Alltför ofta förs diskussionen i Läkarförbundet utifrån förutsättningen att det är lokalföreningar mot yrkesföreningar. Fast om man deltar på möten så är det konstigt nog sällan det som blir sanningen. Enigheten är ofta mycket stor runt politiska och arbetslivsinriktade frågor. Men så fort man pratar intern organisation så blir det vi-mot-ni. Det sättet att argumentera verkar alltid plockas fram av någon/några som inte riktigt får just sin egen stämma hörd i sakfrågorna. Att man sekunden innan varit enig om vad som ska drivas i avtalsrörelser, vad som är prioriterade frågor angående arbetsmiljö och vad som ska utredas som möjligt framtid politiskt ställningstagande sveps under mattan med vi-mot-ni.

Jag försöker att inte delta i den diskussionen för jag tycker den är ointressant. Dessutom ser jag, liksom säkert många andra, att det mer handlar om personliga motsättningar, både historiska och nuvarande, som omvandlas till organisationsfel istället för att sakligt försöka komma fram till hur man kan jobba mot samma mål även om man inte tycker lika eller ens uppskattar varandras sällskap. Då blir argumentation som hördes på senaste fullmäktigemötet ännu mer utmattande. Om ni inte röstar för motionen så har ni fel? Ja det är inte ett direkt citat men nära nog. Själv blir jag påmind om Chrusjtjov med skon i handen under FNs möte. Ungefär lika fruktbart och framåtsyftande.

En facklig/professionell organisation som Läkarförbundet måste kunna bevaka, företräda och driva frågor inom minst tre huvudarenor; Naturligtvis den traditionella fackliga delen, där vi ska se till att vi som läkare får bra löner, bra arbetsvillkor, har en bra arbetsmiljö och får hjälp när arbetsgivaren försöker knöla till oss. Sedan har vi den allmän politiska arenan, där vi måste formulera långsiktiga mål för hur vi vill att hälso- och sjukvården ska fungera i Sverige framöver, med villkor som är bra för våra patienter och för vår professions inflytande. Den tredje delen handlar om specialiteternas fortbildning och utveckling, men även bevarande av respektive kunskapsbas. Alla tre behövs!

Vi som medlemmar måste ha bra företrädare som kan jobba inom dessa områden, men vi som förtroendevalda kan inte jobba inom alla områden samtidigt lika mycket. Man orkar inte att hela tiden växla fokus och variera mellan det som sker på sjukhuset idag till att sitta och försöka räkna ut om en datalösning som introduceras på europanivå är framtidens lösning på samma gång. Däremot behöver man få möjlighet att växla mellan olika uppgifter för att behålla sitt engagemang och för att stötas med andra som har andra idéer. Därför blir den interna diskussionen om vi-mot-ni så mycket mer förödande. För hur ska man uppmuntra till intern diskussion, bra utväxling av idéer och starkare inflytande för professionen när organisation tar mer tid och skapar mer oenighet än sakfrågorna gör?

Jag kan inte se att det är Läkarförbundets organsation som är det stora problemet. Det finns många andra fackliga, professionella, politiska och ideella föreningar, med stor variation av hur man internt organiserat sig som både skiljer sig markant från vårt sätt men som också liknar det. Nej den stora skillnaden är att pianot som andra stämt och börjat klinka på för många, många år sedan nu spelar sig själv och låter de som trivs bra i en vi-mot-ni situation fortsätta dirigera tonläget i en förening för professionella akademiker. Kan vi inte istället ta tillvara de divergerande diskussionerna och stärkt gå fram med bra och tydliga budskap externt?

Efter en del skrollande upp och ner gick det upp en talgdank, någon hade möblerat om labblistan!

I vilken ordning labbsvar står på den aggregerade labblistan har jag aldrig förstått och ingen har kunnat förklara det.

Att CRP följs av INR och aPTt får man svälja. Att trombocyterna hamnar längst ned på blodstatus, d.v.s. ungefär i mitten av labblistan likaså. Att övriga koagulationsprover kommer som en klump ännu längre ner är sedan länge guds sanning.

Men inte nu längre! En utbrytargren har flyttat AT III till ett eget litet hål i det närmaste allra längst ned på listan, där värdet nu tronar i egen majestät.

Så om man nu vill kontrollera hur koagulationsstatus förändrats får man antingen klicka på max sex parametrar och få dem presenterade i mikroskopiska grafer, eller så får man analysera dem i block som någon annan verkar fått för sig är lämpligt.

Den ologiska presentationen slutar inte med koagulation. Njurprover och leverprover är likaså spridda över översikten som en svärm hagel på en tavla.

Men om jag går in på ett datum och öppnar alla prover tagna den dagen, DÅ ändras ordningen till logiska provtagningspaket.

Varför? Ingen vet eller ingen kan förklara detta för mig. Labb har inget med presentationen att göra, journalsystemsansvarig mumlar om labbnummer och andra koder som inte kan ändras. Men jag sitter kvar i den kliniska sanningen som ska stödjas av labbsvar presenterade i en logisk ordning och skrollar upp och ner och letar efter om något annat ändrat plats eller, min andra favorit, plötsligt fått nya referensområden över en natt utan förvarning.

Det tar tid att gå igenom fyra intensivvårdspatienters aggregerade labblistor när man slåss med dessa extra hinder på vägen.

En annan sak, och det får nog kallas lyxproblem på ett universitetssjukhus, vart har gamla hederliga provsvar tagit vägen?

Jag tänker till exempel på differentialräkning av vita blodkroppar, jag vet att det nuförtiden oftast klaras av genom maskinell räkning, men ibland blir maskinen osäker och vill att en människa ska räkna istället.

Och nu kommer problemet, fler och fler på labb KAN INTE LÄNGRE GÖRA DETTA. Då får man som kliniker veta att svaret kommer nästa vardag, dagtid. Svag hjälp på fredagkvällen med en unge som har totalvita på 43! Har tankarna om att maskinerna alltid är bättre än människor kommit från alla de standardiseringar som labb numera måste ha?

Kanske måste vi alla ta ett steg tillbaka från maskinerna, vare sig de är analysatorer eller datorer, och fundera över hur och vad vi som medicinska medarbetare ska kunna hjälpa varandra med och vilka svar som det inte är acceptabelt att de uteblir eller flyttas runt i allmän vilja att förändra labblistornas utseenden?

Under tiden fortsätter jag rulla min lista upp och ner och hoppas att siffrorna som hoppar ut mot mig inte leder till att jag missar något viktigt för mina patienter.

Mikael Rolfs,
styrelseledamot i
Sjukhusläkarna.

Fast denna engångssatsning gör att jag inte kan låta bli att reflektera över att det sällan finns resurser för det dagliga arbetet, dels vad gäller utrustning, dels vad gäller personaltid, utom just vid stora byggnadsprojekt.

Vår lilla sektion är bara ett exempel, sedan har vi ju jättesatsningar såsom Nya Karolinska där miljarderna i bygg-gropen verkar sakna gränser. Kanske är detta ett av de stora problemen i vården. De små insatserna/kostnaderna är inte lika marknadsföringsmässiga som stora byggprojekt med visioner om nya sätt att erbjuda och utföra vård, ofta med en känga mot dagens system som framhålls som ineffektivt och gammalmodigt.

Sambandet att dagens vård lever i svält och därmed inte kan fungera effektivt är inte gångbart att framhålla. Priset blir att samhällets bild av vårdens brister alltid lyfts fram på bekostnad av de som faktiskt är ganska nöjda med den vård de fått/får. Och så är cirkeln sluten. Det blir en sanning att dagens vårdutförande och organisation är gammalmodig, ineffektiv och måste förändras radikalt.

Varför man då inte får lyfta blicken och säga att hela sjukvårdens organisation och ledning är gammalmodig, ineffektiv och dessutom utsatt för oklar styrning är ju lätt förvirrande. Jag pratar om landstingen som utförare av vård, och de storartade projekten – regionbildningarna.

Alla vill bli den nya regionföreträdaren och förfoga över stora domäner, både mark och ekonomiska resurser, för då kommer de att kunna styra vården ännu mer effektivt. Tror vi på detta?

Se hur region Skåne hanterat frågan med biologiskt aktiva läkemedel, Västra Götalands syn på MS-behandling och hur Norrbotten hanterat kostnaden för ett dyrt ögonläkemedel. Vem kan säga att det framträder en bild av ansvarstagande, effektivare ledningar som ger bättre vård i jämförelse med dagens mindre landsting?

Skepsisen mot regionernas förträffligheter finns ju inte bara från min sida, där finns både politiker, högre tjänstemän och verklighetens folk.

Det verkliga trycket att skapa regioner finns bland de redan frälsta, och de sitter tyvärr alltför ofta på de positioner som med storskaligheten kommer att få en ännu högre position.

En del av dessa personer framhåller också gärna att regionfrågan är så komplicerad, så att vi vanliga medborgare inte ska få rösta om det, inte heller egentligen ha något inflytande över den. Vi ska lugnas med uttalanden om stärkta finanser och bättre ledning.

Såg just att Sahlgrenska har svåra problem på grund av svängningar i beställningar av vård, det ska bli intressant att se vad den stora regionen kommer att göra för att säkerställa den långsiktighet som behövs för att ett universitetssjukhus ska kunna utföra sitt uppdrag som högspecialiserad vårdutförare, utvecklingsmotor och utbildningscentrum?

Mikael Rolfs,
styrelseledamot
i Sjukhusläkarna.

Sunt förnuft, någon?

Varför har just detta blivit något som vården nu anses inte uppfylla? Kanske för att just detta med att jobba tillsammans som ett team inom vården egentligen inte innebär att man ska prata med varandra utan ”bara” ha hand om samma patient?

Tyst rapportering, avskaffade ronder och splittrade dagar på olika mottagningar/operation etc kan ju inte underlätta ett CRM-inriktat arbete?

Sedan har vi frågan om standardiseringar. I en cockpit ska i princip alla visare stå på kl 12 oavsett vad de mäter för att det ska vara ok.
Detta gör att piloterna kan svepa över visaren och låta sig ”fastna” på de som pekar åt fel håll. Dessutom sitter instrumenten i en viss ordning oavsett flygmodell. Varför är det inte så hos oss?

Jag kan bara ta en så enkel sak som olika respiratorfabrikat, finns knappt en likhet att uppbringa. Olika inställningar som är snarlika varandra har helt olika namn och parametermätningar beroende på vilket märke man har framför sig.

Sedan har vi detta med checklistor, ofta verkar det som om vi inte har några alls inom vården, medan flyget har en för varje händelse. Så är ju inte sanningen, listor som hjälper till med testning av utrustning, in- och utskrivnings­planeringar etc har nog de flesta sjukhus, och inte tror jag det fanns en checklista som landade flygplanet i Hudsonfloden utanför New York, det gjorde den kompetens och erfarenhet som piloten ”Sully” Sullenberger besitter.

Och här har vi kanske det som går snett när vården nu ensidigt ska stirra på CRM, visare och checklistor; vi glömmer att dessa är till stöd för att reda upp oförväntade händelser, liksom det måste vara den kliniska erfarenheten och kompetensen som tar vid när rutin­ingreppet förbyts i blödningsmardrömmar, det kan inte checklistan förutse och alltid åtgärda.

Sedan har jag en mer personlig åsikt om flyget. De har tagit efter några av de saker som vi inom vården hela tiden får höra är fel och att vi måste åtgärda i våra processer.

Det är ju inte direkt ovanligt att flygplan är försenade eller har andra problem.

Jag skulle flyga till Visby och Almedalsveckan tidigt på morgonen. Inplanerad på flera seminarier från kl 09.00 och framåt var det som vanligt inte läge för oförväntade händelser.

Taxin kom som den skulle, men vid incheckningen blev det stopp.

66 passagerare var bekräftat inbokade på 33 platser (tala om maximal överbeläggning).

Hälften kom med, de som stod först (ny triageprioritering på akuten?). Vi andra fick små handskrivna boardingkort till en extra insatt kärra 2 timmar senare (vardag i vården att gå till manuella rutiner). Samt 100-kronors kupong till frukost (kanske kan vi börja betala tillbaka en bråkdel med?).

Vid påstigningen så blev vi sittande ytterligare en halvtimme på grund av hög trafikbelastning på Arlanda (flaskhalsar som aldrig byggs bort, bara flyttas runt).

Väl framme i Visby kunde jag bara konstatera att de två första seminarierna brunnit inne. Hemresan gick däremot alldeles utmärkt, kanske kan man säga att återbesöket var till belåtenhet?

Mikael Rolfs,
styrelseledamot
i Sjukhusläkarföreningen

Personligen ser jag väl vissa fördelar med att jobba på sommaren, ”undantagstillståndet” som vi inte får prata om under terminstid är mer accepterad benämning och de av oss som jobbar vet att vi alla bara behöver hugga i och dra lasset framåt.
Antalet möten om vad som sker ersätts av att något verkligen sker. Mängden email minskar dramatiskt och påbud om alla möjliga utbildningar i miljö, återvinning och städning likaså.

Ingen håller på och rullar ut datorer till höger och vänster eller fjärrstyr datorn man lämnade för tre minuter sedan så att garanterat allt man inte sparat är spårlöst försvunnet. Faktiskt måste jag erkänna att jag föredrar att jobba på sommaren, något mina kollegor uppskattar vid semesterplaneringen.

Jag läste just två nedslående nyheter, den ena är att vi nu lyckats minska antalet vårdplatser i Sverige ytterligare och därmed åter blivit bäst i klassen på området.

Dessutom trätan om vad en överbeläggning är, nu när Socialstyrelsen aviserat att man kommer att öka tillsynen av detta fenomen. Som jag ser det finns det väl bara två sätt att se på det, antingen bestämmer man att ett visst antal läkare, sjuksköterskor och undersköterskor ska kunna vårda x antal patienter med höga krav på patientsäkerhet och human omvårdnad, eller så kör vi vidare med devisen ”finns det hjärterum finns det stjärterum”.

Har flera gånger sedan förra hösten i samband med att jag varit iväg för att faxa remisser (hallå it-system som kommunicerar, var är ni??) hittat fax från chefsläkarna på Karolinska som masskickat beslut om två överbeläggningar per avdelning INNAN särskilt beslut behöver fattas om ytterligare överbeläggningar.

Jag förstår faktiskt inte vad detta betyder, gör ni? För mig vore det väl då mer logiskt att bara besluta att det finns två platser till på varje vårdavdelning och att den som är medicinskt kvalitetsansvarig skriver detta beslut och tar ansvaret för det? Eller missar jag någonting vitalt?

Dessutom skulle vi på det sättet kunna förbättra statistiken till nästa år och lyckas med att vända trenden och öka antalet vårdplatser i Sverige.

Fast det är ju klart, man kan undra över hur man sedan ska lyckas öka rekryteringen till vårdyrkena framöver om man lastar på ytterligare arbete officiellt och inte bara via ett diskret fax som, i alla fall hos oss, ligger kvar i lådan eftersom ingen har som arbetsuppgift att vittja den.

Mikael Rolfs,
styrelseledamot i
Sjukhusläkarföreningen.

Att trycka två gånger på ”Esc”-knappen följt av ”ctrl” och ”b” för att komma ur varningsrutor som inte innehåller begriplig text, till att sätta träspateln på enterknappen och tynga ner den med en colaburk för att signera igenom hela listan och när den är tom automatiskt bli utloggad så ingen som kommer efter ser vem som varit där, men colaburken får de ju förstås…

Jag, liksom troligen många fler med mig, har en tillit till min dator, när jag trycker på knapparna och får meddelanden så vet jag att det blir rätt: Microsoft har uppfostrat mig till att uppfatta datorn som en försiktig varelse som, när jag gör något ologiskt eller ignorerar viktiga meddelande, omedelbart säger ifrån att det inte hänger ihop.

Varför gör inte datorn på jobbet samma sak? Och ännu värre, varför gör den det i Excel och Word, men inte i TakeCare och Melior?

När man nu försöker lösa detta blir det inte genom att förnya och tydliggöra, utan genom att ytterligare hänga på konstiga bildvyer fullständigt nedsölade med små rutor och ännu mindre text där det till slut blir så att man i ren panik trycker enter och vad än rutan säger skriver jag x,y eller z i den för att komma vidare.

Nationella lösningar långt ifrån nationella

Olika nationella lösningar som skulle kunna säkra och snabba på vården av patienter genom att samla informationen på ett ställe snubblar ju över att det inte går att koppla in dem på ett vettigt sätt, utan då ska man länka sig iväg till helt andra domäner med läskopior, oklara instruktioner och otydlig uppdatering.

Redan idag finns system (till exempel på Kaiser Permanente i Kalifornien och Intermountain Healthcare runt Salt Lake City) där jag som narkosläkare loggar in mig och konfigurerar hur jag vill se informationen och i vilken ordning. Jag anger själv vad som är prioriterat och vad jag kan tänka mig att leta efter vid behov och så vidare.

Om jag dagen efter ska jobba som intensivvårdsläkare så kan jag lägga upp en profil för det med.

Vi vadar fram i värdelös information

Idag vadar jag fram i onödig, icke-relevant, osorterad information. Jag kan med möda filtrera vissa funktioner men vet då inte om det ligger slamkrypare inlagda i filtret eller ej.

Mycket information ligger i andra system som jag aktivt måste logga in mig i för att sedan upptäcka antingen en liten guldgruva eller allt som oftast ingenting.

Informationen kan dessutom stå i direkt strid med varandra, allergi i ena systemet finns inte i det andra. Sövningar ser ut som kaosteori på en scannad narkoskurva, men är registrerad som utan anmärkning i operationssystemet. Vilket ska jag lita på?

Den största faran med dagens vårdsystem är att patienten lever i samma värld som mig utanför sjukhuset, datorn är klok och berättar det man behöver veta, alltså behöver man inte upprepa sig. Och var jag in på vårdcentralen och angav att jag fått hjärtstillestånd av medicin B så vet nog datorn på sjukhuset att berätta det med.

Datorn, en glorifierad skrivmaskin

Att ta sjukhistoria idag är frustrerande, först måste jag övertyga mina patienter om att datorn inte är mer än en glorifierad, illafungerande, skrivmaskin, och sedan börja från början igen.

Som beteendevetarna i Linköping trummade in i skallen på oss från första dag på grundutbildningen, öppna frågor :” Varför har du kommit hit idag?” ”Har du sökt för detta tidigare, och vad fick du då för råd/behandling?”

Att vi valde TakeCare för vårt reportage är ingen slump, det är det som på många ställen uppfattas just som minst dåligt. Frågan är bara hur länge vi har råd med att försöka trimma och uppdatera system som borde gå ur tiden och lämna rum för nya.

Vårdhuvudmännen måste börja om, med moderna journalsystem som utgångspunkt, och genom grundlig användarmedverkan (”betatester”) utveckla dessa nya system.

Byt ut dagens dödsdömda system

Då skulle vi kunna byta ut dagens dödsdömda system till en ny generation journalsystem som utnyttjar allt det som gör datorer till fantastiska arbetsredskap, intuitiva gränssnitt, grafiska presentationer, individanpassade fönster och länkningar, allt med en hög säkerhetsnivå som gör att viss information inte KAN ignoreras i vissa situationer men inte dyker upp överallt utan relevans.

Detta är inget område där vi ska kasta sten på varandra eller säga ”vad var det vi sa”, utan acceptera att system, datavana och sätt att arbeta i en it-miljö förändras över tiden. Det som var bra för 20 år sedan är inte funktionellt i dagens samhälle.

Till och med Microsoft har övergett heliga kor, fått konkurrens och vågat följa med tiden. Internationellt har man gått vidare till nästa generations system.

Ska Sverige verkligen bli känt som det land där vi inte kom förbi ADB-kursen på 70-talet?

Mikael Rolfs,
styrelseledamot i
Sjukhusläkarföreningen
och ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik.

Dilemmat har blivit att relativt friska patienter nu läggs in på vårdplatser medan sjuka patienter blir kvar i behandlingsbåsen på akuten eftersom sängar inte finns! Halsont hamnar på en medicinavdelning och magsjuka på kirurgen. Triagesystem som klassificerar angelägenhetsgrad hos den sökande sätts därmed helt ur system och resurser används på ett felaktigt sätt.

Att införa en fyratimmars regel i Sverige kommer att få liknande undanträngningseffekter, och därmed ytterligare belasta redan överbelagda vårdplatser, men nu med ”friska” sjuka patienter.

Det tror jag inte är regeringens mening att göra. Tanken och initiativet är vällovligt och tar ansats på att man inte ska utsättas för onödig väntan, men först måste man bestämma sig för om alla i Sverige som känner sig sjuka ska ta vägen in på akuten på sjukhuset för att det där finns en besökstidsgaranti, eller om man ska hitta ett bättre sätt att handlägga de sjuka som behöver slutenvårdens hjälp på ett mer effektivt och tidsbesparande sätt.

Mikael Rolfs,
styrelseledamot
i Sjukhusläkarföreningen.

Även om detta arbete skulle ske med raketfart (läs inom två år) så återstår faktiskt det viktigaste arbetet, dvs att förskrivningsstödet är anpassat efter den verksamhet jag arbetar i, utifrån de särskilda behov mina patientgrupper har.

Att hänvisa till att man kan jobba lokalt och centralt med att bygga upp mallar är inte riktigt framåtsyftande. Ett datasystem som ska klara att uppdateras/ändras kan inte byggas på mallar som inte är algoritmer utan ”vanlig” text.

Har man gjort för många mallar så går de in i varandra på olika sätt och listorna över valbara mallar kan slutligen bli helt ohanterligt många.

Sedan återstår hela problemet med ordinationer till barn, här har man passat från alla projekt och myndigheter för att det är för komplicerat.

Det är inte acceptabelt att vi fortfarande bygger systemhjälpmedel utifrån 20-åriga killars behov och sedan lägger in lite konfidensintervall för att fånga resten av befolkningen!

Slutligen vill jag bara reflektera över EES, det är ju fantastiskt att något offentligt företag/myndighet har lyckats gå från uppdrag till drift på denna korta tid.
Tyvärr bygger EES på att information ska vara likartad och anpassad för varje del av förskrivningskedjan.

Bara antalet felmeddelanden som projektdriften gav vid hand gör att man undrar hur apotekens vardag kommer att se ut framöver med kontinuerlig telefon­uppringning och jakt på förskrivare som sedan ska finna en dator att logga in på för att gå in på patientens journal och se om receptet trots allt är rätt eller, på grund av usel informationsöverföring mellan olika förskrivare/apotek, faktiskt är helt fel!

2010 är detta vår framtidsbild. Vilket år får jag, eller nästa generation läkare, skriva att förskrivningskedjan nu sitter ihop på ett patientsäkert, användarvänligt och kostnadseffektivt sätt?

Mikael Rolfs, ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel och mecicinsk teknik

Läkemedel är kostsamma och ger samhällsnytta i form av minskade sjukskrivningskostnader, ökad arbetsinsats; vilket leder till ökade skatteinkomster. Dock belastar nästan hela kostnaden för dessa läkemedel landstingen/regionerna.

Om gruppen ägnar sig åt att försöka lösa denna fråga och även se över hur finansiärerna av läkemedel ska få göra egna upphandlingar så är det bara att applådera detta. Tyvärr verkar stor del av fokus vara på att läkares fria förskrivningsrätt är ett av de grundläggande problemen som gör läkemedelsnotan högre.
I praktiken innebär det att SKL anser att läkare förskriver fel läkemedel till sina patienter, och alltså gör sig skyldiga till tjänstefel. Ett sätt att få stopp på detta är då att bara vissa specialister ska få förskrivningsrätt för utvalda läkemedel. En tydlig begränsning av patientens rätt till hög tillgänglighet alltså.

Som patient tvingas du vänta på att bli remitterad till en specialist som har behörighet att skriva ut den medicinering du behöver, under den väntan förlorar samhället intäkter på att en person har nedsatt arbetsförmåga eller är helt sjukskriven. Var ligger vinsten i detta?

Dessutom kan man undra vilken klinik som vill ha dessa specialister anställda i dessa tider av alltmer decentraliserade läkemedelsbudgetar.
Prioriteringar i sjukvården ska vara öppna och ske i dialog med skattebetalarna, inte döljas bakom propaganda om kontrollbehov av läkarkåren. Vem är beredd att börja denna debatt öppet och ärligt, istället för att ändra åsikt beroende på var man är?

Mikael Rolfs, styrelseledamot i Sjukhusläkarföreningen