och är som doktor i det forna Östeuropa. Att det varit svårt tidigare är lätt att förstå, men östblockets fall har uppenbarligen inte bidragit till att villkoren blivit bättre.

Konkurrens och marknadskrafter som skulle höja lönenivåerna och skapa bättre arbetsmiljö har inte haft avsedd effekt utan istället har ett allt öppnare Europa skapat en flykt av doktorer från östra till västra Europa.

Flera av AEMH:s delegater pläderade för minskad rörlighet av arbetskraft och patienter inom EU i tron att rika länder drar nytta av fattiga.

Lägst läkarlöner i Europa har Bulgarien, Rumänien, Slovakien och Tjeckien. I våras slutade en lång konflikt mellan tjeckiska läkarförbundet och tjeckiska staten kring läkarnas löner.

Den långa konflikten hade marknadsförts under namnet; ”Thank You We Are Leaving”.

Regeringen gav upp

Mot slutet av konflikten hade 25 procent av landets doktorer lämnat in sin avskedsansökan och hotat att lämna landet i protest mot dåliga arbetsvillkor, låga löner och ett havererat utbildningssystem.

Myndigheterna å sin sida hävdade att kampanjen var brottslig och hotade med att öppna fyra militärsjukhus för allmänheten om läkarna gjorde allvar av sitt hot med deadline den 1 mars 2011.

När 3.800 av landets 12.000 läkare lämnat in avskedsansökan blev dock trycket för högt och regeringen gav upp med kraftigt höjda läkarlöner till följd.

Att EU blivit en stormakt som kryper oss allt mer inpå livet och påverkar även icke medlemsländer berördes på flera punkter under AEMHs möte.

Norge har slopat AT

Signe-Gerd Blindheim från Norge, som ledde en arbetsgrupp om EU:s tjänstedirektiv, kunde berätta om hur Norge valt att avskaffa AT. Den väg Norge nu slagit in på innebär att AT blir en del av ST. Vem blir förvånad om Sverige väljer att gå samma väg?

Om detta innebär en förkortad väg mot färdig specialist med bibehållen kvalitet på utbildningen så är allt väl. Men det kan också innebära att vi hamnar i ett vikariatträsk genom att AT som unik ”trainee-tjänst” försvinner.

Andra frågor där EU kommer att påverka oss är införandet av så kallade europaläkare och ST-utbildningarnas längd. Klarar man, till exempel, att bli färdig specialist i anestesiologi på tre år?

Nej, jag hade inget förslag men var givetvis något förvånad att Tyskland med sitt obligatoriska fortbildningssystem med recertifiering hade denna typ av problem.

Europeiska specialitetsföreningarna på Europanivå (UEMS) är en brokig organisation där yttersta beslutsrätten ligger hos de nationella läkarförbundens representation i dess fullmäktige.

Detta färgar givetvis UEMS politik i fortbildningsfrågan som innebär att UEMS motsätter sig obligatoriska fortbildningssystem baserade på samlande av CME-poäng då det saknas bevis för nyttan av dessa. (CME = Continuing medical education).

Däremot har man bidragit till att skapa ett ackrediterigsystem för CME-poäng, för att ge en möjlighet för kollegor från länder med obligatoriska CME-system en möjlighet att delta i kurser och konferenser utanför det egna landet.

Lukrativ marknad

På en Europeisk marknad finns det flera aktörer som gärna vill ställa upp som ackreditörer och dela ut CME-poäng för läkares fortbildning, inte minst som detta innebar en betydande möjlighet till inkomster för organisationen. Mot denna bakgrund bildade UEMS ett ackrediteringsinstitut under namnet EACCME® (European Accreditation Council for Continuing Medical Education). För att slå vakt om marknaden registrerades både namnet och varumärket ECMEC® (European CME Credits).

ECMEC® har nu blivit hårdvaluta på flera sätt inte minst genom att generera betydande inkomster till UEMS, tillgångar som behöver investeras. Så kunde UEMS-ordföranden Zlatko Fras stolt presentera inköpet av ett äldre kontorshus inhandlat i Bryssels bättre kvarter. UEMS vill i denna byggnad skapa läkarprofessionens hus i Bryssel där alla läkarorganisationer skall erbjudas kontorsyta. Detta är något professionen länge efterlyst och idén har gått under beteckningen ”Domus Medica”.

Begreppet med fortbildningspoäng kommer som så mycket annat från USA och är idag varumärkesskyddat av American Medical Association (AMA) under namnet AMA PRA Category 1 CreditTM. I dagsläget finns ett avtal mellan AMA och UEMS att en poäng i USA motsvarar en poäng i Europa.

Poängen fördelas så att en timme föreläsning eller konferens motsvarar en poäng. Man kan max erhålla tre poäng för en förmiddag och tre för en eftermiddag i systemet, dvs. totalt sex poäng för en dag.

ECMEC® blev ett hett debattämne när UEMS arbetsgrupp avseende CME/CPD träffades i Bryssel 8-9:e april. Edvin Borman som sedan många år leder arbetsgruppen vill nu få till en förändring av värdet på poängen genom att koppla krav på interaktivitet i utbildningsinsatsen.

Komplexa system motverkar syftet

En rad förslag presenterades som att kursen eller konferensen skulle innehålla interaktivitet i form av en ”workshop” eller möjlighet till internetbaserat examination vid hemkomsten innan poängen delades ut.

Bra eller dåligt kan man fråga sig? Men om syftet med CME-poäng var att skapa möjligheter för informationsutbyte över gränser så kommer ett allt mer komplext och invecklat system bara skapa motsatsen.

Man kanske ställer sig frågan varför allt fler nationer i Europa jobbar med obligatoriska recertifieringsystem baserade på CME-poäng. En förklaring är att de nationer som går i frontlinjen har så kallade ”kammare”, organsiationer drivna av professionen, som av myndigheterna fått uppdraget att ta över myndighetsrollen vid utfärdandet av specialistbevis.

För kamrarna blir det därmed en utmärkt affärsidé att även verka som recertifierande myndighet av landets läkare som AMA gör i USA.

Motsvarande roll som kamrarna har i flera europeiska länder har vi i Sverige vår Socialstyrelse (SOS).

Det är SOS som utfärdar läkarlegitimationer och specialistbevis. Socialstyrelsen har inte varit intresserat av att recertifiera enligt kammarmodell utan fortbildning har tidigare reglerats via Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12 om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet.
Det är dessa föreskrifter som vi lutat oss mot i kravet på en formaliserad och strukturerad fortbildning för läkare. Bekymmersamt är att SOSFS 2005:12 nu ser ut att ersättas av en ny tunn ramföreskrift som i princip bara kräver att hälso- och sjukvården skall ha ett systematiskt kvalitetsarbete.

Ett svagt direktiv från Socialstyrelsen innebär att flertalet vårdproducenter kommer behöva luta sig mot ISO-certifiering i sitt kvalitetsarbete dit vår fortbildning hör. Tyvärr är kravet på ISO certifiering inte bindande och för många små och säkert även stora enheter kommer kostnaden för detta arbete äta upp en stor del av budgeten. Det var delvis resultatet när Sjukhusen i Köpenhamnsregionen ackrediterades.

Fortbildning ett arbetsgivaransar

När man nu kokar ner frågan om läkares fortbildning och dess reglering så gäller det att inte göra saker för komplicerade. Vår politik är att fortbildningen är ett arbetsgivaransvar. Med en sämre föreskrift från Socialstyrelsen som regelverk är det hög tid att kräva,”SPUR-liknande” inspektioner av läkares fortbildning, ledda av professionen.

Thomas Zilling,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen
Fotnot: SPUR = En strukturerad kvalitetsinspektionsverksamhet av ST-utbildningen i Sverige.

Vi behöver inte heller gå till andra sidan Atlanten för att hitta nytänkande. Det räcker att resa över Öresundsbron till grannlandet Danmark där sjukvården just nu genomgår en omvälvande förändring med storregioner och en vårdgaranti som driver på en privat sjukvårdssektor.

Trenden inom svensk sjukvård har däremot varit att makten förskjutits från professionen till olika politiska aktörer.

Förskjutning av makten

Vi som har varit med några år har upplevt hur den ena ledningsreformen avlöst den andra. Det har varit cheföverläkarreformen, PAL (patientansvarigläkare-reformen), till dagens system med beslutande verksamhetschefer. Ett system som på sina håll nu är i gungning då makten förs över till verksamhetsområdeschefer.

Från att chefen tidigare var en av de mest erfarna kollegorna, inom sitt verksamhetsområde, har vi idag en förskjutning av makten till några få toppolitiker och ledande tjänstemän som alltmer griper in och styr vården. En process jag kunnat studera på nära håll, såväl i Region Skåne som i den nybildade Region Halland.

Mats Eriksson, moderaternas starke man i Halland, kan illustrera detta väl genom sitt uttalande i Hallands Nyheter:

– Det är vi politiker som ska fatta besluten, specialistsjukvården i Halland skall inte ledas av klinikerna, dess chefer eller läkare, de måste underordna sig de större sammanhangen.
Men vad är de större sammanhangen? Av tradition har chefskapet i svensk sjukvård kännetecknats av en ”meritokrati”. För den enskilde läkaren med chefsambitioner gick karriären vid sidan om klinisk kompetens oftast via vetenskaplig och administrativ meritering. Framförallt inom opererande specialiteter redovisades kliniska material och det fanns en tävlan mellan kliniker och sjukhus som skapade en sund konkurrens.

I dagsläget försöker man istället organisera fram duglighet genom modeordet ”samordning” och tidigare konkurrensinstrument har till stor del satts ur spel.

Multisjuka kommer i kläm

Politiker och administratörer försöker nu organisera vården som en processindustri. Men sjukvård lämpar sig dåligt för processindustritänkande. Det fungerar visserligen för enskilda diagnoser, men dåligt för multisjuka äldre.

För dessa fanns det utrymme i forna tiders vård med ett decentraliserat chef/ledarskap, till skillnad från dagens system som stundtals för tanken till feodalismen.

Ett exempel på detta är beslutsordningen för Hallands sjukhus (består av sjukhusen i Halmstad, Kungsbacka, Falkenberg och Varberg).

Sjukhuset med dess fyra utbudspunkter har tre chefsnivåer; sjukhuschef, verksamhetsområdeschefer (liknar en divisionschef, men har lagstadgat ansvar som verksamhetschef) och första-linjenchefer där läkarchefer ingår.

Läkarchefer utan beslutsrätt

I den upprättade beslutsordningen om 62 punkter beslutar sjukhuschefen själv i 25. Verksamhetsområdescheferna i 28. Annan chef i sex och slutligen återstår för läkarcheferna tre punkter; arbetsmiljö, miljö samt kvalitetssystem och ledningssystem enligt ISO 9001, ISO 14001 och ISO 27001.

För att dokumentet skall bli tydligt så markeras med streckmarkering att möjlighet till delegering i övriga frågor till läkarchef ej föreligger.

I praktiken innebär detta att det enda läkarcheferna har rätt att besluta om är var blomman skall stå på mottagningen. Resterande beslut tillfaller sjukhuschef och verksamhetsområdeschefer.
I denna nya feodala beslutsordning kommer flertalet beslut kring verksamheten att fattas av personer som inte äger sakkunskap om det de är satta att fatta beslut kring.

För att komma till rätta med detta och för att kunna genomdriva impopulära beslut kopplas gärna konsulter in i bilden.

SKL en maktfaktor

Inte nog med detta så drivs den nya ordningen på av nya aktörer utöver de tidigare i form av regering, departement och i viss mån SKL (Sveriges Kommuner och Landsting).

Ett dylikt nätverk är Hälso- och Sjukvårdsdirektörsnätverket (HSD) som beställer nationella indikationer för olika diagnosgrupper. Inte sällan där detta redan finns i professionens regi genom våra specialitetsföreningar.

Sjukhusläkarna fortsätter att driva frågan om professionens chefskap. Ett chefskap som skall vara reellt, lagstadgat och kopplat till kunskap, kompetens och verksamhetens behov. Något som skall gagna våra patienter och inte bara några få feodalherrar.

Thomas Zilling,
tillförordnad
ordförande
i Sjukhusläkarföreningen