• 11 juni 2013
• 9
• AV: Christer Bark

Det finns mängder av statistik på hur många minuter en patient får vänta på att komma fram till sjukvårdsupplysningen, eller om det finns tidskrifter i väntrummet, men hur hårt bristen på vårdplatser drabbar allvarligt sjuka människor är det ingen som önskat information om.
Detta trots att läkarkåren under många år slagit larm om att ett oacceptabelt stort antal patienter inte bara dör utan får vår­d­skador, blir felbehandlade och får lida på grund av skriande brist på vårdplatser.

Sjukhusläkaren har gått igenom åtta dödsfall på Skånes universitetssjukhus, under åren 2011-2013, där sjukhuset erkänt att bristen på vårdplatser varit den direkt avgörande eller bidragande orsaken till att patienten avled.

I flera av fallen görs även medicinska felbedömningar. Ibland som en direkt följd av vårdplatsbristen. Vårdpersonalen tvingas ”chansa”.
Ibland begås misstagen på grund av okunskap, bristande rutiner eller alltför pressade arbetsförhållanden.

Men sjukvård är farligt, svårt och ibland kaotiskt. Fel görs hela tiden. Patientsäkerhet handlar om att kunna rätta till de misstag som begås och agera snabbt när det är nödvändigt.

Så frågan är: Vilka möjligheter hade personalen att rätta till de misstag som gjordes i de åtta dödsfallen?

Så här gick det till när åtta människor, vars liv förmodligen kunde räddats, dog på grund av bristen på vård­platser på ett sjukhus i Sverige – Skånes universitetssjukhus – under åren 2011-2013.

Det är tyvärr ingen smickrande läsning för de som organiserar svensk sjukvård och definitivt inget tecken på att ett färre antal vårdplatser ”avspeglar förmågan att introducera nya behandlingsmetoder och läkemedel.”

Bara de här åtta fallen från ett sjukhus visar på en uppsjö av vårdplatser som saknades, som om de funnits kunde räddat personernas liv.

TVÅÅRIG POJKE SMITTAD MED VATTKOPPOR

Barnakuten kan inte ta emot barn med vattkoppor. Pojken hänvisas till infektionskliniken för vuxna. När tillståndet förvärras och blir livshotande kan varken barnintensiven eller vuxenintensiven ta emot den tvåårige pojken. Sjukhuset saknar också reservplaner.

”Man tar kontakt med barnintensiven, men ingen plats finns ledig. Inte heller på intensivvården för vuxna finns det ett
isoleringsrum för ett så litet barn med vattkoppsinfektion.”

Detta visar Socialstyrelsens utredning:

När pojken anländer till barnakuten finns inget isoleringsrum ledigt. Pojken hänvisas till infektionsavdelningen för vuxna. Ingen bedömning av pojkens vitalparametrar (triagering) görs.

Pojken har när han kommer till sjukhuset varit sjuk i ett och ett halvt dygn och har förutom vattkoppor hög feber och svårt att röra höger arm. Han är svullen i höger armhåla. Föräldrarna har varit i kontakt med sjukvårdsupplysningen som vid första samtalet bett dem avvakta i hemmet till morgonen nästa dag då det inte fanns någon möjlighet att ta emot ett barn med vattkoppor på barnakuten.

När pojkens tillstånd inte förbättrats kontaktar föräldrarna på eftermiddagen dagen därpå vårdcentralen som skriver en akut remiss till barnakuten för akut omhändertagande.

Av remissen framgår att den tvåårige pojken har en tilltagande svullnad i höger thoraxhalva.

45 minuter efter det att pojken anlänt till sjukhuset kl 18.30 undersöks han av en barnläkare på infektionskliniken för vuxna. Barnläkaren beslutar om intravenös antibiotikabehandling. Det finns dock ingen isoleringsplats tillgänglig på barnkliniken.

21.30 kommer en sjuksköterska och undersköterska från barnakuten till infektionskliniken för att sätta nål, ta blodprover och starta ett dropp. Någon antibiotika är ännu inte ordinerad då man saknar pojkens vikt.

Provtagningen misslyckas då det inte går att ta prover ur den nål man satt och man beslutar att avvakta med proverna tills tvååringen kommer upp till vårdavdelningen där ett rum frigjorts. Städningen fördröjs och först kl 00.30 flyttas pojken över till barnavdelningen.

Vid inskrivningen kontrolleras temp, blodprover tas och den första antibiotikadosen ges.

Provsvaren visar lågt natrium, förhöjt laktat och högt CRP. Droppet ändras på grund av patientens låga natriumvärde.

Rutiner saknas för övervakning av vitalparametrar på avdelningen och inskrivande läkare har inte heller ordinerat sådana så den tvåårige pojken övervakas enbart genom ”påtittning” i samband med droppkontroller.

Föräldrarna är oroliga för pojkens tillstånd och påtalar hans tilltagande oro och smärta. Tvååringen får då mixtur Tavegyl mot förmodad klåda.

På morgonen har pojken en puls på 190 slag i minuten och temp 38,7. Hans andning upplevs som ansträngd och en underläkare ordinerar Ventoline för att underlätta andningen.

Vid ronden beslutas om lungröntgen och att blodprover ska tas.
Lungröntgen visar rikligt med pleuralvätska och blodproverna visar ett högt laktat och fortsatt lågt natrium. Man beslutar att ta nya prover.
Pojkens tillstånd försämras under förmiddagen. De nya provsvaren visar på kvarstående högt laktat och lågt natrium.

Kl 12.00 inleds försök att sätta ytterligare en nål för utökade blodprover samt vätskebehandling. Albuminfusion påbörjas. Narkosläkare kontaktas.

En extra nål sätts och man påbörjar ytterligare vätskebehandling med mera albumin.

Man tar kontakt med barnintensiven, men ingen plats finns ledig. Inte heller på intensiven för vuxna finns det ett isoleringsrum för ett så litet barn med vattkoppsinfektion.

Narkosläkaren beslutar om ”satellitvård” på avdelning 61 då barnintensiven saknar godkänd ventilation.

Satellitvården innebär att pojken får ligga kvar på ordinarie avdelning men vårdas med hjälp av personal från barn­intensiven.

Strax efter kl 14 blir den tvåårige pojken okontaktbar och man konstaterar att hjärtat slutat slå. Hjärt-lungräddning påbörjas, men pojken få aldrig tillbaka medvetandet.

Dödsfallet konstateras 14.49.

Någon obduktion genomförs inte, men vävnadsisoleringar från biopsier tagna på det infekterade området på högra delen av thorax visar växt av betastreptokocker grupp A.

Sjukhusets kommentar:

”Bidragande orsak var fullt belagda isoleringsrum, men även bristande rutiner, kommunikationsmissar och kunskapsbrist.
Vid tillfället var arbetsbelastningen extrem med för låg bemanning av läkare, sjuksköterskor och barnsköterskor. ”

61-ÅRIG MULTISJUK MAN

61-årig multisjuk man med urinvägsbesvär och blodförgiftning blir liggande kvar på akuten utan övervakning och kontroll av vitala parametrar. Varken urologen eller akutvårds­avdelningen har någon ledig plats till 61-åringen.

Anhöriga hittar 61-åringen livlös på sängen med blålila missfärgningar och förs till intensiven, men hans liv går inte att rädda.

Detta visar Socialstyrelsens utredning:

En 61-årig multisjuk man kommer till akuten på SUS i Malmö med ambulans kl 10.30. Mannen har urinvägsinfektion och feber sedan fyra dagar. Blodprover visar tecken på infektion. Mannen blir undersökt cirka kl 14.00 av läkare. Han är då kraftigt allmänpåverkad med frossbrytningar.

Läkaren misstänker begynnande blodförgiftning och konsulterar en infektionsläkare som övertar behandlingsansvaret. Mannen får febernedsättande läkemedel (Panodil), men när han återigen får hög feber (40 grader) och frossa beslutar läkaren tillsammans med en urolog att 61-åringen ska läggas in för blodförgiftning och antibiotika­behandling i injektionsform.

Eftersom det inte finns någon ledig vård­plats på urologkliniken planerar man att lägga in patienten på akutvårdsavdelningen (AVA), men det visar sig att där finns inte heller någon ledig vårdplats så 61-åringen blir liggande kvar på akutmottagningen utan kontroll av vitala parametrar och övervakning.

Ingen omtriagering görs av mannen.

Cirka kl 17.30, sju timmar efter att 61-ringen anlände till sjukhuset, kommer anhöriga till akutmottagningen för att lämna personliga tillhörigheter. De får beskedet av personalen att 61-åringen har maginfluensa, eftersom han vid ett tillfälle inte har hunnit till toaletten på akutmottagningen och att de får gå in till 61-åringen på egen risk.

De anhöriga finner mannen liggande livlös på sängen med blålila missfärgningar på kroppen. Ingen personal finns i rummet. De anhöriga kallar på personal och mannen förs ut ur rummet. Läkare tillkallas och hjärt-lungräddning påbörjas och efter tre defibrilleringar återfår 61-åringen cirkulationen. Nya blodprover tas som visar kraftigt förhöjt laktatvärde (8). Tillståndet tolkas som urosepsis (blodförgiftning utgående från infektionen i urninvägarna). 61-åringen överförs till intensivvårdsavdelningen. Vid ankomsten till intensivvårdsavdelningen är han djupt medvetslös. Kylbehandling ges under 24 timmar, men mannens liv går inte att rädda.

Socialstyrelsen skriver i sin bedömning: Den huvudsakliga orsaken till den tragiska händelseutvecklingen är den brist på vårdplatser som sedan länge föreligger vid sjukhuset. Socialstyrelsen har under lång tid krävt att sjukhuset vidtar åtgärder för att komma tillrätta med vårdplatsbristen och konstaterar att händelsen är ytterligare ett exempel på att så inte har skett.

Sjukhusets kommentar:

”Bidragande orsak till dödsfallet var fullt belagda övervakningsplatser. Initialt var det också passiv handläggning.

Klinikchefen anger i sitt yttrande att situationen var synnerligen pressad med flera pågående larm och inga omedelbara lediga platser på akutvårdsavdelningen. Enligt klinikchefen berodde de fördröjningar som ägde rum på extremt hög arbetsbelastning och dålig tillgänglighet på adekvat övervakningsplats.”

TIDIGARE FRISK KVINNA MED STICKSKADA

Tidigare frisk kvinna med stickskada avlider på grund av fel­behandling och brist på intenisvvårds­platser när tillståndet blir livshotande.
67-årig kvinna med stickskada läggs i isoleringsrum utan
övervakning. Socialstyrelsen är mycket kritisk till att
kvinnan inte fick intensivvård förrän 12 timmar efter ankomsten till akuten

Detta visar Socialstyrelsens utredning:

Den 67-åriga, tidigare friska kvinnan, söker vård på SUS akutklinik i Lund på grund av smärtor i vänster hand. Kvinnan har fått en stickskada i handen av en kniv i samband med matlagning fyra dagar tidigare.

Under natten innan hon söker vård har hon kräkts och haft diarré och även fallit och slagit i vänster handled.

Den mottagande sjuksköterskan triagerar kvinnan som ”patient med enbart ortopedisk skada” på grund av handledsskadan. Vitala parametrar uppmäts inte eftersom rutinerna för enbart ortopediskt skadade patienter är sådana.

Kvinnan läggs i ett isoleringsrum utan övervakning, eftersom sjuksköterskan misstänker att kvinnan har vinterkräksjuka.

Den 67-åriga kvinnan undersöks av en AT-läkare. Blodprover tas och hon röntgas. Röntgenundersökningen visar ingen skelettskada. Blodproverna visar tecken på infektion (CRP 120) och nedsatt njurfunktion (kreatinin 255). Laktatvärdet är kraftigt förhöjd (8,7; referensvärde 0,5-1,6). AT-läkaren observerar de förhöjda värdena men fäster inget avseende vid dem och konsulterar inte heller någon angående betydelsen av dem.

Kvinnan klagar under förmiddagen över tilltagande smärtor i vänster handled och får smärtstillande medel som inte har någon effekt. För att stabilisera handleden får hon en s.k tubgrip­skena som döljer stickskadan i handleden.

Den 67-åriga kvinna svimmar vid flera tillfällen. Vitala parametrar uppmäts som gör att man misstänker begynnande sepsis. Nya prover tas.

Patienten behandlas med vätskedropp och antibiotika ges intravenöst.
Cirka fem timmar efter att kvinnan kommit till sjukhuset konsulterar AT-läkaren en ortoped. Ortopeden får inte information om laktatvärdet och tittar inte själv på patienten.

Inläggning på infektionskliniken planeras. Nya blodprover tas som visar att kreatinin och laktat har stigit ytterligare. Ingen observerar provsvaren.

Infektionskliniken meddelar att man har en plats, men innan kvinnan hinner flyttas får hon ett kraftigt blodtrycksfall och sjuksköterskan tar henne till akutrummet och ger henne syrgas. Medicinläkare tillkallas som ordinerar ytterligare västskedropp. Ortopeden tillkallas och tar av tubgripskenan och upptäcker tilltagande svullnad av handen och nytillkomna lila färgade blåsor kring sticksåret.

AT-läkaren kontaktar infektionskliniken och rapporterar kvinnans försämrade tillstånd. Infektionsläkaren ifrågasätter om infektionsklinikens vårdavdelning är rätt vårdnivå. Innan frågan avgörs påbörjas transporten till infektionskliniken.

Den 67-åriga kvinnan har då tillbringat nio timmar på akutmottagningen.
Vid ankomsten till infektionskliniken visar kvinnan tecken på cirkulationspåverkan med hög puls och mycket lågt blodtryck.

Kreatininvärdet har stigit till 293. Handen är blåfärgad och kraftigt svullen. Ett rött hudutslag har tillkommit på kroppen. Odlingen från sårskadan visar växt av streptokocker.

Tillståndet bedöms som svår toxisk chock på grund av streptokockinfektionen med allvarligt påverkan på blodcirkulation och njurfunktion.

Intensivvårdsavdelningen kontaktas omedelbart, men kan inte ta emot kvinnan omgående. Hon överförs till intensivvårdsavdelningen 12 timmar efter ankomsten till sjukhuset.

Kl 03.00 på natten får hon hjärtstillestånd som hävs med hjärt-lungräddning. Respiratorbehandling påbörjas. Cirkulationen är dock fortsatt instabil och kvinnan avlider efter ett nytt hjärtstillestånd 20 timmar efter ankomsten till sjukhuset.

Socialstyrelsen konstaterar att det dröjde fem timmar från sepsisdiagnosen tills kvinnan överfördes till en vårdavdelning. Då hon kom till vårdavdelningen stod det redan klart att hon borde lagts in på intensivvårdsavdelningen. På grund av brist på intensivvårdsplatser dröjde det ytterligare nästan tre timmar innan hon kunde överföras dig.

Socialstyrelsen är mycket kritiskt till att den 67-åriga kvinnan inte fick intensivvård förrän 12 timmar efter ankomsten till akuten.

Sjukhusets kommentar:

”Den 67-åriga kvinnan avled på grund av blodförgiftning. Orsakerna var framför allt kunskapsbrist, bristande rutiner och bristande övervakning. I viss mån var orsaken även fullt belagda intensivvårdsplatser.”

50-ÅRIG MAN MED SVÅR NJURSVIKT

50-åringen kommer i ambulans till akutkliniken på SUS i Lund.
Han bedöms vara svårt njursviktande och i behov av intensivvård, men på intensiven finns inga lediga vårdplatser.

Mannen läggs in på den medicinska akutvårdsavdelningen.

Detta visar Socialstyrelsens utredning:

50-åringen kommer i ambulans till akutkliniken på SUS i Lund. Mannen är vid ankomsten svårt påverkad med sluddrigt tal, marmorerad hud och generell svaghet.

Patienten bedöms vara svårt njursviktande. Som bakomliggande orsak misstänks till en början sepsis.

Behandling påbörjas på akutmottagningen och intensivvårdsläkare och njurjouren tillkallas.

Patientansvarig läkare på akuten gör bedömningen att intensivvårdsavdelningen är bästa vårdnivån för den 50-årige mannen eftersom han är mycket sjuk och det finns hög risk för hjärtrytm­störningar. Den patientansvarige läkaren på akuten gör också bedömningen att mannen är i stort behov av vätska, läkemedel och övervakning.

IVA-jouren meddelar att IVA är fullt och för att vårda 50-åringen skulle man i så fall tvingas skjuta på en planerad operation. En intensivvårdsläkare gör bedömningen att mannen kan vårdas på den medicinska akutvårdsavdelningen (MAVA).

Diskussion uppstår och den patient­ansvarige läkaren protesterar och menar att på det sjukhus som han tidigare arbetade på skulle han aldrig vårdat en så sjuk patient på MAVA.

Något beslut om akut dialys fattas inte, men njurjouren förbereder dialys­avdelningen att det kan bli aktuellt.

Vid ankomsten till MAVA görs en samlad bedömning av IVA-läkare, njurjour och HIA/MAVA-jour att patienten ska kvarstanna på MAVA med frekventa kontroller, samt att intensivvårdsläkare och MIG-teamet (medicinsk intensivvårdsgrupp) ska vara tillgängliga vid behov.

Under tiden på MAVA anländer fler blodprovsananlyser som visar på stigande kaliumvärde samt förhöjt myoglovin (tecken på muskelcellssönderfall).

Njurjouren kontaktar MAVA för att informera sig om läget.

Det framkommer då att patienten drabbats av hjärtstillestånd som inte går att häva. Den 50-årige mannen dödförklaras kl 22.00.

Sjukhusets kommentar:

”Bidragande orsak till att den 50-årige mannen avled var framför allt fullt belagda intensivvårdsplatser, i kombination med kunskapsbrist och bristande rutiner.

Chefläkaren anger i sitt yttrande att den optimala vårdnivån för patienten hade varit IVA-vård med dialys. Någon möjlighet till det fanns dock inte och inte heller en alternativ plan för att förstärka bemanningen på IVA.

Den medicinskt ledningsansvarige läkaren på akutkliniken menar att mannen vid ankomsten till akuten var sjuk på en nivå som man inte kan förvänta sig att MAVA ska klara.

En bidragande orsak till att patienten inte bedömdes behöva intensivvårdsavdelningens resurser var enligt den medicinskt ledningsansvarige läkaren också en alltför stor tilltro till värderingssystemet MEWS* som inte kan indikera de faktiska allvarlighetsgraderna hos patienten.”

*MEWS: ModifiedEarlyWarning Score, är ett instrument för tidig upptäckt av en eventuell försämring hos en patient genom bedömning av vitala funktioner som andningsfrekvens, hjärtfrekvens, blodtryck, temperatur, urinproduktion och vakenhet.

NYFÖDD POJKE MED HJÄRTFEL

Nyfödd pojke med hjärtfel smittad av MRSA kan inte isoleras på neonatalavdelningen på SUS i Malmö eftersom isoleringsrummet är fullbelagt. Istället flyttas pojken till barninfektionsavdelningen där personalen har liten erfarenhet av att behandla patienter som honom.

Detta visar Socialstyrelsens utredning:

Vi tio dygns ålder visar en rutinmässig svalgodling att pojken smittats av MRSA. Pojken vårdas då på neonatalavdelningen i Malmö.

Då isoleringsrummet på neonatal är fullbelagt flyttas pojken till barninfektionsavdelningen.

När pojken är 14 dygn försämras han plötsligt efter sondmatning. Han tas direkt till akutrummet, men hans liv kan inte räddas.

Rättsmedicinsk obduktion visar undersökningsfynd som talar för att hjärtsjukdomen var orsak till dödsfallet.

Sjukhusets kommentar:

”Bidragande faktor var fullbelagt isoleringsrum på neonatal i Malmö.

Brist på adekvata isoleringsmöjligheter för nyfödda barn med kolonisering av multiresistenta bakterier.

Bristande möjlighet till övervakning och även kompetensbrist på barninfektionsavdelningen och passivitet avseende hjärtsjukdomen har bidragit till den tragiska utgången, men det är osäkert om vård på rätt nivå hade kunnat förhindra dödsfallet. ”

ÄLDRE HJÄRT-KÄRLSJUK MAN

En äldre hjärt-kärlsjuk man kommer till SUS akut i Lund. Mannen har feber och svårt att andas, men läggs in på en avdelning långt från akuten. Under natten försämras tillståndet. På morgonen överförs han till den medicinska akutavdelningen, men hans liv kan inte räddas. Sjukhusets analys av dödsfallet: Brist på läkare på akut­kliniken och avsaknad av tillgång till intensivvårdsplatser kan ha bidragit till den tragiska utgången.

KVINNA I 75-ÅRSÅLDERN

Kvinnan kommer till SUS akut i Lund. Kvinnan behöver intensivvård, men samtliga intensivvårdsplatser vid Skånes universitetssjukhus är fullbelagda.

Hon läggs in på en medicinsk akutvårdsavdelning och avlider.

KVINNA I 80-ÅRSÅLDERN

När kvinnan kommer till SUS akut i Lund är vårdplatsbeläggningen på sjukhuset hög vilket medför att hon, som flera andra patienter, får vänta på akutmottagningen i väntan på inläggning.

På akuten är trycket högt och kontrollerna otillräckliga. Det dröjer länge innan hon undersöks av läkare.

Under tiden försämras den 80-åriga kvinnans tillstånd. Kvinnan avlider innan hon får adekvat behandling.

Socialstyrelsen inte nöjd med Region Skånes åtgärder mot bristen på vårdplatser

De åtta dödsfallen är Lex Maria-anmälda och SUS har genomfört händelseanalyser, samt vidtagit en rad åtgärder för att de inte ska inträffa igen. Men Socialstyrelsen är fortsatt mycket kritisk till Region Skånes åtgärder mot bristen på vårdplatser.

I ett yttrande den 19 februari i år konstaterar Socialstyrelsen ”att antalet överbeläggningar och utlokaliserade patienter under 2012 varit väsentligen oförändrat på SUS, i Kristianstad och Helsingborg, trots tidigare redovisade vidtagna åtgärder.

Mot bakgrund av problemets komplexitet, bedömer Socialstyrelsen inte, att regiondirektörens inkomna redovisning säkerställer de vidtagna och planerade åtgärderna tillräckligt”.

ROGER MOLIN, NATIONELL VÅRDVALS­SAMORDNARE i DAGENS NYHETER:

”Sjukhussängen är i mångas ögon sinnebilden för god vård och gott omhändertagande. Men är det verkligen giltigt i modern sjukvård?
Antalet vårdplatser i länder med utvecklade sjukvårdssystem avspeglar i själva verket förmågan att introducera nya behandlingsmetoder och nya läkemedel.”