Vad har då hänt sedan 2005 och vad behöver göras?

1. Ledarskapet i sjukvården kan bli bättre

I Läkarförbundets färska utredning Chef i vården anser 80 procent av läkarna med erfarenhet av chefskap att just läkare har särskilt goda förutsättningar att leda sjukvård.

Det är utmärkt, men den svenska sjukvården styrs främst av landstingens tjänstemän och SKL vilka har ökat sitt inflytande på sjukhusens styrning i och med sammanslagningarna. Vi läkare vågar knappt tänka tanken ”Doctor driven, doctor led” vilket de finaste sjukhusen i USA gärna marknadsför sig med.

Svensk sjukvård präglas idag av ett stort yttre omvandlingstryck. Politiker tjusas av att en mängd vårdvalsreformer, utan tillräcklig planering, pressats fram och att stora sjukhus fusionerats till kolosser. Förvisso måste sjukvården anpassas för att kunna erbjuda medicinskt god kvalitet över landet men man kan ifrågasätta rimligheten i att det lilla landet Sverige har tre av de fem största sjukhusen i Europa, räknat i antal anställda.

Dessa sammanslagna sjukhus indelas gärna i divisioner där cheferna får så stora ansvarsområden att de behöver flera led av underchefer för att få kärnverksamheten att fungera. Vitsen med detta sätt att organisera sjukvård är att omfattande förändringar lättare kan effektueras.

”Detta är en av de snabbaste fusionerna av den här storleken någonsin i Sverige vilket är bra för patienterna.” hävdar sjukhuschefen för SUS (Skånes Universitetssjukhus) Bent Christensen i DM 41/10. Vi är många som inte håller med honom.

Påbud som dikterats från översta lagren i sjukvårdshierarkin blir ofta svåra att ifrågasätta för medarbetare i verksamheten. Att inte kunna påverka den egna verksamheten och arbetssituationen skapar känslor av maktlöshet och uppgivenhet.

När dessutom de egna cheferna så uppenbart saknar makt att göra annat än att lyda blint, känner många läkare idag ett växande ointresse för chefskap och medarbetarskap. De gör sitt jobb men inte mer och deras visionära tankar kretsar kring familj och fritid snarare är verksamhetens utveckling.

2. Läkare behöver ett bra ledarskap

På storsjukhusens stora kliniker där verksamhetscheferna inte har tid och inte mäktar med att axla chefsrollen för läkargruppen har läkarchefer utnämnts. Det kan till nöds fungera förutsatt att ansvaret som delegeras läkarcheferna åtföljs av motsvarande befogenheter. De behöver ett tydligt mandat att ta beslut om såväl arbetsfördelning som fortbildning, ledighetsönskemål och lönevillkor. Får de inte det mandatet blir deras funktion snarare att dämpa återverkningarna än att leda verksamheten och då bör de avsäga sig uppdraget.

3. Läkare behöver stärka sitt kliniska lagledarskap

”Det är aldrig någon sköterska som följer med in till patienten på akutmottagningen. Jag får fixa allt själv” klagar en ung kollega. ”När jag kommer och vill gå rond möts jag av kommentaren: Vi hinner inte nu, kom tillbaks om en halvtimme.” Vad ska jag göra då, när mottagningen startat?” suckar en annan av de yngre läkarna.

Hur har det blivit så här? Kanske för att många läkare har resignerat i vardagskampen om rollen som ledare av de medicinska processerna? Man undviker helst striden om vem som gör vad i teamet genom att göra det som behövs själv.

Kanske också för att yngre läkare frestas att agera undfallande och vara till lags, omedvetna om de långsiktiga nackdelarna med att låta enskilda lagmedlemmar i ”teamet” välja sina egna positioner.

Hur skulle ett fotbollslag bli framgångsrikt om enbart centern med bollen skickades fram medan resten av laget stod och fyllde i rapporter på sidlinjen? Kunskap om meningen och innebörden av lagarbete borde ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor och läkare. I den kollegiala diskussionen på arbetsplatsen bör äldre och yngre läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper kontinuerligt diskutera ämnet ”Vem gör vad i vården?” Målet med diskussionsarbetet är att arbetsuppgifterna fördelas så att god vårdkvalitet, patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och arbetsmiljö säkerställs.

4. Läkares ledarskap bör baseras på erfarenhet

Läkare med kunskap om sjukvårdens väsentliga parametrar, med insikt i dess komplexitet och med erfarenhet av dess medicinska processer, har stora möjligheter att bli bra chefer i sjukvården.

För att leda sjukvård krävs ett strategiskt ledarskap som dels kan introducera nya rön, men också utmönstra förlegade. Det krävs ett ledarskap som klarar att överblicka effekterna av parallella och korsande vårdprocesser, att identifiera tidstjuvar och flaskhalsar och att granska logistiska skeenden ur patientsäkerhetssynpunkt. Det krävs medicinsk erfarenhet för att kunna ta ställning till vad som måste göras på jourtid och vad som hellre kan vänta.
Det krävs medicinsk sakkunskap för att kunna avgöra vad som är medicinskt indicerat och väga detta mot samhällets kostnader.

5. Det behövs ökat fackligt stöd till chefer

På vissa ställen har införts övergripande chefsvillkor. På västkusten har arbetsgivaren ensidigt beslutat att cheferna efter avslutat chefsuppdrag ska återgå till en lön motsvarande en nittionde percentilen av en överläkarlön. Helt oaktat uppdragets längd, omfattning och de erfarenheter individen kan dra nytta av i sin fortsatta gärning.

Tillvägagångssättet kan inte bara kritiseras för att det bryter mot kollektivavtalet om individuell lönesättning utan missar helt poängen med att belöna läkare som åtar sig chefskap. Det blir helt uppenbart hur regionen, i strid med sina egna floskler, nedvärderar begreppet chefserfarenhet och den kompetens detta innebär för den egna organisationen.
Bättre fackligt stöd till chefer är en viktig fråga för Läkarförbundet. Huruvida receptet är chefsmärkta förtroendemän i lokalföreningarna, regionala ombudsmän eller annat kan övervägas. Likväl som klinisk erfarenhet och färdighet belönas lönemässigt så behöver erfarenhet av chefskap liksom erfarenhet av fackligt arbete premieras.

6. Läkares ledarskap och chefskap behöver tränas

7. Alla läkare ska utbildas i ledarskap och de som är intresserade, i chefskap

”Doctor driven, doctor led”.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Patienter bollas runt då det råder allvarlig platsbrist i akutsjukvården och sjuka får vänta orimligt länge på behandling på grund av underdimensionerad utredningskapacitet. Svensk akutsjukvård liknar allt oftare krigssjukvård och orättvisor i handläggning, tillgänglighet och bemötande tilltar.

Det är inte bara i akutvården som orättvisorna visar sig. Du får till exempel inte överviktsopereras i Gävleborgs län, trots att du behöver, om du är äldre än 60 år, däremot får du det i Halland.
Enligt vedertagen evidens krävs ett BMI (BodyMassIndex) på 40 för att bli överviktsopererad i Sverige medan privatkirurg i Stockholm annonserar att 35 räcker för att kirurgi skall utföras där.

Det förekommer påtaliga skillnader mellan landstingen i vilken utsträckning MS-sjuka får tillgång till biologiska bromsmediciner, vilken rehabilitering de med genomgången stroke kan räkna med och i vilken utsträckning diabetespatienter får tillgång till läkemedel för att minska risken för blindhet.

När effektiva läkemedel hotar klinikbudgeten
och jobben skapas oetiska avväganden

När nya kostsamma läkemedel måste bytas mot indragna tjänster tvingar det fram oetiska och orättvisa avväganden hos personalen på golvet.

Exemplen på orättvisor i den svenska sjukvården är otaliga och faktum är att vi inte klarar lagens krav på att ge invånarna en jämlik vård på lika villkor.

Sverige har en sjukvård som varierar med var du bor, hur gammal du är, vilket kön du har, vilket land du härstammar från etcetera.

Suveräniteten som landstingen ger sig själva är orimlig. Landstingen klarar inte sitt uppdrag och statliga normeringar har inte tillräckligt genomslag. Nationella riktlinjer följs inte eller nedprioriteras av lokala instanser. Villkorade satsningar som ”kömiljarden” skapar undanträngningseffekter då omsorgen om kroniskt sjuka nedprioriteras till förmån för nybesök.

Att som läkare sitta inför en patient och veta att det finns en behandling som inte kan ges i ditt landsting av ekonomiska skäl är plågsamt och oetiskt.

Det krävs att staten tar ett större ansvar för sjukvården över landet. Det behövs skarpare nationella prioriteringar av läkemedel och mer kraftfulla normer för vilka behandlingar som skall erbjudas.
Det bästa vore att staten antog rollen som finansiär. Då kunde, när en ny behandlingsmetod eller ett nytt effektivt läkemedel fanns att tillgå, en nationell finansieringsberäkning göras och rimligt med pengar avsättas.

Vårdpeng ett annat alternativ

I annat fall kommer orättvisorna att öka i takt med att den ekonomiska pressen på välfärden ökar.
I Almedalen presenterades dels socialdepartementets utredning där vårdens framtida finansiering löses med 0,6 procents effektivisering per år. Några stenhus längre bort redovisade Per Borg sin utredning och menade att en sådan effektivisering inte är realistisk då vi aldrig tidigare sett dess like.
Hans kommission ansåg det var hög tid för en parlamentarisk utredning av välfärdens framtida finansiering. Till stöd för detta aviserade SKL en skattehöjning på 13 kronor för att klara välfärden framöver.

Det går förvisso att effektivisera sjukvården men det krävs också mer pengar till fler vårdplatser, till en satsning på öppen specialistvård och till en nationell läkemedelsgaranti, en nationell behandlingsgaranti och en nationell medicinsk vårdgaranti.

Den medicinska utvecklingen ger nya möjligheter och det krävs långsiktiga, pragmatiska och rättvisa lösningar för att nödvändiga prioriteringar skall få ett rättvist genomslag över riket. Det krävs resurser och gott ledarskap för att skapa en jämlik sjukvård. Med 450.000 sålda sjukvårdsförsäkringar kan basen för sjukvårdens solidariska finansiering lätt urholkas.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

Sanningen är snarare att omfattningen av sjukhusläkares direkta patientarbete minskar för att det indirekta patientarbetet och sjukvårdens byråkratisering ökar. Sjukhusläkare ägnar idag tid till många medicinskt ovidkommande sysslor istället för att möta patienter.

Detta beror till viss del på verksamhetens sätt att organisera sig men också på att medicinsk verksamhet idag ideligen är utsatt för omorganisation och utifrån pådyvlade villkor och regelverk som skapar onödigt läkararbete.

En gigantisk tidstjuv är användarovänliga IT-system liksom överdriven dokumentation och stelbenta signeringsrutiner. Allt fler personalkategorier åläggs att dokumentera allt mer och överlastade och oöverskådliga patientjournaler kostar tid och säkerhet.

En annan stor tidstjuv är vårdplatsbristen.

Det är inte så, som ledarskribenten antyder, att ett minskat antal sjuksängar kräver mindre läkarinsatser. Svensk sjukhusvård har drabbats av vårdplatssvält på bekostnad av patientsäkerhet, arbetsmiljö och effektivitet. Mycket av läkares och annan personals tid går idag åt till att finna plats åt sjuka patienter och att av säkerhetsskäl söka kraftslukande ad hoc-lösningar.

Det mest kostnadseffektiva för sjukvården vore att optimera betingelserna för patienternas möten med läkarna.

Dels måste mötena äga rum men därtill ska de fyllas av meningsfullt innehåll. En del av dagens sjukhusläkares arbetsuppgifter kan utföras av andra personalkategorier och det är hög tid för tvärprofessionell diskussion om vem som skall göra vad i vården.

Sjukhusläkarna behöver lägga tid på att prioritera bland sina arbetsuppgifter och att stoppa tidstjuvar. För detta krävs arbetsro, intresse för ledarskap och reellt inflytande över vårdens organisation.

Den ”skumma paradoxen” bör alltså snarare formuleras: Ju fler onödiga arbetsuppgifter som läggs på sjukhusläkare desto mindre tid kan de ägna åt patienterna.

Marie Wedin

IRCR har ett renodlat humanitärt syfte att skydda liv och hjälpa människor vid väpnade konflikter och andra våldssituationer, speciellt människor som inte själva är inblandade i konflikt såsom skadade, sjuka och tillfångatagna. Vid de nordiska läkarförbunden möte i veckan vittnade Mads Harlem, norsk jurist, om svårigheterna att få genomslag för internationell rätt i Israel-Gaza konflikten.

Till följd av Israels blockad försämras den medicinska vården i Gazaremsan allt mer och är idag ”all time low” enligt ICRC. Det råder brist på såväl kompetens som material. Israeliska staten beslöt i juni att lätta på blockaden för att förbättra livsbetingelserna för det palestinska folket. Detta har dock inte ändrat gränspolisens arbetssätt. De fortsätter att obstruera Gazabornas rätt till medicinsk vård.

PHR (Physicians For Human Rights) i Israel har i en rapport från juli i år fastslagit att Israels Shin Bet säkerhetsservice använder oacceptabla metoder mot patienter som behöver medicinsk vård. Rapporten innehåller en stor mängd vittnesmål på brott mot internationell rätt tillika mänsklig etik och moral.

WHO rapporterar att israelisk gränspolis i juni stoppade en CT-scanner samt defibrillatorer och monitorer avsedda för Shifa sjukhuset i Gaza. Palestinska hälsoministeriet i Ramallah rapporterar att Israel i juni konfiskerade sju syrgasapparater som Norge donerat. Israelerna påstod att apparaterna kunde användas för ickemedicinska syften, även de som skulle till det europeiska sjukhuset i norra Gaza och till sjukhusen på Västbanken.

Sjukvårdsministeriet rapporterar om brist på mediciner och medicinsk utrustning. I maj fattades 110 mediciner och 123 sorters utrustning. Ytterligare 76 sorters läkemedel och 60 sorters utrustning förväntades ta slut under sommaren till förfång för patienter med kroniska sjukdomar. Det råder stor brist på läkemedel mot cancer, cystisk fibros, epilepsi, hemofili, thalassemi samt utrustning för njurdialys, cancerbehandling och förlossningskirurgi.

Parallellt med att man förhindrar införsel av denna medicinskt essentiella utrustning förhindrar man palestinska läkare medicinsk träning utanför Gaza och hindrar medicinska delegationer och sjukvårdsgrupper att komma in.

Då sjukvården i Gaza fungerar undermåligt måste många patienter remitteras för vård utanför Gaza, till Israel och östra Jerusalem. 40 procent av dem som remitteras lider av sjukdomar som inte kan behandlas i Gaza: onkologi, ortopedi, oftalmologi och cardiologi. I en omfattande byråkratisk process får ändå många människor tillstånd att resa ut men alltfler nekas, trakasseras och fördröjs så att de missar sina möjligheter till behandling.

Rapporten beskriver hur gränspolisen utnyttjar människors behov av sjukvård för att ta dem till fånga och Mads vittnade om hur alla, även svårt sjuka ambulanspatienter, ”av säkerhetsskäl” omlastas vid gränsstation Erez och läggs i scanner, undersöks av hund och därefter på egna ben får gå flera hundra meter i stekande sol över gränsen till väntande ambulans på israeliska sidan.

PHR-Israel understryker behovet av att ge Palestinska patienter full tillgång till kvalificerad sjukvård och kräver att Israel vidtar flera åtgärder omedelbart bl.a. att upphäva blockaden och tillåta fri rörlighet, garantera fri import av läkemedel och medicinsk utrustning och att säkra människors tillgång till medicinsk vård oberoende av politiska konflikter.

Alla människor har rätt till bästa hälsa definierad av mänskliga rättigheter, social rättvisa och medicinsk etik. Det är alla staters skyldighet att garantera denna rätt och att verka för att få den till stånd såväl vid naturkatastrofer som politiska konflikter. Mohamed ALShobaki behöver en läkare och det är hjärtskärande att läsa hans mail.

Marie Wedin,
ordförande i
Sjukhusläkarföreningen

På privatdrivna djursjukhuset i Helsingborg har man insett att det inte är rimligt att i onödan använda kvalificerad arbetskraft som djurortopeder under icke ordinarie arbetstid. Man resonerar på samma sätt på ortopedkliniken för människor, i samma stad, där verksamhetschefen också styr ortopedernas arbetsinsatser till de dagar och de tider på dygnet som är mest rationellt ur medicinsk, patientsäkerhetsmässig och ekonomisk synvinkel.

Han tänker förmodligen inte helt fel då han, enligt en mångårigt utprovad arbetsordning, avdelar en specialistläkare att sköta akutverksamheten under natten understödd av en erfaren överläkare i beredskap i hemmet, beredd att när som helst under natten, med kort varsel, rycka in och bidra med sin medicinska expertis.

Kostnaden för denna bemanning är mindre än dubbel timersättning för läkarna då de tjänstgör och läkaren i beredskap i hemmet belönas med en sjättedels timersättning för att tjänstvilligt hålla sig beredd att ställa sin kunskap till förfogande. Ett mediokert övertidsavtal jämfört med andra yrkesgrupper.

Frågan är om Ann-Margret Knapp, landstingsråd (s) i Gävle är medveten om detta. Hon anser sig i Dagens Medicin nr 21 vara ”väl insatt i arbetsförhållanden i vården” och menar trots detta att ”Det är orimligt att operationssalar står tomma efter kl.16 och att patienter hamnar i vårdköer. Vi måste lösa sjukvårdens behov och då kan vi inte behålla ett system som ger läkarna jourkompensation som är överlägsen andra yrkesgrupper” säger Ann-Margret.

Ann-Margret Knapp verkar inte vara medveten om att det är personalen som kostar i sjukvården, inte salarna. Läkare kan inte arbeta när övrig personal fattas och att bemanna operationssalar nattetid är bland det dyraste som finns i sjukvården.

Ann-Margret verkar heller inte inse att patienter i vårdköer har med brist på vårdplatser, snarare än tomma operationssalar efter kl. 16, att göra.

Hon verkar därmed ha missat Socialstyrelsens och Arbetsmiljöverkets slutsatser att vi har en straffbar vård­platsbrist inom den svenska sjukvården.

Hon beger sig också ut på svag is när hon ondgör sig över höga ersättningsnivåer för de medicinska kvalitetskonsulter som anlitas inom sjukvården nattetid. Dessa är ytterst modesta jämfört med de timtaxor Sveriges kommuner, landsting och regioner betalar de konsulter som de frekvent anlitar utan upphandling, kontroll av referenser eller mål att redovisa.

Jag vill också passa på att informera Dagens Medicin och våra landstingsledningar om att:

• Alla läkare är schemalagda med ordinarie arbetstid inom 7-21 vardagar. Därutöver läggs jourscheman.
• Sedan 1995 finns kollektivavtal som möjliggör schemaläggning av ordinarie arbetstid dygnet runt, alla dagar.
Anledningen till att det inte har kommit att användas i stor skala under dessa 15 år, är att de som provat, av flera skäl, avskräckts.
Det är generellt inte ändamålsenligt att schemalägga läkare i skiftgång. I undantagsfall t.ex. akutvård, där kontinuitet över dygnet inte är lika viktigt, kan det vara praktiskt.
Idealiskt är att läkares arbetsscheman läggs av läkare vilka klarar att matcha verksamhetens krav på kompetens med en rimlig arbetsmiljö.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Tio teser om att använda läkarresursen i vården rätt

1. Läkarbrist går inte att organisera bort.
2. De som jobbar på natten kan inte jobba dagen därpå.
3. Det ligger i verksamhetschefens uppdrag att, efter bästa förmåga, leda och styra verksamheten.
4. Patientnytta och patientsäkerhet skall prägla läkares insatser i sjukvården.
5. Arbetstidsförläggning skall rimma med god arbetsmiljö.
6. Duglighet och kompetens går inte att organisera fram, den föds i en kreativ miljö genom kompetensutveckling och engagemang.
7. Det krävs en, ledd av läkare, god uppgiftsglidning för att garantera säkerheten i svensk sjukvård och öka tillgängligheten för patienterna.
8. Brukarna måste jobba tillsammans med system­utvecklarna för att optimera IT och andra stödprocesser.
9. Dagens ersättningsmodeller med DRG som förebild måste utvecklas för att passa vården av äldre med många sjukdomar.
10. Vi måste tillsammans planera vårdens framtida finansiering.

Utgångspunkten för resonemanget är att medicinskt indicerad sjukvård (inte bara ortopedi och kirurgi) är av nytta för individen och att landsgränser inte skall utgöra hinder för en fri marknad och en fri rörlighet i Europa.

Jag, liksom Dahlberg, Sanzén och Odenholt hyser farhågor om att en mer ”gränslös sjukvård” kan ge ökad risk för ”onödiga ingrepp och infektioner med multiresistenta bakterier”, men detta är inte skäl nog för att vare sig SKL, Socialstyrelsen eller enskilda läkare skall underlåta att informera patienter om deras rätt att söka vård utanför landets gränser.

Om EU-kommissionens förslag hade erkänts under Sveriges ordförandeskap 2009, hade arbetet med att inom Europas sjukvård samordna kvalitets­arbete, försäkringsskydd etc. kommit längre. Inte desto mindre har svenska patienter rätt att på ett sakligt sätt få information om möjligheter, villkor och risker med den vård som kan erbjudas både här och där.

”Trial and error” präglade den kirurgiska pedagogiken på den tiden, men fortfarande idag betraktas kandidater som visar framfötterna genom att våga blunda och kasta sig ut, lämpliga att tränas till kirurger.

Patientskadeutredningen har indikerat att var tionde patient skadas i vården. Läkare verksamma inom kirurgiska specialiteter är väl medvetna om vilka faktorer som bör optimeras för att minska farorna.

Såväl tillräckligt med ljus, god sterilitet och slipade knivar påverkar kirurgisk säkerhet, likväl som kirurgens tekniska skicklighet, goda omdöme och mentala balans.

Idag när arbetet med förbättrad patientsäkerhet finns på allas agenda, kan vikten av god kirurgisk träning inte nog framhållas och Svensk kirurgisk förening har, som många andra specialitetsföreningar, under många år arbetat för en strukturerad specialistutbildning med praktisk träning. Nu tar man ytterligare ett steg och introducerar träning för bakjourer och i ledarskap.
Det är av yttersta vikt med en bra utbildning, handledning och fortbildning inom de kirurgiska specialiteterna och det finns pengar och lidande att spara genom målmedveten träning av såväl vardagliga rutiner som akuta risksituationer.

Utvecklingen av simuleringssystem har ökat möjligheterna att träningsoperera under handledning. Inom ortopedisk kirurgi appliceras nya skruvar och plattor med nya verktyg på plastmodellben.
En bra introduktion men de uniforma syntetskeletten kan aldrig fullt ut illustrera den variation av anatomiska förutsättningar som utgör utmaningen inom ”real life-ortopedin”. Därför har träning på anatomiska preparat fortfarande en tydlig plats och det är av stor vikt att möjligheten att träna på likdelar bibehålls.

Förutsättningen för detta är att människor medvetet donerar sin kropp till forskning och undervisning och att hanteringen av de donerade anatomiska preparaten sker på ett öppet, värdigt och etiskt hållbart vis.

Det har berättats hur läkare förr i tiden, i smyg övade kirurgi på lik som de grävde upp på kyrkogården. Det slipper vi idag och vi vill, i mesta möjliga mån, dessutom slippa smygträna kirurgiska ingrepp på levande människor.

Vi vill fortbildas och tränas för att, så långt det är möjligt, kunna undvika kirurgiskt vådliga lägen. Situationen att, i journattens mörker, med lågt blodsocker och högt blodtryck, utan tillgång till kvalificerad hjälp, känna möjligheterna och tålamodet tryta, känner de flesta av oss igen.
Det är uppenbart att i arbetet med minskade patientskador och bättre kvalitet krävs utbildning och fortbildning av läkare och övrig personal. Det behövs även optimerade betingelser för kirurgi via god vård av patienter och god arbetsmiljö för utvilad personal med intränat gott omdöme.

Tryggheten för läkare i bra skolning och tillräckligt på fötterna kan inte nog understrykas. För att bli en bra kirurg är det inte längre rimligt att vare sig fylla en kyrkogård eller att tömma en.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

Patienternas önskemål kommer hädanefter dock att väga lättare då det utgått ett påbud på vår klinik om att ingen får sättas på op-väntelistan som inte skall eller kan opereras inom tre månader.

En otvivelaktigt ändamålsenlig åtgärd för att klara dagens vårdgaranti som ju ska garantera behandling inom tre månader från diagnos. Det är också ett tydligt vittnesmål om fyrkantigheten i denna garanti vilken i juli ska lagfästas.

Medborgarna får då laglig rätt till sjukvård inom 0-7-90-90 dagar, men eftersom väntetiderna för utredning inte räknas in i garantin kan det ändå innebära orimligt långa väntetider för vissa patienter. För andra, som i exemplet ovan, kan garantin föra med sig att de förlorar möjligheten att få sin behandling i rättan tid.

Inför årets riksdagsval har Anders Åkesson, riksdagsledamot för KD och ordförande i Alliansens sjukvårdspolitiska arbetsgrupp, i Dagens Medicn nr 6, tipsat om att Alliansen inför valet kommer att föreslå en uppstramad vårdgaranti som skall garantera tillgänglighet till sjukvård inom 0-5-30-60, 0-5-30-90 eller 0-5-120 dagar. ”Det här dragspelet mellan siffror är inget vi kan leva med” säger han.

Kommunstyrelsens ordförande i Nynäshamn Illja Batljan (s) sade på Sveriges Yngre Läkares Förenings (SYLF) fullmäktige att socialdemokraterna vill satsa på ”jämlik vård oberoende av plånbok”. De vill prioritera den bästa vården för de svårast sjuka äldre, i antingen privat eller offentlig regi, samt öka andelen direkt patientarbete för sjukvårdspersonal under devisen ”mer tid för vård”.

Absolut vällovliga ansatser och målet att sätta patienten i fokus genom en mer tillgänglig, jämlik och säkrare vård förefaller blocken eniga om. Trovärdigheten i förverkligandet kommer att avgöra var väljarna lägger sin röst.

Jag tror inget av blocken har valt rätt väg för att klara de uppsatta målen. Inget av partierna föreslår potenta åtgärder nog för att lösa sjukhusvårdens största tillgänglighetsproblematik nämligen vårdplatsbristen. Inget block presenterar tillräckligt effektiva förslag för att kunna fördela vården i enlighet med vår prioriteringslagstiftning.

Får vi råd med vård i framtiden?

Det diskuterades vid Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte nyligen. Anders Klevmarken, professor i ekonometri från Uppsala, poängterade att unga idag har sämre hälsostatus än sina föräldrar, vilket kan ge ökad efterfrågan på sjukvård i framtiden. En äldre befolkning och ökade medicinska möjligheter talar också för ett ökat behov av sjukvård i samhället. Enligt beräkningar i hans studie ”Old Baby-boomers” kan antalet vårddygn på sjukhus behöva öka med 40-65 procent de närmaste 30 åren.

Per Borg (s) leder en kommission som över partigränser skall fundera över möjliga lösningar för vårdens framtida finansiering. På vårt möte beskrev han de politiska förutsättningarna: ”Vi måste arbeta med alla möjligheter.” ”Privat vård måste finansieras och uppmuntras.” Han menade att det krävs ett nytt välfärdspolitiskt kontrakt med en definierad offentligfinansierad del och en tydlig gräns för vad som ligger utanför och får bekostas av individen i paritet med vad som idag gäller för glasögon och tandvård.

Medicinsk vårdgaranti löser många problem

Patienten bör få rätt att inom fem dagar få träffa läkare i primärvården och inom 30 dagar få träffa läkare inom sjukhusvården för att i förhållande till medicinsk diagnos, sociala behov och egen vilja, få en personlig plan för ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. En rätt till ett vårdkontrakt som kan anpassas efter behov och som innebär en rättighet att få vård inom rimlig tid, i offentlig eller privat regi.

Det behövs en vårdplatsgaranti

Patienter med långdragna behandlingsförlopp eller frekventa sjukhusvistelser behöver få sova någorlunda ifred och ha lite privatliv. Det är ett stort underbetyg att vår sjukvård inte klarar detta utan regelmässigt förvarar svårt sjuka i korridorer, på fel avdelning, eller inte tar hand om dem alls.

Trovärdighetsfråga

Hur får vi råd med vård?

Jag vill inför valet ha besked om vilket parti som planerar att bygga ut antalet vårdplatser på sjukhusen. Vilket parti tänker föreslå en prioriteringsrutin som ger vård på lika villkor över landet? Vilket politiskt block vill erbjuda patienter en medicinsk vårdgaranti som ger vård i tid med hänsyn till diagnos och sociala behov?

I nästa nummer vill vi att våra politiker ger besked om vad deras partier önskar och planerar med landets vård-garantier, sjukvårdskvalitet och finansiering. Till dess får de gärna låta sig inspireras av vårt råd om vård: vårdplatsgaranti.nu

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Enkäten är utformad av ett forskarlag vid Stockholms universitet bestående av Eva Bejerot från psykologiska institutionen, Torbjörn Åkerstedt sömn- och stressforskare och Gunnar Aronsson, arbetslivsforskare i samarbete med Läkarförbundets Arbetslivsgrupp.

Förra gången förbundet gjorde en Arbetsmiljöenkät var 2002 då Sveriges läkare, inför avtalsrörelsen, för första gången gav besked om att de skattade god arbets¬miljö högre än pengar.

Årets enkät ska spegla läkarnas arbetstider, möjligheter till återhämtning och den viktiga frågan om förutsättningarna för kunskapsutveckling har förändrats.

Det är en relativt omfattande enkät som tar en halvtimme att besvara. Om svarsfrekvensen blir tillräckligt hög kommer projektet att lägga upp en databas på Internet där förbundets medlemmar kan finna resultat utifrån lokalt perspektiv, specialiteter och huvudmän.

Så snälla ta er tid och svara och locka gärna andra att göra detsamma. AFA Försäkring har anslagit 2,5 miljoner kronor till denna kartläggning av läkares arbetsvillkor då en viktig del av deras verksamhet är att stödja forskning och projekt som aktivt syftar till att förbättra arbetsmiljön.

Mer om enkäten och vidare upplägg går att läsa på www.pifokus.se där man också kan besvara enkäten elektroniskt.

Marie Wedin, ordförande Läkarförbundets Arbetslivsgrupp

Ekonomins överordnade ställning driver sjukvården mot ett alltmer industriellt synsätt. Det humanistiska perspektivet tonas ner gentemot ett merkantilistiskt. Den medicinska verksamheten döps om till produktion och bilindustrin får stå som mall för logistiken. Måhända blir sjukvårdens komplexitet lättare att förstå om man lånar begrepp från verkstadsgolvet men effekterna av ett paradigmskifte, från naturvetenskap och humanism mot ekonomi, för med sig andra omkostnader i längden.

Hälsa uppfattas som en rättighet

Att se på sjukvården som en industriell process istället för en humanistisk, får människor att betrakta hälsa som en rättighet och sjukvård som en kombination av processer för att läka ut sjukdom eller förhindra att den märks. De som anser sig behöva, söker sjukvård för en åtgärd eller en procedur och betraktar läkarna som tekniska problemlösare i processen. De som inte blir återställda, uppfattar sig som otillräckligt eller t.o.m. felaktigt reparerade. Syndabockstänkandet frodas.

Patientsäkerhet är viktigt och efter att Astrid Lindgrens barnsjukhus avvikelserutiner funnit fall av felmedicinering, har detta kommit att prägla säkerhetsdebatten.
Ordinations- och utdelningsfel kan idag relativt enkelt upptäckas tack vare utförlig dokumentation. Fel i teknisk apparatur kan också identifieras i avvikelsehanteringen och därmed räknas och åtgärdas.

Dessa typer av fel verkar därför vanliga men den stora mängden fel i sjukvården utgörs av tankefel och kognitiva felbedömningar vilka är betydligt svårare att mäta och komma till rätta med.

How Doctors Think? heter en bok av en amerikansk läkare Jerome Groopman (Houghton Mifflin Co). Den är skriven främst för jurister som vill förstå hur läkare gör sina bedömningar men också för läkare som är nyfikna på hur de själva tänker.

Läkares beslut styrs av känslor

Folk i allmänhet tror att läkares medicinska beslut är grundade på objektivt, rationellt tänkande, fritt från emotionell påverkan.

Tvärtom, anser Groopman och kallar medicinska bedömningar ”flesh-and-blood decision-making” för att de i hög grad präglas av vad läkaren känner och upplever i mötet med patienten. Han förklarar vidare att läkare tänker i form av diagnoser. Läkare gör bedömningar på basen av hypoteser om diagnoser.

Ett exempel ur min värld är när en ortoped möter en patient med öm och het skuldra och bedömer att patienten har en kalkaxel. Sen styrs läkarens tanke av diagnosen och den fortsatta processen går in för att värdera i vilken utsträckning ”Kalkaxeln” har besvär av sin kalkaxel, snarare än att fundera på vad den alternativa diagnosen kunde vara.

Det finns en lockelse i att förenkla problemställningar för att lättare förstå och därför är det lätt att bortse från motsägelsefulla faktum och fastna för fel diagnos, skriver Groopman.

Människans kognitiva tänkande är sårbart. Stress, oro, störningar, låg motivation och låsningar får läkare att vilja ta genvägar och därmed göra fel och han refererar till att uppskattningsvis femton procent av satta diagnoser är fel.

Det behövs tid i patient-läkarmötet

Medicinsk vård är ett samspel mellan patient, läkare och övrig personal. Kompetens och förmåga att kommunicera denna kompetens, är läkarprofessionens bidrag i samspelet.

Att arbeta under tidspress ökar såväl risken att göra kognitiva fel, som risken att kommunicera på ett otillräckligt eller felaktigt sätt. Det tar tid för att patient och läkare tillsammans ska finna det rätta alternativet för en ändamålsenlig och säker vård.

För att åstadkomma den bästa, säkraste och mest effektiva sjukvården krävs därför reserverad tid för patient – läkarmötet och för läkares behov av eftertanke, ensam och i grupp.

Läkare lätta att få med, med rätt argument

Det är en myt att läkare är svåra att leda. Läkarna är i själva verket en analytiskt, kritiskt tänkande kår som lätt går att ”få med på banan” om man presenterar de rätta argumenten och utövar ett insiktsfullt ledarskap.

Läkare bör förvisso lära sig av andra professioners sätt att tänka för att kunna effektivisera och förbättra sjukvården men för att göra svensk sjukvård säkrare, krävs det att läkare låter sig utbildas och tränas i chef- och ledarskap. Läkare är oumbärliga för att leda sjukvårdens medicinska processer bland annat för att läkare vet hur läkare tänker.

PS. Ekonomisk press, tilltagande ytlighet och en alltmer förhärskande konformitetskultur i det svenska sjukvårdsstyret, utgör ett hot mot såväl läkares autonomi, som patienters ställning och säkerhet.
Idag händer det att läkare av besparingsskäl, tvingas ta ansvar utanför sitt kunskapsområde. Farorna i detta diskuteras inte tillräckligt anser Sjukhusläkarföreningen som skrivit en motion till Läkarförbundets fullmäktige den 3-4 december om att ”läkare inte skall kunna tvingas att arbeta utanför sin kompetens”.

Marie Wedin, ordförande i Sjukhusläkarföreningen