På privatdrivna djursjukhuset i Helsingborg har man insett att det inte är rimligt att i onödan använda kvalificerad arbetskraft som djurortopeder under icke ordinarie arbetstid. Man resonerar på samma sätt på ortopedkliniken för människor, i samma stad, där verksamhetschefen också styr ortopedernas arbetsinsatser till de dagar och de tider på dygnet som är mest rationellt ur medicinsk, patientsäkerhetsmässig och ekonomisk synvinkel.

Han tänker förmodligen inte helt fel då han, enligt en mångårigt utprovad arbetsordning, avdelar en specialistläkare att sköta akutverksamheten under natten understödd av en erfaren överläkare i beredskap i hemmet, beredd att när som helst under natten, med kort varsel, rycka in och bidra med sin medicinska expertis.

Kostnaden för denna bemanning är mindre än dubbel timersättning för läkarna då de tjänstgör och läkaren i beredskap i hemmet belönas med en sjättedels timersättning för att tjänstvilligt hålla sig beredd att ställa sin kunskap till förfogande. Ett mediokert övertidsavtal jämfört med andra yrkesgrupper.

Frågan är om Ann-Margret Knapp, landstingsråd (s) i Gävle är medveten om detta. Hon anser sig i Dagens Medicin nr 21 vara ”väl insatt i arbetsförhållanden i vården” och menar trots detta att ”Det är orimligt att operationssalar står tomma efter kl.16 och att patienter hamnar i vårdköer. Vi måste lösa sjukvårdens behov och då kan vi inte behålla ett system som ger läkarna jourkompensation som är överlägsen andra yrkesgrupper” säger Ann-Margret.

Ann-Margret Knapp verkar inte vara medveten om att det är personalen som kostar i sjukvården, inte salarna. Läkare kan inte arbeta när övrig personal fattas och att bemanna operationssalar nattetid är bland det dyraste som finns i sjukvården.

Ann-Margret verkar heller inte inse att patienter i vårdköer har med brist på vårdplatser, snarare än tomma operationssalar efter kl. 16, att göra.

Hon verkar därmed ha missat Socialstyrelsens och Arbetsmiljöverkets slutsatser att vi har en straffbar vård­platsbrist inom den svenska sjukvården.

Hon beger sig också ut på svag is när hon ondgör sig över höga ersättningsnivåer för de medicinska kvalitetskonsulter som anlitas inom sjukvården nattetid. Dessa är ytterst modesta jämfört med de timtaxor Sveriges kommuner, landsting och regioner betalar de konsulter som de frekvent anlitar utan upphandling, kontroll av referenser eller mål att redovisa.

Jag vill också passa på att informera Dagens Medicin och våra landstingsledningar om att:

• Alla läkare är schemalagda med ordinarie arbetstid inom 7-21 vardagar. Därutöver läggs jourscheman.
• Sedan 1995 finns kollektivavtal som möjliggör schemaläggning av ordinarie arbetstid dygnet runt, alla dagar.
Anledningen till att det inte har kommit att användas i stor skala under dessa 15 år, är att de som provat, av flera skäl, avskräckts.
Det är generellt inte ändamålsenligt att schemalägga läkare i skiftgång. I undantagsfall t.ex. akutvård, där kontinuitet över dygnet inte är lika viktigt, kan det vara praktiskt.
Idealiskt är att läkares arbetsscheman läggs av läkare vilka klarar att matcha verksamhetens krav på kompetens med en rimlig arbetsmiljö.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Tio teser om att använda läkarresursen i vården rätt

1. Läkarbrist går inte att organisera bort.
2. De som jobbar på natten kan inte jobba dagen därpå.
3. Det ligger i verksamhetschefens uppdrag att, efter bästa förmåga, leda och styra verksamheten.
4. Patientnytta och patientsäkerhet skall prägla läkares insatser i sjukvården.
5. Arbetstidsförläggning skall rimma med god arbetsmiljö.
6. Duglighet och kompetens går inte att organisera fram, den föds i en kreativ miljö genom kompetensutveckling och engagemang.
7. Det krävs en, ledd av läkare, god uppgiftsglidning för att garantera säkerheten i svensk sjukvård och öka tillgängligheten för patienterna.
8. Brukarna måste jobba tillsammans med system­utvecklarna för att optimera IT och andra stödprocesser.
9. Dagens ersättningsmodeller med DRG som förebild måste utvecklas för att passa vården av äldre med många sjukdomar.
10. Vi måste tillsammans planera vårdens framtida finansiering.

Utgångspunkten för resonemanget är att medicinskt indicerad sjukvård (inte bara ortopedi och kirurgi) är av nytta för individen och att landsgränser inte skall utgöra hinder för en fri marknad och en fri rörlighet i Europa.

Jag, liksom Dahlberg, Sanzén och Odenholt hyser farhågor om att en mer ”gränslös sjukvård” kan ge ökad risk för ”onödiga ingrepp och infektioner med multiresistenta bakterier”, men detta är inte skäl nog för att vare sig SKL, Socialstyrelsen eller enskilda läkare skall underlåta att informera patienter om deras rätt att söka vård utanför landets gränser.

Om EU-kommissionens förslag hade erkänts under Sveriges ordförandeskap 2009, hade arbetet med att inom Europas sjukvård samordna kvalitets­arbete, försäkringsskydd etc. kommit längre. Inte desto mindre har svenska patienter rätt att på ett sakligt sätt få information om möjligheter, villkor och risker med den vård som kan erbjudas både här och där.

”Trial and error” präglade den kirurgiska pedagogiken på den tiden, men fortfarande idag betraktas kandidater som visar framfötterna genom att våga blunda och kasta sig ut, lämpliga att tränas till kirurger.

Patientskadeutredningen har indikerat att var tionde patient skadas i vården. Läkare verksamma inom kirurgiska specialiteter är väl medvetna om vilka faktorer som bör optimeras för att minska farorna.

Såväl tillräckligt med ljus, god sterilitet och slipade knivar påverkar kirurgisk säkerhet, likväl som kirurgens tekniska skicklighet, goda omdöme och mentala balans.

Idag när arbetet med förbättrad patientsäkerhet finns på allas agenda, kan vikten av god kirurgisk träning inte nog framhållas och Svensk kirurgisk förening har, som många andra specialitetsföreningar, under många år arbetat för en strukturerad specialistutbildning med praktisk träning. Nu tar man ytterligare ett steg och introducerar träning för bakjourer och i ledarskap.
Det är av yttersta vikt med en bra utbildning, handledning och fortbildning inom de kirurgiska specialiteterna och det finns pengar och lidande att spara genom målmedveten träning av såväl vardagliga rutiner som akuta risksituationer.

Utvecklingen av simuleringssystem har ökat möjligheterna att träningsoperera under handledning. Inom ortopedisk kirurgi appliceras nya skruvar och plattor med nya verktyg på plastmodellben.
En bra introduktion men de uniforma syntetskeletten kan aldrig fullt ut illustrera den variation av anatomiska förutsättningar som utgör utmaningen inom ”real life-ortopedin”. Därför har träning på anatomiska preparat fortfarande en tydlig plats och det är av stor vikt att möjligheten att träna på likdelar bibehålls.

Förutsättningen för detta är att människor medvetet donerar sin kropp till forskning och undervisning och att hanteringen av de donerade anatomiska preparaten sker på ett öppet, värdigt och etiskt hållbart vis.

Det har berättats hur läkare förr i tiden, i smyg övade kirurgi på lik som de grävde upp på kyrkogården. Det slipper vi idag och vi vill, i mesta möjliga mån, dessutom slippa smygträna kirurgiska ingrepp på levande människor.

Vi vill fortbildas och tränas för att, så långt det är möjligt, kunna undvika kirurgiskt vådliga lägen. Situationen att, i journattens mörker, med lågt blodsocker och högt blodtryck, utan tillgång till kvalificerad hjälp, känna möjligheterna och tålamodet tryta, känner de flesta av oss igen.
Det är uppenbart att i arbetet med minskade patientskador och bättre kvalitet krävs utbildning och fortbildning av läkare och övrig personal. Det behövs även optimerade betingelser för kirurgi via god vård av patienter och god arbetsmiljö för utvilad personal med intränat gott omdöme.

Tryggheten för läkare i bra skolning och tillräckligt på fötterna kan inte nog understrykas. För att bli en bra kirurg är det inte längre rimligt att vare sig fylla en kyrkogård eller att tömma en.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

Patienternas önskemål kommer hädanefter dock att väga lättare då det utgått ett påbud på vår klinik om att ingen får sättas på op-väntelistan som inte skall eller kan opereras inom tre månader.

En otvivelaktigt ändamålsenlig åtgärd för att klara dagens vårdgaranti som ju ska garantera behandling inom tre månader från diagnos. Det är också ett tydligt vittnesmål om fyrkantigheten i denna garanti vilken i juli ska lagfästas.

Medborgarna får då laglig rätt till sjukvård inom 0-7-90-90 dagar, men eftersom väntetiderna för utredning inte räknas in i garantin kan det ändå innebära orimligt långa väntetider för vissa patienter. För andra, som i exemplet ovan, kan garantin föra med sig att de förlorar möjligheten att få sin behandling i rättan tid.

Inför årets riksdagsval har Anders Åkesson, riksdagsledamot för KD och ordförande i Alliansens sjukvårdspolitiska arbetsgrupp, i Dagens Medicn nr 6, tipsat om att Alliansen inför valet kommer att föreslå en uppstramad vårdgaranti som skall garantera tillgänglighet till sjukvård inom 0-5-30-60, 0-5-30-90 eller 0-5-120 dagar. ”Det här dragspelet mellan siffror är inget vi kan leva med” säger han.

Kommunstyrelsens ordförande i Nynäshamn Illja Batljan (s) sade på Sveriges Yngre Läkares Förenings (SYLF) fullmäktige att socialdemokraterna vill satsa på ”jämlik vård oberoende av plånbok”. De vill prioritera den bästa vården för de svårast sjuka äldre, i antingen privat eller offentlig regi, samt öka andelen direkt patientarbete för sjukvårdspersonal under devisen ”mer tid för vård”.

Absolut vällovliga ansatser och målet att sätta patienten i fokus genom en mer tillgänglig, jämlik och säkrare vård förefaller blocken eniga om. Trovärdigheten i förverkligandet kommer att avgöra var väljarna lägger sin röst.

Jag tror inget av blocken har valt rätt väg för att klara de uppsatta målen. Inget av partierna föreslår potenta åtgärder nog för att lösa sjukhusvårdens största tillgänglighetsproblematik nämligen vårdplatsbristen. Inget block presenterar tillräckligt effektiva förslag för att kunna fördela vården i enlighet med vår prioriteringslagstiftning.

Får vi råd med vård i framtiden?

Det diskuterades vid Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte nyligen. Anders Klevmarken, professor i ekonometri från Uppsala, poängterade att unga idag har sämre hälsostatus än sina föräldrar, vilket kan ge ökad efterfrågan på sjukvård i framtiden. En äldre befolkning och ökade medicinska möjligheter talar också för ett ökat behov av sjukvård i samhället. Enligt beräkningar i hans studie ”Old Baby-boomers” kan antalet vårddygn på sjukhus behöva öka med 40-65 procent de närmaste 30 åren.

Per Borg (s) leder en kommission som över partigränser skall fundera över möjliga lösningar för vårdens framtida finansiering. På vårt möte beskrev han de politiska förutsättningarna: ”Vi måste arbeta med alla möjligheter.” ”Privat vård måste finansieras och uppmuntras.” Han menade att det krävs ett nytt välfärdspolitiskt kontrakt med en definierad offentligfinansierad del och en tydlig gräns för vad som ligger utanför och får bekostas av individen i paritet med vad som idag gäller för glasögon och tandvård.

Medicinsk vårdgaranti löser många problem

Patienten bör få rätt att inom fem dagar få träffa läkare i primärvården och inom 30 dagar få träffa läkare inom sjukhusvården för att i förhållande till medicinsk diagnos, sociala behov och egen vilja, få en personlig plan för ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. En rätt till ett vårdkontrakt som kan anpassas efter behov och som innebär en rättighet att få vård inom rimlig tid, i offentlig eller privat regi.

Det behövs en vårdplatsgaranti

Patienter med långdragna behandlingsförlopp eller frekventa sjukhusvistelser behöver få sova någorlunda ifred och ha lite privatliv. Det är ett stort underbetyg att vår sjukvård inte klarar detta utan regelmässigt förvarar svårt sjuka i korridorer, på fel avdelning, eller inte tar hand om dem alls.

Trovärdighetsfråga

Hur får vi råd med vård?

Jag vill inför valet ha besked om vilket parti som planerar att bygga ut antalet vårdplatser på sjukhusen. Vilket parti tänker föreslå en prioriteringsrutin som ger vård på lika villkor över landet? Vilket politiskt block vill erbjuda patienter en medicinsk vårdgaranti som ger vård i tid med hänsyn till diagnos och sociala behov?

I nästa nummer vill vi att våra politiker ger besked om vad deras partier önskar och planerar med landets vård-garantier, sjukvårdskvalitet och finansiering. Till dess får de gärna låta sig inspireras av vårt råd om vård: vårdplatsgaranti.nu

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

Ekonomins överordnade ställning driver sjukvården mot ett alltmer industriellt synsätt. Det humanistiska perspektivet tonas ner gentemot ett merkantilistiskt. Den medicinska verksamheten döps om till produktion och bilindustrin får stå som mall för logistiken. Måhända blir sjukvårdens komplexitet lättare att förstå om man lånar begrepp från verkstadsgolvet men effekterna av ett paradigmskifte, från naturvetenskap och humanism mot ekonomi, för med sig andra omkostnader i längden.

Hälsa uppfattas som en rättighet

Att se på sjukvården som en industriell process istället för en humanistisk, får människor att betrakta hälsa som en rättighet och sjukvård som en kombination av processer för att läka ut sjukdom eller förhindra att den märks. De som anser sig behöva, söker sjukvård för en åtgärd eller en procedur och betraktar läkarna som tekniska problemlösare i processen. De som inte blir återställda, uppfattar sig som otillräckligt eller t.o.m. felaktigt reparerade. Syndabockstänkandet frodas.

Patientsäkerhet är viktigt och efter att Astrid Lindgrens barnsjukhus avvikelserutiner funnit fall av felmedicinering, har detta kommit att prägla säkerhetsdebatten.
Ordinations- och utdelningsfel kan idag relativt enkelt upptäckas tack vare utförlig dokumentation. Fel i teknisk apparatur kan också identifieras i avvikelsehanteringen och därmed räknas och åtgärdas.

Dessa typer av fel verkar därför vanliga men den stora mängden fel i sjukvården utgörs av tankefel och kognitiva felbedömningar vilka är betydligt svårare att mäta och komma till rätta med.

How Doctors Think? heter en bok av en amerikansk läkare Jerome Groopman (Houghton Mifflin Co). Den är skriven främst för jurister som vill förstå hur läkare gör sina bedömningar men också för läkare som är nyfikna på hur de själva tänker.

Läkares beslut styrs av känslor

Folk i allmänhet tror att läkares medicinska beslut är grundade på objektivt, rationellt tänkande, fritt från emotionell påverkan.

Tvärtom, anser Groopman och kallar medicinska bedömningar ”flesh-and-blood decision-making” för att de i hög grad präglas av vad läkaren känner och upplever i mötet med patienten. Han förklarar vidare att läkare tänker i form av diagnoser. Läkare gör bedömningar på basen av hypoteser om diagnoser.

Ett exempel ur min värld är när en ortoped möter en patient med öm och het skuldra och bedömer att patienten har en kalkaxel. Sen styrs läkarens tanke av diagnosen och den fortsatta processen går in för att värdera i vilken utsträckning ”Kalkaxeln” har besvär av sin kalkaxel, snarare än att fundera på vad den alternativa diagnosen kunde vara.

Det finns en lockelse i att förenkla problemställningar för att lättare förstå och därför är det lätt att bortse från motsägelsefulla faktum och fastna för fel diagnos, skriver Groopman.

Människans kognitiva tänkande är sårbart. Stress, oro, störningar, låg motivation och låsningar får läkare att vilja ta genvägar och därmed göra fel och han refererar till att uppskattningsvis femton procent av satta diagnoser är fel.

Det behövs tid i patient-läkarmötet

Medicinsk vård är ett samspel mellan patient, läkare och övrig personal. Kompetens och förmåga att kommunicera denna kompetens, är läkarprofessionens bidrag i samspelet.

Att arbeta under tidspress ökar såväl risken att göra kognitiva fel, som risken att kommunicera på ett otillräckligt eller felaktigt sätt. Det tar tid för att patient och läkare tillsammans ska finna det rätta alternativet för en ändamålsenlig och säker vård.

För att åstadkomma den bästa, säkraste och mest effektiva sjukvården krävs därför reserverad tid för patient – läkarmötet och för läkares behov av eftertanke, ensam och i grupp.

Läkare lätta att få med, med rätt argument

Det är en myt att läkare är svåra att leda. Läkarna är i själva verket en analytiskt, kritiskt tänkande kår som lätt går att ”få med på banan” om man presenterar de rätta argumenten och utövar ett insiktsfullt ledarskap.

Läkare bör förvisso lära sig av andra professioners sätt att tänka för att kunna effektivisera och förbättra sjukvården men för att göra svensk sjukvård säkrare, krävs det att läkare låter sig utbildas och tränas i chef- och ledarskap. Läkare är oumbärliga för att leda sjukvårdens medicinska processer bland annat för att läkare vet hur läkare tänker.

PS. Ekonomisk press, tilltagande ytlighet och en alltmer förhärskande konformitetskultur i det svenska sjukvårdsstyret, utgör ett hot mot såväl läkares autonomi, som patienters ställning och säkerhet.
Idag händer det att läkare av besparingsskäl, tvingas ta ansvar utanför sitt kunskapsområde. Farorna i detta diskuteras inte tillräckligt anser Sjukhusläkarföreningen som skrivit en motion till Läkarförbundets fullmäktige den 3-4 december om att ”läkare inte skall kunna tvingas att arbeta utanför sin kompetens”.

Marie Wedin, ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Revisorerna i Region Skåne har i år granskat läkarnas produktivitet och kommit fram till att det finns stora skillnader mellan kliniker och verksamheter.
Deras slutsats är att produktivitetsfrågan bör få starkare fokus och att det behövs jämförbara mål för läkarnas produktivitet.

Utmärkt, de flesta läkare är skolade och tränade i kliniskt arbete men ägnar allt mindre tid till detta. Utvecklingen går mot att läkare gör alltmer administrativt jobb framför datorn. Dokumentation, kvalitetsregistrering, insamlandet av relevant journalmaterial och aktuella undersökningsresultat kostar i kombination med dåliga IT-system massor av läkartid.

Sjukvårdsledningar försöker kompensera svinnet med att överlåta läkares arbetsuppgifter till andra personalkategorier. Det sker en uppgiftsglidning (eng taskshifting) av inte bara diagnostiska moment som endoskopier och röntgenundersökningar utan också medicinska behandlingar som aborter och förskrivning av läkemedel.

En säker och ändamålsenlig uppgiftsglidning behövs och är av godo men det är kvalitén som skall vara drivkraften.

Specialiserad diagnostisk personal kan, med väl avgränsade och definierade uppdrag, förbättra undersökningskvalitén, men arbetsuppgifter som infattar bedömning måste åtföljas av ett tydligt ansvar.

Fler involverade i diagnostiken och behandlingsförloppen kan innebära en säkerhetsrisk och det är viktigt att läkaren som ska väga undersökningsresultaten och ta ansvar för slutsatsen inför patienten, kan lita på undersökningen.
Uppgiftsglidning måste innebära lika bra eller bättre säkerhet och argumenten skall inte vara besparingar eller läkarbrist utan patientnytta och styras av den medicinska verksamhetens behov.

I läkarkåren finns inga motsättningar mot teamarbete utan läkare vill ha ett gott samarbete med olika personalkategorier där envar bidrar med sin kompetens.
Mötet mellan patient och läkare är det centrala i sjukvården och en effektivisering av sjukvården idag kräver en prioritering bland läkares arbetsuppgifter och en inventering av vad andra personalkategorier kan göra för att underlätta och stödja patient/läkarmötet.

Uppgiftsglidning från läkare till annan personal skall innebära läkares avlastning från rutinarbetsuppgifter. Effektivt vore att läkarsekreterare övertog mer dokumentation och journalhantering, att undersköterskor assisterade patient/läkarmötet och att sjuksköterskor tog delegerat ansvar för läkarledda medicinska processer.

Sjukhusläkarföreningen vill driva en politik för hur sjukvården och läkarinsatserna kan effektiviseras för att läkarna ska hinna möta patienterna.
Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Ett förslag är att patienter skall ha rätt att söka den vård, till det belopp, som motsvarande vård skulle ha kostat hemma, en slags diagnospeng.

Rimligt kan tyckas men å andra sidan försvinner en del av vitsen med att söka vård över gränser som att få tillgång till vård som inte erbjuds i det egna landet. Italienska ofruktsamma par som vill in vitro fertiliseras i Tyskland, då den italienska katolska lagen inte tillåter detta, är ett exempel.

Vad skall diagnospengen täcka?

Om hemlandet ersätter kostnaden för ingreppet, vem skall betala komplikationerna t.ex. infektionerna?

Vi har i Helsingborg sedan flera år en inflammerad debatt om vem som skall ta hand om de postoperativa problem som uppkommer av elektiv operationsverksamhet på närbelägna sjukhus.

Akuta problem sköter akutsjukhuset men allt därutöver får den vårdgivare som utfört den primära behandlingen ta hand om.

Patienterna måste kanske resa 16 mil för att bli omhändertagna men vad händer när avståndet mellan hemmet och vårdgivaren blir 216 mil? Skall den gränslösa vårdgivaren avkrävas en tioårig eller livslång ”resultat och biverkningsgaranti” eller skall reklamationer tas om hand av lokala ombud?

Vem skall kontrollera kvaliteten och följa upp resultaten?

Ju fler och spretigare behandlingar och behandlare desto viktigare blir långtidsuppföljningar. Det är inte rimligt att vi använder skattepengar till att finansiera meningslös eller t.o.m. skadlig behandling utomlands när vi inte har råd med evidensbaserad vård här hemma.

Det är svårt nog att i vårt avlånga land avgöra vilken vård medborgarna skall vara berättigade till och svenska landsting kommer förvisso ofta till olika resultat. Det krävs stor, bred och internationell kompetens för att kunna bedöma vilken vård svenskar skall vara berättigade till att söka utomlands. Det ansvaret kan vi knappast anförtro de enskilda landstingen.

I väntan på ”eurowide” regler för européers rätt till sjukvård behöver vi en nationell behandlingsförmånsnämnd med såväl medicinsk som hälsoekonomisk expertis.
Nämndens uppgift skall vara att med etiska, ekonomiska och medicinska hänsyn, bedöma rimligheten och fördelarna av olika behandlingar, i och utanför landet.

En sådan nationell nämnd kan sedan bygga vidare mot en nationell finansiering och styrning av sjukvården. Det behövs, inte bara för att tillgången till och kvaliteten av sjukvård är så ojämnt fördelad över landet, utan för att stärka medborgar- och patientrollen. Det måste finnas klara regler om vilken vård som tillhandahållas och ersätts av det allmänna och vilken vård vi får finna, bedöma och betala själv, såväl inom som utom landet.

Var går gränsen?

Det är ett rättmätigt krav att i förväg få veta var gränsen för skattefinansierad sjukvård går. Om sedan kostymen känns för trång så får var och en fundera på en tilläggsförsäkring. Kanske inte främst för att få tillgång till gränslös vård utomlands utan kanske hellre för att få gränslös vård inom Sverige, där värstinginfektionerna fortfarande går att begränsa.

I USA i somras hörde jag en senator kommentera president Obamas sjukvårdsreform med ”om vi inte aktar oss så beslutar politiker vilken sjukvård vi skall ha”. Ett skrämmande perspektiv för en gängse amerikan men intressant för en svensk i en verklighet där detta varit oomkullrunkeligt länge.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

Vid Nordölmötet i juni i Helsingborg diskuterades ”taskshifting” eller uppgiftsglidning dvs hur läkararbetsuppgifter övertas av andra yrkeskategorier medan läkare tvingas till allt mer administrativt arbete framför datorn.

Läkarbrist anges ofta som skäl när diagnostiska och behandlande medicinska moment som endoskopi, abort, ultraljud och colonröntgen överförs från läkare till sköterskor.

En säker och ändamålsenlig uppgiftsglidning behövs och är en del av ett gott där envar bidrar med sin professionella kompetens. Speciellt tränad personal kan förbättra undersökningskvalitén men det är viktigt att läkaren som ska sammanväga undersökningsresultaten och ta ansvar för slutsatsen vet hur undersökningen har gått till.

Det blir också mindre möjligheter för blivande specialister att lära sig undersökningstekniken samtidigt som frågor och instruktion av personal utan medicinsk skolning kostar läkartid.

Frågan är vad patienterna önskar. Vill de undersökas av en läkare som kan svara på relevanta frågor?

Patient- läkarmötet måste prioriteras i sjukvården och vi behöver överlämna arbetsuppgifter för att kunna prioritera och förädla detta viktiga möte. Läkare är skolade och tränade i kliniskt arbete men ägnar idag mindre än hälften av sin arbetstid åt det.

”Nordöl” vill formulera och driva en gemensam nordisk politik om vad läkare skall och inte skall göra. Det som styr uppgiftsglidning skall inte vara läkarunderskott utan patientnytta.

Marie Wedin

Gruppen äldre växer snabbt

Gruppen äldre och gamla kommer att växa snabbt de kommande 30 åren och allt fler i den yngre generationen kommer att behöva vårda allt fler ur den äldre. I synnerhet i Norrland där befolkningen sannolikt kommer halveras. Denna vård av en åldrande befolkning kommer att bli kostsam och det krävs att vi redan idag planerar finansieringen av vår framtida välfärd, såväl i glesbygd som i Rosengård.

Björn Lindgren, professor i hälsoekonomi i Lund, skriver i IHE:s senaste informationsblad om hälso- och sjukvården år 2040. Då förväntas var fjärde invånare vara 65 år eller äldre och var tolfte 80 år eller äldre.

De sammanlagda kostnaderna för slutensjukvård och äldreomsorg har då uppskattningsvis ökat från idag 20 procent till 36 procent av hushållens direkta skatter.
Professor Lindgren anser den mest framkomliga finansieringsvägen vara en förbättrad folkhälsa och ökade förutsättningar att delta i arbetslivet även efter 70 års ålder. Han efterfrågar också en tydlig avgränsning av det allmännas ansvar och kompletterande försäkringar för resten.

Han får medhåll av professor emeritus i industriell ekonomi från KTH, Gunnar Eliasson, som i en rapport från Globaliseringsrådet, förespråkar en delning av sjukförsäkringen i en offentlig bit som garanterar alla likvärdig vård och en privat del för medicinska ”à la carte” produkter.
Riktiga kunders privata efterfrågan kommer att styra utvecklingen mot en internationellt konkurrenskraftig hälsoindustri och möjligheterna till förbättrad livskvalitet upp i högre åldrar ger potential att med hjälp av entreprenörskap och valfrihet i vården, utveckla medicinteknologiskt avancerade hälso- och sjukvårdskoncept, enligt Gunnar Eliasson.

Johan Calltorp, professor i hälso- och sjukvårdsadministration i Göteborg, har för Socialdepartementets räkning 2007 gjort en internationell översikt av olika ersättningssystem inom hälso- och sjukvården. Hans slutsats är att de nästan enbart tillfredställer ekonomiska drivkrafter men att det är viktigt att vidga perspektivet och räkna med belöningsfaktorer som yrkesetik, patienters uppskattning och professionell stolthet.

Holland ett intressant exempel

I översikten ingår bl.a. Holland där medborgarna sedan 2006 har en obligatorisk sjukvårdsförsäkring där individen väljer försäkringsbolag som i sin tur väljer vårdgivare.

Försäkringarna omfattar ett överenskommet nationellt sjukvårdsåtagande och extra tillval utöver detta. Det ger patienten ökad makt, dels att välja bolag och därmed vårdgivare för en tillräckligt bra vård och dels att välja standard utöver detta. Vårdgivarna ersätts i sin tur av system som förutom ekonomiska incitament även belönar resultat och kvalitet. Ett intressant upplägg att följa.

När utredningen ”Patientens Rätt” nu sitter och filar på ett förslag till ”ett nytt system som skall reglera förutsättningarna för privata vårdgivares rätt att med offentlig ersättning etablera sig och verka i landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primärvården” har de ingen lätt uppgift framför sig.
Systemet som skall skapas bör bädda för ett paradigmskifte där vinster skall välkomnas i vården.

Entreprenörsanda, autonomi och arbetsro skall få gräsrotskulturer med fokus på goda processer att spira. Incitament skall bidra till att det lönar sig att forska, fortbildas och utveckla vården. Kloka långsiktiga ersättningsregler skall premiera goda medicinska resultat. En kollektivt förhandlad rättvis taxa för det som åstadkoms skall inspirera alla vårdgivare.

Avgränsa det allmänna åtagandet

I det arbetet bör utredningsgruppen ta fasta på ovan nämnda tre professorers råd och fokusera på att systemet skall möjliggöra en avgränsning av det allmänna åtagandet så att kostnadskontroll för den offentliga finansieringen blir möjlig.

Dessutom bör systemet främja utvecklingen av en konkurrenskraftig hälsoindustri via goda incitament till vårdgivarna och leverans av bra produkter till patienterna. Om inte medborgarna litar till sin makt att välja potenta vårdgivare så kommer de inte i framtiden vilja finansiera den offentliga hälso- och sjukvården.
Vi läkare (som önskar bli 85) måste ta vårt ansvar och engagera oss i utvecklingen av medicinska professionella resultat som går att ekonomiskt och kvalitativt utvärdera och rättmätigt belöna. Det är bara vi läkare som kan skilja medicinsk effektivitet från kreativ bokföring och det är vi läkare som kan kapa kostnaderna effektivare än de flesta ekonomidrillade managers.

Det återstår bara för oss att låta vår medicinska kunskap paras med ett effektivt management för att därmed möjliggöra en gemensam anständig välfärd framöver, så att vi alla vågar satsa på 85 års-ribban!

Marie Wedin, ordförande i Sjukhusläkarföreningen.