Men alla läkare är inte medvetna om betydelsen av svaren i sina utlåtanden och har inte insett att standardfrågorna om vårdmetoder ingår i Försäkringskassans juridiska upplägg där myndigheten gjort en egen tolkning av den så kallade Jelinek-domen.

Enligt Lennart Lundqvist, på Fecit AB som förmedlar utlandsvård är de dåliga underlagen till Försäkringskassan ett jätteproblem där patienter ibland nekas ersättning på nästan inga grunder som helst.

Några medicinska resonemang om vårdmetoden, som patienten behandlats med utomlands, uppfyller kraven på internationell vetenskap och beprövad erfarenhet förs inte. Tvärtom sägs i avslag efter avslag kort och gott att behandlingen inte är praxis i Sverige eller inte finns i patientens hemlandsting och därför inte berättigar till ersättning.

Går emot EU-dom

Den vanligaste formuleringen för att neka ersättning är kort och gott: ”Du får inte ersättning därför att du har behandlats med en vårdmetod som inte överensstämmer med den som används i Sverige”.

Fakta: Ersättning enligt EU-fördraget
2009 fick 1072 personer ersättning för planerad vård enligt EG-rätten. 456 personer nekades, vilket var en ökning jämfört med 2008 då siffran var 361 personer.

Av de 456 som inte ersattes för den vård de fått i ett annat EU-land nekades 23 procent ersättning (104 personer) på grund av att Försäkringskassan bedömde att vårdmetoden som använts utomlands inte stämde tillräckligt överens med den vårdmetod som fanns för behandlingen i Sverige.

– Patienten ska framförallt titta på hur kvalitetssäkrat sjukhuset är. Om det är certifierat, ackrediterat eller kvalitetssäkrat. Sedan ska patienten höra med sjukhusledningen vad som händer vid en felbehandling. Finns det försäkringar?

Leif Lundqvist menar att det framförallt är fyra saker som patienten behöver kolla upp: Vad sker vid felbehandlingar? Vad sker om något händer på resan? Vad sker om patienten blir sjuk av annat skäl under tiden? Vad sker vid ett eventuellt dödsfall?

– Vi förmedlar vård i Tyskland och har undersökt den tyska lagrätten som innebär att om det sker en felbehandling på sjukhuset så står sjukhuset för kostnaden. Det är inga som helst problem.

Sluter ni avtal med sjukhusen?

– Nej, det fungerar så generellt. Vi kollar upp sjukhusen och de försäkringar som dom har gentemot patienten. Vi har låtit jurister jämföra med den svenska lagstiftningen och den tyska lagstiftningen är starkare än den svenska. Så här ser vi inte det stora problemet.

Resan till och från sjukhuset är patientens personliga ansvar som patienten får täcka med vanliga försäkringar.

Om patienten blir sjuk av ett annat skäl, exempelvis får en hjärtinfarkt, så bör patienten ha med sig det blåa EU-kortet som visar att patienten har rätt till akut vård inom EU.

Leif Lundqvist menar även att det är viktigt att patienten tänker över vad som ska ske om det värsta händer.

– Det är en sak som är svår. Här är reglerna olika i länderna i Europa. För tillfället gör vi så att vi har beredskap för det värsta scenariot och står för kostnaderna och så reglerar vi det efteråt, men har man en allvarlig sjukdom som cancer och ordnar vården själv bör man ha medel avsatt för en hemtransport.

– Det stora problemet är cancer där landstingens vård­program varierar och där bedömningarna vad som ska behandlas och inte behandlas skiljer sig åt mellan exempelvis svenska och tyska sjukhus.

Här driver vi för tillfället två mål i länsrätten, säger Det som är mest frustrerande menar han är de otydliga riktlinjerna och att bedömningarna är så olika i olika landsting och även inom läkarkåren.

– Jag har två cancersjuka patienter med exakt samma diagnos där den ena fått ersättning för sin behandling i London med en halv miljon kronor, medan den andre nekats ersättning.

– I Stockholms vårdprogram opereras exempelvis inte en patient med cancer i magmunnen om man finner en metastas på levern. Då förs patienten över till palliativ vård. Dilemmat är att det finns andra behandlingsriktlinjer i Tyskland och även andra åsikter bland läkarkåren i Stockholm.

– Vi hade en patient som nekades operation i Stockholm. Patienten åkte då till Tyskland och opererades på ett tyskt unviersitetssjukhus där det var en vedertagen praxis att operera sådana patienter. Vi hävdar att patienten därmed har rätt till ersättning, men problemet är att när Försäkringskassan gör sin bedömning så begär Försäkringskassan endast in underlag från hemlandstinget. Det blir då den behandlande läkaren, eller en av läkarens kollegor i landstinget, som får stå för den medicinska bedömningen. Det hävdar jag är jäv.

– Det är klart att landstingen försvarar sina vårdprogram och läkarna sina beslut, exempelvis att överföra en patient till palliativ vård. Systemet borde ändras så att det åtminstone är läkare i andra landsting som får yttra sig, menar Leif Lundqvist (bilden).

Här får han medhåll av Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, som tycker att det är tveksamt om handläggningen uppfyller EU:s krav på objektivitet.

– Det kan inte vara rätt att endast tillfråga behandlande läkare eller läkarens kollegor. Då träder omedelbart en försvarmekanism in. De som tillfrågas ska stå fria och obundna för att kunna vara objektiva.

Begreppet ”medicinskt motiverat” har blivit ett slaskbegrepp

– Det har blivit ett slaskbegrepp för att rättfärdiga att man inte ersätter det som är lågprioriterat.
Ibland får jag beskedet att behandlingen visserligen kan vara medicinskt motiverad i Tyskland men inte i Sverige. Det vore ärligare att säga att behandlingen har prioriterats bort, men det är ett förbjudet diskussionsämne. Alla förnekar att det förekommer ekonomiska motiv. Istället glider man på begrepp, vilket är välidgt frustrerande, menar han.

Stort problem att underlagen är så dåliga

– Många läkare förstår inte undermeningen i Försäkringskassans frågor och hur viktiga deras utlåtanden är. Det är oerhört stor skillnad i kvalitet på landstingen. Samtidigt har Försäkringskassans handläggare på Gotland ingen avundsvärd situation eftersom deras direktiv är otydliga när den ene läkaren säger si och den andre läkraren säger så.

Samma dag fick dödsboet efter Folke Wistrand rätt mot dåvarande Förskringskassan på samma grunder.

Folke Wistrand fick ersättning för en annorlunda rectalcancerbehandling med intensivare strålning än den som gavs i Sverige. I Kammarrätten tre år tidigare hävdade Försäkringskassan att den vård som Folke Wistrand fått i Lyon inte fanns att tillgå inom något landsting i Sverige och att han därför inte var berättigad till ersättning.

Kammarrätten gav Försäkringskassan rätt, men domen överklagades och upphävdes alltså i Regeringsrätten den 30 januari 2004.

Regeringsrätten slog fast att vården inte behövde finnas i Sverige eller i Folke Wistrands landsting eftersom den skett enligt internationella krav på vetenskap och bepröpad erfarenhet och skulle ersatts om den funnits i Sverige.

Sedan dess har inga nya Regeringsrättsdomar tagits som upphävt domarna den 30 januari 2004, men trots det har klockan vridits tillbaka i lägre rätter och genom Försäkringskassans myndighetspraxis.
I vissa fall råder rena vilda västern där länsrätter dömer sinsemellan olika.

Enligt Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, behövs ett nytt EU-direktiv eller en svensk lagstiftning för att råda bot på “laglösheten”.

– Länsrätterna saknar medicinsk kompetens för att hantera de här målen och patienterna saknar kunskap och juridiskt stöd, menar han.

Idag saknas en myndighet, liknande Socialstyrelsen på sjukvårdens område, som kontrollerar att Försäkringskassan följer svensk rättspraxis och EG-rätt.

Enda sättet för svenska patienter att få rätt mot Försäkringskassan idag är att driva processer i domstol för att skapa prejudikat.

– Men patienterna är sjuka och måste ta stora ekonomiska risker för att få rätt. Systemet måste ändras, det är inte värdigt en demokrati, menar Leif Lund­qvist, planeringsansvarig på Fecit som förmedlar EU-vård till svenska patienter.

– Vilken sjuk privatperson har råd att betala advokat först i länsrätten, sedan i kammarrätten och slutligen i regeringsrätten? undrar han. Ser man det ur den sjuke individens synpunkt är det fruktansvärt. Det drivs nästan aldrig några fall till regeringsrätten eftersom det krävs så mycket kunnande och innebär ett så stort risktagande för dem som överklagar. Jag har varit med om många fall där patienten haft stora chanser att vinna, men inte orkat driva frågan vidare utan givit upp redan i första instans.

– I och med att patienterna inte får någon rättshjälp när det gäller socialförsäkringsärenden är det idag mycket ovanligt med juridiska ombud i de här målen i våra förvaltningsdomstolar. Det är väldigt olyckligt, säger Bodil Hulgaard, som var en av domarna i Jelinek-målet. Det innebär att patienterna inte bara blir dåligt företrädda, utan också att det många gånger blir ”fel” mål och fel frågeställningar som kommer upp i domstolarna och inte de fall där det är mest angeläget med ett klargörande.
Även Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, tycker att det är beklagligt att människor inte får rättshjälp i sådana här situationer.

– Men så är det i Sverige idag. Politikernas intresse att röra i de här frågorna har inte varit så stort. Ulf Bernitz menar att det också finns en allmän inställning där man utgår från att myndigheter är godhjärtade och gör rätt, men det är inte riktigt så, tycker han.

– Nu hänger det på enskilda individer att se till att EU-rätten och svensk rättspraxis efterlevs, säger Ulf Bernitz.

2. Den svenska hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3a säger att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

3. Enligt Jelinek-domen ska den vårdmetod som används utomlands enligt Försäkringskassan vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet.

Slutsats: Patienter har endast rätt till ersättning för vård i andra EU-länder om vården finns i hemlandstinget och om den utländske vårdgivarens metoder är identiska eller i flera avssenden överensstämmer med de metoder som används i patientens hemlandsting.

– Att uttrycka sig så är att övertolka domen. Det är inte de slutsatser man kan dra av Jelinek-domen. Det menar Mats Melin (bilden), som satt som domare i målet och av många utpekats som hjärnan bakom Regeringsrättens dom. Idag är Mats Melin chefs-JO.

Så de utländska vårdgivarna behöver inte använda de vårdmetoder som finns i Sverige?

– Nej, inte alls. Domen handlade inte om hur stora delar av metoden som användes i Sverige. Formuleringarna ska snarare förstås som ett försök att klargöra att behandlingen inte var hokus pokus, även om den då ännu inte var internationellt erkänd, säger Mats Melin.

Så domslutet hade blivit detsamma om Susanne Jelinek behandlats med en vårdmetod som överhuvudtaget inte fanns i Sverige vid tidpunkten?

– Ja, det är min bedömning. I domen skriver vi att det således rör sig om sjukvård som om den utförts i Sverige skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet.

Dessa uttalanden bör snarare förstås som ett sätt att understryka att behandlingen var seriös och därför skulle ha kunnat utföras i Sverige och då också skulle ersättas.

Men idag grundar Försäkringskassan ironiskt nog en del av sina beslut att säga nej till ersättning på just Jelinek-domen från 2004, den dom som efter åratal av rättstvister utökade patienternas rättigheter till ersättning och tvingade Försäkringskassan att erkänna att det inte krävdes förhandstillstånd för svenska patienter för att få vård i andra EU-länder.

Så här säger Krister Levander, enhetschef för EU-vårdenheten om Försäkringskassans bedömningsregler:

– Om metoden inte alls finns i Sverige så spelar det ingen roll om den följer vetenskap och beprövade metoder. Då ersätts den inte.

Hur har Försäkringskassan kommit fram till det?

Det är Regeringsrättsdomarna som sätter våra kriterier. I ”Susanne Jelinekmålet” sade Regeringsrätten att den vårdmetod som används utomlands ska vara identisk eller i flera avseenden överensstämma med den behandling som används i det allmänna sjukvårdssystemet. Så finns det tillägget att när vårdmetoden inte är identisk så ska den del av vårdmetoden som inte är identisk ha använts av den utländskska vårdgivaren under några års tid samt ha beskrivits i vetenskaplig medicinsk litteratur. Susanne Jelinek-ärendet var ganska talande. Hon var i behandling i Sverige, men var inte nöjd med den och fick en intensivare behandling i Tyskland. Då sade Regeringsrätten att det var en så liten del av behandlingen som skilde mot den svenska så att hon hade rätt att få vården ersatt.

Jan Bouveng, verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, hänvisar också till Jelinek-domen när han förklarar Försäkringskassans myndighetspraxis.

– Det är den dom vi har i högsta rätt, så det är den man får försöka tolka och göra någon allmän praxis av. Formuleringarna i vår ”Vägledning” är en ren tolkning av ”Jelinek-domen”. Först utreder domstolen om det handlar om vård som ges inom det allmännas försorg och konstaterar att det i huvudsak är sådan vård som ges i Sverige. Därefter konstaterar Regeringsrätten att den del som inte huvudsakligen är sådan vård ändå är beskriven i vetenskaplig litteratur och använts under ett antal år.

Jan Bouveng motiverar också Försäkringskassans myndighetspraxis med att hänvisa till hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3 a som säger att patienten inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarehet.

– Vi ser det som helt naturligt att patienten inte kan ta med sig en rättighet utomlands som patienten inte har i Sverige och då går det inte att plocka med sig mer än vad man är berättigad till i sitt hemlandsting. Det finns ingen rättighet för svenska patienter att få vilken vård de vill ha. Du kan inte åka och köpa en bil i Europa och sedan kräva att svenska staten ska betala den, säger Jan Bouveng.

Ojämlik rättighet till EU-vård

– Det tydligaste exemplet, där det blir lite besynnerligt, är in vitro fertiliseringar. Olika riktlinjer om hur gammal en person får vara, vilket BMI personen ska ha, hur mycket man bantat och vilket hälsotillstånd som krävs gör att bedömningarna blir olika beroende på var personen bor. Detsamma gäller starr­operationer där det finns olika riktlinjer för äldre patienter. När det gäller cancerpatienter och hjärtsjuka finns skillnader när behandlingar ska upphöra.

”Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning”

– Kravet att vården måste finnas i hemlandstinget är en fri uppfinning av Försäkringskassan som är helt felaktig. Praxisen inom landstingen har ingen som helst betydelse. Om en vårdmetod är allmänt accepterad i Tyskland så går det inte att vägra ersättning bara för att svenska landsting gör på ett annat sätt.

Sveriges hälso– och sjukvårdslag är underordnad EU-rätten och EG-fördragets artiklar om rätten att tillhandhålla och ta emot tjänster. Susanne Jelinek-domen är ett exempel. Regeringsrätten gav henne rätt till ersättning trots att hennes vård inte var praxis i hennes landsting.

Försäkringskassan hänvisar i sin ”Vägledning” till EU-domen ”Smits och Peerbooms”, punkterna 44 och 45 där det sägs att varje land har rätt att utforma sitt eget sociala trygghetssystem och villkoren för att få rätt till förmåner inom detta system. Det tillsammans med hälso- och sjukvårdslagens paragraf 3a, som säger att patienten endast har rätt till den vård som finns i hemlandstinget, menar Försäkringskassan rättfärdigar myndighetspraxisen.

– Försäkringskassan förtiger gemenskapsrätten

– Det betyder i klartext att Sverige har rätt att stifta lagar om att patienterna när de får vård i Sverige endast har rätt till den sjukvård hemlandstinget kan erbjuda, men om en svensk patient söker vård i ett annat EU-land med hänvisning till rätten att erhålla en tjänst gäller gemenskapsrätten över svensk lag, menar Ulf Bernitz.

Vårdmetoder i EU är likställda

Sverige har inget krav på förhandstillstånd

– Nu är det så att Sverige har inget krav på förhandstillstånd för sjukhusvård, eftersom regeringen inte velat ha ett sådant system. Så det som ska prövas är om vården i andra EU-länder sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring om vården skulle givits i Sverige, säger Ulf Bernitz.

Under många år struntade Försäkringskassan i de EU-domar som gav svenska patienter rätt till vård i andra EU-länder utan förhandstillstånd.

▼ Jelinek-domen 2004 tvingade Försäkringskassan, efter åratal av domstolsprocesser, att ändra sin myndighetspraxis och ersätta patienterna för den vård de har rätt till enligt EG-fördraget.
2004 fick Susanne Jelinek rätt till ersättning för en behandling med en metod som inte fanns i hennes landsting och som av Försäkringskassan ansågs som experimentell och därför inte skulle ersättas.
Nu har Försäkringskassan tolkat om just de formuleringar i domen som kom till för att understryka att den “experimentella” metoden som Försäkringskassan inte ville betala ändå var tillräckligt beprövad och seriös. Domstolen sade att det rörde sig om sjukvård som om den funnits i Sverige skulle ersatts av den offentliga sjukvården.

Idag hävdar Försäkringskassan att domstolstexten handlar om att utländska vårdmetoder måste stämma med svenska, vilket tillbakavisas av flera av de som satt som domare i Regeringsrätten.

Här är texten i Jelinek-domen som Försäkringskassan tolkat om till en egen praxis:

”…Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock som tidigare redovisats, även för den metoden särpräglade inslag…Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats och bekostats enligt regler som gäller för sjukvård här i landet.”

– Det finns inga krav på att vårdmetoden måste finnas i Sverige. Det avgjorde Jelinek-domen, säger Mats Melin, som var en av domarna i Jelinek-målet, numera chefs-JO. Han får stöd bland annat av Bodil Hulgaard, också domare i Jelinek-målet, samt Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, samt Eva Edwardsson, universitetslektor i offentlig rätt med EG-rätt som specialområde.

Alla menar de att det inte går att neka patienter ersättning med motivet att vårdmetoden inte finns i Sverige eller att vården inte skulle givits i hemlandstinget.

– Det krav som ska uppfyllas för att patienten ska få ersättning för vård i andra länder enligt EG-fördraget är att vården utomlands till sin typ är en sådan behandling som täcks av det allmänna sjukförsäkringssystemet i Sverige. Men det krävs inte att en sådan behandling också faktiskt utförs här hos oss.

I Jelinek-domen fann vi att det var tillräckligt att behandlingsmetoden under flera års tid använts vid en universitetsklinik och publicerats i vetenskaplig medicinsk litteratur. Det får alltså inte, lite vårdslöst uttryckt, vara fråga om hokus pokus, säger Mats Melin.

Eva Edwardsson håller med Mats Melin:

– Man kan inte neka patienter ersättning för vård grundat på att det är metoder som inte används i Sverige. Det är inte relevant. Det som är avgörande är om behandlingen utomlands skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock.

Patienter nekas regelbundet ersättning

Men en granskning som Sjukhusläkaren genomfört visar att Försäkringskassan, idag sex år efter Jelinek-domen, i praktiken, regelmässigt nekar patienter ersättning med motiveringen att vårdmetoden inte finns i Sverige och inte skulle givits patienten i hemlandstinget. (Se artikeln Så motiverar Försäkringskassan sina avslag).

En som drabbats av Försäkringskassans nya myndighetspraxis är lantbrukaren Ola Ingemar Wretemark, som i årtionden lidit av bihåleinflammationer med ihållande pannvärk. I april 2009 genomgick han en lyckosam operation i Finland med Fess-teknik där det användes en ballongutvidgningsmetod som inte fanns i Ola Ingemar Wretemarks hemlandsting, Östergötland.

Metoden var dock vid operationstidpunkten allmänt accepterad i Finland av den offentliga sjukvården. Den användes också flitigt i USA och i en lång rad EU-länder i olika omfattning.
Operationen kostade drygt 50.000 kronor. Ola Ingemar Wretemark begärde ersättning av Försäkringskassan i efterhand, men fick avslag enligt EG-fördragets artiklar 49,50, numera 56,57 i Lissabonfördraget som ger EU:s patienter rätt till medicinska behandlingar som en tjänst. (Se Sjukhusläkaren nr 1/2010).

I motiveringen till avslaget skriver Försäkringskassan:

”Du kan inte få ersättning för dina vårdkostnader därför att du har behandlats med vårdmetod som inte stämmer överens med den som används i Sverige. Den vårdmetod som har använts i Finland skulle inte ha utförts i ditt landsting och ses därför inte som medicinskt motiverad för dig. Det här beslutet är grundat på EG-fördragets artiklar 49 och 50.”

Ola Ingemar Wretemark har inte överklagat Försäkringskassans avslag till länsrätten, eftersom han skulle tvingas ta stora personliga ekonomiska risker och inte kan den svåra juridiken. Men efter att ha läst Sjukhusläkaren nr 1/2010 överväger han nu att gå vidare och överklaga Försäkringskassans avslag till länsrätten.

– Det handlar inte om pengarna utan om rättvisa, inte bara för mig utan även för alla andra som nekas ersättning. I den situation jag befann mig hade jag betalat en miljon kronor för att slippa plågorna.

De senaste åren har varit fruktansvärt jobbiga. Jag har långa tider tvingats sitta och sova och varit en plåga för omgivningen. Med facit i hand undrar jag hur jag orkat, men jag vande mig att ha plågor och hittade en livsstil där jag gjorde allt för att inte dra på mig infektioner.

Varenda gång Ola Ingemar Wretemark blev förkyld drabbades han av bihåleinflammation.

– Jag har säkert genomgått över 100 antibiotikakurer genom åren och även opererats på universitetssjukhuset i Linköping. Bland annat togs mellersta näsmusslan bort, men all behandling har bara åstadkommit tillfällig lättnad.

Att påstå att det operativa ingreppet som gjordes i Finland inte var medicinskt motiverat tycker Ola Ingemar Wretemark är helt barockt.

– Vid operationen i Finland vällde det ut rikligt med var när man öppande den tilltäppta gången till ena pannbihålan.

Operationen har givit Ola ett nytt liv

Två månader efter operationen blev Ola Ingemar Wretemark förkyld.

– För första gången på 20 år resulterade det inte i bihåleinflammation.

Det har nu gått ett år sedan operationen och jag har fått ett nytt liv. Jag är frisk och lever som vilken annan människa som helst. Det är helt underbart. Jag kan ägna mig åt friluftsliv och idrott, som tidigare var mina stora livsintressen.

Idag drabbas jag inte av ständigt återkommande huvudvärk, jag kan sova i liggande ställning och det känns obeskrivligt befriande att slippa oroa sig för att ständigt bli sjuk och ta bredspektrumantbiotika flera gånger per år, säger Ola Ingemar Wretemark.

I läkarutlåtandet som låg till grund för Försäkringskassans avslag till ersättning skriver den behandlande läkaren att om inget nytt tillkommit i patientens symtomatologi eller vid utförda undersökningar så har han svårt att se att någon ytterligare kirurgi i form av endoskopisk sinuskirurgi skulle gagna patienten. Läkaren avslutar utlåtandet med att skriva att ”huruvida man i Finland har erfarenhet av att operera bihåleproblem med beskriven ballongteknik där man inte kunnat fånga någon röngenologisk sjukdomsbild i form av slemhinnesvullnad ger en bestående effekt har jag ingen erfarenhet av.”

Trots läkarens reservationer beslutar Försäkringskassan att avslå Ola Ingemar Wretemarks begäran om ersättning utan att kontakta den finska läkaren.

– Vi tar hjälp av behandlande läkare i Sverige och frågar om man skulle ha fått vården i Sverige och efter det är vår bedömning klar, säger Krister Levander, enhets­chef för EU-vårdenheten på Gotland.

Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen

– Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen och ägnar sig åt omvänd bevisföring, menar Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt.

Hälso- och sjukvårdslagen är underordnad EG-fördraget och EG-rätten som ger svenska patienter rätt till sjukvård i andra länder som en medicinsk tjänst om inte landet infört krav på förhandstillstånd för sjukhusvård och det har inte Sverige.

Ulf Bernitz menar att enligt EG-rätten är det Försäkringskassan som ska bevisa att den behandling patienten fått inte skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock. Uppfyller behandlingen de kraven har patienten rätt att få vården ersatt i efterhand, menar han.

Det räcker inte att fråga landstingets läkare

– I en avgörande EU-dom kallad ”Smits och Peerbooms” från 1999 sägs i punkt 98 att om ett land ställer krav på vetenskap och beprövade metoder för att ersätta patienter för sjukhusvård i andra EU-länder ska de nationella myndigheter som ska avgöra frågan, alltså Försäkringskassan i Sverige, beakta alla relevanta föreliggande omständigheter.

Myndigheten ska väga in bland annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där behandlingen har tillhandahållits eller ej.

– Det räcker alltså inte att grunda beslutet om ersättning på vad endast den behandlande läkaren eller försäkringsläkaren anser, säger Ulf Bernitz.

Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt:
▼ Metoden, eller delar av den behöver inte finnas i Sverige.
Vad Jelinek-domen sade var att om metoden funnits i Sverige var det en behandling som skulle ersatts av vår allmänna sjukvårdsersättning.
Det finns heller inget stöd i EG-rätten att begränsa rätten till ersättning för den vård som endast finns i patientens hemlandsting.
Vår allmänna sjukvårdsförsäkring är en nationell försäkring. EU:s gemenskapsrätt är ett avtal mellan nationer, EU förhandlar inte med svenska landsting.
EG-rätten ger Sverige befogenhet att inom landet organisera sjukvården som vi vill utan att EU lägger sig i, men när det gäller att ersätta planerad vård i efterhand som patienter fått i andra EU-länder enligt EG-fördraget så har Sverige inte rätt att införa krav på att vårdmetoderna ska vara identiska eller i flera avseenden överensstämma med svenska metoder.

Rudolf Laurin, Susanne Jelineks advokat:
▼ – Att hävda att vårdmetoden eller stora delar av den måste finnas i Sverige blir ju nonsens, det blir ju moment 22.
Susanne-Jelinek-domen gällde inte hur mycket av metoden som fanns eller inte fanns i Sverige utan rätten att få vård utan förhandstillstånd, såvida vården uppfyller kraven på att vara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
I Susanne Jelineks fall användes metoden endast på universitetskliniken i Kiel. Den ansågs ändå vara en behandling som om den funnits i Sverige skulle ha kunnat givits på ett svenskt sjukhus och därför skulle ersättas av vår allmänna sjukvårdsförsäkring.