Läkemedel för sällsynta sjukdomar blir dyra, eftersom den höga utvecklingskostnaden delas av ett fåtal patienter. När läkemedlen inte subventioneras är enskilda patienter beroende av att kliniken eller landstinget är villiga att själva ta kostnaden för läkemedlet, vilken kan uppgå till miljonbelopp per år och patient. Riksförbundet Sällsynta diagnoser vill att särläkemedel ska vara en lika självklar vårdinsats som exempelvis en operation. Under en övergångsperiod kan vi tänka oss att, som tillfällig lösning, ha en central finansiering av särläkemedel i form av en nationell pott finansierad med statliga medel.

Solidarisk finansiering: ”guldväg” eller gyllene medelväg?

Nationella medicinska center

• får ett stort patientunderlag som ger erfarenhet och därmed snabbare utredning och diagnostik,
• garanterar adekvat behandling och möjlighet till vårdplanering i samverkan med hemortens vårdcentral eller klinik,
• ansvarar för ett antal diagnosgrupper med behov av likartad kompetens,
• samlar och initierar forskning kring diagnoserna och samarbetar internationellt.

Centren säkrar den kompetens som krävs för att göra väl underbyggda bedömningar om särläkemedel och beakta alternativa samhällskostnader som uppstår om läkemedlet inte ges; istället för att primärt se till kostnaden för varje enskilt läkemedel. Nationella medicinska center möjliggör mycket bättre bedömningar och uppföljningar av behandlingens effekt. Detta kan exempelvis uppnås genom att centren skapar nationella och internationella patientregister, för att följa långtidseffekten av behandlingarna. I samråd med internationella experter kan de nationella medicinska centren därtill fastställa riktlinjer för vilka som bör få behandling med särläkemedel.

Kuvan för PKU

Så här kommenterade jag då TLV:s beslut: Allt flera som har sällsynta diagnoser, och som kan bli hjälpta av nya läkemedel, kommer att hamna i samma ohållbara situation som personer som har PKU, om läkemedlen bedöms vara för dyra för att användas.

Soliris för PNH

Tilläggas kan att, enligt specialistläkaren Annika Reims på Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus, kostar de fem barn som där behandlas med Kuvan sammanlagt endast 880 000 kr. Det är betydligt mindre än en halv miljon per patient.

Blunda inte för dilemmat!

I väntan på att de nationella medicinska centren blir verklighet, uppmanar jag beslutsfattarna att se till att personer som har sällsynta diagnoser får läkemedel de behöver, utan att detta varje gång ska ifrågasättas av kostnadsskäl!

Elisabeth Wallenius,
ordförande i Riksförbundet Sällsynta diagnoser

Syftet att belysa svårighet för patienten att få vård utomlands må vara vällovligt, liksom att vi som läkare alltid måste sträva efter att förbättra vården för våra patienter. Det är också lätt att hålla med om det generaliserade påståendet att patienter som diagnostiserats med sjukdom som går att bota eller lindra bör botas eller lindras så fort det är möjligt annars riskerar de förvärrad sjukdom eller ökat lidande.

Wedin påtalar också att allt fler medborgare är födda utomlands och allt fler av infödda känner sig trygga i sina europeiska grannländer. Med kostnadseffektivitet som utgångspunkt påstås ”Medicinskt indicerad sjukvård är lönsam för samhället och det blir inte sammantaget dyrare om EU-kommissionens förslag till regelverk går igenom”.

Vi kan identifiera fyra delvis sammanhängande punkter som kräver djupare analys och diskussion; Medicinskt indicerat vård, 10 000-tals lider i onödan, säkerhet och trygghet, samt kostnadseffektiv vård.

Medicinskt indicerad vård

Ett annat inom ortopedin närliggande exempel är diskussionen om artroskopier på tveksam indikation på individer i den medelålders och äldre populationen med ledbesvär mest talande för artros. I artrosens förstadier är det livsstilsrelaterade behandlingar och inte operation som är den evidensbaserade interventionen. Vi gissar att vi är överens om att endast åtgärder som faller inom ramen för evidensbaserad behandling är medicinskt indicerade.

10 000-tals lider i onödan

Ortopedi är ju en specialitet som ofta opererar patienter med smärta och där väntan på operation ibland varit lång.

På http://www.vantetider.se/ kan man få information om väntetider i vården. I februari 2010 väntade i hela landet 18 626 patienter på de ortopediska operationer som registreras, 2622 av dem hade väntat mer än tre månader.

Ser man på alla kirurgiska ingrepp samlat (42 stycken registreras), väntade 75 194 på operation varav 10 179 hade väntat mer än 3 månader. Hur många av dessa som väntar av eget val framgår inte.

I gruppen väntande finns också de som fått låg prioritet för operation eftersom patienten och läkaren tillsammans kommit överens om att besvären inte är av sådan grad att behov föreligger för snar operation. Det är för oss svårt att se att 10 000-tals patienter lider i onödan i väntan på evidensbaserade ingrepp.

Säkerhet och trygghet

Så är inte alltid fallet utanför våra gränser. Ofta saknas kvalitetsregister och indikationen för kirurgi kan vara svårförståelig.

Minst lika viktigt är dock att i den gränslösa sjukvården diskuteras alltför sällan faran att drabbas av multiresistenta bakterier. Risken att en postoperativ sårinfektion orsakas av meticillin-resistenta stafylokocker (MRSA) är exempelvis 44 procent om patienten opereras i England och lika stor om patienten opereras i den sydliga delen av Europa.

I Sverige är andelen MRSA i positiva blododlingar med stafylokocker cirka 1 procent. Det är emellertid inte bara MRSA som är problemet, utan risken är även stor att drabbas av multiresistenta tarmbakterier, ESBL och VRE. Infektioner med multiresistenta bakterier ger en ökad dödlighet, längre vårdtider och självklart stort lidande för våra patienter. Detta måste man vara medveten om både som vårdgivare och patient. I framtiden kan multiresistenta bakterier dessutom komma att äventyra all proteskirurgi.

Kostnadseffektiv vård

De väntetider för indicerad kirurgi som presenteras på www.vantetider.se synes idag vara högst rimliga på de flesta ställen i Sverige. Utan kunskap om vilka de 10 000-tals patienterna är, vem som bestämmer att det finns evidens för en viss åtgärd samt hur risken att drabbas av infektion ska hanteras kan vi inte se hur man ska kunna räkna ut om gränslös sjukvård är kostnadseffektiv eller ens önskvärd ur ett patientperspektiv.

Avslutningsvis påstår Wedin att orsaken till att det ofta sägs att ”svenska patienter absolut vill bli behandlade hemmavid” kan bero på dålig information och otrygghet angående möjligheter och alternativ. Vår erfarenhet är snarare att det kan vara svårt att förmå patienterna att ens resa till närbelägna sjukhus för att få en elektiv operationen utförd, även om den görs av samma opererande läkare. Om vi som nu fortsätter att på ett sakligt sätt informerar våra patienter om fördelar och nackdelar med gränslös vård, tror vi inte att fler patienter än tidigare önskar resa utomlands.

Leif Dahlberg. professor i ortopedi, Lennart Sanzén, docent, överläkare, ortopediska kliniken, Inga Odenholt, orofessor i infektionssjukdomar, Alla Skånes universitetssjukhus

I Stockholm pågår nu bildningen av ett Life Science centrum med en blandning av vård i Nya Karolinska Solna – NKS, forskning och näringsliv. Inriktningen är att inta den centrala rollen och utvecklingen av ett regionalt biomedicinskt kraftcentrum samtidigt som NKS inriktas på högspecialiserad vård.

Det ligger i tiden att inte begränsa den medicinska forskningen till endast sjukvården. Möjligheterna till innovationer och framsteg för en bättre patientvård ligger i samarbetet med områden utanför sjukhuset. Inom Region Skåne finns dessa möjligheter i Lund, som nu har ett unikt tillfälle att skapa ett konkurrenskraftigt Life Science Lund, förutsatt att USiL, som en mycket stark komponent i klustret, får behålla ställningen som Region Skånes ledande universitetssjukhus och inte splittras av Proluma och sammanslagningen med sjukhuset i Malmö.

Life Science Lund bygger på USiL, BMC, IDEON med Lund Bioinkubator, Lund Biological Imaging Centre, Biologiskt Centrum, Lunds Tekniska Högskola, Create Health (tvärvetenskaplig cancerforskning), ESS, MAX IV, Gambro samt mycket aktiva medicinsk-teknologiska företag med kopplingar till skånskt näringsliv.

Förutsättningen för att Life Science Lund skall få utvecklas till ett konkurrenskraftigt medicinskt forskningskomplex är, att USiL måste utvecklas till ett forskningssjukhus med högspecialiserad vård. Klustret blir navet i regionens medicinska utveckling och väl jämförbart med kluster-bildningarna i Stockholm.

Den nu genomförda sammanslagningen av USiL och UMAS kommer att negativt påverka denna utveckling, eftersom den innebär en splittring av den högspecialiserade vården.

Den chockartade förlusten av Astra Zeneca i Lund kan vändas till något positivt och kompenseras av annat. Utvecklingen vilar inte bara på ett läkemedelsföretag. Lund har alla möjligheter att hävda sig via anhalten på framtidens vetenskapliga highway Hamburg-Köpenhamn-Lund-Göteborg-Oslo. I Lund finns morgondagens forskare, d.v.s. de naturvetenskapliga studenterna, som mer och mer dominerar den medicinska forskningen. På USil planeras nu ett laboratoriemedicinskt centrum och detta kan även suga upp friställda från Astra Zeneca.

Malmösjukhusets profil bör utgå från stadens växande mångkulturella befolkning. Ett akutsjukhus i tiden med akutsjukvård även innefattande sociala problem skulle lämpa sig utmärkt för socialmedicinsk forskning.

Lund får inte missa denna chans att utvecklas till den regionala medicinska tillväxtmotorn, som väl kommer att kunna hävda sig i den nationella och internationella konkurrensen. Därför måste forskningsresurserna koncentreras dit. Astra Zenecas nedläggning kanske kan få politikerna att vakna, innan det är för sent. Proluma vilar på gammalt tänkande. Samma tänkande som när man slog ihop gamla Karolinska och Hudinge. Låt oss inte göra om samma misstag.

Anders Biörklund, läkare
Sten Lindholm, oberoende debattör

I skrivande stund måste jag erkänna att jag fortfarande försöker smälta alla intryck från mitt besök i Uppsala. Att som före detta student besöka Akademiska som specialist vänder upp och ner på min värld lite grann. Trots att jag till viss del kände igen arbetskultur och rutiner förvånades jag ändå av dess ineffektivitet och bristande kvalitet. Var ska man börja?

Prehospitalt

Det finns en del man kan göra för att förbättra flödet in till akuten, till exempel att direkt ta anamnes och vitala parametrar, den som registreras som prio 1-3 bör tas in direkt till ett akutrum och fortsatt registrering kan göras där (personnummer, adress, anhöriga etc), samt kontinuerlig triage.

Kölappssystemet bör undvikas om möjligt, då det skapar längre väntetider. Om väntrummet blir tillfälligt överbelastat bör triagesystemet inte vara en broms i systemet utan akutrummen kan ta patienter direkt med tillhörande sjuksyster.

Detta förutsätter dock att alla rum har utrustning för alla typer av patienter och läkarna kan arbeta med patienter oavsett presentation, vilket inte är fallet för närvarande i Uppsala. Nu verkar triageprocessen också spendera tid med att besluta om vilken typ av läkare som passar patienten bäst, vilket leder till ytterligare fördröjning.

På akuten

För att optimera kvalitet bör man avlasta läkarna, så läkarna ägnar mesta möjliga tid med patienterna och minsta möjliga tid med ”annat”.

De sjukaste och högst prioriterade patienterna bör ses först, vilket i stort skedde. Dock var kringarbetet för läkarna onödigt komplicerat. Olika typer av beställningar gjordes av läkarna själva på dator, och vissa röntgenundersökningar krävde samtal med läkare. Att söka en läkare gjorde att man var tvungen att sitta vid telefonen flera minuter ibland, innan någon ringde tillbaka. Allt detta leder till ökade väntetider för patienterna.

Dessa uppgifter sköts bäst av annan personal, exempel sekreterare som administrerar sökningar, lägger in olika typer av beställningar på datorn, koordinerar inläggningsbeslut med konsulter och avdelningar etc. Själv har jag en egen sekreterare varje pass. Om nödvändigt bör läkarna ha bärbara telefoner så de kan röra sig fritt. Beställningar av CT etc bör inte av rutin föranleda samtal med röntgenläkare.

Att inte ha akutläkare med bred kompetens gjorde också att patienterna bollades runt bland läkare och fick sättas i en ny kö för att bli bedömd, vilket avsevärt ökar tiden på akutmottagningen. Exempelvis en patient som behandlats för njurstensanfall fick sedan skickas till ”medicinakuten” eftersom ett högt blodtryck noterats.

Mitt intryck är också att handledningen av yngre läkare på akuten måste förbättras. Man kan inte kräva att AT och ST-läkare skall fungera som självständiga läkare, men ofta fick de arbeta relativt självständigt utan att senior kollega följde upp beslut, bedömning och disposition. Underläkarnas utbildning vill jag mena är undermålig i detta avseende.

Ett rimlig ekvation är att det finns en till max två underläkare per specialist och att specialisten går igenom samtliga patientfall som underläkaren handhar, och undersöker patienten själv för att ge ytterligare feedback.

I övrigt önskar jag mig akutrum som är uniforma, dvs där allt kan göras. Behöver någon sys, ta dit en vagn med sysaker, gips – hämta gipsvagnen, monitor – ta dit en monitor, gynundersökning – ta dit gynvagnen (och ha alla britsar förberedda för gynundersökning), ögonundersökning – hämta lämplig utrustning etc. Att skicka patienter till olika rum med olika doktorer är inte tidseffektivt eller patientsäkert.

Utflöde från akuten

Läkarna som arbetar på akuten har bara inläggningsrätt till AVA, och knappt det. Helt befängt.

Man måste som akutläkare på Akademiska ringa runt olika konsulter som per telefon vill avgöra om de vill/kan ta patienten till sin avdelning. Ofta kräver konsulten ytterligare undersökningar eller konsulter av andra, vilket inte alltid leder till bättre eller snabbare omhändertagande av patienten.

Läkarna på akuten blir således fördröjda av detta arbete vilket drabbar bland annat de patienter som väntar på att bli bedömda. Akutläkarna måste ha inläggningsrätt till sjukhuset för att patentsäkerheten skall säkerställas. Dessutom förväntas akutläkarna skriva medicinlistor och utförliga intagningsjournaler till patienter som ska läggas in vilket ytterligare tar tid från akutläkarna. Detta bör skötas av den avdelningsläkare som patienten ska till.

Även om en patient blir inlagd kan det dröja innan patienten åker upp till avdelning, och patienten kan behöva ytterligare tillsyn av läkare och akutsystrar, trots att patienten redan är inlagd. Inlagda patienter bör åka direkt till avdelning, där erforderlig specialisttillsyn kan erhållas. Får de ligga i en korridor i väntan på att exempelvis en säng skall rengöras är det bättre att de ligger på avdelningens korridor än akutens, för att sprida akutarbetet över sjukhuset.

Akutläkare i framtiden?

En fråga jag fick som besökande akutläkarspecialist från flera i Uppsala var om man blev tillräckligt bra på att intubera patienter. Man hävdade att i Sverige intuberar man inte så ofta så det blir sällan för varje enskild läkare, och kompetensen kanske inte kan upprätthållas.

Min spontana reaktion är att om man ägnar hela dagarna åt att ringa efter sängplatser och skriva medicinlistor så kanske det är så.
Under mitt besök såg jag minst en, kanske två patienter som uppfyllde kriterier för intubation. Dessa blev ej intuberade. Vem har egentligen övergripande koll på att de som skall intuberas också blir det? Anestesin? De blir ju ringda bara om någon annan läkare kallar på dom. Medicinkliniken? Jag upplever att medicinkliniken inte har den kompetensen, men detta är förstås bara byggt på en veckas besök. Så om man inte vet vilka som skall intuberas blir det ju helt klart färre intuberingar.

Dessutom sade de underläkare som arbetade på akuten, att även när de ringde på anestesin så kunde anestesiologen besluta att inte intubera patienter om det var brist på platser på IVA etc. Kan detta vara riktigt?

Ekvationen går ihop om man har akutläkare som behandlar patienterna efter deras behov. Vet man vilka som skall intuberas blir det fler som intuberas. Gör man det själv blir motståndet mindre jämfört med att ringa på någon som dessutom kanske ifrågasätter beslutet.

Till sist, kan man effektivisera akutläkarnas arbete (enligt ovan) behövs bara hälften så många akutläkare, vilket gör att antalet fall som intuberas per akutläkare dubbleras. (Akutläkare i USA ser i snitt ca 2,5 patienter per timme, genomsnittsläkaren på Södersjukhusets akutmottagning ca 1,1 patient per timme). På så sätt går denna ekvation ihop.

Om man nu intuberar någon och sedan finner att det ej finns intensivvårdsplats? Då får man kontakta annat sjukhus och skicka patienten dit.

I detta sammanhang vill jag rekommendera att man ser över sjuksystrarnas kompetens. Det synes mig lämpligt att minst en men gärna två sjuksystrar per pass har IVA eller anestesikunskaper så de kan assistera akutläkare som söver patienter. Detta är speciellt viktigt då patienten skall eskorteras till CT och liknande. På sikt bör ju naturligtvis alla sjuksystrar på akuten ha denna kompetens.

Jag fick också frågan om vad det finns för karriärvägar som akutläkare. De måste vara de som liknar andra specialiteter dvs klinisk verksamhet, forskning, undervisning, subspecialisering, privat sektor, läkemedelsindustri etc. Att vara klinisk verksam under en livstid som akutläkare har redan studerats och det finns inget som tyder på att akutläkare skulle byta karriär eller bli utbrända mer än andra specialister i USA.

Att arbeta en livstid på en typisk svensk akutmottagning som ligger 30 år efter i utveckling, utbildning och organisation har ju aldrig studerats, men det blir ju ganska självuppfyllande att en arbetsplats där alla gästarbetar inte lämpar sig för uthålligt och långsiktigt arbete.

I övrigt vill jag ta död på myten att de flesta som kommer till akutmottagningen är ”vårdcentralspatienter” som gott kunnat vända sig till primärvården. De studier som gjorts har visat att ytterst få är av denna kategori.

Problemet är att de som har allvarliga sjukdomstillstånd har samma sökorsak som mindre allvarliga fall. En person som har huvudvärk kan vara lätt dehydrerad eller ha en intrakraniell blödning, bröstsmärta kan vara bronchospasm eller pneumothorax etc. Sökorsak och symtom är initialt detsamma oavsett allvarlighetsgrad. Det är först EFTER akutprocessen och läkarbedömning som man kan avgöra sjukdomens allvarlighetsgrad.
Denna missuppfattning verkar vara vitt spridd bland läkare, politiker och befolkning. Man kan inte begära att befolkningen skall kunna diagnostisera eller triagera sig själva. Således behövs en akutmottagning som är effektiv i att bedöma ett stort antal patienter per tidsenhet för att minska riskerna för förseningar av diagnostik av allvarliga sjukdomstillstånd.

I övrigt fick jag gott intryck av de sjuksystrar som arbetade på akutmottagningen, de hade ofta mer koll på patienterna och handläggning än patientens underläkare.

Med vänlig hälsning
Nicholas Aujalay, Akutläkarspecialist

Men nu har alltså denna kärlekshandling blivit vetenskaplig. Vad betyder det?

Jo, omvårdnaden har så att säga imploderat språkligt och knuffats in i dimman. Man kan i dag doktorera på omvårdnad. Det finns professorer och docenter och en hel akademisk nomenklatura som sysslar med att förädla språket så att det som ytterst handlar om att torka bajs och visa medkänsla har hamnat utanför det som låter sig beskrivas med gängse intellektuella redskap.

Jag läser sålunda boken Psykiatrisk vårdlära (Liber -94) av Unni Lindström. ”Hälsa är ett ständigt vardande”, skriver hon och konstaterar att ”människans väsenskärna är inbegripen i en tillblivelseprocess mot helighet som kan uttryckas som ett transcendent postulat.”  Så där skriver hon hela tiden. Jag lovar, jag brottades verkligen med texten. För säkerhets skull läste jag en annan bok också om omvårdnadsforskning men den var likadan.
Min första reaktion blev förstås att jag är dum i huvet. Antagligen har jag blivit gammal och lite dement också. Det handlar ju faktiskt om en lärobok och jag såg framför mig hur studenter sitter med ett förklarat ljus över sina lockiga huvuden.

Jag läste vidare i Psykiatrisk vårdlära. Så här:
”I tillblivelseprocessen förflyttas tyngdpunkten från jaget till ett nytt centrum av helhet som tillåter motsatserna att leva i självet och möjliggör inträdelsen i gemenskapen som utgör vardandets näringskälla.”

Efter att ha läst dessa rader sökte jag upp en psykiater. Jag kände det som om jag fått någon sorts hjärninfarkt och bad honom vara ärlig: Är det mig det är fel på?
Han läste texten under tystnad och förklarade därefter att han inte fattade den.

Döm om min lycka! Det visade sig sedan att flera personer som gått kurser med Psykiatrisk vårdlära som lärobok har drabbats av sammanbrott och fått söka psykiatrisk hjälp.

Till sist måste jag inse att mina första misstankar blivit bekräftade.
Omvårdnadsforskning är ett klockrent exempel på en forskning som inte tillkommit för att söka sanningen utan för att höja statusen hos ett yrke.

Sjuksköterskorna tycker att de är eftersatta (vilket säkert är sant) och har därför ivrigt stött omvårdnadsforskningen för att komma i ett bättre läge.

Man uppfinner ett obegripligt språk för de mest vardagliga företeelser, rena självklarheter blir därmed oåtkomliga för en efterbliven allmänhet och vägen öppnas till bidrag ur forskningsfonderna.

Säg forskning och du blir citerad. Folk blir liksom bländade och börjar tänka på Einstein, för det forskarna säger är samhällets visdom, spjutspetsen för mänskligt vetande.

Många är också rädda för forskarna. Alltsedan doktor Faust slöt sitt kontrakt med djävulen på 1500-talet fruktar vi att de är ute efter att straffa mänskligheten genom att skapa monster eller, som nu, genmanipulera oss.
Jag kan tänka mig att många förläggare gärna skulle vilja skapa en genmanipulerad, belgiskt blå monsterförfattare som bara skriver bestsellers. Forskarna styr oss och vi svarar med respekt och rädsla.

Men jag undrar om den här aktiviteten, omvårdnadsforskning – eller för att uttrycka sig lite striktare: lönegradsforskning – är bra för det allmänna.
Svaren på de enkla och naturliga behov som finns i vården måste bli tillgängliga, inte fjärmade.

Att läsa omvårdnadsforskning är som att tugga på en sur gammal köttbit som hela tiden fastnar mellan tänderna:
”Med den intuitiva funktionen har vårdaren möjlighet att uppfatta helheter som är i rörelse… hälsoprocesserna är i en ständig rörelse samt patientens absoluta och normativa faktorer som bildar figurer i rörelse kräver att uppfattas med en differentierad intuitiv förståelse.”(Psykiatrisk vårdlära, s 31)

I förordet skriver författaren att hon fått hjälp av en kollega som med oändligt tålamod har förvandlat det svårlästa manuset till en läsbar helhet.
Undrar just hur manuset såg ut från början.

Barbro Westerholm menar också att man borde ge riktlinjer för olika specialiteter eftersom människor dör av olika orsaker.

- Förslagen fick regeringen i höstas, men socialminister Göran Hägglund lade dem till handlingarna utan att någonting skedde.

Medicinsk-etiska rådet har behandlat frågan om livsslut och hur man då ska handla. De riktlinjer som finns är att när läkare avslutar en livsuppehållande behandling ska man ge lindring för att inte avslutandet ska bli plågsamt. Palliativ sedering innebär att man med läkemedel sänker medvetandegraden till en nivå där patienten inte längre besväras av sina symtom.
- Barbro Westerholm säger till DN att hon studsade när hon på DN Debatt läste vad barnläkaren Hugo Lagercrantz skrev, att Statens medicinsk-etiska råd borde ha skrivit riktlinjer.
– Det var precis det vi ville att regeringen skulle ge Socialstyrelsen i uppdrag att göra, säger Barbro Westerholm

– Roger Skogman sade inte ifrån för att han tyckte att det var kul, utan för att han tyckte att det var nödvändigt och sådana personer måste få omgivningens stöd för det är otäckt att vara visslare, menar han.
Behandlingen av sanningssägarna är alltid likadan från maktens sida, menar Lennart Lundquist. Det går ut på att förminska den besvärlige personen.

– Man säger: ”Han är sjuk.” Han är ”illojal mot alla”. ”Han har genomgått en personlighetsförändring under senare år”. ”Han ska alltid göra sig märkvärdig, det är därför han skriver insändare”. ”Han är dålig på sitt jobb, det är därför han håller på på det här sättet”. ”Han har samarbetssvårigheter”. Och handlar det om omorganisationer så använder man ett nytt modeord och säger att ”han är förändringsobenägen, han begriper inte att det nya ”har kommit för att stanna”.
Ett uttryck som Lennart Lundquist närmast får kalla kårar av.
– Inget har kommit för att stanna. Allt som är fast ska förflyktigas.

”Visslare blir alltid utstötta”

– Men sanningssägaren utsätts också för utstötning i form av tyst ogillande, tillrättavisning, försämrad löneutveckling, försämrad karriär, undvikande, utfrysning, mobbning, hot, varning disciplinpåföljd, straff, omplacering. Roger Skogman hade bandspelare med sig och spelade in chefens hot så han slapp en del av omgivningens fördömanden. Men i princip är det alltid likadant, menar Lennart Lundquist som tycker att visslarna behövs mer än någonsin.

Ekonomismen har tagit över

– Vi har fått en ny moral i samhället som växt fram ur det som jag kallar ekonomismen. Den finns överallt och den värderar allt i kronor och ören. Relationer mellan föräldrar och barn, man och kvinna, allting, allting och den finns överallt i förvaltningen.
Problemet är att den generation som nu går i pension, de förkättrade 40-talisterna, var de sista som var socialiserade i klassisk ämbetsmannatradition. Nu försvinner de och nu finns inget motstånd alls mot det som kommer.

– Man kan såklart fråga sig varför det är så viktigt att säga ifrån, vad spelar det för roll? Folk kan väl vara tysta och göra vad de ska i stället. Det tråkiga är att det görs en massa olagligheter, oetiska, felaktiga och olämpliga saker inom myndigheterna och det är inget som myndigheterna vill informera om. Därför är det oundgängligt med ämbetsmän som säger ifrån, menar Lennart Lundquist.

– Men det är också en moralisk plikt och i vissa fall också en legal skyldighet att göra det. Det är alla överens om och det finns det skydd för i våra grundlagar. Men vad gör man då? Jo, man hittar på etikettsregler, menar Lennart Lundquist.

– Vem som helst kan hitta på etikettsregler som stör det som är principiellt riktigt. Alla minns nog OS i Peking och den bronsmedaljerade brottaren Ara Abrahamian. Han talade om att det fanns korruption och elände och sedan lade han medaljen på mattan. Vad händer då? Jo, han får en storm av kritik att man gör inte så med en bronsmedalj. Han skulle tänkt på den stackars italienaren som stod och blev ledsen, när han inte fick en ordentlig segerceremoni. Allt går över på etikett, korruptionsinslaget bara försvinner bort. Ingen vill röra i det för det är obehagligt och besvärligt.

Påhittade etikettsregler hotar demokratin

Lennart Lundquist menar att precis likadant gör man i det offentliga.
– Vi inför etikettsregler att man inte får diskutera när beslut har fattats. Det är klart att alla som implementerar någonting vet att det där är orimligt, för det är ju när man implementerar som man begriper vad det är frågan om och kan börja ifrågasätta och diskutera. Var det verkligen vettigt det här som vi beslutade?

– Nu har den idén en väldigt fin idéhistoria så den får man kanske ha respekt för, säger Lennart Lundquist. Det är Lenins demokratiska centralism. Alltså den beslutsordning som gällde för det underjordiska förbjudna bolsjevikparitet i Ryssland som gick ut på att att när ett beslut är fattat måste alla lojalt följa det. Att bolsjevikpartiet hade det så berodde ju på att man hade sina konferenser utomlands där man tog beslut och så silade man in i Ryssland utan att ha kontakt med varandra. Då var man ju tvungen att hålla fast vid de här gamla bestämmelserna, men vi har ju ingen anledning att ha det här, i svenskt arbetsliv, idag. Vad ska det tjäna till? Vi kan ju kommunicera med varandra hela tiden, menar Lennart Lundquist.

Kritik måste framföras trevligt

– En annan påhittad etikettsregel är att kritik måste framföras på ett trevligt sätt så att våra chefer inte blir ledsna. Det verkar ju löjligt, men förekommer säger Lennart Lundquist och citerar lönekriterier som han fann på en klinik på MAS där det står:
”Det gäller också att sköta sitt arbete med entusiasm och inte i oträngt mål beklaga sig och kritisera arbetsledningen. Detta innebär dock inte att den anställde ska framföra berättiga kritik. Kritiken måste dock framföras på ett artigt och belevat sätt”.
Det finns etikettsregler om att man inte får tala illa om sina kollegors tjänsteåtgärder inför brukare och andra medborgare och det är orimligt det också, menar Lennart Lundquist.

Chefer förbjuds uttala sig

– Ytterligare en regel är att chefer inte får uttala sig offentligt eftersom folk tror att det är myndigheten som talar. Det är en etikettsregler som JO har hittat på, trots att alla vet att chefen ju ofta är den som vet mest och får bäst information.
Idén i en demokrati är att vi ska föra ett demokratiskt samtal, men nu menar man att de som har kunskap får inte vara med. Bara alla de andra. Det är otroligt!

Demokratin har förlorat mot ekonomismen

Lennart Lundquist tycker att utvecklingen gått bakåt de senaste decennierna när det gäller de demokratiska värdena.
– Det har hela tiden funnits en rörelse bort från demokrativärdena mot en ny tyngdpunkt mot ekonomivärden. Tidigare när man fick organisationsförändringsförslag för det offentliga innehöll det alltid diskussioner kring demokrativärdena. Det gör det nästan aldrig idag, menar han.

– Idag är det ekonomismen som gäller och ekonomismen håller bara på lojaliteten. Den är baserad på någon slags företagsekonomisk föreställning som handlar om butiksägaren och hans butiksbiträde där det gäller att se till att butiksbiträdet inte stjäl sviskonen när ägaren vänder ryggen till och för det har man hittat på olika styrningsregler.
Och är man inte tillräcklig lojal köps man ut eller så omorganiserar man så att solidariteten i professionen slås sönder, eller så ser man till att cheferna inte deltar i det kliniska arbetet eftersom de då kan få olämpligt sällskap.

Vill ha ny demokratilag

För att vända utvecklingen och stärka demokratin har Lennart Lundquist under många år krävt att det införs en särskild brottskategori kallad ”Brott mot demokratin”, där man kan läsa vilka brotten och straffen är.

– Först när en sjukhusdirektör, landshövding eller generaldirektör döms till fängelse två-tre år för brott mot yttrandefriheten kan det bli stopp på rättsövergreppen, menar han.

Lennart Lundquist framhåller att det är nödvändigt att rehabilitera visslare som utsätts för maktens och andras övergrepp och att vi alla betonar det värdefulla i sanningssägande och vidtar symboliska åtgärder för att stödja visslarna.
– Kräv av regeringen och hovet att ”Fången på fyren” ska få någon av de där medaljerna som kungen får.

Fotnot: Fången på fyren. När Sjöfartsverket försökte ge en lots skulden för att ett ryskt fartyg gick på grund i Södertäljeviken på 1970-talet gick en av verkets kartografer, Anders Ahlmark, ut offentligt och avslöjade att Sjöfartsverket sedan länge känt till grundet men missat att märka ut det på sjökortet.
Som straff omplacerades Anders Ahlmark och sattes i “karantän” på fyren Ölands Södra Grund, samtidigt som hans kollegor förbjöds att kontakta honom.
Fallet uppmärksammades i media och Anders Ahlmark blev kallad ”Fången på fyren”.

”Ge den som värnar om demokratin högre lön”

Vad har Johansson gjort för demokratin och rättssäkerheten i år?
Jasså, ingenting? Då kan det inte bli tal om någon löneförhöjning i år!

Så skulle det mycket väl kunna låta under lönesamtalen i det offentliga, menar Lennart Lundquist.

– I dag har man glömt bort att ett kriterium för en offentlig tjänst är att värna om demokratin. Det finns inte med längre. Det enda som gäller idag är ekonomi och effektivitet, men det offentliga har andra mål, menar Lennart Lundquist.
Hans förslag till de fackliga företrädarna vid nästa lönesamtal är att de ska kräva högre lön för den som gjort en insats för demokratin på arbetsplatsen.

Förslaget är ovanligt, men seriöst.
– De här personerna är ytterst värdefulla för samhället och bör belönas, menar han.
Lennart Lundquist menar att de fackliga företrädarna måste tänka om.

– De senaste decennierna har man bara varit intresserade av löner. De borde ta tag i de stora demokratifrågorna istället, precis som man gjorde förr.

Grant betonade att CPD inte är en metod att komma till rätta med icke fungerande läkare, så kallade poorly performing doctors, det måste lösas på annat sätt.

Ibland har läkare en lite väl negativ syn på sig själva och sin profession. Grant menar istället att läkare lär under hela sin yrkesverksamma karriär. Förändrar och förbättrar sig i läkarrollen. Arbetar i en rik lärande miljö. Har många olika metoder för att identifiera sina fortbildningsbehov. Är fortlöpande engagerade i verksamhetens mål och kan slutligen visa på värdet av genomförd fortbildning.

Beträffande reglering av fortbildning så vill inte Grant ha för mycket regleringar och föreskrifter. Det finns inga bevis för att mängden fortbildning utanför kliniken korrelerar till bättre vård. Istället skall vi stödja och uppmuntra effektiva inlärningsmetoder på individbasis. Verksamheten måste stödja och skapa förutsättningar istället för reglering.

Även Hans-Asbjörn Holm betonade vikten av att vi lämnar styrande system med krav på obligatorium på revalidering och recertificering avseende fortbildning. Enligt Holm lär sig människor när de vill lära. Att kunskap och lärande inte alltid är det samma då lärande till stor del ar en emotionell erfarenhet.

Äkta lärande innebär förändringar i verksamheten men kräver även frihet. Liksom Janet Grant betonade Holm uppfattningen att krav på obligatoriska CME-system med recertifiering bygger på fleaktiga antagnaden om att specialister slutar inhämta kunskap. Slutligen tog Holm upp modellen för vuxenlärande med utvecklingssamtal, dokumentation, utförande och återkoppling och hur detta kan implementeras i verksamheten.

Thomas Zilling gav härefter ett omvärldsperspektiv avseende nationell reglering av fortbildning och professionens gemensamma syn i Europa. Redan på 70-talet infördes ett obligatoriskt recertifieringssystem i många delstater i USA baserat på så kallade CME-poäng. Zilling berättade om den debatt som under många år förekommit i Europa kring huruvida man skall följa den Amerikanska modellen eller ej. Flera länder i Europa har infört lagstadgade krav på medverkan i CME och vissa har även infört obligatorisk revalidering eller recertifiering.

Han redogjorde även vidare för hur CPME (sammanslutningen av de nationella läkarförbunden inom Eu) tagit fram ett gemensamt politiskt dokument; CP 2001/082 Final EN/Fr policy statement on continuing medical education and continuing professional development. Ett dokument som samlar uppfattningen från samtliga läkarorganisationer ute i Europa. Dokumentet tar aktivt avstånd från obligatoriska recertifieringssystem.

Vid ett senare konsensusmöte med titeln; CPD improving healthcare, Luxemburg 14 dec 2006 ställde sig även EU kommissionen bakom den gemensamma policyn.

Bo Lindblom ordförande i Socialstyrelsens nationella råd redogjorde för myndighetens syn på läkares fortbildning. Han berättade att från myndighetens sida finns det inte någon önskan att införa strängare krav avseende läkares fortbildning. Han tycker att man skall vidareutveckla IPULS som en viktig aktör för kvalitetssäkring av extern fortbildning.

Avslutningsvis berättade Kerstin Nilsson om Läkarförbundets och Läkaresällskapets framtida samarbete. Hon förklarade att det finns en samsyn mellan de båda organisationerna bort från CME poäng mot en modernare syn på vuxenlärande enligt CPD.

Nästa gemensamma möte är ett heldagssymposium i Stockholm fredagen den 20 mars 2009.

Här följer en utlovad länksamling till de viktigaste dokumenten och presentationerna;

CPD/Consensusstatement

CME/CPD ur ett europeiskt och globalt perspektiv

CPD improving healthcare, Luxemburg 14 dec 2006

CP 2001/082 Final EN/Fr policy statement on continuing medical education and continuing professional development

Att ifrågasätta lojaliteten hos den som använder sig av sin yttrandefrihet eller meddelarfrihet strider mot grundlagarna, enligt JO.
I det privata arbetslivet innebär däremot lojalitet enligt Arbetsdomstolens (AD:s) tolkning att lojalitetskravet går före den anställdes yttrandefrihet.

Enligt denna tolkning kan kritik, särskilt om den framförs offentligt, leda till att arbetsgivaren får säga upp eller avskeda den anställde.
AD:s hittillsvarande praxis kan dock ifrågasättas mot bakgrund av en dom i Europadomstolen för de mänskliga rättigheterna. Enligt domstolen innebär skyddet för yttrandefriheten enligt EKMR (den europeiska konventionen till skydd för de mänskliga rättigheterna) att staten måste skydda de privatanställdas yttrandefrihet gentemot arbetsgivare som har anknytning till stat eller kommun och även i vissa fall även andra privatanställda.Detta fall borde leda till en ändring av AD:s praxis nästa gång ett fall kommer upp till prövning.

I linje med denna dom har anställda i kommunala bolag (och i vissa andra verksamheter med anknytning till det allmänna) lagstiftningsvägen fått ett slags meddelarfrihet – men utan möjlighet för JO att ingripa om arbetsgivaren inte skulle respektera denna begränsade meddelarfrihet.

Man kan tycka att det vore bättre att genom några mindre korrigeringar av grundlagarna utvidga deras skydd för meddelarfriheten till att omfatta alla kategorier av anställda. Meddelarfriheten borde inte få skifta från person till person.
Oavsett lagändringar kommer antagligen alltid kritiker att uppfattas som illojala av dem som drabbas av kritiken. Salig Dumbom tålde som bekant gärna kritik så länge den rörde någon annan. Men när den kritiske anställdes lojalitet ifrågasätts bör man fråga sig mot vem lojaliteten egentligen skall riktas. Inom sjukvården är det – oavsett vem som är arbetsgivare – långtifrån självklart att lojaliteten skall riktas mot chefer, enstaka politiker och liknande utan mot lagen, medborgarna, de professionella kraven och – patienterna.

Carl Gustaf Spangenberg
Universitetslektor, Juridicum, Uppsala universitet

”Allmänläkaren remitterade henne till en röntgenundersökning som dock inte påvisade någon metastas i ryggen.”
”I det aktuella landstinget (Uppsala-Örebroregionen) kan en allmänläkare beställa MR, men köerna är långa.”
”Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning… En vanlig slätröntgen utesluter inte en metastas i tidigt skede utan ytterligare undersökning måste därför göras, till exempel med MR.”
”Allmänläkaren får en erinran.”

Nu framgår inte alla kliniska fakta i referatet, men att fälla allmänläkaren för att hon inte känner till att man inte kan utesluta metastas i tidigt skede med ”slätröntgen” kan inte vara rimligt. Vad stod det i röntgensvaret? ”Inga destruktioner”?

Den tiden är för länge sedan passerad då man som kliniskt verksam doktor enkelt bara beställde en röntgenundersökning av en kroppsdel eller ett organ. Förr fanns ju inget att välja mellan. Radiologin har de senaste två decennierna utvecklats kraftigt.

Vi radiologer erbjuder inte bara konventionell röntgen (”slätröntgen” – uppfunnen 1895), vi kan även offerera modernare metoder som ultraljud, datortomografi (CT), magnetkameraundersökning (MR), myelografi, nuclearmedicinska metoder som scintigrafi, SPECT och PET, samt nytillkomna kombinationsmetoder som CT-myelografi, PET-CT, SPECT-CT och PET-MR

Det är inte helt lätt ens för oss radiologer att känna till sensitiviteten och specificiteten för olika radiologiska metoder av olika organ i olika sjukdomsfaser. Det kan därför inte krävas av våra kliniska kolleger att hålla reda på vilka radiologiska metoder som är bäst lämpade för en viss frågeställning, med den aktuella maskinpark man har vid den aktuella röntgenavdelningen och de resurser den har.

Det är radiologerna på den aktuella kliniken som har till uppgift att sköta detta. Lika lite som det är radiologens uppgift att känna till vilka olika intyg som krävs vid olika tillstånd, vilka sociala instanser som kan kopplas in och vilka mediciner som är billigast och ska ges enligt den aktuella läkemedelslistan.
Det finns en uppsjö patientfall snarlika med det aktuella ansvarsärendet, som inte lett till anmälan eller ens försök till förbättring av vårdkedjan.

Här följer några typexempel:
Fall 1.
Man i övre medelåldern med smärtor i ryggen sedan juli. Allmänläkaren skriver i början på september remiss för röntgen ländrygg med anamnesen: ”ter sig inte som någon vanlig lumbago, utan status var utan anmärkning. SR 26.” Frågeställningen ”destruktioner.” Rtg ländrygg utförs 20 dagar senare och visar smärre degenerativa förändringar men inga destruktioner.

Remiss till scintigrafi skrivs i slutet av november: ”Svåra vilosmärtor. Orolig för cancer. Inget patologiskt i ryggen. PSA normalt, SR normal. Scintet utförs drygt tre veckor senare. Visar ”ökat upptag till höger i cirka L5 samt dorsalt till vänster cirka L2. Fynden i ländryggen är av oklar genens. MR rekommenderas”.

Remissen för MR ländrygg skrivs tredjedag jul: ”62-årig man med korsryggs- och ländryggssmärtor sedan i somras. Successivt ökande. Normalt status. Ingen ömhet eller rörelseinskränkning. Har vilovärk som bättrar sig när han rör sig. Slätröntgen ua. PSA och SR normalt. Skelettscint visar ökat upptag L5 och L2. Frågeställning malignitet.”

Får enkel prioritet – inom 3 mån. Patienten trycker på – vill stå på återbudslista

MR utförs veckan efter trettonhelgen, en återbudstid, sex månader efter symptomdebut och fyra månader efter rtg ländrygg. Visar metastaser i ryggen med epidurala komponenter, försnävning av durasäcken och rotpåverkan. Dessutom täta parenkymförändringar apikalt i höger lunga.
Läggs omedelbart in på ortopedklinik. Med anledning av lungfyndet på MR görs CT thorax ett par dagar senare, och visar stor central lungtumör. I remissen anges att patienten är storrökare sedan 50 år. Punktion i CT dagen efter. Diagnosen blir icke småcellig lungcancer. Patienten cytostatica- och strålbehandlas, och avlider ett knappt år senare.

Fall 2:
60-årig rökande man med metabolt syndrom; hypertoni, övervikt och metforminbehandlad diabetes. Söker primärvården i mitten på september med smärta till vänster i thorax och ”mycket ont vid hosta”.

Frågeställning: ”vänstersidig pneumothorax.” Lungröntgen visar ”glesa parenkymförändringar på höger sida; kontroll indicerad.”
Lungröntgenkontroll med normaliserat fynd utförs i slutet av oktober, där det i remissen står ”pat som egentligen gick på rtg med misstanke om vä sidig pneumothorax men visade sig ha förändr basalt höger sida… Hade också ÖLI-likande symtom men fick även Kåvepenin pga rtg-svaret”.
Röntgen bröstrygg beställs i slutet av november av kiropraktor. ”Kraftigt palpöm Th6-7. Neurologiska funktioner ua.”

Frågeställning: ”Degenerativa förändringar.” Undersökningen utförs två månader senare, och utlåtandet lyder: ”Normalhöga diskar. På en stor del av bröstkotorna finns det små degenerativa kantpålagringar ventralt och på sidorna. Inga destruktioner.”

Kring årsskiftet remitterar medicinklinken patienten till CT binjurar: ”har nu episoder med svettning och vid tre urinsamlingar lätt förhöjt urinadrenalin, vilket är ett relativt ovanligt fynd vid hypertoni.” Frågeställningen är ”feokromocytom.” Fyndet på CT binjurar är normalt.
I början på mars söker mannen akutmottagningen. AT-läkaren remitterar patienten för MR-undersökning av hals och bröstrygg med frågeställning ”Diskbråck, medullakompression. Önskad tid: inom två veckor.”

I remissen står vidare: ” Pat som haft ont i bröstryggen från och till sedan i sept -06. Gått till kiroprakter. Denna smärtan har successivt tilltagit, senast strax innan jul då han även var på rtg av bröstryggen som endast visade degenerativa förändringar. Har nu senaste veckorna haft påtaglig smärta, ständig smärta, som strålar fram under vä mamill samt påverkar armen. Tycker att han har svårighet att greppa efter kudde då han ligger ner. Är domnad längsmed Th 6 dermatom.

MR bröstrygg utförs 20 dagar senare. Pat som kommer polikliniskt har nu så svåra smärtor att man får hämta smärtstillande för intravenöst bruk på akutmottagningen, för att över huvud taget kunna få upp honom på MR-bordet. Undersökningen får avbrytas efter ett par snabb-sekvenser pga patientens svåra smärtor, men visar en stor tumör i bröstkorgsväggen dorsalt vänster sida, med inväxt i kotpelaren Th5-6, helt förenligt med patientens neurologi.
Mannen vårdas därefter inneliggande med ”svåra smärtor som hålls under kontroll med bred behandling”. Avlider en månad senare i sin lågt differentierade cancer.

Röntgen ländrygg
SBU-rapporten Ont i nacken – Ont i ryggen kom år 2000, men har inte fått något större genomslag vad beträffar vårt sätt att arbeta med ryggpatienterna. Den öppna vården och radiologin tuffar på som vanligt, åtminstone ur en radiologs horisont.
Ur rapporten kan citeras: ”Vanlig röntgenundersökning ger mycket sällan någon vägledning för diagnos med undantag för de få fall där man kan misstänka specifikt trauma eller allvarlig sjukdom” (3).

SBU-rapporten är nu sju år gammal, och radiologin har utvecklats fantastiskt sedan dess. Mycket av vad som nämns i rapporten om MR och CT är därför ganska förlegat. Nya MR-tekniker och multislice-CT har kommit, men någon samtidig förbättring av konventionell röntgen ur diagnostisk synpunkt har inte skett. Snarare sämre.

Sedan drygt 15 år laxerar ländryggspatienterna inte före undersökningen, vilket gör att gas och format innehåll i tarmarna ytterligare försvårar möjligheten att hitta destruktioner i skelettet.
Kendrick et al analyserade den konventionella radiologins roll hos öppenvårdspatienter med minst 6 veckors lumbal ryggsmärta (4). Man konkluderar följande:

• ”Lumbar spine radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration is not associated with improved functioning, severity of pain or overall health status, and is associated with an increase in GP workload”.
• ”Participants receiving X-rays are more satisfied with their care, but are not less worried or more reassured about serious disease causing their low back pain”.

Billigt alternativ till konventionell räntgen – Kortprogram MR
Vad kan vi göra som är bättre än konventionell röntgen? MR och CT är idag rutinmetoder på varje radiologisk avdelning, och inte längre något exklusivt eller hokus pokus.
De ingår som tung hörnsten i radiologiutbildningen. Multislice-CT är idag en mycket snabb undersökning, och ger ett fantastiskt diagnostiskt material. Men varför har vi så långa och komplicerade MR-protokoll? I stället för att även tillhandahålla enkla, snabba ”screeningprotokoll” som komplement till de tunga ”riktiga” MR-protokollen (5).

MR-översikter som ersätter förlegade konventionella röntgenundersökningar. Och som alltså inte ska betraktas som ”dåliga” MR-undersökningar (bottenlag i elitserien) utan som en förbättrad röntgenundersökning (topplag i division ett).
Vi måste inte köra samma MR-sekvens i flera projektioner – ha både hängslen och livrem. Om vi skulle tänka likadant vid konventionell radiologi skulle vi behöva mångdubbelt fler bilder i olika projektioner inklusive tomografi, och ändå inte nå ända fram. Tänk på samma sätt som vid bröstcancerscreening (två snabba bilder).

Kalla tillbaka patienten för utvidgad undersökning i de fall det behövs. Om vi på varje patient sparar in ett par sekvenser kan vi få in ytterligare ett antal patienter på dagsprogrammet.

När bör man remittera ryggpatienten för radiologisk undersökning?
SBU-rapporten grundar sitt ställningstagande bland annat på rekommendationer från Royal College of Radiologists. ”Röd flagga” innebär att man bör vara observant på eventuella bakomliggande allvarliga sjukdomar. Rapportens tabell 4 visar de vanligaste indikationerna från anamnes och fysikalisk undersökning för ”röd flagga”-patologi, som kräver speciell uppmärksamhet och ibland omedelbart omhändertagande, inklusive bildtagning. Exempel:
• Ryggsmärta hos barn under 18 år.
• Avsevärda smärtor eller smärtdebut över 55 år.
• Våldsamt trauma.
• Konstant/progredierande smärta nattetid.
• Tidigare cancersjukdom, steroider, drogmissbruk.

Föråldrade metoder subventioneras fortfarande
Under 70- och 80-talet ansågs det fortfarande som att det skulle finnas tillgång till ett antal konventionella radiologiska basundersökningar, som subventionerades med resurser, snabb tillgänglighet – inga köer – och lågt pris. I västvärldens hårt ansträngda sjukvårdsekonomi, med högt utvecklad teknik och upplysta via internet välinformerade patienter är detta synsätt inte längre relevant.

Patienterna vet att många av dessa konventionella röntgenmetoder är förlegade och inte längre förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet. De vet att moderna CT- och MR-baserade metoder är vida överlägsna både när det gäller att utesluta respektive att påvisa signifikant sjukdom. Den tiden är förbi då man som kliniker kunde avfärda patienten med en klapp på axeln och orden ”Det syns i all fall ingenting på röntgen.”

Varje undersökningsmetod måste bära sina egna kostnader. Men ska något subventioneras borde det i stället vara den undersökning som är ”bäst”, som sparar in pengar ”i andra änden”; sparar vårddagar, sjukskrivningstid och onödiggör andra undersökningar och provtagningar. Alltså MR och CT.
Varför utförs det då fortfarande så många konventionella röntgenundersökningar? Priset, enbart priset. Nästan. Kanske även radiologernas flathet och systemets allmänna tröghet.

Priset på konventionell radiologi är helt felaktigt. I tio år har jag frågat cheferna och klinikekonomerna varför.
”Vi får inte korrigera upp priserna mer än en viss procentsats för sjukhusekonomerna”, är det svar jag har fått.
Jag tog mod till mig och ringde upp ansvarig ekonom på administrationen på ett av våra stora sjukhus. Han bedyrade att detta var felaktigt. Vi får ändra priserna hur vi vill enligt honom, bara vi håller oss inom kostnadstaket. Antalet undersökningar multiplicerat med kostnaden per undersökning får inte överskrida intäktstaket.

För några år sedan ironiserade jag i Läkartidningen över dessa konsekvenser, där jag totalt vände på steken för att visa på absurditeterna (6). Vid omläsning finner jag att inlägget fortfarande är rykande aktuellt, tyvärr.

Replikskiftet på artikeln i Läkartidningen om lågdos-CT vs vanlig röntgen (7,8) visar i skrift det som vi konfronteras med dagligen, nämligen hur de felaktigt satta priserna förblindar annars kloka kolleger, och förhindrar att utredningsgångar moderniseras och effektiviseras.
Sjukhusekonomen hade ingen aning om vilket styrmedel priserna har (vad har man då priserna till, undrar jag), och vilka medicinska konsekvenser detta får. ”Men detta är ju helt kontraproduktivt”, utbrast han.

Hur kan priset på en colonröntgen variera med en faktor 2 mellan två närliggande storsjukhus (9)? Vad är det för kostnader?
Att ersätta ett gammalt konventionellt skelettlab med ett nytt kostar nästan 5 milj SEK. En CT ett par miljoner till. En hypermodern öppen lågfälts-MR med möjlighet att ta bilder i stående/provokation är inte dyrare än ett konventionellt skelettröntgen-lab, installerad och klar med 230-voltskontakt i väggen. En högfälts-MR-kamera kostar runt 15 milj SEK.

Av det totala undersökningspriset är bara en mindre del ”hårt” (hänfört till maskinkostnaden), kanske en tredjedel, och ska därför inte ha så stor inverkan på slutpriset. Resten är ”mjuka” kostnader för sjukvården: lönekostnader för läkarsekreterare, undersköterska, röntgensjuksköterska, radiolog, lokalvårdare, teknisk support, IT (PACS-RIS), och inte minst ett antal administrativa personer som håller koll på interndebiteringen(!).

Det finns också icke påverkbara mjuka kostnader för samhället: Patienten är borta lika länge från jobbet oavsett om hon/han ska röntgas eller genomgå CT/MR. Taxi-, färdtjänst- och ”medföljande personal”-kostnaderna till sjukhuset för den sjuke åldringen är desamma.

Maskinerna står stilla en förfärande stor del av tiden; många av dem används bara 40 av veckans potentiella 168 arbetstimmar – mindre än 25 procent! Samtidigt har vi månads-, ja årslånga köer. Varför gör vi en massa skelettröntgen på jourtid i stället för att hålla CT och MR igång??

Många röntgensjuksköterskor har idag kompetens och utbildning att köra MR men kommer inte till, och får därför utföra skelettröntgen istället.
Fördela om resurserna inom kliniken! Stäng gamla labb, flytta om sköterskorna, håll MR öppet 07-22!
Skicka bilderna med teleradiologi om inte läkarresurser finns på hemmaplan! Men rättfärdiga inte dåliga undersökningar med ännu sämre motiveringar.

Kösystemet är inte av Gud skapat
Systemet är uppbyggt på detta sätt: Först görs en ”billig”, enkel, lättillgänglig (men suboptimal) undersökning, som varken kan påvisa eller utesluta allvarlig sjukdom i tidigt skede. Är det för att döva patienten under den framtida kötiden? För att man (ursäkta denna grova överdrift) inte orkar stå emot och skicka ut den krävande ryggpatienten ur undersökningsrummet utan en triss i blanketter i handen – i flera fall felaktiga eller direkt skadliga:
1. Ett par månaders sjukskrivning.
2. Recept på värktabletter.
3. Remiss till slätröntgen rygg.

Röntgen rygg kan nämligen i de flesta fall betraktas som ren homeopati, som knappast ens har placeboeffekt längre(4).
Efter några månaders köande får man remiss till ortoped, och efter ytterligare några månader en bättre, men dyrare, radiologisk undersökning. (Om nu inte ortopeden har ännu längre köer så man hinner till MR först).

Många patienter går sjukskrivna månadsvis i avvaktan på att få komma till ortopeden. Det finns en samstämmighet mellan mina ortoped- och allmänläkarkolleger att det är näst intill omöjligt att påbörja rehabilitering innan MR och ortopedkonsult är gjord.
En veckas sjukskrivning kostar samhället i storleksordningen 5.000 – 15.000 kr. Pseudopriset på en MR-undersökning är 3.000-6.000.
Dagens patient är ju betydligt mer välinformerad om olika sjukdomar och undersökningsmetoder än gårdagens. Mer än våra politiker och administratörer, verkar det.

Vetskapen om att man inte går och bär på något ”farligt” är lika viktigt i dagens ”sjukvård” (i dess vidaste bemärkelse) som att få reda på att man har en sjukdom.

Degenerativa förändringar är i princip lika vanligt hos asymptomatiska personer som hos patienter med ospecifika ländryggsbesvär, men att man genomgått en MR som visat detta försämrar inte möjligheten för en lyckad konservativ behandling, så länge patienten vet att det inte finns något allvarligt patologiskt (10).

Vi kan inte längre subventionera undermåliga utredningsgångar. Vi måste sätta oss ner, kliniskt verksamma läkare, radiologer, sjukvårdsekonomer och -administratörer för att skapa kostnadseffektiva vårdprogram, där adekvat radiologi är en viktig del. I första hand för patienternas skull, men även för oss vårdarbetare i synnerhet och skattebetalarna i allmänhet.

Lex Maria
Man kan på sin kammare stilla filosofera över om inte sjukhusledningarna och vår specialitet borde rannsakas enligt följande, saxat ur Socialstyrelsen föreskrifter (11):
3 kap. Lex Maria som en del i avvikelsehanteringen.
Föreskrifter:
1 § Föreskrifter om avvikelsehantering finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Vid en negativ händelse eller ett tillbud skall en bedömning snarast göras om det inträffade också skall anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
4 kap. Vad skall anmälas enligt Lex Maria?
Föreskrifter:
1 § Enligt 6 kap. 4 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av.

Allmänna råd:
…..Händelser som bör föranleda anmälan är t.ex…”utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet”…
…”sådana som förorsakats av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter.”

Vem bär ansvaret?
De som ska anmälas är kanske hela radiologin och inte minst de som styr och bakbinder oss. De som mot bättre vetande fortfarande tillhandahåller dåliga metoder som förstahandsval. Jag förväntar mig mothugg. Om inte, bör alla mina tankar snarast genomföras.

Potentiella bindningar och jävsförhållanden:
Smålänning, skattebetalare och människovän.

Referenser
1. Patientsäkerhet: Skelettmetastaser måste uteslutas eller bekräftas. Läkartidningen 2007;104 (20-21):1616
2. Ansvarsnämnden: Cancerpatient med ryggvärk borde ha undersökts med magnetkamera. Dagens Medicin 2007;39:31
3. SBU-rapporten Ont i ryggen – Ont i nacken. 2000;Del 1:Tabell 4 och 6.
4. Kendrick D et al: The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration. Health Technol Assess. 2001;5(30):1-69.
5. McNally EG, Wilson DJ, Ostlere SJ. Limited magnetic resonance imaging in low back pain instead of plain radiographs: Experience with first 1000 cases. Clin Radiol 2001;56(11):922-5.
6. Annertz M. Strålande idé kan lösa sjukvårdsekonomin. Läkartidningen 2003;100(51):4334.
7. Siemund R, Cervin A, Holje G, Svensson C, Forssell Å. Lågdos-CT bättre än vanlig röntgen vid diagnostik av rinosinuit. Läkartidningen 2007;104(41):2955-8.
8. Carenfelt C. Lågdos-CT är lika intetsägande som vanlig röntgen vid diagnostik av rinosinuit. Läkartidningen 2007;104(44):3297
9. Annertz M. Priset på röntgen i Lund och Malmö. Läkartidningen 2004;101(36):2752.
10. Kleinstück F, Dvorak J, Mannion AF. Are ”structural abnormalities” on magnetic resonance imaging a contraindication to the successful conservative treatment of chronic nonspecific low back pain? Spine 2006;31:2250-7.
11. Socialstyrelsens författningssamling 2005:28 (M).

Mårten Annertz. Med Dr, överläkare i radiologi, Ängelholms sjukhus