I denna studie granskades 1.967 slumpvist utvalda journaler för att ta fram olika kriterier, som kunde tyda på att patienten skadats eller fått en komplikation.

Dessa journaler granskades, först av sjuksköterskor, därefter av läkare för att bedöma om det förelåg en skada eller komplikation och sannolikheten för att den snarare var orsakad av vården eller av utebliven vård än av patientens underliggande sjukdom.

Därefter bedömdes sannolikheten för att skadan hade kunnat undvikas om vården hållit god kvalitet. Om sannolikheten var över 50 procent indikerade det en undvikbar skada, dvs en vårdskada.

Identifierade 169 vårdskador

Man identifierade 169 vårdskador av vilka 62 procent var kirurgiska. Hos fem patienter som avled bedömdes vårdskadan vara bidragande till dödsfallet, således 0,25 procent av hela det granskade patientmaterialet.

Under det år journalerna granskades (2003-2004) uppgick antalet vårdtillfällen till 1,2 miljoner. Om man extrapolerar blir det så många som 3 000 dödsfall där vårdskadan kan ha bidragit till att patienterna avled.

I diskussionsdelen lyfter författarna tydligt fram metodens begränsningar och skriver
”Metoden lämpar sig inte för att närmare belysa mortalitet. Flertalet patienter som avlider trots aktiva behandlingsåtgärder är i hög ålder eller mycket svårt sjuka till följd av sin grundsjukdom. För att studera vårdskadors samband med dödsfall krävs en metodik som tar hänsyn till risken för dödsfall på grund av sjukdomstillståndet. Tolkningar i dessa avseenden måste därför göras med stor försiktighet.”

Tyvärr har extrapoleringen av dödsfall blivit uppfattad som ett verifierat fynd vid den ovan nämnda undersökningen, framför allt av personer utan medicinsk bakgrund.

Metoden som Socialstyrelsen använde har använts i ett stort antal nationella studier bland annat Danmark, England, Holland och resultaten i de olika länderna ser liknande ut dvs. att c:a 10 procent av patienter får en skada/komplikation som i efterhand bedöms som undvikbar.

Komplement till avvikelserapportering

Metoden skall ses som ett komplement till rapportering av avvikelser där det finns en stor en risk för under­rapportering.

I en svensk journalgransknings-studie fann man endast två avvikelser i rapporteringssystemet, men 45 skador/komplikationer bland 136 kirurgiska patienter som avlidit.(2)

Samma kirurgiska klinik som fortsatt granskat dödsfall under flera år noterar att 5-10 patienter om året avlider, där dödsorsaken är undvikbar eller potentiellt undvikbar.

Den medicinska professionen uppfattar ofta komplikationer som oundvikliga och många kirurger har svårt att se att till exempel anastomosläckage skulle kunna vara en vårdskada.
Professionen är nöjd om nivån på komplikationer är tillfredsställande låg, till exempel förekomst av anastomosinsufficiens under tre procent.

Detta kan vara ett uttryck för god kvalitet, men om man i stället använder patientens perspektiv är det lika besvärligt om komplikationen leder till en tillfällig stomi trots att endast en liten del av patienterna drabbas.

Då närmar man sig begreppet patientsäkerhet och därmed en ambition att pressa ner antalet läckage till noll även om verksamheten kan vara nöjd med ett lågt antal. Med en sådan patientfokuserad syn blir förbättringsarbetet troligen mer intensivt.

Sammanfattningsvis vill vi betona att förekomst av undvikbara skador och dödsfall är en utmaning för vården även om de absoluta talen är osäkra, framför allt vid extrapolering av data. Det hade varit önskvärt med mer saklighet i Sjukhusläkarens ledare om att en minibuss med patienter avlider dagligen.

Professor emeritus, överläkare Rune Sjödahl. Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
Docent, chefläkare Jon Ahlberg, Patientförsäkringen LÖF
Docent, chefläkare Hans Rutberg, Patientsäkerhetsenheten,
Landstinget i Östergötland

Referenser:
1. Soop et al: Läkartidningen nr 23, 2008 volym 105, 1748-1752
2. Nilsson et al: Läkartidningen nr 35, 2009 volym 106, 2125-2128

När ljudmiljö under en period var sämre, ansåg personalen att det var svårare att dels urskilja olika larmsignaler, dels avgöra varifrån ljudet kom. Det blev också mer krävande att kommunicera, något som i vissa fall ledde till att man talade mindre med varandra. Det sociala småpratet minskade och arbetsrelaterad information förmedlades genom kortfattade instruktioner, vilket påverkade stämningen och arbetsatmosfären negativt.

Jag har jag stött på många hårt arbetande personer på sjukhus som tror att de måste leva med ljudmiljön som den är. De tror att de måste acceptera att utföra fysiskt och psykiskt krävande – inte sällan koncentrationskrävande – arbetsuppgifter i en miljö med många störande ljud.

Men har man bara en genomtänkt plan från början är chansen betydligt större att man får en bra ljudmiljö i slutänden. Tyvärr riskerar dock ljudmiljön i vissa fall att glömmas bort när man planerar för att bygga nytt eller bygga om våra slitna sjukhusmiljöer. Det är därför viktigt att du ställer krav på att ljudmiljön kommer upp på agendan när ni ser över arbetsmiljön på din arbetsplats.

Att tänka på för att få en lugnare och tystare arbetsmiljö i sjukhusmiljöer:
• Ställ frågor. Hur upplever dina kolleger och patienterna ljudmiljön? Vilka förbättringar skulle du och patienterna önska? Vilka ljud är det som stör?

• Rumsutformning: Ta med ljudperspektivet när ni diskuterar utformningen av en vårdavdelning. Vad skapar mest ljud och i vilka rum uppstår dessa? I vilka rum pågår aktiviteter som är mer känsliga för störande ljud? Var finns de mest känsliga patienterna? Vilka rum finns det många människor i? Var befinner sig människor under längre tidsperioder?

• Utrustning: Ställ krav på ljudnivån på den utrustning som köps in. Se till att både medicinteknisk utrustning och annan utrustning – som t ex rullvagnar och automatiska dörröppnare – inte ger ifrån sig mer ljud än nödvändigt.

• Ljudabsorberande material: Är önskemålet att sänka ljudnivån i ett rum, gäller det att installera ljudabsorberande material i tak och på väggar. Idag finns ljudabsorberande material som klarar de höga hygieniska krav som sjukhusen har.

• Design och inredning. Rummets form och möblering kan också på olika sätt hjälpa till att skapa en bättre ljudmiljö.

• Arbetssätt. Hur jobbar ni och kan arbetsuppgifterna utföras på ett annat sätt för att minimera uppkomst av störande ljud?

Katrin Bergmark, konceptutvecklare sjukvårdmiljöer på Ecophon. Katrin jobbar med konkret rådgivning för att skapa goda ljudmiljöer i vården.

Genom åren har den svenska sjukvården i form av olika reformer medvetet skiftat patientbördan från sjukhusen till öppenvården. Ädelreformen 1992 och psykiatrireformen 1995 låg till grund för dessa stora omställningar och tillät landstingen att lämna över stora och kostsamma ansvarsområden till öppenvård och kommuner – utan tidsfrist och utan resurstillskott.

I takt med den medicinska utvecklingen har man också inom de kirurgiska och internmedicinska specialiteterna kunnat behandla fler patienter dagkirurgiskt utan inläggning.

Av dessa anledningar har man inom den svenska sjukvården lyckats minska vårdplatserna från 120 000 år 1980 till dryga 25 556 år 2011. Samtidigt har befolkningen ökat med ca 1,3 miljoner och befolkningskorrigerat innebär detta att vi idag 30 år senare endast har 17,5% av våra vårdplatser kvar.

Exempel på hur vårdplatserna fortsätter att minska ser man i planerna för det nya Karolinska sjukhuset, till beräknad kostnad 14,5 miljarder kronor. Med 800 vårdplatser istället för ursprungliga 900 ska detta prestigebygge år 2017 förse en stadigt ökande befolkning i regionen med tillgänglig och patientsäker vård.

Även på Sahlgrenska Universitetssjukhuset nedprioriteras vårdplatsbehovet i budgetplanering efter budgetplanering. Ett nytt bild-och interventionscentrum, beräknad kostnad 1.3 miljarder kronor, är under uppförande och kommer att förgylla sjukhusområdet med två nya byggnader, fulla med teknisk utrustning, utan att tillföra en enda vårdplats.

Enligt OECD hamnade Sverige år 2009 på en bottenplacering med 2,04 akutvårdsplatser per 1000 invånare jämfört med övriga Europeiska länder. År 2004 var siffran 2,2 – således fortsatt minskning – medan majoriteten av Europas länder ökar sina motsvarande vårdplatser. Samtidigt visar en undersökning av Internationella valutafonden att Sverige spenderar minst på sjukvården i relation till BNP jämfört med 50 industrialiserade länder.

Denna enorma rationalisering av sjukvården, genomförd av våra sjukvårdspolitiker de senaste decennierna, har möjligen bidragit till att Sverige landat mjukare efter de ekonomiska nedgångar som vi sett i övriga Europa, men inte utan negativa konsekvenser för patienterna.

Bristen på vårdplatser leder till en tyngre arbetsbörda för vårdpersonal, flaskhalsproblematik på våra akutmottagningar med långa väntetider, samt problem i öppenvården, då allt för sjuka patienter skrivs ut i förtid till en kommunal omsorg som mer än ofta inte klarar att bära bördan.

Om huvudmålet för sjukvården i Sverige ska vara att hålla budgeten inom ramarna får vi räkna med en klart försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Det är dags att ta vårdplatssituationen i Sverige på allvar samt prioritera den basala sjukvården genom att öka antalet vårdplatser utifrån det reella behovet och genom resurstillskott till öppenvård/kommuner.

Arvin Yarollahi – ST läkare Ortopedi
Per Björgell – Överläkare, Akutmedicin
Knut Nordenström – Docent, Överläkare, Ortopedi

Ove Andersson, ordf Distriktsläkarföreningen och andre vice ordförande Sveriges Läkarförbund

Vi skriver  också fortfarande c:a 50 % inkompletta intyg  och intygen är i lika hög grad rättsosäkra som tidigare. Landstingens resurser för att öka kompetensen i försäkringsmedicinska frågor har inte hjälpt i någon högre grad för att påverka intygskvaliteten.Problematiken kring sjukskrivningsprocessen kvarstår alltså trots att insatserna inom området från Försäkringskassan, SKL och våra arbetsgivare intensifierats påtagligt det senaste året.

Nyligen har även Inspektionen för socialförsäkringen, ISF, konstaterat att det många gånger inte går att förstå Försäkringskassans beslut och att försäkringen har uppenbara problem gällande förutsägbarheten i besluten och rättssäkerheten.

Varför förbättras inte situationen på det sätt som man önskar? Varför blir inte sjukskrivningsärendena enklare?

Skälen är många och de har väldigt lite att göra med vår kompetens som läkare och vår medicinska bedömningsförmåga. Jag ska här försöka  lyfta de viktigaste aspekterna.

Våra beslutsfattare har av politiska skäl mycket svårt att tydliggöra försäkringens ramar. Försäkringen är subjektiv och osäker vilket gör att vi har en återkommande diskussion om vad som är rätt och rimligt på den politiska nivån.  Frågan om vem som ska ha rätt att åtnjuta försäkringens förmåner och under vilka premisser kantas av ord som oskäligt, särskilda skäl mm, vilket ökar otydligheten i försäkringen. Försäkringskassan arbetar med begrepp som aktivitetsbegränsning, arbetsförmåga vilket ingen egentligen riktigt vet hur de ska användas och som i viss mån, främst gällande arbetsförmågan, ingen egentligen vet vad det är för något. Arbetsförmåga i förhållande till det egna arbetet, den egna arbetsplatsen och hela arbetsmarknaden. Svårvärderat och i hög grad subjektivt. Dessutom i hög grad  byggt på patientens anamnes. Alltså tolkningsbart, osäkert och väldigt ofta ifrågasatt. Denna osäkerhet hanteras oftast av handläggare på försäkringskassan utan djupare medicinsk kunskap. Subjektivitet och frånvaro av definitioner skapar en otydlighet som är svår att komma ifrån och är svår att hantera och som vi som profession delvis fått ta ansvaret för.

Samtidigt med detta pågår en översyn av försäkringen på det politiska planet gällande vem som ska kunna sjukskrivas och under vilka premisser. Denna omfattar de fasta tidsgränserna, förslag till mjukare regler, ersättningsfrågor och rehabiliteringsinsatser inklusive det fortsatta utformandet av rehabiliteringsgarantin. Utvecklandet av kompetensområdet försäkringsmedicin på grundutbildningen, AT och ST är ytterligare en  del.  Socialstyrelsen skall revidera det medicinska beslutssstödet för att öka kunskapen och förbättra hanteringen i framtiden.

Så vad händer i denna osäkra värld i förändring? Vad gör Läkarförbundet?

Utifrån de uppdrag som vi fått av    fullmäktige har arbetet med    intygshanteringen och kommunikationen    med Försäkringskassan prioriterats.      Läkarens roll  i sjukskrivningsprocessen  måste stärkas och förtydligas. I detta pågår  ett arbete gällande värdet av en  differentierad handläggning och en ökad  dialog med Försäkringskassan.  För att  öka förutsägbarheten och rättssäkerheten  bör Försäkringskassan och hälso- och sjukvården i samsyn skapa rutiner och arbetsinstrument som är förståeliga och förutsägbara för den enskilda patienten.  Våra roller behöver förtydligas.

Vårt förslag är att i den majoritet av sjukfall som är enkla, medicinskt entydiga och som håller sig till beslutsstödets normer så borde vi enas om att den medicinska bedömningen vid det enskilda undersökningstillfället är det som är normen och rättesnöret. Ju mer komplex och mångfacetterad den enskildes situation är, kopplat till hur länge sjukskrivningen har pågått, så krävs en mer fördjupad utredning och  samverkan med andra aktörer. Den ska fortfarande skötas av läkare men kräver för att skapa objektivitet samverkan med andra kompetenser, arbetsgivaren, Försäkringskassan mm. Fortfarande ledd av läkare men  i de allra flesta fall inte genomförbar på den enskilda ortopedmottagningen, allmänläkarmottagningen el liknande. Detta tror vi våra patienter förväntar sig och förstår och ur arbetsmiljö och resurs-synvinkel borde det leda till förbättrad hantering för både Försäkringskassan och sjukvården.

För att detta skall fungera krävs både på det övergripande planet och på den enskilde läkarens nivå att kommunikationen med Försäkringskassan fungerar. Utvecklandet av ett webb-baserat intyg med möjlighet till förbättrade IT-baserade kontaktmöjligheter mellan handläggare och läkare pågår och beräknas vara i drift vid årsskiftet. Detta kan komma att förenkla kommunikationen. Enskild läkare, mottagning och verksamhet inom sjukvården behöver också möta Försäkringskassan för att optimera handläggningsprocesserna. På nationell nivå kommer det också att krävas en kontinuerlig dialog mellan professionen, myndigheten och regering för att skapa samsyn och för att skapa verktyg att arbeta med i sjukförsäkringen som patienten kan förstå och acceptera och som alla parter kan enas om.

Arbete pågår på alla plan och kommer att fortsätta de närmaste åren.

OVE ANDERSSON

ordförande för Distriktsläkarföreningen och andre vice ordförande för Sveriges Läkarförbund

Jag vill understryka synpunkterna att kunna ta till sig och fånga upp framförd kritik på ett konstruktivt sätt.

Varje gång vi uppnår en visslingssituation via media med det pådrag som detta innebär, har vi som arbetsgivare misslyckats. När det väl har hänt är det viktigt att vi tar till oss kunskapen hur vi kan hantera en liknande situation framöver för att förbättra hanteringen.

När någon visslar blåser det och det får konsekvenser för patienter/anhöriga, medarbetare och för verksamhetsutveckling. Det kan också få ekonomiska konsekvenser. Jag vill beröra dessa fyra områden något ytterligare.

Patient/anhörig

För mig är den viktigaste frågan om den som visslar använt erfarenheter från en enskild patient på ett sätt som skadat patienten eller dennes anhöriga. Enligt min erfarenhet är det uppgivna skälet till vissling oftast en önskan att vilja förbättra för patienten.

I många fall är det verkliga skälet betydligt mer komplext än så, egna motiv kan finnas med. Jag har sett ett flertal fall där patient/anhöriga har tagit skada av den publicitet som ofta uppstått i samband med en vissling. Visslaren kan gå ut med uppgifter som inte ger direkta patientdata men är tillräckliga för att media snabbt ska identifiera och kunna vända sig direkt till patienten eller dennes anhöriga för att få vederbörandes reaktion.

Då de flesta situationer har varit komplexa blir detta i många fall ytterligare en belastning för den det berör. Som arbetsgivare har vi utomordentligt små möjligheter att i det enskilda fallet bemöta och vederlägga uppgifter som enligt vår uppfattning är inkorrekta.

Risken att en visslare tillfogar skada i form av oro bland patienter eller medborgare ser jag också som viktig. Vi har här en starkare ställning som arbetsgivare och skall kunna inge trygghet genom vårt sätt att agera. Vi kan då på ett korrekt sätt i media bemöta den kritik och de synpunkter som framkommit.

Medarbetare

I många fall då en visslare har blåst till visar det sig att det som inträffat varit en enstaka händelse. Ofta har man inte använt de interna signalsystem i form av avvikelser som vi skall göra. Detta krav har ju ytterligare stärkts i den nya patientsäkerhetslagen från 1 januari 2011.

Detta i sin tur leder till att medarbetare som känner sig direkt eller indirekt utpekade kan fara illa vid en vissling. De kan också uppleva illojalitet då en visslare kan belönas med stor uppmärksamhet via media eller från politiker. Den som på annat sätt påpekat brister tycker sig inte bli uppmärksammad eller får den återföring de borde få.

I de flesta fall sker en vissling därför att man upplever att en förändring ska bli till det sämre för patienten. Många gånger är det så att man vill ha det som det är. I detta ligger en fara att ett utvecklingsarbete stoppas upp såväl i det enskilda fallet som rent principiellt.

Den uppmärksamhet en visslare kan få när man inte har använt gängse avvikelsesystem kan på ett effektivt sätt desavouera tilltron till att använda de system vi har för att förbättra sjukvården. I de fall visslarens utspel leder till politiska diskussioner och motsättningar kan det också styra beslut i en riktning som konserverar behandlingsprinciper som inte är optimala.

Ekonomi

En trängd ekonomisk situation ger inte så ofta upphov till en vissling, utan genererar mer samlade burop från stora delar av personal och fackliga organisationer.

Däremot kan den uppmärksamhet en vissling ger leda till politiska beslut som är mindre väl genomtänkta ur prioriteringssynpunkt och också kan innebära en ekonomisk belastning för organisationen.

Instämmer helt i Karin Båtelsons önskan att man inte behöver dela ut något visslarpris nästa år, utan att vi inom vården kunnat fånga upp de signaler och synpunkter som finns för att på ett konstruktivt sätt förbättra vår vård.

När man skall uppmärksamma visslare bör den som ansvarar för urvalet skaffa sig en så fullständig bild som möjlig. Beträffande patientperspektiv kan patientnämnder respektive Socialstyrelse vara instanser att använda. Har det visslaren uppmärksammat resulterat i anmälningar till patientnämnd eller till Socialstyrelsen?

Att använda lokala fackföreningar för att få en bild hur de upplever situationen på den lokala vårdinrättningen kan vara en väg. Låt oss hellre lyssna på det lågmälda småvisslandet som tyder på ett väl genomfört arbetspass än de straffsparksignaler som självutnämnda domare blåser.

Anders Hagman,
överläkare på Skaraborgs sjukhus

2009 blev Nicholas Aujalay svensk akutläkarspecialist, utan att vara dubbelspecialitet. Nicholas Aujalay arbetar för närvarande som akutläkare i USA. Här är hans åsikter i debatten om akuten.

Nicholas Aujalay:

Fyratimmarsregeln är medicinskt och etiskt ohållbar; all akutsjukvård styrs av initiala prioriteringar av patienter utifrån allvarlighetsgrad. Att sätta en bortre gräns för hur lång tid man får vänta på en akutmottagning prioriterar upp de minst akuta patienterna, som normalt bedöms kunna ge plats åt mer akuta fall. Denna regel hotar basala principer inom akutsjukvården, och bör därför inte accepteras. Istället för att lagstifta om max 4 timmars väntetid för de minst akuta fallen bör man hellre se över kvalitet och kompetenskrav inom akutsjukvården.

Sverige har på många specialiserade områden en långt framskriden sjukvårdskompetens men när det gäller akutsjukvård med akutläkare och dess organisation ligger Sverige ca 30 år efter de mest utvecklade länderna. Till dags dato har Sverige godkänt ca 38 specialister inom akutsjukvård och en del av dessa har dessutom flyttat utomlands.

Ökat intresse

Trots detta ser jag med spänning fram emot den utveckling som stundar. Jag har nyligen föreläst och besökt en rad sjukhus i Sverige och det verkar som intresset och medvetenheten ökar om alternativ till dagens akutsjukvård.
Det är min övertygelse att akutläkare kommer etableras som en egen rikstäckande specialitet även i Sverige, frågan är närmast hur vi kan stötta denna process. Jag vill föreslå följande:

Socialstyrelsen bör åter ta upp frågan om att inrätta akutsjukvård som en egen specialitet. Det skulle underlätta rekrytering och framför allt utbildning av akutläkare. Den information jag fått är att Socialstyrelsen skall se över detta under 2011.

Strunta i Socialstyrelsens nuvarande direktiv

De sjukhus som ligger i framkant med att utbilda och implementera akutläkare bör frångå Socialstyrelsens nuvarande direktiv och istället utbilda akutläkare som självständiga specialister. Detta oavsett Socialstyrelsens kommande beslut. Nuvarande ordning fördyrar läkarnas utbildning men framförallt äventyrar utbildningens kvalitet och därmed patientsäkerheten. Vidare bör dessa sjukhus samverka för en gemensam utbildningsstruktur och organisationsmodell samt ta hjälp av den erfarenhet som finns internationellt.

Riksdag och regering har tydligt visat intresse vad gäller akutsjukvårdens förbättring genom den s k ”4 timmars regeln”.
I Sverige har vi en nollvision vad gäller trafikdödlighet. Många trafikolyckor kan i princip förebyggas genom att man systematiskt går igenom vägsträckor och åtgärdar uppenbara fel genom att bygga vägdelande räcken, sänka hastigheten etc.

Dags att ta politisk ställning

Ett liknande ställningstagande är nu behövligt inom svensk akutsjukvård. Att politiskt ta ställning både regionalt och nationellt för akutläkarkompetens enligt internationell modell ser jag som en förutsättning om vi ska åtgärda de strukturproblem som finns inom svensk akutsjukvård. Det vore tragiskt om det i framtiden blir säkrare att köra bil på en svensk landsväg än att uppsöka en svensk akutmottagning. Sverige förtjänar en akutsjukvård som når upp till internationell standard!

Gammal tradition

Dagens bemanning av akutsjukvården är en tradition vi ärvt och anammat utan närmare eftertanke. Generellt kan man säga att arbete på akutmottagning ofta haft låg status bland läkare i decennier, och uttryck som att ”skotta i gruvan” är vanligt förekommande när läkare beskriver akutmottagningens arbetssituation. Akutmottagningen ska också bemannas dygnet runt vilket gör att många läkare tvingas arbeta utöver sin planerade verksamhet (s k jourtjänstgöring). Detta missgynnar ofta den planerade verksamheten då kompensationsledighet ska tas ut.

Antalet patienter som besöker akutmottagningar har ökat de senaste decennierna. Kunskapen om akuta sjukdomstillstånd har också ökat liksom möjlighet till avancerad diagnostik och behandling. Läkarna har alltså fått nya verktyg i sitt arbete, och för att generalisera kan man säga att tidig diagnostik och behandling av en rad akuta sjukdomstillstånd väsentligen förbättrar patientens prognos, exempelvis inom trauma vård, akuta hjärtsjukdomar, stroke osv. Dessutom har totala antalet vårdplatser minskat under senaste decennierna, vilket gör att läkarna måste vara än mer selektiva i sin bedömning av patienter som kräver inläggning. Dessa ökade möjligheter att behandla akut sjuka patienter parat med den ökade mängden patienter och minskade resurser ställer ökade krav på akutmottagningarna.

Saknas krav på vad en akut ska prestera

I Sverige finns ingen enhetlig definition av vad en akutmottagning egentligen är och skall prestera. Det finns inga specifika krav på läkarnas kompetens som bemannar akutmottagningarna. Akutmottagningarna bemannas vanligen av ett antal kliniker och dess läkare enligt ett joursystem, som innebär att man bemannar akutmottagningen utöver sin vanliga verksamhet. Det är långt ifrån alla läkare som vill ta detta extraarbete som innefattar alla dygnets timmar och detta lämpas ofta av till de yngsta och mest oerfarna läkarna.

Detta sätts i system och när man ”fullgjort” sin tid på akutmottagningen fasas man ur till förmån för nästa generation ”nybörjare”. Detta får till följd att akutmottagningen varje år ofta bemannas med MINSTA möjliga kompetens. Som tidigare nämnts finns inga krav på vad en läkare på akutmottagning skall behärska, och det är inte ovanligt att läkare får vikariera och arbeta på akutmottagningar innan man avslutat sin läkarutbildning eller beviljats sin läkarlegitimation.

Ytterligare ett problem med att låta olika kliniker bemanna akutmottagningen är att läkarna inom respektive klinik bara ser sig motiverade att bedöma patienter som de tror motsvarar deras kompetens. Att läkarna inte är kompetenta att bedöma alla typer akuta sjukdomstillstånd medför att det hela tiden uppstår köer inom akutmottagningen och det är inte ovanligt att patienter får vänta extra länge för att träffa flera olika läkare.
I storstadsregioner är det inte heller ovanligt att patienter sänds till andra akutmottagningar än den man initialt uppsökte då olika akutmottagningar har olika typer av läkarkompetens. Detta kan vara fallet även på mindre akutmottagningar på landsorten.

Brist på kontinuitet ger sämre kvalitet

Också engagemanget för att förbättra rutiner och flöde på akutmottagningen har i allmänhet varit lågt då många läkare ser sig som gästarbetare på akutmottagningen under en begränsad period av sin karriär.
Vidare är det en vanligt förekommande missuppfattning både bland läkare och politiker, att alltför många uppsöker en akutmottagning när de egentligen skulle kunna vänta och gå till vårdcentralen. I själva verket kan man inte på förhand helt klart avgöra vem som har t ex spänningshuvudvärk eller hjärnblödning, varken som patient eller läkare. Båda patientkategorierna har huvudvärk som söksymtom och först efter läkarbedömning och undersökning kan man ställa diagnos. Således är vi beroende av en effektivt fungerande akutmottagning för att sortera och ta hand om akut sjuka patienter på bästa sätt.

Så började det i USA

I slutet av 60-talet i USA var det ett antal läkare och akutkliniker som började bemanna akutmottagningar med fasta läkare. Försöken slog väl ut och man utvecklade därför under 70-talet ett antal utbildningsprogram. Efterhand definierades vilka kunskaper och färdigheter som krävs för att få arbeta på en akutmottagning.

År 1979 blev akutläkare erkänt som en egen specialitet i USA med tillhörande kunskapsområde (Emergency Medicine), trots initiala protester från andra specialistföreningar. Antalet felbehandlingar minskade vilket i sin tur minskade antalet rättsprocesser mot sjukhusen – vilket fick positiva effekter för sjukhusens ekonomi. Detta gjorde att Emergency Medicine tog ytterligare kliv framåt. Emergency Medicine har etablerats som en självständig specialitet inte bara i USA utan de flesta anglosaxiska länder och nio länder inom EU. Nya länder som erkänner akutläkare och dess kompetens tillkommer varje år runt om i världen. Farhågor som t ex utbrändhet har inte kunnat bestyrkas i studier från USA, där specialiteten numera är ett väldigt populärt karriärval bland unga läkare.

Speciellt utbildade akutläkare medför klara fördelar:

- Säkrare akut omhändertagande då akutläkare är speciellt utbildade för denna uppgift, särskilt jämfört med den minst erfarna roterande läkaren från respektive klinik.
- Förbättrat flöde då alla läkare kan bedöma och handlägga alla typer av patientfall.
- Minskad handläggningstid på akutmottagningen då de flesta patienter endast behöver träffa en läkare med bred kompetens.
- Erfarenhet och kunskap ackumuleras på akutmottagningen istället för att som nu dränera densamma med roterande läkare.
- Fasta läkare på akutmottagning frigör också mer tid för övriga specialister att sköta den planerade sjukvården, vilket också förbättrar deras kompetens och produktivitet.

Akutläkares kompetens innefattar också att lotsa patienten rätt i vårdkedjan så rätt vårdnivå garanteras vare sig patienten skickas hem, läggs in eller skickas till andra mer specialiserade kliniker i regionen eller landet.
Ytterligare en följd av akutläkare är att det blir praktiskt möjligt att upprätthålla samma kompetens på alla landets akutmottagningar om detta görs till en nationell standard.

Jag bedömer akutläkarkompetens och dess organisation som relativt kostnadsneutral. Förvisso ökar kostnaden för utbildning och anställning av mer kompetent personal, men detta ska vägas mot en ökad produktivitet och kvalitet. Detta system har visat sig fördelaktigt både i USA som har ett större inslag av privat sjukvård samt i länder med mer offentligt finansierad sjukvård som exempelvis Kanada, Australien och Nya Zeeland. Dock skulle extra resurser i en omställningsfas naturligtvis öka utvecklingstakten.

I Sverige har det tagits initiativ till akutläkarverksamhet på flera sjukhus under det senaste decenniet, med varierande framgång. Ofta har utvecklingen fått stå tillbaka till förmån för interna konflikter mellan kliniker vad gäller akutläkarnas arbetsuppgifter, bemanningsbehov och budget samt en generell okunskap om hur akutläkare arbetar tillsammans med andra specialister.

Socialstyrelsen beslutade 2006 att Akutsjukvård skall vara en tilläggsspecialitet. Det betyder att man som läkare måste utbilda sig inom akutsjukvård plus en annan specialitet. Detta har visat sig hämma rekrytering och utbildning av akutläkare, då utbildningslängden ökar samtidigt som kvaliteten på utbildningen minskar då man måste ta hänsyn till två kompetensområden.

Talade med ett 20-tal medarbetare

Vi undersökte anklagelserna mot sjukhuset genom att prata med ett 20-tal medarbetare på avdelningen och med hjälp av tre källor som framträdde med namn, och två andra källor som ville vara anonyma framkom en bild av en avdelning med uppenbara attitydproblem som gick ut över patienterna. Flera av våra källor hade dessutom tagit upp problemet med sina chefer utan att någon åtgärd presenteras. Därför valde vi att publicera deras berättelse.

Det är viktigt att påpeka att undersköterskan Peter Magnusson som fått en framträdande roll i media efter vår publicering inte var den enda källan. Vår publicering byggde alltså huvudsakligen på ytterligare 4 källor.

Idag hävdar Södertälje sjukhus och tidningen Sjukhusläkaren att allt var en lögn.

Det fanns aldrig problem med rasism på intensivvårdsavdelningen på Södertälje sjukhus och några patienter hade aldrig drabbats av kränkande behandling eller vanvård. Problemet är bara att denna bild helt bygger på interna utredningar utförda av kollegor till de kritiserade parterna, vars oberoende starkt kan ifrågasättas eftersom sjukhuset naturligtvis vill rentvå sig själv.

Dessutom har till och med sjukhusets egna attitydundersökning kommit fram till att det förekommit oacceptabelt rasistiskt språkbruk på avdelningen men istället för att ta tag i problemen som uppenbarligen finns, hävdar sjukhuset att rasismen på IVA inte är värre än någon annanstans i samhället, som om det vore en ursäktande faktor.

Christer Bark undrar nu vilka incidenter som ägt rum där patienter med invandrarbakgrund skulle ha fått sämre vård. Enligt våra källor rörde det sig om ett 20-tal fall där behandlingen av patienter med invandrarbakgrund starkt kunde ifrågasättas.

Ett allvarligt fall handlade om en arabisktalande man som uppvisade stora smärtor utan att någon åtgärd vidtogs från ansvarig sjuksköterska med motiveringen ”jag pratar inte arabiska, jag vette fan vad han vill”. Senare uppdagades det att mannen haft en inre blödning i buken men när jourhavande läkare frågade om mannen haft ont under natten svarade sjuksköterskan nej.

Ett annat fall handlade om en man med romsk härkomst där tjänstgörande sjuksköterska medvetet underlät att utföra åtgärder när hans andning kraftigt försvagades.

Två källor hävdar att mannens liv riskerades på grund av behandlingen.

Flera av källorna berättade också om incidenter där IVA-medarbetare skällt ut och kränkt patienter med invandrarbakgrund inför deras anhöriga. Utöver detta hävdade alltså fem källor samstämmigt att rasistiskt språkbruk frekvent yttrades i fikarum och korridorer.

Enligt samstämmiga källor togs fallet med den arabiske och romske mannen upp med chefer på sjukhuset. Dessutom tog flera medarbetare återkommande upp språkbruk i fikarum och inför patienter med sina överordnade.

De chefer som fick vetskap om att det fanns problem på IVA var chefsjuksköterska Louise Claesson, medcinskt ansvarig Mikael Fjällid, tf chefsjuksköterska Sevim Yousef, gruppchefen för skiftet Ullrika Lyvik och verksamhetschefen Kajsa Giesecke.

Cheferna vägrade tala med oss

Men enligt våra källor vidtog inga av dessa chefer några åtgärder. Istället skyllde de på ”personliga konflikter” på avdelningen. Vi försökte naturligtvis prata med cheferna och höra deras version av händelserna men alla vägrade prata med oss och hänvisade istället systematiskt till informationschefen.

Nu har det gått två år sedan Debatt publicerade IVA-medarbetarnas berättelse. Två av källorna jobbar inte kvar på avdelningen längre eftersom de tyckte att attitydproblemen var så stora. Att Sjukhuset och tidningen Sjukhusläkaren idag hävdar att hela historien var en bluff utan att någon extern utredningen ens är genomförd är uppseendeväckande.

Är det verkligen seriöst att den anklagande parten utreder sig själv och sen avskriver alla anklagelser?

Att Södertälje sjukhus dessutom smutskastat undersköterskan Peter Magnusson ända upp i Arbetsdomstolen och hävdat att det är han själv och inte avdelningen som har stora problem är fullkomligt oanständigt. Vem i offentlig sektor kommer i framtiden våga utnyttja sin meddelarfrihet och vända sig till media när de ser hur Södertälje sjukhus agerat?

Axel Gordh Humlesjö, dåvarande medarbetare i Debatt.
Janne Josefsson, tidigare programledare för Debatt

Jag har stor förståelse för de framförda synpunkterna men vill varna för risken att man ”kastar ut barnet med badvattnet” om enbart negativa synpunkter får dominera debatten.

Efter många år i akutsjukvården – både som hårt arbetande kirurgjour och därefter ansvarig verksamhetschef – är det min uppfattning att akutsjukvården alltför länge befunnit sig på sjukhusets bakgård (i vissa fall bokstavligen…). Många gånger har man fått en känsla av att ”ingen bryr sig”.

Väntetidsgarantin sätter akutsjukvården i fokus

Tack vare den nuvarande debatten och förslaget om ”väntetidsgaranti” på akuten har akutsjukvården äntligen hamnat i fokus.

Bristande arbetsmiljö och alltför knappa resurser blir nu uppenbara för dem som tidigare blundat. Självklart blir inte allt bra bara för att regeringen ”stiftar en lag” eller inför en ”garanti”, men frågan kommer upp på allas agenda vilket vanligtvis också leder till åtgärder – vare sig det handlar om resurser (nya eller omfördelade) eller ändrade arbetssätt.

Akutmottagningen måste bli en angelägenhet för HELA sjukhuset – men för att detta ska bli en verklighet måste tydliga krav ställas på sjukhusen att förbättra och förändra sin verksamhet.
Men leder då inte dessa krav till ”kreativ bokföring” och att vi ”lägger in friska patienter istället för dem som behöver våra få vårdplatser”?

Jag tror inte det – det är istället min erfarenhet att väldigt få medarbetare inom vården är beredda att tumma på det medicinska innehållet för att ”sjukhuset” ska kunna visa upp fina siffror.

Tvärtom tror jag att många inom verksamheten kommer att peka på missförhållanden och kanske en oriktig resursfördelning med hjälp av framtagna tillgänglighetssiffror vilket i sin tur leder till åtgärder som resulterar i bättre tillgänglighet och bättre kvalitet i akutsjukvården.

Risk att kvaliteten hotas?

Finns det då inte en risk att kvaliteten blir eftersatt när väntetidsgarantier eller motsvarande införs? Jo, kanske – men det finns idag också många starka krafter (på alla nivåer i vården) som motverkar en sådan utveckling. Inom flera områden ser vi en positiv ”glidning” från ekonomistyrning till resultat- och kvalitetsstyrning. Jag tänker t.ex. på den ökande betydelsen av ”öppna jämförelser”, nationella riktlinjer och nationella kvalitetsregister. Den nya patientsäkerhetslagen är också ett uttryck för att det ytterst är och ska vara medicinsk kvalitet som räknas.

– Utnyttja tillfället!

Således, motarbeta inte ett införande av ”väntetidsgaranti” (eller motsvarande) inom akutsjukvården. Utnyttja istället tillfället till att förbättra den sedan decennier eftersatta akutsjukvården i vårt land.

Kanske är jag naiv – men det är min tro (och min förhoppning) att alla parter ytterst sett har som mål att alla patienter med akuta sjukdomar och skador, i rimlig tid, ska få den högkvalitativa vård som man har rätt till.

Det är på tiden att akutsjukvården placeras överst på dagordningen! Nu är vi nästan där!

Sven Oredsson, medicinsk
rådgivare, Region Skåne

När en organisation blöder pengar på ett sådant sätt som sjukvården i Landstinget Västernorrland gjort under lång tid behöver åtgärder vidtas. ManTec anlitades i ett läge där landstingsledningen hade beslutat besparingar på sjukhusen i Örnsköldsvik, Sollefteå och Sundsvall på 361 miljoner kronor – per år. Dessa besparingar skall vara fullt genomförda före den 1 januari 2011. Det har alltså handlat om väldigt kraftiga besparingsåtgärder på väldigt kort tid.

”Orättvist att skjuta på budbäraren”

Även tv-programmet Uppdrag Granskning gick ut med ett flertal rent felaktiga uppgifter om ManTecs referenser och insatser. ManTec uppgavs ha lämnat tvivelaktiga referenser inför uppdraget i Landstinget Västernorrland. Detta var inte korrekt. För en fullständig redogörelse kring detta och tillgång till de aktuella referensbreven, besök gärna vår hemsida, www.mantec.eu.

Från ManTecs sida har ambitionen hela tiden varit att de som påverkas av förslag till förändringar också ska vara delaktiga när dessa förslag genomförs. Att människor uppenbart har känt sig felbehandlade, överkörda eller förorättade i denna förändringsprocess är ytterst sorgligt och någonting ManTec djupt beklagar.

”Omöjligt att tillgodose allas önskemål”

ManTec ”sparkar” inte personal. Inte heller lägger ManTec ner vårdavdelningar. Vad ManTec gör är att ge förslag till sina uppdragsgivare på vilka sätt de kan nå de mål som ManTec har anlitats för att uppnå. ManTec ligger inte bakom landstingets budgetunderskott. ManTec har anlitats för att hjälpa till att komma tillrätta med det.

”Förändringsarbetet saknar motstycke”

Från att förra året ha redovisat ett underskott på 106 miljoner kronor pekar allt på att sjukhuset i år kommer att göra ett plusresultat, vilket är första gången på fem år.

Samtidigt har sjukfrånvaron minskat bland sjukhusets anställda och Örnsköldsviks sjukhus uppfyller också i stort vårdgarantin.

Förtroendet för sjukhusvården i Örnsköldsvik ökar nu enligt senaste nationellt genomförda mätningen och är högst bland Västernorrlands sjukhus samt över riksnittet i Sverige. Antalet fasta läkartjänster har ökat på sjukhuset, samverkan med primärvården och kommunen har effektiviserats och sjukhusets hela organisation fungerar utifrån fokus på det effektiva patientflödet. Även kvalitetssäkringen i patientsäkerhetsarbetet har utvecklat ett system som nu tillhör de mest effektiva och genomarbetade i landet.

ManTec har anklagats för att ta hutlöst betalt för sina tjänster. Det är fel. Totalt har ManTec fakturerat cirka 42 miljoner kronor plus moms under två års tid för förändringsprojekten i Örnsköldsvik, Sollefteå och Sundsvall. Utslaget på det tiotal konsulter som arbetat vid de tre sjukhusen, exklusive kostnader för resor, kost, logi och andra utlägg som ingår i vår debitering, innebär det ett arvode per konsult på ca 1 500 kronor i timmen. Det priset är lågt i förhållande till vad andra företag med jämförbar erfarenhet av att genomföra stora förändringsprojekt debiterar.

I projektet på Örnsköldsviks Sjukhus har ManTec’s arbete kostat ca 14 miljoner plus moms, totalt ca 18 miljoner. Med en resultatförbättring från minus 106 miljoner till ett nollresultat så motsvarar detta cirka två till tre månaders förluster jämfört med om verksamheten hade fortgått som tidigare.
Stora förändringsprocesser i stora organisationer kostar att genomföra och får återverkningar för enskilda människor. Men i en organisation som förlorar miljontals skattekronor – i månaden – är det också nödvändigt att dessa förändringar görs.

Göran R Svensson,
styrelseordförande, ManTec

Fackliga framsteg och förbättringar för oss under de senaste fyra decennierna, dvs efter ”sjukronan”, har i hög grad varit inriktat på utökade ledigheter och mindre på ekonomiska förbättringar. Naturligtvis skall jourpass inte vara för långa liksom de skall efterföljas av ledighet för återhämtning. Behöver däremot ytterligare intjänad ledighet ”sättas in på banken”? Varför skall ett tungt jourpass i april dessutom ge ledigt i oktober? Sammanhängande arbetsperioder gagnar sjukvården i form av kontinuitet för både patient och läkare. Bibehållen kompetens och vidareutveckling i vårt yrke är mycket problembaserat. Ju mer vi arbetar desto duktigare blir vi.

På framsidan av tidskriftsnumret kan man läsa: ”Joursystemet boven bakom dagens vårdköer?” Kanske finns en sanning i det. Samhället har investerat mycket i vår grundutbildning. Skulle vi inte kunna minska våra ständiga ledighetsersättningar till förmån för ekonomisk ersättning? För arbetsgivaren bör det vara utbytbart. Varför har vi fackligt sedan länge bedrivit en utveckling till förmån för ledighet i stället för ökad ekonomisk ersättning? Givetvis skall vi inte skänka bort något, men kanske är det dags att tänka om. Det kan vara ett sätt att mota schemaläggning dygnet runt.

Kanske skulle en ökad arbetsinsats och något mindre ledigheter leda till ett ökat förtroendet för oss i middagssällskapet…

Hans Jacobsson
Professor och överläkare
Röntgenkliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Solna

hans.jacobsson@karolinska.se